WYKŁAD 2
SCHORZENIA OKULISTYCZNE UWARUNKOWANE PATOLOGIA NACZYNIOWĄ
Siatkówka jest strukturą wrażliwszą na niedokrwienie niż mózg (w niedokrwieniu ostrym maksymalnie 3 minuty aby uratować tętnicę środkową siatkówki)
90 minut: nieodwracalne zmiany w komorkach zwojowych i dwubiegunowych
Czynniki wpływające na przepływ krwi w gałce ocznej:
Ciśnienie tętnicze krwi, autoregulacja (endotelina, wazopresyna), nocna hipotonia, miażdżyca, cukrzyca, wiek, otyłość, zwężenie tetnicy szyjnej, tytoń, zaburzenia neurologiczne, zespoły naczyniowoskurczowe
Dla oka najważniejsze jest ciśnienie rozkurczowe!!! Poniżej 75mmHg niedokrwienie oka!!!
Naturalna autoregulacja przepływu krwi jest zaburzana przez wiele leków.
Krążenie siatkówkowe jest pozbawione unerwienia autonomicznego.
Hipotonia nocna: „czlowiek ślepnie w nocy” Najniższe RR między 3.30-5 rano fizjologicznie uaktywniana autoregulacja co zapobiega uszkodzeniom siatkówki i nerwu II. Wiele leków hipotensyjnych zaburza autoregulację prowadząć do niedokrwienia w/w struktur (pacjenci często nad ranem mają ciśnienia ok 70/50!)
Często zimnie ręce i bóle migrenowe mogą zapowiadać jaskrę (zab naczyniowoskurczowe)
Metody badania perfuzji ocznej:
- angiografia fluoresceinowa (badanie siatkówki)
- angiografia indocyjaninowa (badanie zaburzeń w naczyniówce)
- HRT/F: tomografia siatkówki
- Pomiar przepływu metodą Dopplera
- Lolorowa dopplerowska ultrasonografia
Dno oka:
- opis tarczy (równa, okrągła, wyraźne granice, w poziomie,..)
- stosunek średnicy naczyń (tętnica: żyła - 3:2)
- plamka z odblaskiem?bez?
- obwód dna oka
Schorzenia wywolane zaburzeniami krążenia:
- Jaskra
- AMD
- AION, PION
- Zakrzep żyły środkowej siatkówki
- Zator tetnicy środkowej siatkówki
- Amaurosis fugax (Zaniewidzenia nagłe, skurcz naczyń)
- Retinopatia cukrzycowa (wymagane badania: angiografia fluoresceinowa, OCT. Cukrzycowy obrzęk plamki: też niedokrwienie, nowotworzenie naczyń, odłączenie nabłonka barwnikowego od podłoża)
Jaskra:
Niskie cisnienie tętnicze: wzrost ryzyka neuropatii jaskrowej i zwiększona wrażliwość nerwu II na szkodliwe działanie podwyższonego ciśnienia wewnatrzgałkowego. Leki obniżające ciśnienie wewnątrzgalkowe podajemy przy stwierdzenie niedokrwienia podczas leczenia nadciśnienia tętniczego.
Powikłania po lekach obniżających ciśnienie wewnątrzgałkowe: przyspieszenie zaćmy i AMD
Dopuszczalny spadek ciśnienia w nocy: 10-20% ciśnienia tetniczego dziennego (spadek fizjologiczny)
Czynniki wpływające na IOP:
- pora dnia (maksymalny rano)
- pozycja ciała
- czynność serca
- wysiłek fizyczny
- pobór płynów
- wiek
- leki podawane ogólnie i miejscowo
- inne: alkohol, heroina, haszysz, LSD, GKS, wzrost temperatury ciała, niedoczynność tarczycy ( wzrost ciśnienia wewnątrzgalkowego,ale leczymy tarczycę a nie jaskrę), oftalmopatia tarczycowa
Średnia wartość ciśnienia wewnatrzgałkowego: 16 +/- 5 mmHg
Neuropatia jaskrowa ma ścisly związek z niedociśnieniem tętniczym!
AMD
Główna przyczyna ślepoty w krajach rozwinietych
Postać sucha: obszary niedokrwienia, druzy. Po 45roku życia zaleca się badanie okulistyczne raz w roku.
Postać wysiękowa (mokra): w 30% możliwe leczenie anty-VEGF (Lucentis, Avastin, Macugen) w postaci iniekcji do ciała szklistego, co hamuje dalszy postęp choroby. Najczęściej wymaga podania 3x co miesiąc.
Nie ma całkowitej ślepoty, gdyż chory widzi obwodem siatkówki. Umożliwia to transplantację siatkowki polegającą na przełożeniu mniej zmienionej części obwodowej do centrum.
Leczenie postaci suchej:
- poprawa krążenia ogolnego i siatkówkowego
- chirurgia plamki
- suplementacja diety
Leczenie postaci wysiękowej:
- terapia fotodynamiczna
- iniekcje doszklistkowe anty-VEGF
- chirurgia plamki
AION: przednia niedokrwienna neuropatia nerwu wzrokowego
Przyczyny: intensywne leczenie nadciśnienia, hipotonia ortostatyczna, hemodializa ze spadkiem RR
Powrót widzenia tylko po podniesieniu ciśnienia tętniczego w czasie 60-90 min. Od wystąpienia objawów!
Zakrzep żyły środkowej siatkówki: najczęściej jaskra neowaskularna, oporna na leczenie
Zator tętnicy środkowej siatkówki: po 3 minutach wiśniowa plamka, po tym czasie niemożliwy powrót widzenia, pozostaje co najwyżej poczucie światła bez lokalizacji
Otwór w plamce: Zmiana degeneracyjna związana z zaburzeniami krążenia. Litrektomia w dwóch pierwszych stadiach (łącznie są 4 stadia)
Zanik prosty nerwu II:
- prosty (pozapalny, niedokrwienny) tarcza blada
- jaskrowy: blada i zagłębiona tarcza
Badania unaczynienia gałki ocznej nadal pozostają niejasne. Postępowanie w schorzeniach okulistycznych wywołanych patologia naczyniową wymaga współpracy lekarzy różnych specjalności.
PROMIENIOWANIE UV A NARZĄD WZROKU
Zawsze istnieje ryzyko uszkodzenia przez promienie UV i podczerwone (IR)
Rogówka pochłania UVB < 295mm
< 1% UVA dochodzi do siatkówki
Powierzchowne uszkodzenie rogówki (też spalenie po 6 godzinach od kontaktu). Są to oparzenia różnego stopnia. Pierwsza pomoc: zimny okład i zamkniecie powiek. Czasem zapalenia rogówki, stosuje się wtedy krople z antybiotykiem, glikokortykosteroidy, przebywanie w ciemnych pomieszczeniach, okłady. (regeneracja po kilku godzinach)
Soczewka: zmętnienie, zaćma
Dobre okulary powinny chronić okolice skroni!
Oftalmoheliozy: stany chorobowe wywołane promieniowaniem UV
Większość UV to promieniowanie odbite („albedo”)
Wpływ na powieki:
Poparzenie słoneczne, bliznowate odwinięcie powiek, zmarszczki, rak podstawnokomórkowy, rak kolczystokomórkowy, czerniak, reakcje światłoczułości
Zapalenie rogówki (ślepota śniegowa): ból, łzawienie, światłowstręt. Pojawiają się juz w czasie 30 sek. Ekspozycji. (śniegowa, bo śnieg w 80% odbija UV)
Przewlekła ekspozycja na UV: tłuszczyk, skrzydlik, .....(podobno nieistotne)
Wpływ UV na siatkówkę:
Gorszy u osób z jasnymi tęczówkami, przewlekła ekspozycja - zmiany zwyrodnieniowe, wpływ na rozwój AMD (zmiany nie są częste, gdyż do siatkówki dociera 1% UV)
Okulary nie chronią przed obwodowym i skośnym promieniowaniem. Zmiany wywolane UV 20x cząściej znajdują się na obwodzie. Soczewki również nie chronia obwodu. Wskazane jest kupowanie dobrych jakościowo okularów o niezbyt ciemnych szkłach, aby nie pobudzać rozszerzania źrenicy.