Współczesne trendy leczenia i diagnostyki bólu
Ból jest najczęstszą przyczyną wizyt chorych u lekarza. Jego leczenie stanowi olbrzymie obciążenie ekonomiczne /absencja chorobowa, inwalidztwo i inne świadczenia socjalne/ oraz społeczne wynikające z trudności adaptacji chorego do nowego, niezwykłego trybu życia związanego z bólem.
Ból jest problemem interdyscyplinarnym i według J.J. Bonica, twórcy tej dyscypliny, wymaga ogromnej wiedzy i doświadczenia przekraczającego możliwości jednej osoby /Bonica, 1990 r./.
W 1973 r. powołano Międzynarodowe Towarzystwo Badania Bólu z siedzibą w Seattle, USA, które zrzesza lekarzy i naukowców 54 dyscyplin nauk podstawowych i klinicznych z 98 krajów świata.
Sekcja Badania i Leczenia Bólu przy Polskim Towarzystwie Anestezjologii i Intensywnej Terapii powstaje w 1974 r. i przekształca się w Towarzystwo Badania Bólu w 1990 r. będącą Polskim oddziałem T.B.B. /Polish Chapter of IASP/.
Pierwsza interdyscyplinarna Klinika Leczenia Bólu powstała w Seattle, USA w 1960 r. /Bonica, 1960/. W Polsce pierwszą Poradnię Leczenia Bólu zorganizowano w 1973 r. w Gliwicach /B. Rutkowski, 1973 r./.
Ból jest doznaniem subiektywnym, czuciowym /dolor - ból/. Według Komitetu Nazewnictwa Międzynarodowego Towarzystwa Badania Bólu jest nieprzyjemnym zmysłowym i emocjonalnym odczuciem towarzyszącym istniejącemu lub potencjalnemu uszkodzeniu tkanki, bądź łączone z takim uszkodzeniem.
Ból ostry spełnia zazwyczaj rolę ochronną: ostrzega ustrój przed zadziałaniem czynnika uszkadzającego tkanki /uraz, choroba/. Wyzwala odruchową i behawioralną odpowiedź w celu ograniczenia do minimum skutków uszkodzenia.
Ból ostry fizjologiczny powstaje w wyniku działania bodźca powodującego doznania bólowe bez uszkodzenia tkanek. Taki ból pojawia się nagle i trwa zwykle tak długo jak długo trwa działanie bodźca wywołującego to doznanie /dotknięcie gorącego przedmiotu i odruchowe usunięcie z obszaru zagrożenia/.
Ból ostry kliniczny /normalny/ wywołany jest przez bodziec szkodliwy z uszkodzeniem tkanek. Jest bólem nocyceptorowym /od łacińskiego słowa nocere - szkodzić/. Związany z drażnieniem receptorów bólowych - nocyceptorów.
Ból ostry jest doznaniem każdego zdrowego człowieka, potrzebnym do rozpoznania otaczającego świata i odróżnienia czynników szkodliwych. Ból ostry wywołany jest znanym bodźcem zewnętrznym /oparzenia, odmrożenie, porażenie prądem itp./.
Ból ostry występujący w czasie uszkodzenia lub choroby inicjuje segmentarna, ponadsegmentarna odpowiedź ośrodkowego układu nerwowego, która pozwala ustrojowi utrzymać homeostazę w okresie rozwoju procesu patologicznego.
Reakcje dotyczą przede wszystkim zmian w krążeniu /przyśpieszenie czynności serca, wzrost ciśnienia tętniczego, wzrost przepływu krwi w mózgu i mięśniach/ oraz oddychaniu /przyśpieszenie i pogłębienie oddechu/.
Reakcje te określane są mianem atawistycznych i mają za zadanie przystosowanie organizmu do „walki lub ucieczki”. Brak skutecznego uśmierzenia bólu może być przyczyną wielu powikłań i przekształcenie bólu ostrego w ból przewlekły.
Ból przewlekły powstaje w wyniku podrażnienia zakończeń nerwowych układu nocyceptorowego przez silne bodźce, jak uraz, choroba, które uszkadzają tkanki. Jest bólem który trwa dłużej niż 3 miesiące lub utrzymuje się po wygojeniu tkanek.
Ból patologiczny jest bólem niereceptorowym. Można w nim wyróżnić ból neuropatyczny oraz ból psychogenny, związany z procesem myślenia stanem emocjonalnym lub osobowością.
U chorych cierpiących z powodu bólu przewlekłego występują podobne mechanizmy powodujące obniżenie jakości życia, zaburzenie fizjologiczne, psychologiczne i społeczne.
Rola bólu przewlekłego w patologii ludzkiej nie jest jednoznaczna. Chory ocenia najwcześniej ból przewlekły jako zjawisko dokuczliwe, zbędne i nie potrzebne. Dla lekarza ból ten jest często cennym objawem diagnostycznym.
Usunięty zbyt wcześnie, przed dokonaniem rozpoznania, może prowadzić do przykrych następstw /np. nie rozpoznany zawał serca lub choroba nowotworowa i inne/.
Długotrwały ból może także stać się przedmiotem manipulacji chorego. Chory działa wtedy świadomie lub nieświadomie w celu utrzymania stanu uprawniającego do uzyskania gratyfikacji uwarunkowanej sytuacją człowieka chorego /otrzymania zwolnienia z pracy, renta, atmosfera współczucia itp./.
Chory cierpiący na długotrwały ból znajduje się w sytuacji ambiwalentnej. Z jednej strony chce uwolnić się od cierpienia, a z drugiej zważywszy na gratyfikacje, nieświadomie lub w pełni świadomie, chcąc podtrzymać ból.
W wyniku takiej postawy zgłasza się o pomoc do lekarza a następnie w różny sposób manifestuje odmowę współpracy z lekarzem. Stwarza to duże trudności terapeutyczne.
Długotrwały ból powoduje stopniowe wyczerpanie mechanizmów obronnych i jeżeli jest silny, prowadzi do zmian zarówno somatycznych /układu hormonalnego, metabolicznego/ jak i psychicznych /zmiana osobowości, psychiki/.
Psychologia bólu - psychiczna reakcja na ból jest nieodzownym atrybutem bólu przewlekłego. Reakcja ta jest zespołem przeróżnych doznań i zachowań człowieka. Jej obraz zależy od cech osobowości chorego i nadaje bólowi piętno indywidualności.
Ból staje się wyłącznie subiektywnym odczuciem i to tak dalece, że można uznać, iż każdy człowiek ma swój własny ból, o którym nie potrafi przekazać nikomu relacji w sposób obiektywny.
Uważa się powszechnie, że ból jest objawem zaburzeń fizycznych i psychicznych. Byłoby błędem widzieć podłoże strukturalne bólu tam gdzie go nie ma i podejmować leczenie choroby o podłożu psychologicznym metodami fizycznymi.
Rozumienie bólu jako zjawiska czysto psychologicznego może stać się przyczyną niepowodzenia diagnostyczno-terapeutycznego np. w przypadkach nowotworów o skąpych objawach klinicznych.
Społeczne aspekty bólu są tak liczne i złożone jak chory który się z bólem zgłasza do lekarza. Zależą one głównie od osobowości człowieka.
W początkowym okresie bólu odbywa się adaptacja do nowego i niezwykłego trybu życia związanego z bólem. Wynikają stąd trudności we wzajemnych kontaktach w rodzinie, w miejscu pracy, ogólnie mówiąc w społeczeństwie.
Często pierwszą zauważalną zmianą o charakterze społecznym jest utrata sympatii ze strony rodziny, znajomych w zakładzie pracy. Często chory cierpiący z powodu bólu przewlekłego uważany jest w swoim środowisku za hipohondryka.
Brak akceptacji chorego cierpiącego w swoim środowisku prowadzić może do alkoholizmu a w skrajnych sytuacjach u chorych ze schorzeniami depresyjnymi - do samobójstwa.
Chory cierpiący oczekuje pomocy jak najszybciej, a jeżeli pomoc ta nie następuje szybko, a oczekiwana poprawa jest niewielka lub żadna, chory przeżywa rozczarowanie. Wynik leczenia zależy od umiejętności leczącego i uzyskane zaufanie przez chorego.
Zawsze należy traktować chorego podmiotowo, jako osobę, a nie jako zespół objawów chorobowych. Trzeba leczyć chorego w bólu /patient in pain/, a nie zwalczać u niego objawy choroby.
Leczenie bólu odbywa się zawsze w sposób w sposób skojarzony z jednoczesnym oddziaływaniem na sferę somatyczną i psychiczną. Często konieczna jest terapia socjologiczna.
Leczenie bólu przewlekłego jest długotrwałe stąd środki i sposoby leczenia powinny być mało toksyczne a jeszcze lepiej jeżeli mogą być stosowane przez samego chorego.
Schemat leczenia bólu:
*Leczenie przyczynowe. Jest podstawowym leczeniem w każdym rodzaju bólu bez względu na natężenie i czas jego trwania. Ból ostry kliniczny wywołany przez bodziec szkodliwy, jest sygnałem i zawsze wymaga leczenia przyczynowego. Kończy się zwykle z usunięciem przyczyny działania bodźca szkodliwego /operacja, silne analgetyki/.
*Wzmacnianie mechanizmów fizjologicznych ma na celu wzmacnianie autogennych mechanizmów przeciwbólowych /akupunktura, elektrostymulacje, trening autogenny, sugestia, hipnoza, logoterapia/.
*Ograniczenie percepcji bólu. Leczenie polega na stosowaniu środków farmakologicznych przeciwbólowych i uspokajających. Środki te powodują obniżenie percepcji bólu i ograniczają świadomość. Środki psychotropowe działają uspakajająco a w większych dawkach nasennie. Niesteroidowe środki przeciwzapalne /NSPZ/, opioidy i środki anestetyczne.