Kaniulacja żył obwodowych u dzieci
Wprowadzenie
Uzyskanie dostępu do żyły umożliwia podawanie leków i płynów infuzyjnych
oraz pobieranie krwi do badań. Kaniulacja żył obwodowych jest więc
najczęściej wykonywanym zabiegiem u dzieci, dlatego każdy pediatra
powinien opanować tę umiejętność. Wkłucie do żyły jest czynnością
prostą, wymaga jednak pewnego doświadczenia i przestrzegania
podstawowych zasad. Doświadczenie można zdobyć jedynie poprzez częste
wykonywanie tego zabiegu. Niestety, jak wskazuje codzienna praktyka,
najczęściej jest on wykonywany przez pielęgniarki. Lekarze nie mają
odpowiedniego doświadczenia oraz cierpliwości, co jest przyczyną
częstych niepowodzeń.
Wskazania
1. Konieczność wielokrotnego pobierania krwi do badań
2. Podawanie leków dożylnych
3. Przetaczanie płynów infuzyjnych i preparatów krwi
4. Żywienie pozajelitowe roztworami o małej osmolalności
5. Podawanie radiologicznych środków cieniujących
6. Przewidywana konieczność podania leków i płynów infuzyjnych (np.
podczas zabiegów, które zwiększają ryzyko wystąpienia wstrząsu
anafilaktycznego, takich jak immunoterapia swoista)
Przeciwwskazania
Nie ma bezwzględnych przeciwwskazań do kaniulacji żył obwodowych, należy
jednak unikać wkłuwania kaniuli w okolice zmienionej chorobowo skóry
oraz zgięć stawowych, jeśli stawu nie można unieruchomić (np.
przymocowanie kończyny do deseczki). Lekarz powinien także wiedzieć, w
jakich sytuacjach uzyskanie dostępu dożylnego będzie trudne lub wręcz
niemożliwe. Najczęściej dotyczy to noworodków i niemowląt ze słabo
uwidaczniającymi się żyłami obwodowymi oraz dzieci otyłych;
niespokojnych i pobudzonych bez możliwości nawiązania współpracy; u
których wielokrotnie już wykonywano kaniulację żył; odwodnionych lub we
wstrząsie (żyły zapadnięte i słabo widoczne); ze zmianami skóry w
miejscu przebiegu żył (np. zmiany zapalne lub blizny po oparzeniach);
dzieci z uszkodzeniami żył (np. złamania kończyn). Jeżeli uzyskanie
dostępu do łożyska naczyniowego jest niezbędne i pilne, a kaniulacja żył
się nie powiodła, igłę można wkłuć do jamy szpikowej
Sprzęt
1. Kaniule - obecnie stosuje się kaniule wykonane głównie z poliuretanu
lub silikonu w różnych rozmiarach. Rozmiary kaniul podane są w mm
przekroju zewnętrznego lub jednostkach zwanych G (gauge), które
oznaczają liczbę kaniul, jaka mieści się w okręgu o średnicy l cala
(czyli im większa jest wartość G, tym cieńsza kaniula). Dostępne są
następujące rozmiary: 12G, 14G, 16G, 18G, 20G, 22G i 24G. Długość kaniul
jest najczęściej znormalizowana i wynosi około 50 mm. Kaniula dożylna
(fot. l.) składa się z wykonanej z tworzywa sztucznego (najczęściej
poliuretanu) kaniuli właściwej (fot. 2.) o stożkowym zakończeniu, co
ułatwia jej wprowadzenie do naczynia krwionośnego. Po bokach kaniuli
znajdują się służące do jej przymocowania do skóry "skrzydełka" oraz
otwór do wstrzykiwania (tzw. port) typu Luer z zastawką
jednokierunkowego przepływu zamykaną zatyczką o odpowiednim dla danego
rozmiaru kolorze (kolory nie są znormalizowane; fot. 2. i 3.). Do
kaniuli właściwej wprowadzona jest wystająca poza jej koniec (fot. 2.)
metalowa igła, która umożliwia nakłucie żyły i służy jako prowadnica.
2. Benzyna - potrzebna do odtłuszczenia skóry, co zapobiegnie odklejaniu
się plastrów zastosowanych w celu umocowania kaniuli
3. Środek do dezynfekcji skóry (fot. 4.)
4. Gaziki (fot. 4.)
5. Fizjologiczny roztwór soli (0,9% NaCl; fot. 4.)
6. Strzykawka - należy ją wypełnić 0,9% NaCl (fot. 4.)
7. Plastry - służące do umocowania kaniuli, które przez zabiegiem należy
odpowiednio przyciąć
8. Środek do znieczulenia skóry (np. krem EMLA; fot. 5.)
9. Deseczka o odpowiedniej wielkości do unieruchomienia kończyny
(przydatna u małych dzieci)
10. Rękawice jednorazowe (najlepiej jałowe)
11. Pojemniki na zużyte igły i materiały
wybór żyły do kaniulacji
Jeżeli naczynia żylne są dobrze widoczne i wypełnione, miejsce wkłucia
zależy od celu kaniulacji (pobranie krwi do badań lub podawanie leków i
płynów infuzyjnych).
W celu pobrania krwi do badań (zwykle 1-5 ml), kaniulę należy wprowadzić
do większego naczynia żylnego (np. żyły dołu łokciowego), niedrażniące
leki i płyny infuzyjne można natomiast podawać nawet do mniejszej żyły
obwodowej (np. grzbietu ręki;.). Substancje i roztwory drażniące żyły
(np. 13% roztwór glukozy, niektóre antybiotyki) można długotrwale
podawać tylko do większych żył. U młodszych dzieci trudno jest wykonać
kaniulację żyły odpiszczelowej w okolicy kostki przyśrodkowej, ponieważ
ma ona grubą ścianę i jest słabo wypełniona krwią. Najwięcej trudności
sprawia lokalizacja i kaniulacja żył obwodowych u noworodków i
niemowląt, często jest to prawie niemożliwe. Jeśli nie udało się wykonać
wkłucia do żyły obwodowej, można przeprowadzić kaniulację żyły
centralnej; możliwe jest również nakłucie żyły szyjnej zewnętrznej,
jeśli jest ona dobrze widoczna. Inną metodą jest nacięcie żyły obwodowej
(wenesekcja), najczęściej żyły odpiszczelowej w okolicy kostki
przyśrodkowej
Znieczulenie planowanego miejsca wkłucia
Przed wykonaniem kaniulacji skórę w miejscu planowanego nakłucia należy
znieczulić. W celu znieczulenia stosuje się krem EMLA, który jest
mieszaniną prilokainy i lidokainy (l g kremu zawiera 25 mg lidokainy i
25 mg prilokainy). Składniki te wnikają do skóry i sprawiają, że zabieg
jest całkowiecie bezbolesny. Krem EMLA dostępny jest w tubce wraz z
folią samoprzylepną. Nakłada się go obficie na skórę w planowanym
miejscu wkłucia, a następnie zakleja folią samoprzylepną Znieczulenie
skóry następuje po około 2 godzinach. Przed kaniulacją żyły powierzchnię
skóry należy oczyścić z kremu i zdezynfekować.
Wykonanie zabiegu
1. Załóż opaskę zaciskową (tzw. stazę) powyżej miejsca wkłucia tak aby
żyły wypełniły się krwią i uległy rozszerzeniu; wkłucie kaniuli jest
wówczas łatwiejsze.
Uwaga: najlepiej stosować elastyczną opaskę ze specjalnym zamkiem
klamrowym lub mankiet aparatu do pomiaru ciśnienia tętniczego (należy
wytworzyć w nim ciśnienie powyżej wartości ciśnienia rozkurczowego, ale
mniejsze niż ciśnienie skurczowe!); można także stosować cewnik
lateksowy, jednak powoduje on ból podczas zaciskania. Opaska powinna być
zaciśnięta z umiarkowaną siłą, tak aby uciskała tylko żyły, nigdy zaś
naczynia tętnicze. Żyły można także rozszerzyć poprzez oklepywanie skóry
w okolicy planowanego wkłucia i(lub) potrząsanie ręki za kciuk, co
powoduje przemieszczenie krwi i zwiększa wypełnienie żył grzbietu ręki i
przedramienia
2. Usuń krem EMLA ze skóry i zdezynfekuj ją, przemywając okolicę
planowanego wkłucia gazikiem nasączonym 70% roztworem spirytusu
etylowego lub izopropylowego, ewentualnie także preparatem jodowym (np.
jodopowidon), co pomaga lepiej uwidocznić przebieg żyły.
3. Zdejmij osłonę kaniuli oraz zabezpieczenie połączenia typu Luer i
połącz kaniulę ze strzykawką wypełnioną 0,9% NaCl. Sprawdź drożność
kaniuli i odłącz strzykawkę (strzykawkę włóż ponownie do sterylnego
opakowania, aby można jej było użyć w dalszej części zabiegu).
4. Wybierz prosty odcinek żyły lub miejsce połączenia dwóch żył.
5. Chwyć kaniulę między kciuk a palec wskazujący dominującej ręki.
Uwaga: kaniulę chwytamy dwoma palcami za złożone uchwyty ("skrzydełka")
do mocowania, przytrzymując równocześnie plastikową obsadkę metalowej
igły, tak aby nie wysunęła się z kaniuli podczas wkłuwania . Zapewnia to
właściwe położenie tnącej końcówki igły i pozwala na pokonanie oporu
przy przejściu przez skórę.
6. Naciągnij skórę ponad żyłą.
7. Nakłuj skórę pod kątem ok. 10 st. w stosunku do żyły i wprowadzaj ją
ostrożnie w kierunku naczynia do chwili, gdy w otworze plastikowej
obsadki igły pojawi się krew (jest to sygnał, że końcówka kaniuli
znajduje się w żyle).
8. Stopniowo wsuwaj kaniulę głębiej do naczynia, wycofując jednocześnie
metalową igłę
Uwaga: kaniulę należy maksymalnie wprowadzić do naczynia Jeżeli kaniula
z tworzywa sztucznego znajduje się w świetle żyły, wypełnia się krwią, a
wstrzykując 0,9% NaCl, nie napotyka się na opór.
9. Na obwodowy koniec kaniuli załóż korek i zakręć zgodnie z ruchem
wskazówek zegara.
10. Plastikową obsadkę kaniuli przyklej do skóry plastrem
11. Otwórz zatyczkę otworu do wstrzykiwania i wypełnij kaniulę 3 ml
fizjologicznego roztworu soli, co zapobiega skrzepnięciu w niej krwi.
12. Przymocuj kaniulę do skóry
13. W razie potrzeby unieruchom kończynę na deseczce
Sposoby przymocowania kaniuli
Kaniulę najlepiej przymocować do skóry niealergizującym plastrem nie
może on jednak obejmować kończyny na całym obwodzie, aby nie doprowadzić
do zastoju żylnego i obrzęku obwodowej części kończyny. Wkłucia na
stopie lub ręce dobrze jest zabezpieczyć bandażem Na głowie kaniulę
można natomiast przymocować do skóry i włosów trzema kawałkami (3 x 3
cm) opaski gipsowej przylepiec nie utrzymuje się bowiem na skórze tej
okolicy (pot, włosy).
Kraniki trójdrożne, linie przedłużające
Do wprowadzonej do naczynia kaniuli można podłączyć trójdrożny kranik
i(lub) linię przedłużającą Kranik umożliwia podłączenie zestawu do
przetaczania i równoczesne pobieranie krwi lub podawanie leków, linie
przedłużające (długości 5 lub 10 cm) ułatwiają natomiast umocowanie
kaniuli. Istnieją również linie przedłużające z zamocowanym na stałe
kranikiem.
Zasady pielęgnacji wkłucia
Miejsce wkłucia należy kontrolować co 2 godziny, obserwując, czy:
1. Kaniula nie zmieniła położenia;
2. Płyn nie przecieka do tkanek otaczających;
3. Nie występuje krwawienie z miejsca wkłucia;
4. Opatrunek jest szczelny i suchy;
5. Połączenia kaniuli są szczelne.
Jest to szczególnie ważne u małych i niewspółpracujących dzieci, u
których mimo najlepszego zabezpieczenia często dochodzi do wysunięcia
się kaniuli.
Tabela. Powikłania kaniulacji naczyń i sposób ich zapobiegania ,
Przyczyny Zapobieganie
miejscowe
zapalenie żyły uszkodzenie zyły, podrażnienie, podawanie
hiperosmolalnego płynu ograniczenie do minimum manipulacji kaniulą,
kontrolowanie miejsca wkłucia co 2h
zakażenie kolonizacja kaniuli, zakażenie wejścia kaniuli, wilgotny lub
zanieczyszczony opatrunek wykonanie zabiegu w warunkach jałowych, zmiana
opatrunku, szczelny opatrunek
przedostanie się płynu infuzyjnego do tkanek otaczających przebieg
ściany żyły (wstrzyknięcie 0,9% NaCl) cienka kaniula, sprawdzenie
położenia kaniuli
krwiak, krwawiewnie zaburzenia krzepnięcia, uszkodzenie
tętnicy opatrunek uciskowy w razie uszkodzenia naczynia i krwawienia
martwica tkanek, uszkodzenie nerwów zbyt mocne unieruchomienie, plaster
dookoła kończyny sprawdzenie napływu kapilarnego, luźne unieruchomienie
kończyny
ból podrażnienie żyły, przeciekanie płynu infuzyjnego do
tkanek usunięcie kaniuli
ogólne
zator powietrzny powietrze w kaniuli lub drenach przed połączniem z
kaniulą zestaw infuzyjny należy wypełnić płynem
zakrzep uszkodzenie żyły wybór właściwego rozmiaru kaniuli w stosunku do
wielkości naczynia (musi być zachowany przepływ krwi obok kaniuli),
przepłukiwanie kaniuli (np. roztworem heparyny)
zatorowość przepłukiwanie kaniuli ze skrzepem dbanie o drożność kaniuli,
usunięcie linii łączących z krwią
Ogólny algorytm postępowania
1. Ustal cel kaniulacji (pobieranie krwi do badań, podawanie leków,
przetaczanie płynów).
2. Ustal, czy wprowadzenie kaniuli do żyły będzie możliwe (dostępność
żył, zmiany skórne, otyłość, wiek dziecka).
3. Ustal, czy zabieg można wykonać przy współpracy dziecka, jeżeli nie -
rozważ zastosowanie sedacji płytkiej (p. "Stosowanie sedacji płytkiej
przez pediatrów", Med. Prakt. Ped. 3/99, s. 91-93 - przyp. red.).
4. Wybierz odpowiednio widoczną żyłę (o większej średnicy do pobierania
krwi, mniejszą do przetaczania płynów).
5. Znieczul miejsce wkłucia (krem EMLA 2 h przed wkłuciem).
6. Wybierz odpowiedni rozmiar kaniuli (stosownie do wielkości żyły i
celu zabiegu).
7. Kaniulację wykonaj w warunkach jałowych (najlepiej w jałowych
rękawiczkach).
8. Ustal, czy koniec kaniuli znajduje się w świetle naczynia (cofanie
się krwi, brak oporu podczas wstrzykiwania płynu) i przepłucz ją
fizjologicznym roztworem soli.
9. Prawidłowo przymocuj kaniulę do skóry, a w razie potrzeby także
unieruchom kończynę.
10. Kontroluj miejsce wkłucia co 2 godziny.