Przemysław Rupart gr.III Lekarz prowadzący:

I Klinika Chorób Wewnętrznych dr.n med.S. Różalski

Wojskowej Akademii Medycznej

Historia Choroby

Dane personalne:

Nazwisko i imię: Michalski Zygmunt

Płeć: Męska

Wiek: 52 lat

Adres: ul. Osowskiego 10/19, Łódź

Narodowość: polska

Zawód: policjant

Miejsce zatrudnienia: emeryt

Stan cywilny: wdowiec

Data rozpoczęcia obserwacji: 27.V.2002

Data zakończenia obserwacji: 3.VI.2002

I. Badanie Podmiotowe

1. Główne skargi chorego

Chory przyjęty do szpitala dnia 25.05.2002 z powodu narastającej duszności i kaszlu. Od 23.05.2002 pacjent ma temperaturę 38- 39^oC, jest osłabiony. Kaszel połączony z odksztuszaniem plwociny.

2. Wywiad dotyczący obecnej choroby

Pierwsze dolegliwości wystąpiły około 5 lat temu, charakteryzowały się napadowymi atakami duszności, utrudnionym oddychaniem i ogólnym osłabieniem Dodatkowymi objawami towarzyszącymi były odkrztuszanie śluzowo- ropnej plwociny. Objawy nasilają się w okresie listopad- maj Pacjent hospitalizowany po raz pierwszy w 1997r. z powodu zapalenia oskrzeli, po wcześniejszej, ambulatoryjnej, nieskutecznej antybiotykoterapii. Od grudnia 2001r. skarży się na duszność. Hospitalizowany w okresach:

27.12.2001- 16.01.2002,

15.04.2002- 7.05.2002

W szpitalu każdorazowo poddawany sterydoterapii w wyniku której doszło do ujawnienia cukrzycy typu III, leczonej dietą.

Od dnia 23.05.2002 u pacjenta doszło do nasilenia duszności, miał temperaturę 38-39^oC, czuł się osłabiony. Dnia 26.05.2002 zgłosił się na izbę przyjęć i został przyjęty na oddział.

3. Wywiady dotyczące dolegliwości ogólnych oraz dolegliwości ze strony poszczególnych narządów

• dolegliwości ogólne

Pacjent skarży się na duszność nasilająca się po wysiłku, występującą również w spoczynku. Uczuciu duszności nie towarzyszą bóle zamostkowe, uczucie strachu czy lęku. Z wyjątkiem wysiłku pacjent nie zauważył innych okoliczności towarzyszących pojawianiu się duszności.

• dolegliwości ze strony układu oddechowego i krążenia.

Chory nie skarży się na utrudnione oddychanie przez nos. Krwotoki z nosa nie występują. Chory miewa chrypkę. Kaszel występuje połączony z odksztuszaniem zielonkawej plwociny. Bóle o charakterze kłującym w klatce piersiowej występują sporadycznie w okolicy koniuszka serca, nie promieniują do innych okolic ciała.

• dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego

Chory nie stwierdza braku łaknienia. Suchość w ustach, krwawienia z dziąseł nie występują. Nie skarży się na utrudnione połykanie pokarmów stałych i płynów, wstręt do mięsa i tłuszczów. Wymioty, odbijania i zgaga nie występuje.. Bóle w jamie brzusznej nie występują, wzdęcia brzucha, przelewania i kruczenia nieobecne. Stolce prawidłowo uformowane barwy ciemnobrązowej oddawane raz dziennie rano.

• dolegliwości ze strony układu moczowego

Chory nie skarży się na bóle w okolicach lędziwiowych. Pacjent oddaje mocz 5-7 razy dziennie. Mocz jest przejrzysty barwy żółtawej, bez osadu. Nie występują trudności w oddawaniu moczu i brak parcia na mocz.

• dolegliwości ze strony układu nerwowego

Bóle i zawroty głowy nie występują, nadmiernego pobudzenia nerwowego nie stwierdza się. Chory sypia ok. 8 godzin w nocy. Stan pamięci dobry. Chory nie uskarża się na szum w uszach, majaczenia i uczucie strachu nie występuje.

• Dolegliwości ze strony układu ruchu

Chory nie skarży się na bóle kończyn i kręgosłupa. Nie występują zaczerwienienia ani obrzęki stawów. Chory nie skarży się na bóle kości i na ograniczoną ruchomość stawów kończyn i kręgosłupa.

• Dolegliwości ze strony skóry

Skóra barwy prawidłowej. Wykwitów, łuszczenia skóry brak. Chory nie skarży się na świąd, przeczulice skóry, wypadanie włosów i łamliwość paznokci.

• Dolegliwości ze strony układu płciowego

Chory nie zgłasza.

4. Wywiady dotyczące przeszłości chorego

• Choroby przebyte

1. choroby wieku dziecięcego- odra, ospa, różyczka,

2. dwukrotnie usuwane polipy z jamy nosowej,

3. punkcja lewej zatoki szczękowej,

4. choroba wrzodowa dwunastnicy- w badaniu gastroskopowym stwierdzono nadżerki i owrzodzenia błony śluzowej, profilaktycznie przyjmuje Ranigast raz dziennie,

5. Hypertensio arterialis reducta,

6. przebyta choroba trzustki( zapalenie?). Leczony Panzytranem i Neopankreatyną,

• Tryb życia chorego

Pacjent od dziecka mieszka w nowym budownictwie- bloki mieszkalne. Posiłki spożywa regularnie, trzy razy dziennie. Stosuje dietę bogatą w mięso i warzywa, używa ostrych przypraw. Pija mocną kawę i herbatę. Nie pali od 5 lat- palił przez lat 30, średnio 20 papierosów dziennie, papierosów różnej marki. Alkohol spożywał średnio raz w miesiącu, w małych ilościach- 2-3 kieliszki.

4. Wywiady dotyczące chorób występujących w rodzinie chorego i najbliższym otoczeniu

Brat matki cierpi na przewlekłe zapalenie oskrzeli, żona zmarła pięć lat temu na nowotwór mózgu.

II. Badanie Przedmiotowe

1. Badanie stanu ogólnego

Stan ogólny dobry. Chory przytomny, w pełnym kontakcie słowno- logicznym. Położenie ciała dowolne. Wyraz twarzy pogodny. Głos wyraźny, mowa zrozumiała. Budowa ciała prawidłowa, mięśnie dobrze rozwinięte, tkanka tłuszczowa prawidłowo rozwinięta, równomiernie rozmieszczona. Stan odżywienia dobry.

2. Skóra

Skóra barwy prawidłowej, elastyczna, prawidłowo ucieplona po symetrycznych częściach ciała. Nie stwierdza się sinicy. Nieobecne są obrzęki. Nie stwierdza się zmian barwnikowych, wykwitów patologicznych, łuszczenia skóry, zmian troficznych, obocznego krążenia krwi, odleżyn oraz odmy podskórnej. Owłosienie typu męskiego. Nacieków, guzów skóry nie stwierdza się.

3. Węzły chłonne

Węzły chłonne dostępne badaniu przedmiotowemu: szyjne, karkowe, pachwinowe, nadobojczykowe, podobojczykowe, pachowe, w zgięciu łokciowym niewyczuwalne

Wzrost 176 cm.

Waga ciała 80 kg.

4. Głowa, szyja

Czaszka średniowymiarowa, bez blizn, na uciski i opukiwanie niebolesna. Twarz symetryczna. Bolesności uciskowej punktów wyjścia nerwów trójdzielnych nie stwierdza się.

Gałki oczne prawidłowo osadzone i ruchome. Źrenice okrągłe, równe, prawidłowo reagują na światło, zbieżność i nastawność. Objawy Graefego, Kochera, Mobiusa, Stelwaga, ujemne. Spojowki różowe i wilgotne. Wzrok dobry.

Małżowiny uszne prawidłowo wykształcone. Słuch dobry. Bolesności uciskowa wyrostków sutkowatych nie stwierdza się. Nie ma wycieków wydzieliny z przewodów słuchowych.

Nos symetryczny, drożny, bez opryszczki. Wydzieliny w przewodach nosowych nie stwierdza się. Skrzydełka nosa w czasie oddychania ruchome.

Wargi różowe, wilgotne, bez wad rozwojowych i nadżerek. Cuchnięcia z jamy ustnej nie stwierdza się. Błona śluzowa jamy ustnej blada, wilgotna, bez nalotów. Nie stwierdza się popękań, pleśniawek oraz wybroczyn. Dziąsła prawidłowo zabarwione, bez zmian zapalnych. Uzębienie stałe. Język prawidłowej wielkości, wilgotny, po wysunięciu nie zbacza, nie drży, bez popękań, owrzodzeń i pleśniawek. Migdałki podniebienne niepowiększone, prawidłowo wykształcone.

Tylna ściana gardła prawidłowo ukrwiona, bez nalotów.

Szyja prawidłowa, ruchoma.

Tarczyca niepowiększona o powierzchni gładkiej, jednakowej konsystencji, ruchomość połykowa tarczycy zachowana.

Ślinianki przyuszne niepowiekszone. Tętnienia w dołku szyjnym, uchyłków górnej części przełyku i guzów nie stwierdza się.

5. Kończyny górne i dolne

Bez wad rozwojowych. Symetryczne, prawidłowo rozwinięte. Nie stwierdza się zniekształceń, zgrubień, zmian krzywiczych. Stan kości prawidłowy. Ruchomość czynna i bierna stawów kończyn prawidłowa.

6. Kręgosłup

Fizjologiczne krzywizny kręgosłupa zachowane. Nie stwierdza się patologicznej lordozy lub kyfozy. Ruchomość czynna i bierna stawów kręgosłupa zachowana. Bolesności uciskowej trzonów kręgosłupa nie stwierdza się.

7. Klatka piersiowa

Klatka piersiowa symetryczna, prawidłowo wysklepiona.. Dołki nad i podobojczykowe miernie wypełnione, obojczyki nie sterczą. Kąt mostkowy miernie zaznaczony. Żebra prawidłowo wysklepione, międzyżebrza nieposzerzone. Kąt międzyżebrowy zbliżony do prostego. Łopatki ściśle przylegają do ściany klatki piersiowej. Wyrostek mieczykowaty odchodzi od trzonu mostka stanowiąc jego przedłużenie ku dołowi. Barki znajdują się na tym samym poziomie klatki piersiowej po obu stronach. Ruchomość klatki piersiowej prawidłowa. Nie obserwuje się jednostronnego powłóczenia klatki piersiowej.

Obmacywaniem nie stwierdza się nacieków, odmy podskórnej ani bolesności uciskowej mostka, żeber i miedzyżebrzy.

Tor oddychania piersiowo- brzuszny, 13 oddechów na minutę. Ruchów dziwacznych przepony, oddechu Cheyn- Stokesa, Biota, Kussmaula nie stwierdza się. Drżenie piersiowe symetryczne, osłabione. Obmacywaniem tarcia opłucnej nie stwierdza się. Nad polami płucnymi odgłos opukowy jawny. W przestrzeni półksiężycowatej Traubego odgłos opukowy bębenkowy.

Granice płuc:

- w linii pachowej środkowej w płucu lewym na wysokości górnego brzegu IX żebra, w płucu prawym górny brzeg VII żebra

- w linii łopatkowej na wysokości X zebra, w płucu lewym i prawym identycznie

• w linii środkowo-obojczykowej w płucu lewym górny brzeg VI żebra, a w płucu prawym na górnej krawędzi VI żebra.

Ruchomość oddechowa dolnych granic łatwa do oznaczenia, na 3 palców poniżej dolnego kąta łopatki a przy kręgosłupie na wysokości XI żebra.

Nad polami płucnymi osłuchiwaniem stwierdza się szmer oddechowy pęcherzykowy z przedłużonym wydechem. Wysłuchuje się obustronnie liczne furczenia i pojedyncze świsty, występują rzężenia wilgotne grubo i średniobańkowe. Nie stwierdza się tarcia opłucnej oraz trzeszczeń. Szmer oskrzelowy słyszalny nad tchawica.

8. Narząd krążenia

Okolica przedsercowa niezmieniona, nie stwierdza się zniekształceń, wypukleń i tętnień. Uderzenie koniuszkowe widoczne, wyczuwalne w V międzyżebrzu 1,5 palca do wewnątrz od lini środkowo-obojczykowej miarowe pokrywające się z opuszka jednego palca. Mruku kociego, tarcia osierdzia obmacywaniem nie stwierdza się.

Granice stłumienia względnego: górna- III międzyżebrze ; prawa- prawa linia przymostkowa, lewa- 1 palec do wewnątrz od lini środkowo-obojczykowej lewej.

Granice stłumienia bezwzglednego: górna-dolny brzeg IV chrząstki żebrowej, prawa lewy brzeg mostka od IV do VI żebra, lewa- wypukły łuk od IV chrząstki żebrowej do V przestrzeni międzyżebrowej, między linią przymostkową a śródobojczykową.

Czynność serca miarowa o częstości 68/min, tony serca głośne, przerwy między tonami serca prawidłowe. Tonów dodatkowych oraz szmerów nie stwierdza się. Tętno na tętnicy promieniowej miarowe 68/min. i jednakowe na tętnicach jednoimiennych. Ściana tętnic niewyczuwalna poza falą tętna. Ciśnienie tętnicze wynosi RR=130/90. Tętna tętniczkowego na łożysku paznokci, rąk, na czole nie stwierdza się. Wypełnienie żył szyjnych i obwodowych prawidłowe. Żylaków i zakrzepów nie stwierdza się. Na kostkach widoczne wynaczynienia z drobnych naczyń.

9. Brzuch

Brzuch równomiernie wysklepiony. Ruchy robaczkowe, stawianie się żołądka, jelit opory mięśniowe, krążenie oboczne niewidoczne. Osłuchiwaniem stwierdza się prawidłową perystaltykę jelit. Tarcia otrzewnej nie stwierdza się. Brzuch miękki. Napięcie powłok prawidłowe, bolesności ograniczonej lub rozlanej, rozstępu mięśni prostych brzucha, przepuklin, obrzęku powłok, zwiotczenia ściany brzusznej, zaburzeń czucia skórnego, przeczulicy nie stwierdza się. Objaw Szczetkina-Blumberga ujemny. Obecności płynu w jamie brzusznej nie stwierdza się. Objaw chełbotania ujemny. Obmacywaniem głębokim oporów patologicznych nie stwierdza się.

Wątroba znajduje się w prawym podżebrzu, dolny brzeg leży równo z łukiem żebrowym, elastyczny niebolesny. W prawym podżebrzu nie stwierdza się wypukleń, guzów, przebarwienia skóry i blizn. Górna granica stłumienia wątrobowego przebiega na poziomie V żebra. Okolica rzutu pęcherzyka żółciowego na przednią ścianę jamy brzusznej niebolesna. Punkt Mc Burneya niebolesny. Objaw Chełmońskiego ujemny.

Śledziona niewyczuwalna przy obmacywaniu, nie wystaje z pod lewego łuku żebrowego. Objawy bólu i przeczulicy ujemne.

Nie stwierdza się bolesności uciskowej ani guzów w nadbrzuszu, rzucie opuszki dwunastnicy, okrężnicy: wstępującej poprzecznej i zstępującej. Esica wyczuwalna w lewym dole biodrowym niebolesna. Odgłos opukowy nad jamą brzuszną bębęnkowy, nad wątrobą i śledzioną stłumiony.

10. Narząd moczowo- płciowy

Oglądaniem nie stwierdza się uwypukleń w okolicach lędźwiowych. Nerki nie wyczuwalne przy obmacywaniu. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Pęcherz moczowy nie wyczuwalny ponad sklepieniem łonowe.

III Rozpoznanie wstępne

Bronchitis chronica spastica ex.

IV Wyniki badań dodatkowych

1. MORFOLOGIA 16.V.2002

WBC 13.1 *10³/μl RBC 4.56 *10³/μl

GR 62.3 HGB 14.0 g%

LY 35.6 % HCT 38,5 %

MO 2.1 % MCV 84.5 fl

MCH 30.7 pg

MCHC 36.3 &

GR 8.2 *10³/μl RDW 13.5 %

LY 4.7 *10³/μl

MO 0.3 *10³/μl PLT 165 *10³/μl

MPV 6.4 fl

OB 44/1h PDW 17.0 %

Pct 106 %

Neutrofile 65

Bazofile 2

Limfocyty 29

Monocyty 3

Eozynofile 1

BADANIE OGÓLNE MOCZU

Barwa- słomkowo- żółty

Ciężar właściwy- 1,02

Białko- nieobecne

Leukocyty- 1-2 wpw

Krew- nieobecna

Bilirubina - nieobecna

Urobilinogen- 1.04 u/dl

.

C.USG jamy brzusznej:

Wątroba prawidłowej wielkości o jednakowej echostrukturze. PŻ., żż. wątrobowe i ż. wrotna nieposzerzone. Śledziona jednorodna, niepowiększona.

Nerki prawidłowej wielkości, bez zmian w echostrukturze miąższu, bez złogów i zastoju.

V Proponowane badania dodatkowe

• Morfologia, biochemia krwi, proteinogram, OB

• RTG klatki piersiowej- ocena stanu płuc i oskrzeli,

• Bronchoskopia- ocena błony śluzowej oskrzeli,

• Posiew plwociny- wyeliminowanie podłoża bakteryjnego choroby,

• Badania czynnościowe płuc: VC( określenie pojemności życiowej płuc), FEV₁,(natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa ), FEV₁/VC%, MEF₅₀, MEF₂₅( maksymalne przepływy wydechowe w połowie i ostatniej ćwiartce wydmuchiwanej VC), T_wd/T_wy ( stosunek czasu wdechu do wydechy), PEF( szczytowy przepływ powietrza wydechowego),

• Gazometria krwi- możliwość zaburzeń równowagi kwasowo- zasadowej,

• Test rozkurczowy- ocena wyników badań spirograficznych przed i po kuracji lekami rozszerzającymi oskrzela( agoniści receptorów beta₂ w mięśniach oskrzeli, np. salbutamol, fenoterol),

• Testy alergiczne- w celu wykluczenia alergicznego podłoża choroby,

• Testy RIST i RAST.

VI Rozpoznanie ostateczne

Bronchitis chronica spastica ex.

VII Uzasadnienie rozpoznania

Z badania podmiotowego:

1. Nawracająca kilkakrotnie w ciągu roku duszność o charakterze wydechowym ze zmniejszoną ilością oddechów, utrzymująca się niezależnie od sytuacji, połączona z kaszlem, odksztuszaniem plwociny,

Z badania przedmiotowego:

1. Zmniejszona częstość oddechów, przedłużona faza wydechu,

2. Słyszalne nad polami płucnymi świsty, furczenia i rzężenia wilgotne grubo i średniobańkowe,

3. Osłabienie drżenia piersiowego,

4. Udział dodatkowych mięśni wydechowych, w fazie wydechu,

VIII Zasady leczenia

Leczenie niefarmakologiczne

• Optymalne warunki mieszkaniowe- wilgotność, temperatura, odpowiednie wietrzenie pomieszczeń,

• Ułatwienie wykrztuszania plwociny poprzez odpowiednie nawodnienie organizmu, inhalacje za pomocą aerozoli, parowe; oklepywanie klatki piersiowej; gimnastyka- ćwiczenie przepony i mięśni brzusznych,

• Aktywny tryb życia w celu immunostymulacji,

• Masaże z wydechem wspomaganym i intensywnym kaszlem, aż do oczyszczenia oskrzeli tuz po obudzeniu; nauka sdokładnego, spokojnego wydechu,

• Leczenie klimatyczne w obszarach górskich i podgórskich,

Leczenie farmakologiczne

• Leki wyksztuśne:

a)działające bezpośrednio na oskrzela( np. jodek potasu, gwajakol, olejki eteryczne do inhalacji)

b)mukolityki i detergenty- rozrzedzają wydzielinę oskrzelową(np. Flegamina, Acetylocysteina, Karbocysteina)

• Leki rozszerzające oskrzela- stosowane w stanach spastycznych oskrzeli:

a)działające bezpośrednio na mięśnie gładkie oskrzeli, np. metyloksantyny( Teofilina, Aminofilina)

b)pobudzające receptor beta2 adrenergiczny, np. Salbutamol, Fenoterol, Terbutalina, bromek ipratropium,

• Antybiotykoterapia w przypadku zakażeń wywołanych przez bakterie( najczęściej H.influenzae, S.pneumonie)- tetracykliny, penicyliny, pochodne chinolonów(np. Ciprofloksacyna)

• Sterydoterapia- w przypadku zaostrzenia z niewydolnością oddechową,( Prednizon, Beklometazon)

• Kromoglikan disodowy- zapobiega skurczom oskrzeli wywołanym zimnym powietrzem i wysiłkiem, zapobiega reakcjom alergicznym,

• W stanach spadku prężności O₂ we krwi tętniczej poniżej 60mmHg tlenoterapia,

9

---