Data: ...................................
Protokół egzaminacyjny instruktażu nr.......
Nazwa: Instruktaż ogólny/stanowiskowy
Data egzaminu:.........................................
Organizator: ...............................................
l.p. |
Imię i nazwisko |
Data i miejsce urodzenia |
Numer zaświadczenia |
Ocena |
Podpis |
1. |
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
|
4. |
|
|
|
|
|
5. |
|
|
|
|
|
Komisja egzaminacyjna:
przewodniczący:.............................
członkowie: Podpisy:
.......................................................... .........................................................
.......................................................... .........................................................
........................................................... ..........................................................