Ćw-6 Ortopedia 31.03.2008

Urazy miednicy i uda

Złamania szyjki kości udowej

• K : M - 3,4 : 1

• 90% - upadek z wysokości „bioder”,

• > 30% złamań u osób po 70 rż,

• Trójkąt Warda, Łuk Adamsa,

• Złamania osteoporotyczne.

Zmiany anatomiczne biodra związane z wiekiem

• Czynnościowe dostosowanie się tkanek do warunków zmniejszonej witalności,

• Zgąbczenie kości,

• Zanik beleczkowania,

• Zwiększenie jam szpikowych,

• Lokalizacja - nasady (okolice nasadowo-przynasadowe i przynasadowo-trzonowe),

• Spłaszczenie głowy kości udowej,

• Zmniejszenie kąta szyjkowo-trzonowego,

• Zmniejszona odporność na urazy,

• Przedłużony okres zrostu złamania.

Podziały złamań:

• Grucy (podgłówkowe, przezszyjkowe, podstawy szyjki);

• Pauwelsa (I - III);

• Lintona (I - III);

• Gardena (I - IV).

Objawy:

• Ból okolicy krętarza,

• Przymusowe ustawienie kończyny: zgięcie, rotacja zewnętrzna, przywiedzenie, skrócenie,

• Żywa bolesność palpacyjna oraz przy próbie wykonania ruchu w stawie biodrowym,

• Ruchomość patologiczna w miejscu złamania,

• Wylewy krwawe,

• Wywiad,

• Wiek,

• Uraz,

• Towarzyszące choroby,

• Sport wyczynowy,

• Badanie rtg, a-p i osiowe.

Różnicowanie:

- złamania przez-, między- i podkrętarzowe,

- centralne zwichnięcie stawu biodrowego,

- zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcające w okresie zaostrzenia,

- ostre zapalenie okołostawowe i kaletek,

- ostre zapalenie stawu biodrowego.

Leczenie

Zasady:

• Unikanie wtórnego uszkodzenia unaczynienia odłamów,

• Jak najwcześniejsze i jak najdokładniejsze nastawienie złamania,

• Możliwe wczesne stabilne zespolenie odłamów,

• Jak najwcześniejsze podjęcie fizjologicznej czynności przez kończynę.

• Leczenie zachowawcze, gdy przeciwwskazania do leczenia operacyjnego (bardzo rzadko),

• Leczenie czynnościowe, wyciąg 1/12 masy ciała, blokady z lidokainy do stawu, po ustąpieniu dolegliwości usprawnianie, po 6-10 tygodniach rozpoczęcie chodzenia bez obciążania kończyny przez 4-5 m-cy,

• Leczenie operacyjne (z wyboru):

• Zespolenia minimalne, gwoździe Nyströma-Szulca, śruby dociskowe Gardena;

• Zespolenia masywne, gwoździe płytkowe osteo, śrubo-płytki kompresyjne DHS (dynamic hip screw);

• Zespolenia rekonstrukcyjne;

• Osteotomie;

• Alloplastyki stawu biodrowego (staw, rzekomy, martwica głowy, złamania podgłowowe niestabilne, zmiany zwyrodnieniowe), częściowe Austin Moorea, całkowite.

Powikłania:

- martwica głowy kości udowej, po 8-28 m-cach, (złamania podgłowowe, przemieszczenie odłamów, odkładanie nastawienia odłamów, brutalne rękoczyny, dystrakcja odłamów, otwarte nastawienie złamania, niestabilne zespolenie, wczesne obciążanie, rodzaj materiału zespalającego)

(10-15% bez przemieszczenia, 30-35% z przemieszczeniem)

- staw rzekomy (drugie co do częstości powikłanie, zmiany starcze, brak pełnowartościowej okostnej, niepełne nastawienie złamania, niedostatecznie stabilne zespolenie),

- zmiany zwyrodnieniowe,

- inne.

Złamania przez- i międzykrętarzowe

• K : M - 2 : 1

• Także upadek z „wysokości bioder”'

• Klasyfikacja Evansa

Klasyfikacja Evansa

• I - złamania dwuodłamowe bez przemieszczenia,

• II - złamania dwuodłamowe z przemieszczeniem,

• III - złamania trójfragmentowe tylno-boczne przemieszczone,

• IV - złamania trójfragmentowe z dużym tylno-przyśrodkowym fragmentem kostnym,

• V - czteroodłamowe złamania rozkawałkowane obu krętarzy.

Złamania podkrętarzowe

• 10 -34% wszystkich złamań okolicy biodra;

• We wszystkich grupach wiekowych, u ludzi młodych jako konsekwencja silnego urazu;

• Często uszkodzenia bardzo niestabilne, trudne do nastawienia i zespolenia;

• Nierzadko zaburzenia zrostu.

• Podział Russela-Taylora (czy występuje uszkodzenie w obrębie wcięcia gruszkowatego i/lub krętarza mniejszego)

• Nieuszkodzone wcięcie gruszkowate

1A - bez złamania w obrębie krętarza mniejszego,

1B - złamanie w obrębie krętarza mniejszego.

• Uszkodzone wcięcie gruszkowate

2A - bez złamania w obrębie krętarza mniejszego,

2B - złamanie w obrębie krętarza mniejszego.

Objawy

• Wywiad,

• Ból,

• Patologiczna ruchomość w miejscu złamania, tarcie odłamów,

• Obrzęk,

• Przywiedzenie, rotacja zew., skrócenie kończyny, zgięcie,

• Wiek,

• Szczelina złamania (skośnie od góry i strony bocznej do dołu i przysrodkowo - stabilne; rzadko od przyśrodka ku dołowi i do boku - niestabilne).

Leczenie:

• najczęściej operacyjne:

• Płytki kątowe,

• Śrubopłytki,

• Gwoździe śródszpikowe,

• Pręty Rusha,

• Pręty Endera,

• Dynamiczna śruba dociskowa z płytą kątową.

• Powikłania:

• Złamanie materiału zespalającego,

• Utrudniony zrost, staw rzekomy,

• Ogolnoustrojowe (powikłania płucne, naczyniowe itp.).

Złamania trzonu kości udowej

• Dość częste następstwa urazów,

• Mechanizm pośredni i bezpośredni,

• Nierzadko uraz wielomiejscowy,

• Często złamania wieloodłamowe z przemieszczeniem odłamów.

Objawy:

• Ból

• Obrzęk

• Zniekształcenie i skrócenie uda

• Ruchomość odłamów

• Ograniczenie lub zniesienie ruchów w stawie biodrowym i kolanowym

• Nieprawidłowe ułożenie kończyny

• Obrażenia towarzyszące

• Rtg.

Leczenie:

• Zachowawcze

• Czynnościowe

• Operacyjne (zespolenia śródszpikowe, płyty)

3

---