Pieczątka jednostki wojewódzkiej WOPR
|
Miejscowość, data
|
WYKAZ
OSÓB UBIEGAJĄCYCH SIĘ O UZYSKANIE KARTY IDENTYFIKACYJNEJ
WODNEGO OCHOTNICZEGO POGOTOWIA RATUNKOWEGO
LP |
NAZWISKO |
IMIĘ |
STATUS |
||||||||||
|
|
|
CZŁ |
MR |
R |
SR |
RWP |
RWS |
RWM |
SRW |
MI |
I |
IW |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
W kolumnie „STATUS” zaznaczyć „X” właściwe pole:
CZŁ - członek WOPR
MR - młodszy ratownik WOPR
R - ratownik WOPR
SR - starszy ratownik WOPR
RWP - ratownik wodny pływalni
RWS - ratownik wodny śródlądowy
RWM - ratownik wodny morski
SR - starszy ratownik wodny
MI - młodszy instruktor WOPR
I - instruktor WOPR
IW - instruktor wykładowca WOPR
Podpis i pieczątka prezesa wojewódzkiego WOPR
|
Załączniki:
Formularz (e) ze zdjęciem 45 x 35 mm
Kopia dowodu wpłaty (przelewu) jednostki wojewódzkiej WOPR na konto ZG WOPR w ING Bank Śląski S. A. nr 19105010251000002252090457 (po 12,- PLN od identyfikatora)
L. dz. i data wpływu do biura ZG WOPR |
Data wysłania z biura ZG WOPR
|
Podpis i pieczątka dyrektora biura ZG WOPR |