KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY
NA ROK SZKOLNY ……………………
SZKOŁA PODSTAWOWA NR …. W …………. IM. ……………………..
(Kartę wypełniają rodzice lub prawni opiekunowie dziecka)
DANE OSOBOWE:
Nazwisko i imię dziecka: .................................................................................................
Data i miejsce urodzenia dziecka: ………………………………………………………
Klasa: ……………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania dziecka: …………………………………………………………...
Nazwiska i imiona rodziców (prawnych opiekunów): ………………………………….
…………………………………………………………………………………………...
Numery telefonów: domowy: …………………………………………………………..
komórkowy: matki ……………………………… ojca ……………………………….
INFORMACJE O ODBIERANIU DZIECKA ZE ŚWIETLICY SZKOLNEJ:
Upoważnienie do samodzielnego opuszczania świetlicy.
Wyrażam zgodę na samodzielny powrót mojego dziecka do domu; wyjście ze świetlicy o godzinie …………………………………………………………………………………………
…………………………………………..
podpis rodzica (opiekuna)
Osoby upoważnione przez rodziców do odbioru dziecka (stopień pokrewieństwa)
Dziecko będzie odbierane ze świetlicy wyłącznie przez niżej wymienione osoby: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Jednorazowe upoważnienia lub zezwolenia należy przekazywać na kartce lub w zeszycie kontaktowym.
W przypadku jakichkolwiek zmian w sposobie odbioru lub powrotu dziecka informacje
w formie pisemnej należy przekazać wychowawcy świetlicy.
MIEJSCE PRACY
Miejsce pracy matki: ………………………………………………………………
Aktualny telefon do pracy: …………………………………………………………
Miejsce pracy ojca: …………………………………………………………………
Aktualny telefon do pracy: …………………………………………………………
DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU (PRZECIWWSKAZANIA, CHOROBY, DOLEGLIWOŚCI, KTÓRE NALEŻY MIEĆ NA UWADZE PODCZAS POBYTU DZIECKA W ŚWIETLICY SZKOLNEJ ITP.)
………………………………......
podpis rodzica (opiekuna)