Tarnów, dnia .................................
Imię i nazwisko
Nr albumu
Rok studiów, specjalność
Adres
Telefon kontaktowy
Dziekan
Dr Anna Wojtowicz
Zwracam się z prośbą o przywrócenie I (II lub III) terminu egzaminu /ew. I lub II terminu zaliczenia/ z przedmiotu .................................................. prowadzonego przez ........................................................................................... .
Prośbę swoją motywuję *............................................................................ .......................................................................................................................................................
podać powód - choroba, wyjazd służbowy /stosowne zaświadczenie/, inne okoliczności losowe,
Jednocześnie oświadczam, że z decyzją Dziekana zapoznam się osobiście.
/jest to związane z możliwością wydania decyzji innej niż jest zawarta w prośbie/
Z poważaniem
Załączniki:
/jeśli są - proszę wymienić/