PODSTAWY PATOFIZJOLOGII I DIAGNOSTKI BÓLÓW NOWOTWOROWYCH

BÓL - jest przykrym zmysłowym i emocjonalnym doświadczeniem wywołanym rzeczywistym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek, bądź jedynie opisywanym w kategoriach takiego uszkodzenia .

Ból zawiera dwie składowe:

• proces czuciowy zapewniający czasowa, przestrzenną i jakościową informacje przekazywana do mózgu - wrażenie zmysłowe oraz …

• proces afektywny związany z wywołanym uszkodzeniem tkanek odczuciami w postaci negatywnie zabarwionych emocji ( niepokój, strach, smutek) wyrażających zagrożenie dla całej osobowości ludzkiej - sfery cielesnej, psychosocjalnej i duchowej.

Elementy patofizjologii bólu nowotworowego:

Powstawanie bólu nocyceptywnego zachodzi w czterech etapach.

Transdukcja - oznacza proces powtarzania bodźca bólowego ( mechanicznego, chemicznego) na impuls elektryczny, przewodzony do wyższych pięter układu nocycepcji w procesie transmisji.

Na etapie transmisji informacja nocyceptywna podlega modulacji, czyli oddziaływaniu procesów torujących oraz hamujących. W ostatnim etapie informacja bólowa przekazywana jest do kory mózgowej, gdzie ma miejsce percepcja bólu.

Transdukcja bodźców bólowych:

Bóle nocyceptywne - powstają na skutek aktywacji receptorów bólowych, które znajdują się m.in. w skórze, mięśniach, tkance łącznej, w tkankach okołonaczyniowych, okostnej, podwięziach, ścięgnach, torebkach stawowych,
w ścianie i torebkach narządów wewnętrznych, w błonach surowiczych, oponach mózgowo-rdzeniowych, w ścianie zatok żylnych mózgu, w rogówce i innych strukturach organizmu.

Receptory te są wrażliwe na bodźce mechaniczne, chemiczne lub termiczne. Niektóre z nich odpowiadają na bodźce mechaniczne dopiero po wystąpieniu reakcji zapalnej w otoczeniu. Uszkodzenie tkanki prowadzi do uwolnienia mediatorów reakcji zapalnej, takich jak: prostaglandyny, leukotreiny, bradykinina, serotonina, histamina i inne.

Jedne z nich prowadza do wystąpienia bezpośrednio reakcji bólowej poprzez aktywację nocyceptorów, inne ( np. prostaglandyny) wywołują uwrażliwienie receptorów bólowych, czyli tzw. sensytyzację obwodową.

Zjawisko to cechuje obniżenie progu bólowego, nasilenie odpowiedzi na bodźce ponadprogowe oraz aktywność spontaniczna.

Diagnostyka bólu

Już często dokładne zebranie wywiadu ( odnośnie lokalizacji, charakteru, czasu trwania, natężenia, czynników nasilających ból oraz dotychczasowych efektów leczenia z uwzględnieniem objawów ubocznych ) i badanie przedmiotowe

( określenie miejsc bolesnych, zaburzenia czucia, osłabienie mięśni oraz obecność zmian troficznych przy włączeniu w proces patologiczny układu współczulnego) pozwalają na ustalenie rodzaju bólu składającego się na określony zespół bólowy.

Dla sprecyzowania przyczyny bólu może być jednak niekiedy konieczne wykonanie scyntygrafii kości oraz TK lub MR.

Lokalizację i promieniowanie bólu odnotowuje się na rysunku sylwetki ciała. Ocenie natężenia bólu służą: skala słowna - od braku bólu (0), poprzez ból lekki (1), umiarkowany (2), silny (3), do bardzo silnego(4). Prosta i i przydatna w rozmowie z każdym chorym, jest wizualna skala analogowa (VAS) -(odcinek o długości 10 cm., którego punkt początkowy oznacza brak bólu, natomiast końcowy - najsilniejszy możliwy ból oraz coraz powszechniej używana skala numeryczna (NRS 0-10; 0 - brak bólu, 10 - ból najsilniejszy, jaki pacjent potrafi sobie wyobrazić.

Bóle nocyceptywne. Rodzaje i charakterystyka.

Bóle trzewne.

Mogą powstawać w następstwie gwałtownego rozciągnięcia torebki narządu ( np. wątroby) , rozstrzeni, kurczu i niedokrwienia mięśni trzewi, drażnienia błony surowiczej lub śluzowej pod wpływem różnorodnych czynników chemicznych lub ucisku, skręcenia naczyń krezki i następowej martwicy tkanek.

Mogą manifestować się jako bóle słabo zlokalizowane, odczuwane w głębi ciała, bóle kolkowe lub bóle rzutowane. Stały tępy, rozpierający ból w prawym podżebrzu jest charakterystyczny dla przerzutów do wątroby ( zespół bólowy wątroby).

Uporczywy, często trudny do opanowania ból występujący w przebiegu guzów trzustki lokalizuje się w śródbrzuszu i promieniuje do kręgosłupa na granicy odcinka piersiowego i lędźwiowego. Bóle kolkowe lokalizowane przez chorych w śród - lub podbrzuszu występują najczęściej

w przebiegu niepełnej lub dokonanej niedrożności jelit.

Wywołane są rozciągnięciem krezki na skutek gwałtownych kurczów jelita powyżej przeszkody. Występują nagle, napadowe („przychodzą i odchodzą”), ich siła narasta powoli, przez wiele dni, niekiedy tygodni.

Bóle somatyczne:

• - bóle kostne - tępe, głębokie, intensywne, nasilające się przy zmianie pozycji, obciążeniu i palpacji. Często towarzyszy im odruchowy - obronny skurcz mięśniowy, niekiedy bóle rzutowane ( np. ból kolana przy przerzutach do kości biodrowej i rzadziej objawy ucisku na nerw.

Przerzuty do kręgów - rozwijają się najczęściej w trzonach kręgów piersiowych. Charakteryzują się silnymi, dobrze zlokalizowanymi bólami kostnymi, którym mogą towarzyszyć bóle spowodowane uciskiem na korzenie nerwowe oraz objawy postępującej kompresji rdzenia.

Przerzuty do kości długich - mogą być przyczyną złamań patologicznych, które występują najczęściej w obrębie bliższego odcinka kości ramiennej lub udowej.

• bóle skóry - Występują w przebiegu raków skóry, a także owrzodzeń odleżynowych. Stanowią przykład bólów somatycznych z naciekania tkanek miękkich.

• Bóle somatyczne inne -Przyczynę bólów głowy w przebiegu guzów pierwotnych lub przerzutowych mózgu stanowi ucisk lub rozciąganie receptorów bólowych zlokalizowanych w zatokach żylnych, ścianach tętnic mózgu, oponie twardej, zwłaszcza podstawie mózgu i innych strukturach wewnątrzczaszkowych. Są z reguły silne i mają nagły początek. W przypadku podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego towarzyszą im nudności i wymioty ( zwłaszcza w godzinach rannych) senność i zaburzenia świadomości.

Bóle neuropatyczne - rodzaje i charakterystyka. Wybrane zespoły bólowe.

Przyczyny bólów neuropatycznych pacjentów w zaawansowanym okresie choroby nowotworowej:

• Ucisk i naciekanie prze nowotwór

• Przerwanie struktur układu nerwowego na skutek rozrostu guza lub zabiegów operacyjnych

• Niepożądane działanie chemioterapii

• Zwłóknienie w otoczeniu struktur układu nerwowego po radioterapii.

Bóle z ucisku na korzenie nerwowe ( bóle korzeniowe)

U pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową występują powszechnie, w postaci bólów w okolicy przykręgosłupowej promieniujących wzdłuż przebiegu nerwu. Istotną rolę w ich generowaniu odgrywa stymulacja w osłonkach nerwów.

Bóle neuropatyczne obwodowe.

Bóle deaferentacyjne ( z „odnerwienia”) manifestuja się jako:

• przykre, nieprawidłowe wrażenia czuciowe na powierzchni skóry w postaci parzenia, pieczenia, cierpnięcia i mrowienia ( parestezji), które nazywamy dyzestezjami,

• napadowe, występujące bardzo gwałtownie bóle o charakterze rwącym, przeszywającym, niekiedy porównywane przez pacjentów do „ rażeń prądem” ( najczęściej w obrębie kończyn).

Dyzestezje	Przykre, nieprawidłowe wrażenia bólowe powstające na wskutek działania bodźca lub spontanicznie, charakterystyczne nie tyko dla bólu neuropatycznego obwodowego, ale również pleksopatii, bólu ośrodkowego i współczulnego.
Allodynia	Ból wywołany zadziałaniem bodźca, który normalnie do powstania bólu; nie prowadzi, np. delikatnym dotykiem ( allodynia mechaniczna)
Hyperpatia	Nadmierna reakcja na bodziec bólowy, zwłaszcza powtarzający się w obszarze o podwyższonym progu, pobudliwości bólowej
Hyperalgezja	Nieproporcjonalnie silna odpowiedź na bodziec bólowy

Uszkodzenie splotów nerwowych.

Uszkodzenie w obrębie splotów nerwowych prowadzi do powstania bólów neuropatycznych w postaci dyzystezji ( z towarzyszącą allodynią, hyperpatią i hyperagezją) i napadowych bólów przeszywających, zwykle o znacznym nasileniu.

Bóle neuropatyczne ośrodkowe.

Są to bóle spowodowane zmianami anatomicznymi lub czynnościowymi w obrębie dróg nocyceptywnych w ośrodkowym układzie nerwowym. Ból centralny jest w swym charakterze podobny do bólu neuropatycznego obwodowego ( piekący, występujący spontanicznie lub po niewielkich bodźcach - allodynia, z towarzyszącymi zaburzeniami czucia).

Obejmuje zwykle rozległy obszar ciała np. prawą lub lewa połowę, jednakże może być ograniczony wyłącznie np. do dłoni lub jej części.

Kompresja rdzenia kręgowego

To bardzo groźne powikłanie występuje w wysokim odsetku pacjentów z chorobą nowotworową. Najczęściej jest konsekwencją przerzutów do trzonów kręgów piersiowych, rzadziej szyjnych i lędźwiowych. W dokonanej kompresji rdzenia ból występuje w postaci słabo zlokalizowanych dyzestezji.

Badaniem przedmiotowym w dokonanej kompresji rdzenia stwierdza się porażenie dwu-, rzadziej cztero-kończynowe ( przy ucisku w odcinku szyjnym), całkowity ubytek czucia poniżej miejsca uszkodzenia.

Zespoły bólowe związane z chorobą nowotworową.

Bóle jako powikłanie leczenia przeciwnowotworowego mogą wystąpić w trakcie, bezpośrednio po terapii ( np. ból pooperacyjny, zapalenie błony śluzowej jamy ustnej po chemioterapii - bardzo trudno poddające się leczeniu, zapalenie śluzówki przełyku po radioterapii) lub po kilku tygodniach, miesiącach, a nawet latach, od zakończenia leczenia.


U pacjentów w zaawansowanym okresie choroby nowotworowej leczenie onkologiczne stanowo przyczynę aż ok. 20% bólów.

Bóle jako powikłanie zabiegów operacyjnych występują najczęściej u pacjentów po mastektomii, torakotomii oraz amputacji kończyn; bóle jako powikłanie radioterapii na skutek zwłóknienia w otoczeniu splotów nerwowych.

Polineuropatie obwodowe po chemioterapii mogą występować w następstwie leczenia winkrystyną, winblastyną, cysplatyną, prokarbazyną lub paklitakselem. Charakteryzują je parestezje, osłabienie czucia powierzchniowego oraz piekący ból w obrębie dłoni i stóp.

---