.................................................... ............................................

....................................................

....................................................

Nr. konta Abonenta: ..................

Netia S.A.

skr. poczt. nr 597

40-950 Katowice S105

WNIOSEK O ROZWIĄZANIE UMOWY O ŚWIADCZENIE USŁUG TELEKOMUNIKACYJNYCH

Niniejszym wnoszę o rozwiązanie umowy o świadczenie usług telekomunikacyjnych (usługa internetowa i telefoniczna), zawartej pomiędzy .................................................... a Netia S.A., dla linii nr (1) .................................................... z zachowaniem 30-dniowego okresu wypowiedzenia.

Proszę o przesłanie pisemnego potwierdzenia rozwiązania umowy na adres: ...........................................................................................................................................................

Podpis Abonenta

………………………………………

---