(pieczątka organizatora szkolenia)

Protokół z przebiegu egzaminu przeprowadzonego
w ramach instruktażu ogólnego/szkolenia okresowego* BHP

dla ……………………………………………………………………………………………………………

(nazwa grupy zawodowej)

w dniu ………………. 20……… r.

Lp.	Nazwisko i imię	Punkty	Ocena
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.

Podpisy członków komisji egzaminacyjnej:

1. ………………………………………………………………………………………… (tytuł - nazwisko i imię)	......................................... (podpis)
2. ………………………………………………………………………………………… (tytuł - nazwisko i imię)	......................................... (podpis)
3. ………………………………………………………………………………………… (tytuł - nazwisko i imię)	......................................... (podpis)

Skala ocen: niedostateczny ………….. pkt, dopuszczający ………… pkt, dostateczny ………….. pkt, dobry …………… pkt, bardzo dobry ………….. pkt, celujący ………….. pkt.

* Niepotrzebne skreślić

---