PROTOKÓŁ POTWIERDZAJĄCY WYKONANIE CZYNNOŚCI

NADZORU AUTORSKIEGO

1. Zamawiający

2. Jednostka projektująca

3. Umowa (nr, z dnia)

4. Potwierdza się pełnienie czynności nadzoru autorskiego związanego z budową:

5. Osoba pełniąca nadzór z ramienia jednostki projektującej

(imię i nazwisko oraz specjalizacja projektowa):

6. Data pobytu na budowie:

7. Problematyka objęta czynnościami nadzoru:

Przedstawiciel jednostki projektującej Przedstawiciel / Przedstawiciele

- Projektant Zamawiającego

(data, podpis) (data, podpis)

---