Tarnów, dnia .................................

Imię i nazwisko

Nr albumu

Rok studiów, specjalność

Adres

Telefon kontaktowy

Dziekan

Dr Anna Wojtowicz

Zwracam się z prośbą o przywrócenie I (II lub III) terminu egzaminu /ew. I lub II terminu zaliczenia/ z przedmiotu .................................................. prowadzonego przez ........................................................................................... .

Prośbę swoją motywuję *............................................................................ .......................................................................................................................................................

• podać powód - choroba, wyjazd służbowy /stosowne zaświadczenie/, inne okoliczności losowe,

Jednocześnie oświadczam, że z decyzją Dziekana zapoznam się osobiście.

/jest to związane z możliwością wydania decyzji innej niż jest zawarta w prośbie/

Z poważaniem

Załączniki:

/jeśli są - proszę wymienić/