Kaniulacja żył obwodowych u dzieci, pielęgniarstwo, PODSTAWY PIELEGNIARSTWA!, kaniulacja żył obwodowych u dzieci


Kaniulacja żył obwodowych u dzieci

Wprowadzenie

Uzyskanie dostępu do żyły umożliwia podawanie leków i płynów infuzyjnych

oraz pobieranie krwi do badań. Kaniulacja żył obwodowych jest więc

najczęściej wykonywanym zabiegiem u dzieci, dlatego każdy pediatra

powinien opanować tę umiejętność. Wkłucie do żyły jest czynnością

prostą, wymaga jednak pewnego doświadczenia i przestrzegania

podstawowych zasad. Doświadczenie można zdobyć jedynie poprzez częste

wykonywanie tego zabiegu. Niestety, jak wskazuje codzienna praktyka,

najczęściej jest on wykonywany przez pielęgniarki. Lekarze nie mają

odpowiedniego doświadczenia oraz cierpliwości, co jest przyczyną

częstych niepowodzeń.

Wskazania

1. Konieczność wielokrotnego pobierania krwi do badań

2. Podawanie leków dożylnych

3. Przetaczanie płynów infuzyjnych i preparatów krwi

4. Żywienie pozajelitowe roztworami o małej osmolalności

5. Podawanie radiologicznych środków cieniujących

6. Przewidywana konieczność podania leków i płynów infuzyjnych (np.

podczas zabiegów, które zwiększają ryzyko wystąpienia wstrząsu

anafilaktycznego, takich jak immunoterapia swoista)

Przeciwwskazania

Nie ma bezwzględnych przeciwwskazań do kaniulacji żył obwodowych, należy

jednak unikać wkłuwania kaniuli w okolice zmienionej chorobowo skóry

oraz zgięć stawowych, jeśli stawu nie można unieruchomić (np.

przymocowanie kończyny do deseczki). Lekarz powinien także wiedzieć, w

jakich sytuacjach uzyskanie dostępu dożylnego będzie trudne lub wręcz

niemożliwe. Najczęściej dotyczy to noworodków i niemowląt ze słabo

uwidaczniającymi się żyłami obwodowymi oraz dzieci otyłych;

niespokojnych i pobudzonych bez możliwości nawiązania współpracy; u

których wielokrotnie już wykonywano kaniulację żył; odwodnionych lub we

wstrząsie (żyły zapadnięte i słabo widoczne); ze zmianami skóry w

miejscu przebiegu żył (np. zmiany zapalne lub blizny po oparzeniach);

dzieci z uszkodzeniami żył (np. złamania kończyn). Jeżeli uzyskanie

dostępu do łożyska naczyniowego jest niezbędne i pilne, a kaniulacja żył

się nie powiodła, igłę można wkłuć do jamy szpikowej

Sprzęt

1. Kaniule - obecnie stosuje się kaniule wykonane głównie z poliuretanu

lub silikonu w różnych rozmiarach. Rozmiary kaniul podane są w mm

przekroju zewnętrznego lub jednostkach zwanych G (gauge), które

oznaczają liczbę kaniul, jaka mieści się w okręgu o średnicy l cala

(czyli im większa jest wartość G, tym cieńsza kaniula). Dostępne są

następujące rozmiary: 12G, 14G, 16G, 18G, 20G, 22G i 24G. Długość kaniul

jest najczęściej znormalizowana i wynosi około 50 mm. Kaniula dożylna

(fot. l.) składa się z wykonanej z tworzywa sztucznego (najczęściej

poliuretanu) kaniuli właściwej (fot. 2.) o stożkowym zakończeniu, co

ułatwia jej wprowadzenie do naczynia krwionośnego. Po bokach kaniuli

znajdują się służące do jej przymocowania do skóry "skrzydełka" oraz

otwór do wstrzykiwania (tzw. port) typu Luer z zastawką

jednokierunkowego przepływu zamykaną zatyczką o odpowiednim dla danego

rozmiaru kolorze (kolory nie są znormalizowane; fot. 2. i 3.). Do

kaniuli właściwej wprowadzona jest wystająca poza jej koniec (fot. 2.)

metalowa igła, która umożliwia nakłucie żyły i służy jako prowadnica.

2. Benzyna - potrzebna do odtłuszczenia skóry, co zapobiegnie odklejaniu

się plastrów zastosowanych w celu umocowania kaniuli

3. Środek do dezynfekcji skóry (fot. 4.)

4. Gaziki (fot. 4.)

5. Fizjologiczny roztwór soli (0,9% NaCl; fot. 4.)

6. Strzykawka - należy ją wypełnić 0,9% NaCl (fot. 4.)

7. Plastry - służące do umocowania kaniuli, które przez zabiegiem należy

odpowiednio przyciąć

8. Środek do znieczulenia skóry (np. krem EMLA; fot. 5.)

9. Deseczka o odpowiedniej wielkości do unieruchomienia kończyny

(przydatna u małych dzieci)

10. Rękawice jednorazowe (najlepiej jałowe)

11. Pojemniki na zużyte igły i materiały

wybór żyły do kaniulacji

Jeżeli naczynia żylne są dobrze widoczne i wypełnione, miejsce wkłucia

zależy od celu kaniulacji (pobranie krwi do badań lub podawanie leków i

płynów infuzyjnych).

W celu pobrania krwi do badań (zwykle 1-5 ml), kaniulę należy wprowadzić

do większego naczynia żylnego (np. żyły dołu łokciowego), niedrażniące

leki i płyny infuzyjne można natomiast podawać nawet do mniejszej żyły

obwodowej (np. grzbietu ręki;.). Substancje i roztwory drażniące żyły

(np. 13% roztwór glukozy, niektóre antybiotyki) można długotrwale

podawać tylko do większych żył. U młodszych dzieci trudno jest wykonać

kaniulację żyły odpiszczelowej w okolicy kostki przyśrodkowej, ponieważ

ma ona grubą ścianę i jest słabo wypełniona krwią. Najwięcej trudności

sprawia lokalizacja i kaniulacja żył obwodowych u noworodków i

niemowląt, często jest to prawie niemożliwe. Jeśli nie udało się wykonać

wkłucia do żyły obwodowej, można przeprowadzić kaniulację żyły

centralnej; możliwe jest również nakłucie żyły szyjnej zewnętrznej,

jeśli jest ona dobrze widoczna. Inną metodą jest nacięcie żyły obwodowej

(wenesekcja), najczęściej żyły odpiszczelowej w okolicy kostki

przyśrodkowej

Znieczulenie planowanego miejsca wkłucia

Przed wykonaniem kaniulacji skórę w miejscu planowanego nakłucia należy

znieczulić. W celu znieczulenia stosuje się krem EMLA, który jest

mieszaniną prilokainy i lidokainy (l g kremu zawiera 25 mg lidokainy i

25 mg prilokainy). Składniki te wnikają do skóry i sprawiają, że zabieg

jest całkowiecie bezbolesny. Krem EMLA dostępny jest w tubce wraz z

folią samoprzylepną. Nakłada się go obficie na skórę w planowanym

miejscu wkłucia, a następnie zakleja folią samoprzylepną Znieczulenie

skóry następuje po około 2 godzinach. Przed kaniulacją żyły powierzchnię

skóry należy oczyścić z kremu i zdezynfekować.

Wykonanie zabiegu

1. Załóż opaskę zaciskową (tzw. stazę) powyżej miejsca wkłucia tak aby

żyły wypełniły się krwią i uległy rozszerzeniu; wkłucie kaniuli jest

wówczas łatwiejsze.

Uwaga: najlepiej stosować elastyczną opaskę ze specjalnym zamkiem

klamrowym lub mankiet aparatu do pomiaru ciśnienia tętniczego (należy

wytworzyć w nim ciśnienie powyżej wartości ciśnienia rozkurczowego, ale

mniejsze niż ciśnienie skurczowe!); można także stosować cewnik

lateksowy, jednak powoduje on ból podczas zaciskania. Opaska powinna być

zaciśnięta z umiarkowaną siłą, tak aby uciskała tylko żyły, nigdy zaś

naczynia tętnicze. Żyły można także rozszerzyć poprzez oklepywanie skóry

w okolicy planowanego wkłucia i(lub) potrząsanie ręki za kciuk, co

powoduje przemieszczenie krwi i zwiększa wypełnienie żył grzbietu ręki i

przedramienia

2. Usuń krem EMLA ze skóry i zdezynfekuj ją, przemywając okolicę

planowanego wkłucia gazikiem nasączonym 70% roztworem spirytusu

etylowego lub izopropylowego, ewentualnie także preparatem jodowym (np.

jodopowidon), co pomaga lepiej uwidocznić przebieg żyły.

3. Zdejmij osłonę kaniuli oraz zabezpieczenie połączenia typu Luer i

połącz kaniulę ze strzykawką wypełnioną 0,9% NaCl. Sprawdź drożność

kaniuli i odłącz strzykawkę (strzykawkę włóż ponownie do sterylnego

opakowania, aby można jej było użyć w dalszej części zabiegu).

4. Wybierz prosty odcinek żyły lub miejsce połączenia dwóch żył.

5. Chwyć kaniulę między kciuk a palec wskazujący dominującej ręki.

Uwaga: kaniulę chwytamy dwoma palcami za złożone uchwyty ("skrzydełka")

do mocowania, przytrzymując równocześnie plastikową obsadkę metalowej

igły, tak aby nie wysunęła się z kaniuli podczas wkłuwania . Zapewnia to

właściwe położenie tnącej końcówki igły i pozwala na pokonanie oporu

przy przejściu przez skórę.

6. Naciągnij skórę ponad żyłą.

7. Nakłuj skórę pod kątem ok. 10 st. w stosunku do żyły i wprowadzaj ją

ostrożnie w kierunku naczynia do chwili, gdy w otworze plastikowej

obsadki igły pojawi się krew (jest to sygnał, że końcówka kaniuli

znajduje się w żyle).

8. Stopniowo wsuwaj kaniulę głębiej do naczynia, wycofując jednocześnie

metalową igłę

Uwaga: kaniulę należy maksymalnie wprowadzić do naczynia Jeżeli kaniula

z tworzywa sztucznego znajduje się w świetle żyły, wypełnia się krwią, a

wstrzykując 0,9% NaCl, nie napotyka się na opór.

9. Na obwodowy koniec kaniuli załóż korek i zakręć zgodnie z ruchem

wskazówek zegara.

10. Plastikową obsadkę kaniuli przyklej do skóry plastrem

11. Otwórz zatyczkę otworu do wstrzykiwania i wypełnij kaniulę 3 ml

fizjologicznego roztworu soli, co zapobiega skrzepnięciu w niej krwi.

12. Przymocuj kaniulę do skóry

13. W razie potrzeby unieruchom kończynę na deseczce

Sposoby przymocowania kaniuli

Kaniulę najlepiej przymocować do skóry niealergizującym plastrem nie

może on jednak obejmować kończyny na całym obwodzie, aby nie doprowadzić

do zastoju żylnego i obrzęku obwodowej części kończyny. Wkłucia na

stopie lub ręce dobrze jest zabezpieczyć bandażem Na głowie kaniulę

można natomiast przymocować do skóry i włosów trzema kawałkami (3 x 3

cm) opaski gipsowej przylepiec nie utrzymuje się bowiem na skórze tej

okolicy (pot, włosy).

Kraniki trójdrożne, linie przedłużające

Do wprowadzonej do naczynia kaniuli można podłączyć trójdrożny kranik

i(lub) linię przedłużającą Kranik umożliwia podłączenie zestawu do

przetaczania i równoczesne pobieranie krwi lub podawanie leków, linie

przedłużające (długości 5 lub 10 cm) ułatwiają natomiast umocowanie

kaniuli. Istnieją również linie przedłużające z zamocowanym na stałe

kranikiem.

Zasady pielęgnacji wkłucia

Miejsce wkłucia należy kontrolować co 2 godziny, obserwując, czy:

1. Kaniula nie zmieniła położenia;

2. Płyn nie przecieka do tkanek otaczających;

3. Nie występuje krwawienie z miejsca wkłucia;

4. Opatrunek jest szczelny i suchy;

5. Połączenia kaniuli są szczelne.

Jest to szczególnie ważne u małych i niewspółpracujących dzieci, u

których mimo najlepszego zabezpieczenia często dochodzi do wysunięcia

się kaniuli.

Tabela. Powikłania kaniulacji naczyń i sposób ich zapobiegania ,

Przyczyny Zapobieganie

miejscowe

zapalenie żyły uszkodzenie zyły, podrażnienie, podawanie

hiperosmolalnego płynu ograniczenie do minimum manipulacji kaniulą,

kontrolowanie miejsca wkłucia co 2h

zakażenie kolonizacja kaniuli, zakażenie wejścia kaniuli, wilgotny lub

zanieczyszczony opatrunek wykonanie zabiegu w warunkach jałowych, zmiana

opatrunku, szczelny opatrunek

przedostanie się płynu infuzyjnego do tkanek otaczających przebieg

ściany żyły (wstrzyknięcie 0,9% NaCl) cienka kaniula, sprawdzenie

położenia kaniuli

krwiak, krwawiewnie zaburzenia krzepnięcia, uszkodzenie

tętnicy opatrunek uciskowy w razie uszkodzenia naczynia i krwawienia

martwica tkanek, uszkodzenie nerwów zbyt mocne unieruchomienie, plaster

dookoła kończyny sprawdzenie napływu kapilarnego, luźne unieruchomienie

kończyny

ból podrażnienie żyły, przeciekanie płynu infuzyjnego do

tkanek usunięcie kaniuli

ogólne

zator powietrzny powietrze w kaniuli lub drenach przed połączniem z

kaniulą zestaw infuzyjny należy wypełnić płynem

zakrzep uszkodzenie żyły wybór właściwego rozmiaru kaniuli w stosunku do

wielkości naczynia (musi być zachowany przepływ krwi obok kaniuli),

przepłukiwanie kaniuli (np. roztworem heparyny)

zatorowość przepłukiwanie kaniuli ze skrzepem dbanie o drożność kaniuli,

usunięcie linii łączących z krwią

Ogólny algorytm postępowania

1. Ustal cel kaniulacji (pobieranie krwi do badań, podawanie leków,

przetaczanie płynów).

2. Ustal, czy wprowadzenie kaniuli do żyły będzie możliwe (dostępność

żył, zmiany skórne, otyłość, wiek dziecka).

3. Ustal, czy zabieg można wykonać przy współpracy dziecka, jeżeli nie -

rozważ zastosowanie sedacji płytkiej (p. "Stosowanie sedacji płytkiej

przez pediatrów", Med. Prakt. Ped. 3/99, s. 91-93 - przyp. red.).

4. Wybierz odpowiednio widoczną żyłę (o większej średnicy do pobierania

krwi, mniejszą do przetaczania płynów).

5. Znieczul miejsce wkłucia (krem EMLA 2 h przed wkłuciem).

6. Wybierz odpowiedni rozmiar kaniuli (stosownie do wielkości żyły i

celu zabiegu).

7. Kaniulację wykonaj w warunkach jałowych (najlepiej w jałowych

rękawiczkach).

8. Ustal, czy koniec kaniuli znajduje się w świetle naczynia (cofanie

się krwi, brak oporu podczas wstrzykiwania płynu) i przepłucz ją

fizjologicznym roztworem soli.

9. Prawidłowo przymocuj kaniulę do skóry, a w razie potrzeby także

unieruchom kończynę.

10. Kontroluj miejsce wkłucia co 2 godziny.



Wyszukiwarka