Konflikt serologiczny
Konflikt serologiczny jest stanem patologicznym, w którym na skutek niezgodności antygenowej między matką a płodem w organizmie matki dochodzi do wytwarzania przeciwciał odpornościowych klasy IgG przeciwko antygenowi obecnemu na powierzchni krwinek czerwonych płodu. Jest to stan, który nie daje żadnych objawów u ciężarnej, choruje tylko dziecko.
Procesy prowadzące do immunizacji, w następstwie których dochodzi do konfliktu:
odmienność antygenowa partnerów, a w konsekwencji matki i płodu,
uczulenie kobiety obcymi antygenami i wytworzenie pamięci immunologicznej,
wytworzenie przeciwciał skierowanych przeciwko krwinkom płodu,
transfer przeciwciał przez łożysko,
połączenie przeciwciał z krwinkami płodu prowadzące do ich uszkodzenia.
Patomechanizm konfliktu serologicznego
Konflikt serologiczny przebiegający w ciężkiej postaci może być wywołany jedynie przez antygen silny, pojawiający się już we wczesnym okresie życia płodowego (około 36 dni po zapłodnieniu). Do takich antygenów należy antygen D z układu Rh.
Matka Rh ujemna uodparnia się antygenem D obecnym na krwinkach czerwonych Rh dodatniego dziecka, gdyż w warunkach fizjologicznych nie ma przeciwciał skierowanych przeciw antygenom układu Rh. Pierwsze zetknięcie się organizmu matki z obcym dla niej antygenem wyzwala mechanizm pierwotnej, słabej odpowiedzi immunologicznej, która związana jest
z wytwarzaniem IgM, które nie mają zdolności przechodzenia przez łożysko.
Dopiero po okresie wynoszącym od 1,5 do 6 miesięcy rozpoczyna się produkcja przeciwciał IgG, które są transportowane przez łożysko i mogą wiązać się z antygenami krwinek płodu.
W następnej ciąży u kobiety Rh ujemnej, której płód jest Rh dodatni następuje wtórna, silna odpowiedź immunologiczna, charakteryzująca się szybkim wytwarzaniem przeciwciał klasy IgG przez organizm matki. Przeciwciała anty-D z klasy IgG mające znaczenie dla konfliktu: IgG-2 i IgG-4.
Patomechanizm choroby hemolitycznej
Matczyne przeciwciała anty-D, po przejściu przez łożysko łączą się z antygenami D, zlokalizowanymi na powierzchni erytrocytów płodu. Na skutek aktywacji układu dopełniacza dochodzi do uszkodzenia błony komórkowej krwinek czerwonych i hemolizy. W następstwie tego procesu podnosi się stężenie bilirubiny, która stanowi produkt rozpadu hemoglobiny. Prowadzi to do rozwinięcia się niedokrwistości hemolitycznej płodu stymulującej wytwarzanie erytropoetyny. Gdy produkcja erytrocytów jest za słaba i nie jest zdolna przewyższyć szybkości ich tworzenia dochodzi do erytropoezy pozaszpikowej między innymi w wątrobie, śledzionie, płucach i nerkach. Następstwem tego procesu jest obecność w krążeniu licznych, niedojrzałych form: erytroblastów, retikulocytów.
W I trymestrze ciąży przenikanie przeciwciał od matki do płodu jest niewielkie, dlatego też konflikt serologiczny nie jest przyczyną zwiększonej liczby samoistnych poronień i wad rozwojowych płodu w tym okresie. Najwcześniejszy okres ciąży, w którym występuje obrzęk płodu to 18-19 tydzień ciąży, co związane jest ze wzrostem przezłożyskowego transferu przeciwciał. W miarę dojrzewania i starzenia się łożyska zwiększa się jego przepuszczalność dla przeciwciał anty-D. Ciężkość przebiegu choroby hemolitycznej płodu zależy od ilości przeciwciał wytwarzanych przez matkę oraz od okresu ciąży, w którym rozpoczyna się proces chorobowy. Im wcześniej dochodzi do hemolizy krwinek, tym gorsze jest rokowanie, natomiast jeżeli matka zaczyna wytwarzanie przeciwciał w zaawansowanej ciąży zazwyczaj przebieg choroby jest łagodniejszy.
Diagnostyka prenatalna w konflikcie serologicznym ma na celu:
oznaczenie grup krwi rodziców do 12 tygodnia ciąży: umożliwia to wyodrębnienie przypadków, w których istnieje niezgodność serologiczna.
ocenę stopnia immunizacji pacjentek zagrożonych wystąpieniem konfliktu do 12 tygodnia ciąży, powtórnie przynajmniej w 24 tygodniu.
występowanie konfliktu matczyno-płodowego stwierdza się na podstawie obecności przeciwciał we krwi matki, które są skierowane przeciwko krwinkom płodu; badanie na obecność tych przeciwciał w krwiobiegu matki należy wykonać po raz pierwszy do 12 tygodnia ciąży i powtarzać co 2-6 tygodni.
Wywiad i badania fizykalne
Grupa krwi matki i monitorowanie stężenia przeciwciał (do 12 tygodnia ciąży)
W przypadku gdy kobieta ciężarna nie ma oznaczonej grupy krwi z czynnikiem Rh badanie takie musi być niezwłocznie zlecone i wykonane (do 12 tygodnia).
2. Wywiad by ustalić wcześniejsze powikłania, w wyniku których mogło dojść do uczulenia:
ciąże pozamaciczne,
poronienia samoistne w okresie późniejszym niż 32 dzień ciąży,
transfuzje krwi Rh dodatniej,
po podaniu niewystarczającej dawki immunoglobuliny anty-D,
in utero (tzw. ,,teoria babci”, 2%)- występuje u kobiety ciężarnej z czynnikiem Rh ujemnym, która w trakcie swoich narodzin została uczulona w wyniku kontaktu z krwinkami Rh dodatnimi swojej matki.
w sytuacji gdy Rh ujemna matka urodzi Rh dodatniego noworodka zgodnego grupowo
w układzie ABO, bądź z konfliktem w tym układzie.
3. Uprzednie ciąże, w których płód dotknięty był chorobą hemolityczną
Stopień nasilenia choroby hemolitycznej ocenia się na podstawie badań krwi pobranej z pępowiny płodu (po urodzeniu): stężenie hemoglobiny, wartość hematokrytu, liczbę retikulocytów, bezpośredni odczyn Coombsa, stężenie bilirubiny.
4. Miano przeciwciał w organizmie matki i wywiad położniczy
Występowanie przeciwciał IgM, w przeciwieństwie do przeciwciał IgG nie powoduje zaliczenia danej ciąży do grupy zagrożonych wystąpieniem konfliktu serologicznego.
Mianem krytycznym określa się takie stężenie przeciwciał, powyżej którego urodzenie martwego płodu jest bardzo prawdopodobne. Jeżeli stężenie przeciwciał w organizmie matki przekracza wartość 1:16, to wzrasta ryzyko zgonu płodu w łonie matki. Poziom przeciwciał większy niż 1:32 uzyskany za pomocą pośredniego odczynu Coombs'a uważa się za najbardziej istotny.
5. Oznaczanie czynnika Rh u płodu i noworodka
Określenie czynnika Rh u płodu we wczesnej ciąży umożliwia wykrycie tych płodów, u których nie będą przeprowadzone dalsze badania.
Czynnik Rh u płodu można określić: badając kosmki przy użyciu metody aglutynacji i mikrofluorescencji, identyfikacja genu Rh D w amniocytach lub kosmkach stosując technikę PCR.
6. Badanie płynu owodniowego
Największe znaczenie ma ocena stężenia bilirubinoidów (bilirubiny i jej pochodnych), gdyż koreluje ze stopniem nasilenia choroby hemolitycznej.
7. Amniopunkcja
Wskazaniem do wykonania tego zabiegu u ciężarnych kobiet stosuje się określenie miana przeciwciał anty-D w odczynie papainowym powyżej 1:64 lub powyżej 1:16 w pośrednim teście antyglobulinowym (PTA). Amniopunkcję wykonuje się również jeżeli mimo prawidłowego miana przeciwciał stwierdza się w badaniu USG ewidentne objawy konfliktu serologicznego oraz u kobiet, u których w poprzednich ciążach rozwinął się konflikt serologiczny. Zabieg ten jest wykonywany od 26 tygodnia ciąży. W przypadku gdy w przeszłości występowały objawy choroby hemolitycznej noworodka, zabieg wykonuje się już około 18 tygodnia.
8. Obliczanie objętości przecieku matczyno-płodowego
FMH = (% krwinek płodowych x 1800 ml x 1,22) / 100
1800 ml - średnia objętość krwinek czerwonych w krążeniu matek,
1,22 - średni stosunek MCV płodów do MCV matek,
FMH = (% krwinek płodowych x 5000 ml x Hct matki x 1,22) / 100
5000 ml - średnia objętość krwi matek,
1,22 - średni stosunek MCV płodów do MCV matek,
Profilaktyka konfliktu matczyno - płodowego
Profilaktyka konfliktu, polegająca na stosowaniu u kobiet Rh ujemnych immunoglobuliny anty-RhD, została wprowadzona w Polsce przez Instytut Hematologii i Pion Krwiodawstwa w 1973r.
Od 1987 r. objęta programem działania Ministerstwa Zdrowia, przewiduje podawanie IgG RhD:
po porodzie dziecka Rh dodatniego,
po poronieniu,
selektywnie w czasie trwania ciąży w sytuacjach stwarzających ryzyko zwiększonego krwawienia płodowo-matczynego przez łożysko.