Intensywny nadzór położniczy wykł. 03.11.2011
Choroby tarczycy w ciąży
Podwzgórze(TRH)->przysadka(tyreotropina)->TSH(podobne jednostki jak hcg)->tarczyca-jeśli ma jod produkuje T3T4 które są koniugowane przez wątrobę i przez nią wydzielane w tkankach T4 metabolizowane do T3
Tarczyca fizjologiczne zmiany funkcji w ciązy tabela
Stan |
TSH |
fT4 |
fT3 |
T4 |
T3 |
resintriiodothyronine |
Ciąza |
-- |
-- |
-- |
wzrost |
wzrost |
spadek |
Nadczynność Tarczycy |
spadek |
wzrost |
|
|
|
|
Niedoczynność tarczycy |
|
|
|
|
|
|
Regulacja czynności tarczycy w ciąży
Stymulacja tarczycy-pobudza HCG bo jest takie jak TSH
-wzrost utraty jodu
-ft4bez zmian
Fizjologiczna adaptacja ciąży
- wzrost TBG
-powolny wzrost fT4 i fT3 podczas i trymestru
HCG
-aktywuje tarczyce
-początek po zapłodnieniu szczyt ok. 10hbd spadek ok. 20hbd
-bezpośrednio aktywuje receptory tsh
-częściowo inhibicja przysadki(reakcja krzyżowa z podjednostką alfahcg)
-20% kobiet, poziom tsh zmniejsza się poniżej normy
Fizjologia ciąży:
-przez łożysko przechodzi: jod, TRH, leki przeciwtarczycowe, przeciwciała przeciwtarczycowe
-przechodzi przez łożysko tylko w I trym: T3 i T4
-nie przechodzi przez łożysko TSH
-leki przeciw tarczycowe nie przechodzą do mleka
Choroby tarczycy podczas ciąży:
Niedoczynność tarczycy:
-3-5/1000 ciężarnych
-rzadsza gdyż: niektóre kobiety z niedoczynnością tarczycy mają cykle bezowulacyjne=problemy z zajściem w ciąże; nieadekwatnie leczona niedoczynność tarczycy wiąże się z wyższym ryzykiem poronień w I trymestrze
-Przyczyny:
leczenie niedoczynności tarczycy: J131; strumectomia
choroby autoimmunologiczne ( AITD)
leki: amiodaron, lit
-trudna do rozpoznania:
-objawy: Osłabienie i zmęczenie, uczucia zimna, osłabienie pamięci, spowolnienie, depresja, zaparcia, spadek RR, skurcze mięśni, bezsenność, utrata włosów, sucha skóra, wzrost masy ciała,
Badania: wzrost TSH, spadek fT4, wzrost cholesterolu, wzrost PRL, wzrost homocysteiny, spadek Na+
Nieleczona niedoczynność tarczycy:
Matka: rzucawka, PIH, odklejenie łożyska, poród przedwczesny, wzrost CC, krwotok poporodowy
Dziecko: poród przedwczesny, niska masa urodzeniowa, wzrost chorobowości i śmiertelności okołoporodowej, neuropsychologiczne i i wrodzone powikłania (wrodzony kretynizm-głuchota, niedorozwój neuropsychoruchowy)
Lewotyroksyna
Ciąża: kategoria A
Karmienie piersią: bezpieczne -bardzo małe ilości przechodzą do mleka
Interakcje lekowe: zakłócają wchłanianie: sole żelaza, leki zobojętniające HCI, sole wapnia, rozdzielenie przyjmowania >4h
1-2% kobiet w ciąży leczonych preparatami tarczycy
Leczenie: wzrost dawki L-Tyroksyny w I trym, spadek dawki po porodzie-po 6-8 tygodniach
Monitorowanie funkcji tarczycy w ciąży ponieważ: wzrost poronień, wzrost choroby Hushimoto, wzrost poporodowego zapalenia tarczycy, wzrost niedoczynności tarczycy
Noworodki matek leczonych z powodu niedoczynności tarczycy
Leczenie od początku ciąży są zdrowe
Leczone później są zdrowe ale maja niższe IQ
Subkliniczna niedoczynność tarczycy:
-podniesiony TSH z prawidłowymi % hormonów tarczycy u pacjenta bezobjawowego
-częstotliwość: 2-5% ciężarnych
-wniosek: kobiety z subkliniczna niedoczynnością tarczycy w ciąży mogą rozwiązać subtelne zaburzenia hormonalne skutkujące suboptymalnym rozwojem ciąży
Nadczynność tarczycy w ciąży'
Przyczyny: ch Grabes-basedowa(95%), wole guzowate nadczynne, gruczolak nadczynny,
Thyreotoxicosis gravidarum:
-do 20 HBD
-wzrost HCG-pobudzenie tarczycy-wzrost T3 i T4 spadek TSH
-niepowściągliwe wymioty ciężarnych
-powiększenie tarczycy
-stan przejściowy, częściej w ciążach mnogich
-leczenie: najczęściej tylko B-blokery np. Propranolol 30 mg/d, rzadko tyreostatyki-krótko
Nadczynność tarczycy u kobiet w ciąży-trudna do rozpoznania:
Objawy: osłabienia, wzrost apetytu, chudnięcie, tachykardia, kołatanie serca, wymioty, biegunka, nocne poty, drżenie rak, wzrost RR
Badania:….
CH gravesa Basedow
-obniżenie echogenicznosci tarczycy i jej powiększenie
-objawy oczne
-obecne przeciwciała przeciwtarczycowe
…….
Dlaczego leczyć:
Matka: niewydolność serca, przełom tarczycowy, nadciśnienie tętnicze
Płód: zwiększone wcześniactwo, wzrost IUGR, wzrost tyreoksykazy płodu,….
Leczenie nadczynności w ciąży i połogu zachowawcze tyreostatyk
I trym-max dawka
II i III trym min dawka, bez leków
Po porodzie wzrost dawki
Rodzaje tyreostatyków
Pochodne tiomidazolu:
-carbimazol
-tiamazol
Pochodne tiouracylu\
……
Monoterapia:
-tiamazol-30mg/d- I rzut
-propylotiouracyl-300mg/d
-uzyskanie eutyrozy przy najmniejszej dawce leku
-kontrola co 4 tyg TSH fT4
-B-bloker-spadek tachykardii
-leczenie chirurgiczne- rzadko najlepiej w II trym
-nigdy J131, zwykły J krótko przed operacją
-działania uboczne dla płodu: wole i niedoczynność tarczycy u płodu
Karmienie piersią-dawka bezpieczna propicyl-200 mg na dobę …
Leczenie chirurgiczne II trym:
-nowotwory tarczycy
-duże wole
-nietolerancja tyreostatyków
-oporność na tyreostatyki
Leczenie J131 6 miesięcy przed ciąża i w ciąży zabronione
Kiedy można zajść w ciąże w ch tarczycy:
-eutyreoza
-mała tarczyca
-bez szmerów nad tarczycą
-dawka podtrzymującą metizolu do 15 mg
Wpływ ch tarczycy przebiegających z nadczynnością tarczycy na płód
Ch. Gravesa Basedowa: bez wpływu, nadczynność, niedoczynność, wole
Wole guzowate nadczynne: bez wpływu
Przełom tarczycowy:
-największe zagrożenie w porodzie lub połogu
-groźny dla życia
-objawy: wzrost temp do 40 st, tachykardia, biegunka, nudności, wymioty, zaburzenia orientacji
-leczenie:
hydrokortyzon 200mg co 6h iv
tyreostatyk iv np. Favistan, Thiazol, 80 mg co 6h
tyreostatyk po, Metizol 20 mg co 4h lub Propicyl 200mg co 4h
B-bloker np. Propranolol 20-80 mg po co 4h
fenobarbital 30-60 mg co 6-8h
digoxin, tlen
-poród: cc lub skrócenie II okresu
Poporodowe zapalenie tarczycy:
-6%kobiet
-2-12 miesięcy po porodzie
Objawy:
-nadczynność 1-3 miesięcy
-85% eutyreoza 1rok
-niedoczynność 3-8 miesięcy 75% wymaga leczenia tyroksyną
-jeśli zapalenie tarczycy w wywiadzie to przed zajściem w ciąże i w trakcie monitorowanie funkcji tarczycy
Nowotwory tarczycy:
-rak brodawkowaty
-rak pęcherzykowy
Guzek 2cm usg+BAC rak operacja II trym