.……………………………………...…………………….. ….……………………..…dnia……………..……r.
(imię, nazwisko)

.……………………………………...……………………..

.……………………………………...……………………..
(adres zamieszkania)

.……………………………………...……………………..
(PESEL)

SPRAWOZDANIE Z ODBYTEGO STAŻU

na stanowisku………………………………………………………………….

Okres odbywania stażu od………………………..……..…………………….…………do…………………………….…………….………

Miejsce odbywania stażu……………………………………………..………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Zadania realizowane w okresie odbywania stażu:

• ………………………………………………………………………………………………………………………………

• ………………………………………………………………………………………………………………………………

• ………………………………………………………………………………………………………………………………

• ………………………………………………………………………………………………………………………………

• ………………………………………………………………………………………………………………………………

• ………………………………………………………………………………………………………………………………

• …………………………………………………………………………………………………………………………...……

• ………………………………………………………………………………………………………………………………

Dodatkowe informacje oraz uwagi dotyczące stażu:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………….……… ………………………..…………… ……………….……………………
(pieczątka i podpis pracodawcy) ( podpis bezrobotnego odbywającego staż) (data i podpis pracownika Urzędu Pracy
przyjmującego sprawozdanie)

Druk obowiązujący od 01 stycznia 2008r.

---