UPADKI W WIEKU PODESZŁYM - PRZYPADEK CZY OBJAW CHOROBY

Anna Skalska, Małgorzata Fedyk-Łukasik, Jolanta Walczewska

Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii

Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego

31-531 Kraków

ul. Śniadeckich 10

Kierownik Dr hab. med. Tomasz Grodziski

Tytuł skrócony: Upadki w wieku podeszłym

Autor korespondujący:

Dr med. Anna Skalska

Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii

Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego

31-531 Kraków

ul. Śniadeckich 10

tel. [phone]

e-mail: anskal@ wp.pl

STRESZCZENIE

Upadki występujące u osób starszych są zaliczane do tak zwanych wielkich problemów geriatrycznych. Tak duże znaczenie upadków u ludzi starszych wynika z ich następstw- blisko połowa prowadzi do urazów, które w wielu przypadkach są przyczyną hospitalizacji, upośledzenia sprawności, powikłań prowadzących do zgonu.

Wśród przyczyn upadków wyróżnia się czynniki zewnętrzne związane z otoczeniem pacjenta oraz czynniki wewnętrzne wynikające z procesu starzenia się organizmu, istniejących schorzeń i stosowanej farmakoterapii. Wyodrębnieniu grupy osób o zwiększonym ryzyku upadków służą badanie fizykalne i proste testy oceniające sprawność pacjenta w aspekcie występowania zaburzeń chodu i równowagi.

W świetle przeprowadzonych badań wieloośrodkowych największą skuteczność w redukcji częstości upadków u ludzi starszych mają działania skierowane na kilka czynników ryzyka upadków, przy czym największe znaczenie przypisywane jest ćwiczeniom fizycznym prowadzącym do wzrostu siły mięśniowej i poprawy równowagi.

Słowa kluczowe: upadki, wiek starczy, czynniki ryzyka zapobieganie upadkom.

Definicja, częstość, następstwa.

Upadki występujące u osób starszych są zaliczane do tak zwanych wielkich problemów geriatrycznych, do których należą również zaburzenia mobilności, nietrzymanie moczu i stolca, otępienia i depresja. Są to stany wieloprzyczynowe, przewlekłe, trudne do leczenia, i przez stopniowe ograniczanie samodzielności w zdecydowany sposób obniżają jakość życia ludzi starszych.

Medyczna definicja określa upadek jako nagłą, niezamierzoną zmianę pozycji polegającą na utracie równowagi podczas chodzenia lub innych czynności, wskutek której poszkodowany znajduje się na ziemi, podłodze lub innej nisko położonej powierzchni (1).

Mimo, że upadki zdarzają się w każdym okresie życia, upośledzenie mechanizmów kontroli postawy i współistniejąca osteoporoza powodują, że w późniejszym okresie życia upadki są poważnym problemem, pociągającym za sobą istotne skutki medyczne i ekonomiczne. Według danych epidemiologicznych przynajmniej raz w roku upada 33% osób powyżej 65 roku życia mieszkających samodzielnie, 20% chorych hospitalizowanych i 50-67% pensjonariuszy domów opieki (3,4,5,6).

Na znaczenie upadków wpływają ich następstwa, a właśnie wśród osób starszych upadki częściej niż w innych grupach wiekowych są przyczyną niepełnosprawności i większej śmiertelności wskutek upadków (2,3). Blisko połowa upadków prowadzi do jakiegokolwiek urazu, 10-15% upadków jest przyczyną cięższych urazów w postaci ran, oparzeń, wstrząśnienia mózgu, krwiaków wewnątrzczaszkowych (7). Następstwem 5-6% upadków są różnego rodzaju złamania: kości przedramienia, kości ramiennej, miednicy i najpoważniejsze dla osób starszych złamania nasady bliższej kości udowej. Te ostatnie są przyczyną zwiększonej chorobowości i śmiertelności osób starszych (20% poszkodowanych umiera w ciągu 6 miesięcy od złamania). Przebyte złamania zdecydowanie obniżają jakość życia doznających je osób, gdyż jak wykazują badania, ponad 50% pacjentów, którzy chodzili przed urazem traci tę zdolność i wymaga opieki, często całodobowej (1). Unieruchomienie wskutek złamań predysponuje do wystąpienia powikłań takich jak: zakrzepica żył głębokich, zatorowość płucna, odwodnienie, infekcje, odleżyny, przykurcze w stawach. Powikłania te wydłużają czas hospitalizacji i niejednokrotnie prowadzą do przedwczesnych zgonów. W Stanach Zjednoczonych upadki są siódmą w kolejności przyczyną śmierci osób powyżej 65 roku życia i pierwszą przyczyną zgonów spowodowaną wypadkami, a koszty, jakie ponosi społeczeństwo w wyniku urazów doznanych wskutek upadków w tej grupie wiekowej szacuje się na ponad siedem miliardów dolarów rocznie (1,8). W Polsce, jak dotąd, jest niewiele opracowań i danych statystycznych dotyczących problemu upadków. Są piątą w kolejności przyczyną zgonów, natomiast koszty związane z upadkami nie są oszacowane. W związku z systematycznym zwiększaniem się populacji osób powyżej 65 roku życia zagadnienie upadków i wzrastających kosztów leczenia nabiera szczególnego znaczenia.

Tak duża urazowość osób starszych w wyniku upadków wiąże się m. in. ze spowolnieniem odruchów kontrolujących utrzymywanie równowagi (w następstwie starzenia, chorób i stosowanych leków) oraz ze zmniejszoną wytrzymałością kości z powodu osteoporozy, dlatego pozornie niegroźny upadek może mieć poważne następstwa.

Nawet te upadki, które nie spowodowały fizycznego urazu, mogą mieć poważne skutki w sferze psychicznej. Ujawnienie się tzw. “zespołu poupadkowego” charakteryzuje się lękiem przed kolejnym upadkiem, osłabieniem wiary w siebie, nie podejmowaniem z obawy przed upadkiem niektórych czynności (np. zakupów, sprzątania) i znacznym zmniejszeniem aktywności ruchowej, z wtórnym upośledzeniem sprawności fizycznej. Sytuacja taka nakłada większe obowiązki na opiekunów. Upadki są przyczyną około 40% przyjęć do domów opieki (9).

Przyczyny upadków osób w wieku podeszłym.

Przyczyny upadków można podzielić na wewnętrzne (wynikające z zaburzeń w obrębie organizmu) i zewnętrzne (pochodzące z otaczającego środowiska).

Czynniki wewnętrzne wynikają z:

- inwolucyjnych zmian starczych

- obecności chorób przewlekłych

- stosowanej farmkoterapii

- aktualnych ostrych schorzeń

Zmiany inwolucyjne usposabiające ludzi starszych do upadku dotyczą narządów zmysłów biorących udział w kontroli postawy, przede wszystkim wzroku, słuchu, równowagi, czucia powierzchownego i głębokiego, układu nerwowego i mięśniowo-szkieletowego. Z wiekiem dochodzi do zwolnienia przewodnictwa nerwowego i wydłużenia czasu reakcji, zaburzenia integracji reakcji ruchowych i czuciowych upośledzających zachowanie stałej pozycji środka ciężkości. Proces starzenia się i choroby, takie jak zaćma, jaskra, zmiany spowodowane cukrzycą czy nadciśnieniem tętniczym, powodują upośledzenie ostrości wzroku, obniżenie adaptacji do ciemności i ostrego światła, widzenia obwodowego i przestrzennego.

Zmniejszenie pobudliwości obwodowej części narządu przedsionkowego oraz zaburzenia czucia położenia ciała prowadzą da zaburzeń równowagi (1,7).

Zmiany inwolucyjne w obrębie układu mięśniowego polegają na zaniku komórek mięśniowych, a co za tym idzie osłabieniu siły mięśniowej. Proces ten w pierwszej kolejności i w największym stopniu dotyczy mięśni kończyn dolnych. Badania przeprowadzone w Belgii porównujące aktywność elektromiograficzną podczas maksymalnego skurczu mięśnia piszczelowego przedniego w grupie osób z odnotowanymi upadkami i bez, wykazały znamiennie niższą aktywność w grupie osób doznających upadków (10).

Wskutek postępujących zmian starczych oraz zmian degeneracyjnych w układzie mięśniowo-szkieletowym dochodzi do zmiany wzorca chodu. Osoby starsze stawiają mniejsze kroki unosząc stopy niżej nad podłożem. Dłużej trwa u nich faza obunożnego podporu, co wpływa na spowolnienie chodu. Zmniejszają się współruchy kończyn górnych, a pochylenie sylwetki przesuwa środek ciężkości ku przodowi (11).

Wśród chorób przewlekłych często występujących w wieku podeszłym ryzyko upadku zwiększają schorzenia neurologiczne, sercowo-naczyniowe, metaboliczne, żołądkowo jelitowe, choroby narządu ruchu (Tab. 1). Dodatkowo upadkom sprzyjają zaburzenia funkcji psychicznych (zespół otępienny, depresja, lęk). Wielochorobowość typowa dla wieku podeszłego znacząco zwiększa częstość upadków.

Do stanów patologicznych, które szczególnie predysponują do występowania upadków należą:

Parkinsonizm- aż 10-krotnie zwiększa ryzyko upadków (1). Zespół ten przebiega ze znacznym napięciem mięśni szkieletowych i ich drżeniem, hipokinezją oraz upośledzeniem odruchów postawnych. Chory, pochylony ku przodowi, posuwa się drobnymi krokami, nie odrywając nóg od podłoża i nie wykonuje współruchów obręczą barkową i kończynami górnymi.

Stany poudarowe (niedowłady, porażenia połowicze)- w różnym stopniu upośledzają sprawność motoryczną chorych, zmieniając wzorzec chodu na typowy dla niedowładu połowiczego chód koszący.

Niewydolność kręgowo-podstawna- zmiany wytwórczo-zwyrodnieniowe w obrębie odcinka szyjnego kręgosłupa podczas nagłych zwrotów głowy uciskają na tętnicę kręgową, wywołując niedokrwienie podstawy mózgu, któremu towarzyszą zawroty głowy, a nawet zasłabnięcie.

Napady atoniczne- do upadku dochodzi nagle, bez wcześniejszych zaburzeń równowagi, zawrotów głowy lub zasłabnięcia, bez utraty przytomności. Zazwyczaj po upadku pacjent nie jest w stanie samodzielnie wstać, bo powrót odruchu utrzymania postawy następuje dopiero po otrzymaniu nowych informacji przez system czucia głębokiego związany z uciskiem na podeszwy stóp.

Hipotonia ortostatyczna- będąca częstym objawem upośledzonej regulacji ciśnienia tętniczego po pionizacji związana jest ze starzeniem i stanami chorobowymi (nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, choroba Parkinsona, leki). Może upośledzać przepływ mózgowy i powodować zawroty głowy lub zasłabnięcia prowadząc do upadku.

Zaburzenia rytmu serca- ich częstość wzrasta wraz z wiekiem; predysponują do upadku powodując spadek rzutu serca i spadek przepływu mózgowego.

Niedocenioną przyczyną upadków są działania niepożądane leków. Występują dwu- lub trzykrotnie częściej u starszych osób. Wielochorobowość ludzi w podeszłym wieku wiąże się z przyjmowaniem wielu różnych środków, także nie ordynowanych przez lekarza, często w nieprawidłowych dawkach (wskutek upośledzenia widzenia, słuchu, pamięci). Wraz z liczbą zażywanych leków wzrasta ryzyko ujawnienia działań niepożądanych, interakcji między lekami, jak i prawdopodobieństwo upadków. Wykazano, że stosowanie więcej niż 4 leków znamiennie zwiększa ryzyko upadku (6). Lekami, których stosowanie u ludzi starszych obarczone jest szczególnym ryzykiem wystąpienia upadków są działające na ośrodkowy układ nerwowy benzodwuazepiny, szczególnie o długim okresie półtrwania, fenotiazyny, leki przeciwdepresyjne, hipotensyjne i antyarytmiczne (12). Mechanizm ich niepożądanego działania polega na wywoływaniu zaburzeń świadomości i rozumowania, upośledzenia przewodnictwa nerwowo-mięśniowego, wydłużeniu czasu reakcji oraz prowokowaniu zawrotów głowy. Do upadków przyczyniają się też leki moczopędne sprzyjające hipowolemii, zaburzeniom elektrolitowym, a zwiększając parcie na mocz zmuszają pacjenta do częstego i szybkiego udania się do toalety. Środki hipotensyjne mogą być przyczyną zaburzeń świadomości, niedociśnienia ortostatycznego albo senności.

Każda choroba ostra, także infekcyjna (zapalenie płuc, zapalenie dróg moczowych) pogarszając stan ogólny i sprawność pacjenta przyczynia się do zwiększenia ryzyka upadków. Może się też zdarzyć, że upadek jako objaw nieswoisty jest pierwszą manifestacją ostrej choroby lub zaostrzenia przewlekłego schorzenia u osoby w wieku podeszłym.

Czynniki zewnętrzne, czyli środowiskowe (Tab. 2), są przyczyną 30-50% upadków (13). W Polsce, w wyniku zaniedbań w zakresie standardów w budownictwie komunalnym udział tych czynników może przekraczać 50%.

Z badań wynika, że do większości upadków dochodzi w pomieszczeniach (łazienka, sypialnia, kuchnia), podczas wykonywania prostych czynności, którym towarzyszy tylko nieznaczne przemieszczenie środka ciężkości, jak wstawanie, chodzenie, zwroty, pochylanie się lub sięganie po wyżej położone przedmioty. Tylko 5% upadków zdarza się podczas działań potencjalnie niebezpiecznych, jak wchodzenie na drabinę lub uprawianie sportu (1).

Czynniki środowiskowe zwiększające ryzyko upadku, występujące poza domem to wysokie krawężniki, nierówne i dziurawe chodniki, nieprzystosowane wejścia i schody w budynkach publicznych.

Ocena ryzyka upadku.

Nie wszystkie osoby starsze są jednakowo narażone na upadki. Odtworzenie sytuacji, w których najczęściej dochodzi do upadków oraz rozpoznanie przyczyny jest sposobem oceny ryzyka upadków i monitorowania zaburzeń sprawności ruchowej. Z przeprowadzonych dotychczas badań wynika, że częściej upadają osoby, które doznały upadku wcześniej (14). Istotnym jest, aby pytanie o upadki i okoliczności im towarzyszące było stałym elementem badania podmiotowego osoby starszej. W badaniu fizykalnym należy szczególnie uwzględnić ocenę układu mięśniowo-szkieletowego, nerwowego, ewentualnych zaburzeń rytmu serca, występowanie hipotonii ortostatycznej i badanie wzroku.

Celem zidentyfikowania w populacji osób starszych tych, którzy są szczególnie narażeni na upadek opracowano szereg testów oceniających zaburzenia równowagi podczas chodzenia i/lub wykonywania podstawowych czynności życia codziennego. Nie wymagają one specjalnego sprzętu, dużych wydatków, są stosunkowo łatwe do zastosowania, możliwe do przeprowadzenia w warunkach ambulatoryjnych. Polegają na obserwowaniu zmian położenia ciała i wzorca chodu podczas zwykłych czynności. Ocenia się pacjenta podczas siadania, wstawania, obracania się, schylania i podnoszenia przedmiotów z podłogi oraz sięgania do wysoko zawieszonej półki. Tego typu badanie pozwala ocenić sprawność pacjenta i tendencję do upadku z większą czułością niż klasyczne badanie neurologiczne.

Do powszechnie stosowanych testów oceny sprawności ruchowej i równowagi u osób starszych należą:

1. 4- częściowy test utrzymania równowagi (15)

2. Test nacisku pozycyjnego (16)

3. Test wstañ i idŸ (17)

4. Test Tinetti (18)

5. Test wg Pileta i Swine'a (19)

Pomocnym w ocenie ryzyka upadków jest także test ortostatyczny pozwalający wykryć występowanie hipotonii ortostatycznej u badanego pacjenta.

W badaniu przesiewowym można wykorzystać ocenę polegającą na obserwacji czy badany wykonuje wszystkie zadania samodzielnie (2 pkt), czy przy ich wykonywaniu korzysta z pomocy technicznych - laska, kula, balkonik (1 pkt), czy też nie jest w stanie wykonać zadanych czynności bez pomocy osoby drugiej (0 pkt). Im mniejsza ilość uzyskanych punktów tym ryzyko upadków u badanej osoby rośnie. Uzyskanie jednej oceny 0 pkt lub dwóch po 1 pkt świadczy o konieczności wdrożenia działań profilaktycznych.

Bardziej szczegółowej oceny ryzyka upadków dostarcza pełny test Tinetti, badający chód i równowagę w czasie stania, siedzenia i wykonywania różnych czynności (18). Z kolei test wg Pileta i Swine'a (19) składa się z dwóch części: w pierwszej ocenie podlega sposób wykonania i ryzyko upadku podczas:

-przejścia odcinka 5 metrów z pokonaniem 2 przeszkód imitujących progi,

-podniesienia przedmiotu z podłogi,

-wchodzenia na schody i schodzenia z nich,

-stania na nodze prawej, a następnie lewej.

Druga część testu ocenia możliwość podniesienia się po upadku poprzez obserwację zdolności badanego do samodzielnej zmiany pozycji: z pozycji leżącej na klęk podparty, następnie klęk na dwóch kolanach i klęk na jednym kolanie.

Metodą dostarczającą obiektywnej oceny zaburzeń równowagi jest zastosowanie platformy balansowej mierzącej przemieszczanie się środka ciężkości. Podczas badania pacjent stoi na platformie, na ekranie komputera można śledzić stopień wychylenia i szybkość przemieszczania się środka ciężkości. Pomiar przeprowadza się w czasie stania na obu stopach, jednej stopie, przy oczach otwartych i zamkniętych.

Badanie ocenia także indywidualne możliwości złagodzenia zaburzeń równowagi oraz pozwala na prowadzenie treningu równowagi.

Możliwości prewencji upadków.

Działania zmniejszające ryzyko upadków są w wielu krajach traktowane priorytetowo. Prewencją należy szczególnie objąć osoby wykazujące największą ilość zdefiniowanych czynników ryzyka. Służą temu opisane powyżej elementy badania podmiotowego i przedmiotowego oraz proste testy sprawności ruchowej i równowagi.

Działania profilaktyczne obejmują:

1. Likwidację zagrożeń środowiskowych.

2. Dobór obuwia i sprzętu pomocniczego

3. Skuteczne leczenie ostrych i przewlekłych chorób.

4. Modyfikację farmakoterapii.

5. Rehabilitację.

Podstawą skutecznej profilaktyki jest uświadomienie osobom starszym i ich rodzinom zagrożenia upadkiem i możliwości działań zapobiegawczych. W pierwszej kolejności trzeba zmodyfikować zagrożenia środowiskowe. W miejscu zamieszkania należy wyeliminować wymienione w Tabeli 2 czynniki sprzyjające upadkom. Mieszkanie urządzić funkcjonalnie zwracając szczególnie uwagę na modernizację łazienki z zaopatrzeniem jej w maty antypoślizgowe i uchwyty w sąsiedztwie prysznica, wanny i sedesu.

Ważny jest także dobór lekkiego obuwia, które powinno stabilizować staw skokowy, mieć podeszwy antypoślizgowe oraz uwzględniać ewentualne zniekształcenia stóp.

Celem wyrównania niedoborów siły mięśniowej, poprawy równowagi i koordynacji ruchów zaleca się starszym osobom zagrożonym upadkami korzystanie ze sprzętu pomocniczego, takiego jak laski, trójnogi, balkoniki, ochraniacze na biodra oraz oprotezowanie wzroku i słuchu. Urządzenia te pozwalają utrzymać równowagę, bezpiecznie pokonywać dłuższe dystanse, a także zmniejszyć lęk pacjenta przed upadkiem.

Rozpoznanie aktualnych chorób ostrych i przewlekłych oraz właściwe ich leczenie (wyrównanie cukrzycy, poprawa wydolności krążenia, zapobieganie zaburzeniom rytmu i przewodzenia, stabilizacja ciśnienia tętniczego, kontrola okulistyczna, optymalizacja leczenia innych chorób) pozwala na poprawę stanu ogólnego pacjenta, co zmniejsza ryzyko upadków.

Bardzo ważne jest leczenie i rehabilitacja w chorobach układu ruchu, co pozwala na zmniejszenie dolegliwości bólowych, poprawę zakresu ruchów, siły mięśniowej oraz zwiększenie aktywności fizycznej, a także korekcję współistniejących zaburzeń postawy, chodu i równowagi.

Konieczny jest instruktaż dotyczący wykonywania czynności dnia codziennego. Osoba podatna na upadki musi unikać nagłych ruchów, zwrotów, sięgania po przedmioty położone wysoko oraz powoli zmieniać pozycję na stojącą po leżeniu lub dłuższym siedzeniu.

Pomocne w zwalczaniu hipotonii ortostatycznej mogą być elastyczne pończochy, a wykonanie przed wstaniem ruchów zginania i prostowania stóp w kierunki podeszwowym i grzbietowym wpływa korzystnie na układ krążenia. Osoby z niewydolnością tętnicy kręgowo-podstawnej powinny unikać gwałtownych skrętów głową.

W związku z wielochorobowością osób starszych i związaną z nią polipragmazją, podstawą zmniejszenia ryzyka upadków jest rewizja stosowanego leczenia i o ile to możliwe redukcja ilości stosowanych leków. W badaniach przeprowadzonych przez Tinetti i wsp. wykazano, że ryzyko upadków wzrasta wraz z ilością przyjmowanych leków, począwszy od 4 (6). Potwierdza to konieczność stosowania w leczeniu ludzi w wieku podeszłym najmniejszej ilości leków w najmniejszych skutecznych dawkach.

W niektórych badaniach zwrócono uwagę na nieprawidłowe odżywianie się ludzi starszych. Dieta ich często bywa nieodpowiednio skomponowana, z niedostateczną ilością płynów, co prowadzi do hipowolemii i pogorszenia wielu funkcji organizmu, przez co może zwiększać ryzyko upadku (20).

Z przeprowadzonych dotychczas badań wynika, że największe znaczenie dla zmniejszenia ryzyka upadków mają ćwiczenia fizyczne, ukierunkowane na stabilizację równowagi, zwiększenie siły mięśniowej i koordynacji ruchów (6,20,21). Istotnymi dla utrzymania równowagi są zginacze grzbietowe i podeszwowe stopy oraz mięśnie podudzia. Ćwiczenia tych grup mięśniowych (np. chodzenie na palcach, piętach, zginanie kolan) prowadzą do poprawy kontroli pozycji stojącej. Trening siły mięśniowej jest szczególnie ważny dla dolnych partii ciała, gdyż utrata siły jest w nich większa niż w częściach górnych (22). Ćwiczeniom poddane powinny być także prostowniki biodra, kolana i odwodziciele biodra, ponieważ są one ważne dla przemieszczania się, wstawania, marszu a ruchy te są mniej sprawnie wykonywane przez osoby częściej upadające. Niezależnie od sposobu treningu zalecając ćwiczenia określa się ich częstość, intensywność i czas trwania aktywności. Aby programy ćwiczeń były skuteczne muszą wychodzić naprzeciw potrzebom starszych osób. Obecnie jako wzorzec znajduje zastosowanie trening przez 3 nie następujące po sobie dni tygodnia (23). Jednak w grupie osób powyżej 65 roku życia ćwiczenia tylko raz na tydzień są już skuteczne w zmniejszaniu ryzyka upadków i złamań (24).

Coraz większym zainteresowaniem osób starszych pragnących poprawić swą kondycję fizyczną, a także badaczy zajmujących się prewencją upadków cieszą się chińskie ćwiczenia Tai Chi, polegające na ćwiczeniach oddechowych i układach ruchowych wykonywanych w wolnym tempie. Charakteryzuje je brak intensywnych ćwiczeń wytrzymałościowych i siłowych, powolny i bardzo dokładnie wykonywany ruch, unikanie zarówno maksymalnego napięcia mięśni, jak i maksymalnego ich rozluźnienia. Metoda treningowa Tai-Chi umożliwia osiągnięcie dużej siły fizycznej i dobrej kondycji bez narażenia na przeciążenia organizmu. Związana z ćwiczeniami filozofia wewnętrznej harmonii ducha i ciała sprzyja dobremu samopoczuciu, a co istotne chińskie ćwiczenia zmniejszają częstość upadków oraz łagodzą lęk przed upadkiem. W badaniach Wolfa i wsp., w grupie osób ćwiczących Tai-Chi przez 15 tygodni 2 x dziennie przez 15 minut, osiągnięto redukcję częstości upadków w stosunku do grupy niećwiczących o 47% (25).

Tinetti i wsp. badali wpływ interwencji skierowanych na poprawę siły mięśniowej i równowagi, redukcję ilości zażywanych leków, eliminację zagrożeń domowych oraz unikanie hipotonii ortostatycznej. Rezultaty tych interwencji dotyczących jednocześnie różnych czynników ryzyka upadków spowodowały redukcję częstości upadków o ponad 30% w stosunku do grupy kontrolnej (6).

Kolejne wieloośrodkowe badania kliniczne potwierdziły największą skuteczność w redukcji częstości upadków działań ukierunkowanych jednocześnie na kilka czynników zwiększonego ryzyka, przy czym największą skutecznością charakteryzują się odpowiednio dobrane ćwiczenia fizyczne (20). Do 1999 r. przeprowadzono 12 wieloośrodkowych randomizowanych badań klinicznych z grupą kontrolną, których celem było obniżenie ryzyka upadków. Łącznie w badaniach wzięły udział 4933 osoby, w wieku powyżej 60 lat, żyjące we własnych gospodarstwach (z wyjątkiem programu San Antonio FICSIT, gdzie uczestnikami byli pensjonariusze domu opieki społecznej). W 9 badaniach stosowano programy ćwiczeń fizycznych, a 3 badania oprócz ćwiczeń zawierały interwencje ukierunkowane na inne czynniki ryzyka upadków. W 5 programach badawczych osiągnięto sukces w postaci znaczącej redukcji częstości upadków. Prowadzono w nich trening siły i wytrzymałości mięśniowej, równowagi oraz ćwiczenia Tai-Chi. Za czynniki, które zadecydowały o braku powodzenia w pozostałych 7 badaniach uważa się: niewłaściwą intensywność ćwiczeń oraz brak odpowiedniej motywacji uczestników do współpracy (20).

Ostatnio opublikowano (w 2002 r.) wyniki randomizowanego badania, którego celem było zbadanie wpływu 3 pojedynczych interwencji (ćwiczeń fizycznych, eliminacji środowiskowych czynników ryzyka upadków, poprawy widzenia) oraz ich wzajemnych interakcji. Badaniem objęto 1090 osób powyżej 70 r.ż. mieszkających w swoich domach, których przydzielono do 8 grup zdefiniowanych w zależności od obecności lub braku poszczególnych interwencji. Przynajmniej jednemu z działań poddanych było 7 grup, a w 8 grupie nie prowadzono żadnych działań prewencyjnych. Okazało się, że najlepsze wyniki zapewniała kombinacja 3 interwencji. W grupach z pojedynczym lub podwójnym działaniem najlepszy efekt dawały ćwiczenia fizyczne (26). Na podstawie tych wyników można stwierdzić, że programy rehabilitacyjne z komponentem poprawy równowagi należy uznać za godne wdrożenia na szeroką skalę wśród starszych osób mieszkających we własnych domach.

Podsumowując, upadki są w naszym systemie opieki zdrowotnej niedocenianym problemem wieku podeszłego, który w istotny sposób wpływa na ograniczenie sprawności i jakości życia oraz na zwiększenie chorobowości i śmiertelności ludzi starszych. Choć przeciwdziałanie im jest zadaniem trudnym, można zredukować ryzyko upadków. Największe korzyści przynoszą wielokierunkowe działania, skierowane jednocześnie na kilka czynników ryzyka.

Tab.1. Stany chorobowe zwiększające ryzyko upadku u ludzi starych.( zaadaptowane z Galus K., Kocemba J. (Red.):MSD Podręcznik Geriatrii, Wydawnictwo Urban& Partner, Wrocław 1999, 73.) Zaburzenia neurologiczne	Udar przejściowe ataki ischemiczne parkinsonizm majaczenie mielopatia padaczka i inne choroby napadowe zespół tętnicy podstawnej i tętnic kręgowych choroby móżdżku nadwrażliwość zatoki szyjnej neuropatia obwodowa otępienie
Zaburzenia sercowo-naczyniowe	Zawał mięśnia sercowego Niedociśnienie ortostatyczne Zaburzenia rytmu serca
Zaburzenia żołądkowo-jelitowe	Krwawienie z przewodu pokarmowego Biegunka omdlenia podefekacyjne omdlenia poposiłkowe
Zaburzenia metaboliczne	niedoczynność tarczycy hipoglikemia niedokrwistość hipokaliemia odwodnienie hiponatremia
Zaburzenia moczowo-płciowe	omdlenie pomikcyjne nietrzymanie moczu

---