Problemy onkologiczne a reprodukcja.

Dr med. Tomasz Konefka

Wstęp

Wzrastająca zachorowalność na nowotwory złośliwe, a także poprawa wyników ich leczenia - szczególnie wyraźna w przypadku nowotworów wieku dziecięcego - sprawiają, że coraz więcej kobiet po leczeniu nowotworu złośliwego decyduje się na posiadanie potomstwa. Niestety leczenie nowotworów obarczone jest szeregiem powikłań, w tym może wpływać na czynność rozrodczą. Obecnie dąży się do ograniczania niepożądanych działań takiego leczenia, tak aby w jak najmniejszym zakresie upośledzało ono jakość życia chorych zarówno w momencie leczenia, jak i w przyszłości. Zachowanie zdolności rozrodczej jest bardzo ważnym elementem tej jakości życia. Ze zrozumiałych względów często zachowanie zdolności rozrodczych jest niemożliwe. Wiąże się to z poczuciem niepełnej wartości człowieka i związanymi z tym faktem problemami. W niniejszym rozdziale zwrócono uwagę na potencjalne możliwości zachowania zdolności rozrodczych pomimo zastosowania szeroko pojętego leczenia onkologicznego.

Drugi ważny problem, który postaram się omówić to najczęściej spotykane trudności diagnostyczne i terapeutyczne w onkologii u ciężarnych. Podstawową trudność stanowi tutaj konieczność zastosowania takich metod, które pozwolą na uzyskanie optymalnych wyników leczenia bez stwarzania nadmiernych zagrożeń dla płodu. W niniejszym opracowaniu zajmujemy się jedynie specyfiką postępowania onkologicznego w ciąży. Pełne dane na temat nowotworów ginekologicznych znajdują się w programie ginekologii.

Część I - Nowotwory przed ciąża.

Postępy w onkologii umożliwiają obecnie wyleczenie 60-65% chorych na nowotwory okresu dziecięcego i wczesnego okresu rozrodczego. W populacji, w zależności od regionu świata daje to liczbę około 0,5 do 3 osób wyleczonych z choroby nowotworowej na 1000 osób ogółu populacji. Dla przykładu w Wielkiej Brytanii jedna osoba na tysiąc jest pacjentem wyleczonym z choroby nowotworowej w dzieciństwie. Badania nad płodnością i możliwością urodzenia zdrowego potomstwa po leczeniu nowotworów złośliwych prowadzi m. In. Human Fertility and Embryology Authority (HFEA), organizacja zajmująca się zbieraniem danych na temat materiału genetycznego stosowanego do procedur zapłodnienia pozaustrojowego, inseminacji oraz regulacją zasad przechowywania komórek germinalnych.

Leczenie nowotworów może jednak powodować trwałe uszkodzenia narządowe, w tym uszkodzenie gonad i związane z tym ograniczenie płodności. Niestety ponieważ większość metod stosowanych w niechirurgicznym leczeniu nowotworów złośliwych ma działanie uszkadzające w stosunku do DNA, stwarza to również możliwość indukcji nowotworów i wad wrodzonych.

Powikłania leczenia onkologicznego

Potencjalnie gonadotoksyczne metody lecznicze stosowane w onkologii

1. Chemioterapia

Wpływ cytostatyków na gonady nie jest dokładnie poznany i zależy od wielu czynników takich jak: dawka leku, wiek leczonego dziecka, zastosowanie środków cytoprotekcyjnych.

Do chemioterapeutyków o umiarkowanym i wysokim potencjale uszkadzającym gonady należą:

• chemioterapeutyki alkilujące (np.cyklofosfamid, ifosfamid, melfalan, busulfan i chlorambucil),

• alkaloidy roślinne (np. winblastyna)

• pochodne platyny (np. cisplatyna)

• prokarbazyna

Chemioterapeutyki o niskim potencjale uszkadzającym gonady to:

• metotreksat

• antracykliny

• taksany

2. Radioterapia

Przyjmuje się, że następujące dawki na jądra powodują:

• 0,1 - 1,1 Gy → oligospermię

• > 1,2 Gy → azoospermię

• > 20 Gy → możliwe jest uszkodzenie komórek Leydiga

Uważa się, że dawka 5-20 Gy na jajniki spowoduje bliżej nieokreślone i nieprzewidywalne zaburzenia czynności jajników. Niektóre badania wskazują również na fakt, że tolerancja napromieniania jest wyższa u młodszych chorych. Zwraca uwagę fakt znacznie większej wrażliwości gonad męskich niż żeńskich na napromienianie.

Wpływ leczenia onkologicznego na dziecko płci męskiej.

Skutkiem leczenia jest obniżenie poziomu hormonów i ich prekursorów produkowanych w jądrach. Stwierdza się: zmniejszenie objętości jąder, wysokie poziomy LH i FSH, niski poziom inhibiny B i testosteronu w komórkach Leydiga. W biopsji jąder stwierdza się zmniejszenie lub zanik spermatogenezy. Skutkiem patologicznych wartości hormonów jest obniżone libido u mężczyzn. Prowadzi to do głębokich zmian socjopatycznych u tych pacjentów.

Wpływ leczenia onkologicznego na dziecko płci żeńskiej

Jednymi z najpoważniejszych uszkodzeń, jakich może doznać podczas leczenia onkologicznego dziecko płci żeńskiej są zaburzenia dojrzewania takie jak: brak miesiączek (amenorrhoea primaria) oraz szczątkowe lub brak II rzędowych cech płciowych. Często u starszych pacjentek stwierdza się zanik miesiączkowania (amenorrhoea secundaria). Uważa się, że stanowi on problem terapeutyczny, jeżeli utrzymuje się ponad 12 miesięcy. U tych chorych stwierdza się również: wysoki poziom FSH, niski poziom inhibin B i estradiolu, w badaniu ultrasonograficznym obserwuje się zmniejszenie objętości jajników. Napromienienie macicy może doprowadzić do zmniejszenia jej rozmiarów i patologicznych obrazów błony śluzowej macicy. W badaniach ultrasonograficznych stwierdza się nieprawidłową budowę błony śluzowej macicy, a w badaniach Dopplerowskich obserwowane są patologiczne przepływy w narządzie rodnym.

Bezpieczeństwo ciąży po leczeniu onkologicznym

Nie ma jednoznacznie określonego okresu, po upływie którego jednoznacznie można uznać planowania prokreacji za bezpieczne. W przypadku większości nowotworów, dla celów statystycznych, przeżycie 5-letnie uważa się za jednoznaczne z wyleczeniem. W przypadku niektórych nowotworów nawroty mogą jednak występować nawet po znacznie dłuższym czasie.

Pacjent z przeszłością onkologiczną wspólnie z opiekującym się nim lekarzem musi zdać sobie sprawę i odpowiedzieć na pytania dotyczące jego rozrodu:

1. Czy występuje problem z zajściem w ciążę?

2. Czy problem ten jest skutkiem leczenia onkologicznego?

3. Czy metoda leczenia niemożności zajścia w ciążę nie ma niekorzystnego wpływu na nowotwór lub nie koliduje z metodą jego leczenia?

4. Czy ciąża jest bezpieczna i doprowadzi do urodzenia zdrowego dziecka?

5. Czy ciąża jest bezpieczna dla matki, poprzez szeroko rozumiany i nie do końca poznany wpływ ciąży na organizm ciężarnej i czy nie doprowadzi do wznowy procesu nowotworowego?

Opisaliśmy już wpływ radio i chemioterapii na gonady, ale nie ma żadnych badań, które mówią, kiedy można bezpiecznie zachodzić w ciążę. Większość położników zaleca co najmniej roczną przerwę po chemioterapii, ale okres ten wydaje się nie mieć wpływu na częstość występowania wad wrodzonych. Z drugiej strony prowadzący lekarz położnik musi mieć świadomość, że ciąża wiąże się ze skrajnymi zmianami wartości hormonów (głównie estrogenów), które mogą indukować wznowę lub wzrost nowotworów estrogenozależnych. Najczęstszym z nich jest rak sutka. Jednak dane z współczesnego piśmiennictwa nie potwierdzają istotnego wzrostu ryzyka wznowy raka sutka u kobiet, które zaszły w ciążę po zakończeniu leczenia z powodu raka gruczołu sutkowego.

Innym zagadnieniem jest problem wpływu naświetlań na obszar miednicy mniejszej. Późne odczyny popromienne mogą prowadzić do zaburzeń mikroukrwienia w mięśniu macicy i endometrium. Skutkiem tych patologii mogą być problemy z nidacją trofoblastu. Jeżeli mimo wszystko dojdzie do zagnieżdżenia się jaja płodowego to patologie naczyniowe będące skutkiem napromieniań mogą doprowadzić do wzrostu częstości występowania opóźnionego rozwoju wewnątrzmacicznego (IUGR) oraz do porodu przedwczesnego. Ogółem w tej grupie rodzących stwierdza się ośmiokrotnie wyższą w porównaniu z grupą kontrolną śmiertelność okołoporodową.

Próby zachowania płodności u pacjentów onkologicznych.

Dziewczynki i młode kobiety

Istnieją programy, których celem jest zachowanie płodności po leczeniu onkologicznym obejmującym gonady. Podejmuje się m. In. próby przejściowego zahamowania funkcji jajników za pomocą analogów LHRH w celu zmniejszenia ich wrażliwości na chemioterapię. W przypadku planowanego napromieniania obszaru miednicy małej u dziewczynek i młodych kobiet wykonuje się przemieszczenie jajników poza jej obręb. Próbuje się również pobierać przed rozpoczęciem leczenia, mrozić i przechowywać warstwę korową jajnika zawierającą pęcherzyki dojrzewające. Uzyskane tak oocyty wprowadzane są do programu zapłodnienia pozaustrojowego. Wielu badaczy podkreśla jednak, że błona śluzowa macicy poddana napromienianiu nie reaguje w sposób satysfakcjonujący na hormonalne przygotowanie do zagnieżdżenia jaja płodowego. U chorych tych wymagane jest użycie 5 do 15 krotne wyższych stężeń estrogenów do uzyskania satysfakcjonującego obrazu endometrium. Prowadzenie do tak wysokich poziomów estrogenów budzi wątpliwości dotyczące bezpieczeństwa takiego postępowania, w szczególności w odniesieniu do nowotworów hormonozależnych.

Chłopcy i młodzi mężczyźni

Gonada męska jest o wiele bardziej wrażliwa od żeńskiej na uszkodzenie związane z leczeniem onkologicznym. U chorych, u których rozpoczyna się leczenie należy zabezpieczyć nasienie, które przechowują wyspecjalizowane banki nasienia. Może być ono użyte w ramach tzw. procedur IVF-ICSI

Opracowano na podstawie: KP Tremellen, OM Petruco: Menagement of fertility issues In cancer survivors, Australian Family Physician Vol. 32, No. ½ , Jan/Feb 2003

Część II - Nowotwory w ciąży

Nowotwory występujące w czasie ciąży są zjawiskiem bardzo rzadkim. Zaledwie 0,05 % do 0,1% nowotworów dotyczy kobiet ciężarnych. Jednakże występujące współcześnie zjawisko opóźniania wieku ciąży wiąże się między innymi ze zwiększonym z wiekiem ryzykiem zachorowania na nowotwór złośliwy. Do najczęściej występujących w ciąży nowotworów należą rak piersi, rak szyjki macicy, chłoniaki i czerniak. Obserwowano również pojedyncze przypadki białaczek, nowotworów ośrodkowego układu nerwowego, rak jajnika i rak jelita grubego. Wobec rzadkości występowania tego typu schorzeń, stanowią one trudny problem diagnostyczny i terapeutyczny, wymagający zaangażowania się onkologa i położnika.

Diagnostyka

Szczególną uwagę należy zwrócić na ograniczenie badań radiologicznych i radioizotopowych, zwłaszcza w I trymestrze ciąży, ponieważ mogą one prowadzić do uszkodzeń płodów. Istnieją również doniesienia o zwiększonej częstości białaczek i guzów litych u dzieci, u których w okresie płodowym wystąpiła ekspozycja na diagnostyczne dawki promieniowania.

Leczenie

Leczenie ciężarnych, u których rozpoznano nowotwór jest niezmiernie trudnym, interdyscyplinarnym, wymagającym indywidualizacji, współpracy z chorą i jej rodziną problemem. Podczas tego leczenia często pojawiają się problemy natury moralnej i etycznej. Lekarz może stanąć przed koniecznością podjęcia decyzji o przerwaniu ciąży ze wskazań terapeutycznych. Wymagana jest w tym celu olbrzymia wiedza, doświadczenie i odwaga potrzeba do współdecydowania o losach dwóch pacjentów.

Ogólne zasady chemio i radioterapii, które mają zastosowanie u kobiet ciężarnych to:

• dążenie do maksymalnej korzyści w leczeniu nowotworu,

• podejmowanie jedynie leczenia o uznanej skuteczności w danej jednostce chorobowej,

• podjęcie działania mającego zapewnić ochronę płodu,

• wybranie optymalnego czasu rozpoczęcia leczenia, podjęcie próby uwzględnienia wielkości ciąży,

• próba zachowania rodności kobiety.

Teratogenne działanie radio i chemioterapii nie podlega dyskusji. Takie leczenie traktowane jest jako tzw. „zło konieczne”. Do chemioterapeutyków posiadających najwyższy potencjał do wywoływania zaburzeń rozwojowych zalicza się obecnie: antymetabolity (metotreksat, 5-fluorouracyl) oraz leki alkilujące (busulfan, cyklofosfamid). Oprócz teratogennego działania radio i chemioterapii dodać należy zwiększony odsetek porodów przedwczesnych i zahamowań rozwoju wewnątrzmacicznego.

Rak piersi w ciąży

Częstość występowania to 1 na 3000 do 10000 ciąż. Dwa do trzech procent wszystkich raków sutka rozpoznawanych jest podczas ciąży oraz w okresie jednego roku po porodzie. Współistnienie tego nowotworu z ciążą ma niekorzystne znaczenie rokownicze. Szacuje się, że u ciężarnych ryzyko rozpoznania tego nowotworu już w stadium rozsiewu jest około 2,5 krotnie większe niż u ogółu chorych. Poza ciążą zajęcie regionalnych węzłów chłonnych stwierdza się u 40 % chorych, podczas gdy u ciężarnych, u których rozpoznano raka sutka odsetek ten sięga 60%. Wytłumaczenie tego problemu jest dość proste i wynika głównie z opóźnienia w rozpoznaniu. Trudności w rozpoznaniu związane są z laktogenezą, która ogranicza wartość diagnostyczną badania palpacyjnego, mammografii i ultrasonografii. Leczenie zależne jest od stopnia zaawansowania nowotworu, ale ciąża i decyzja chorej, co do jej losów będzie wpływała na odroczenie lub przyspieszenie niektórych etapów leczenia. Uważa się, że zabieg operacyjny nawet tak rozległy jak mastektomia z usunięciem regionalnych węzłów chłonnych może być wykonana bezpiecznie każdym okresie ciąży. Należy zaznaczyć, że ten typ rozległego zabiegu w rutynowej praktyce znajduje coraz mniejsze zastosowanie. Jednakże zabiegi oszczędzające, stające się obecnie standardem u znacznej części chorych, są w ciąży absolutnie przeciwwskazane.

Wybrane schematy uzupełniającej chemioterapii mogą być stosowane w II lub III trymestrze ciąży. Przeciwwskazane jest stosowanie leczenia hormonalnego, takiego jak np. tamoksyfen

Historycznie zalecano usuwanie ciąży u chorych rozpoznanym rakiem sutka. Było związane to z wiarą, że zmiany hormonalne typowe dla ciąży mają niekorzystny wpływ na rokowanie. Współczesne badania nie potwierdzają takiego poglądu: nie potwierdzono hipotezy, że aborcja ze wskazań terapeutycznych wpływa istotnie na przeżycie.

Rak szyjki macicy w ciąży

Częstość występowania tej choroby wynosi 12/10000 ciąż. Etiologia jest taka jak nowotworu poza ciążą i związana jest głównie z infekcją HPV.

Rozpoznanie raka oparte jest na wyniku badania histopatologicznego pobranych wycinków. Pobieranie wycinków z szyjki macicy może wiązać się z wyzwoleniem przedwczesnej czynności skurczowej, dlatego wskazane jest wykonywanie tych zabiegów w ośrodkach do tego przygotowanych. Weryfikację histopatologiczną wykonuje się w przypadkach wątpliwości co do prawidłowości obrazu makroskopowego szyjki macicy, patologicznego rozmazu cytologicznego lub podejrzanego obrazu kolposkopowego. Należy zwrócić uwagę, że ciąża jest stanem względnego hypoestrogenizmu, który modyfikuje w kierunku fałszywie dodatnim wynik rozmazu cytologicznego. Obowiązkiem lekarza pobierającego rozmaz jest poinformowanie osoby oceniającej o tym, że został on pobrany od ciężarnej. Ideałem jest sytuacja, w której jest to ta sama osoba.

Następnym etapem postępowania jest określenie stopnia zaawansowania choroby. Rak szyjki macicy jest jedynym nowotworem ginekologicznym, którego stopień zaawansowania określa się przed rozpoczęciem leczenia. Jest to klasyfikacja oparta na ocenie klinicznej tzn. na badaniu ginekologicznym, urografii lub ultrasonografii, rtg klatki piersiowej i w uzasadnionych przypadkach na innych badaniach radiologicznych. Należy tu przypomnieć, że w przypadku ciąży badania z zastosowaniem promieniowania jonizującego są przeciwwskazane.

Sposób leczenia zależny jest od stopnia zaawansowania choroby, dojrzałości płodu oraz nastawienia chorej, co do losów ciąży. Decyzja o strategii postępowania powinna być podjęta przez konsylium, w którym uczestniczy położnik, ginekolog z doświadczeniem operacyjnym oraz onkolog. Z położniczego punktu widzenia istotne są dwa terminy. Pierwszy to 12 tydzień ciąży: termin ten dopuszcza zakończenie ciąży ze wskazań lekarskich. Drugi termin to 32 tydzień: uważa się wtedy, że płód osiągnął zdolność do życia poza organizmem matki. Pozostaje okres 20 tygodni, w którym podjęcie decyzji jest bardzo trudne ze względów moralno-etycznych. Generalnie zasadą jest tu indywidualizacja leczenia i współdecydowanie z chorą.

Rozpoznanie stanu przedrakowego i raka przedinwazyjnego zwykle nie wymaga intensywnego leczenia. Zazwyczaj możliwe jest odroczenie leczenia do czasu osiągnięcia przez płód dojrzałości. Sposób zakończenia ciąży zależy od panującym w danym okresie trendu na sposób porodu u chorych zarażonych wirusem brodawczaka. Przy niepotwierdzonej infekcji HPV należy przyjąć, że wszystkie chore są zarażone. Po zakończonej ciąży przeprowadza się ponowna diagnostykę i wdraża stosowne leczenie.

Rozpoznanie raka inwazyjnego obliguje do natychmiastowego rozpoczęcia leczenia. Oczekiwanie pogarsza rokowanie, szczególnie jeżeli rozpoznanie nastąpiło przed 20 tygodniem ciąży. W takich sytuacjach, po uzyskaniu zgody chorej rozpoczynamy stosowne, zależne od stopnia zaawansowania leczenie z istniejącym wewnątrzmacicznie płodem. Celem leczenia jest ciężarna, nie ma tu szansy na uratowanie płodu. Jeżeli rozpoznanie nastąpi po 20 tygodniu ciąży możemy w wybranych sytuacjach poczekać do osiągnięcia przez płód zdolności do życia pozamacicznego. Decyzja odnośnie wyboru postępowania powinna zawsze być świadomie podjęta przez ciężarną.

W stopniu Ia₁ zwykle przeprowadza się chirurgiczny zabieg oszczędzający np. konizację. Zabieg ten powinien być jednak odroczony do II trymestru. Przeprowadzenie tego zabiegu w I trymestrze zwiększa ryzyko poronień do około 30%. W stopniach Ia₂, Ib₁, IIa leczeniem z wyboru jest operacja sposobem Wertheima-Meigsa (z płodem lub po zabiegu cięcia cesarskiego). Ze względu na konieczność zachowania funkcji hormonalnej jajników wskazane jest przemieszczenie ich poza miednicę małą, która może być objęta napromienianiem uzupełniającym. W stopniu Ib₂, IIb, III leczeniem z wyboru jest radioterapia (z ewentualną jednoczasową chemioterapią) bez instrumentalnego usunięcia płodu lub 3-4 tygodnie po cięciu cesarskim.

Rokowanie dla chorych, u których rozpoznano raka szyjki w ciąży jest takie samo, jak w przypadku ogółu chorych o podobnym zaawansowaniu choroby.

Guz jajnika w ciąży

Wymagające interwencji chirurgicznej guzy jajnika w ciąży stwierdza się z częstością jeden na 10-15 tysięcy ciąż. Rozpoznanie często wiąże się z trudnościami diagnostycznymi. Rosnąca macica zamazuje obraz badania ginekologicznego i często niewielki guz jajnika może być uznany za fragment macicy. Podobna sytuacja ma miejsce podczas ultrasonograficznego badania w ciąży. Wykonujący badanie skupiony jest głównie na ocenie budowy płodu i może pominąć patologiczne zmiany w jajnikach przy ocenie narządu rodnego. Guz jajnika wykryty w ciąży podlega takim samym zasadom postępowania jak poza ciążą, z uwzględnieniem współistnienia drugiego pacjenta - płodu. Ideałem byłaby sytuacja, w której moglibyśmy zastosować leczenie, które nie będzie miało wpływu na rozwijający się płód. W wielu przypadkach będzie to niemożliwe. Przy podejmowaniu decyzji terapeutycznych, podobnie jak w przypadku innych nowotworów współistniejących z ciążą konieczne jest przeprowadzenie postępowania konsyliarnego, w którym będzie uczestniczył ginekolog-położnik, neonatolog, onkolog i chora.

Na podstawie badania ginekologicznego, ultrasonograficznego i poziomu antygenu Ca -125 należy podjąć decyzję o postawie wyczekującej lub leczeniu chirurgicznym. Oceniamy wielkość guza - przyjmuje się, że twory o średnicy większej niż 5 cm wymagają interwencji chirurgicznej. Ultrasonografia dostarcza nam danych na temat struktury wewnętrznej guza (brodawki w świetle torbieli) oraz ewentualnego patologicznego unaczynienia. Wskazane jest również wnikliwe badanie ultrasonograficzne całej jamy brzusznej pod kątem poszukiwania innych ognisk choroby. Podwyższony poziom antygenu Ca 125 może być również czynnikiem wpływającym na decyzję o leczeniu chirurgicznym. Należy jednak pamiętać, że podwyższenie jego poziomu związane jest nie tylko z rakiem jajnika, ale również z wieloma procesami patologicznymi przebiegającymi w jamie otrzewnowej. Główną różnicą w stosunku do ogólnych zasad leczenia guzów jajnika jest odroczenie postępowania chirurgicznego do zakończenia 16 -18 tygodnia ciąży. Związane ono jest z zastąpieniem przez uformowane już łożysko funkcji wydzielniczej jajnika, który ma być usunięty. Podczas leczenia operacyjnego wymagane są zasady stosowane przy leczeniu nowotworów jajnika. Leczenie takich chorych powinno odbywać się w ośrodkach referencyjnych. Każdorazowo wymagane jest badanie doraźne usuniętego guza oraz wycinka z nawet niezmienionego makroskopowo drugiego jajnika. Przy stwierdzeniu zmian łagodnych, poprzestajemy na usunięciu guza. Przy wykryciu nowotworu złośliwego operujemy chorą według protokółu przeznaczonego dla raka jajnika. W wybranych przypadkach możemy odroczyć usunięcie macicy do ukończenia 32 tygodnia ciąży. Wtedy wykonuje się cięcie cesarskie i usuwa macicę. Zastosowanie wybranych schematów chemioterapii jest możliwe, po uwzględnieniu indywidualnego ryzyka postępu choroby i powikłań, u chorych w II i III trymestrze. W prowadzeniu pooperacyjnym chorych należy zwrócić uwagę na możliwość wystąpienia powikłań, takich jak np. wystąpienie przedwczesnej czynności skurczowej, które będzie leczone w sposób standardowy. Ważne jest również zastosowanie suplementacji estrogenowej i progesteronowej u ciężarnych po usunięciu jajników.

Czerniak złośliwy

Stanowi on około 8% nowotworów rozpoznawanych w ciąży. Sposób diagnostyki i rokowanie są zbliżone jak dla chorych nie ciężarnych. W przypadku choroby we wczesnym stadium zaawansowania przeprowadza się chirurgiczne usunięcie zmiany bez konieczności usuwania ciąży.

Białaczki

Najczęściej rozpoznawana jest ostra białaczka szpikowa. Białaczka limfoblastyczna spotykana jest rzadziej. Postawienie takiego rozpoznania wiąże się często z koniecznością agresywnego, teratogennego leczenia. Konieczna jest wtedy uzgodniona z chorą decyzja o instrumentalnym zakończeniu ciąży przed rozpoczęciem leczenia. Podejmowane są próby stosowania mniej agresywnych schematów leczenia opartych na: interferonie, hydroksymoczniku i leukaferezie . Takie leczenie możliwe jest jedynie w wybranych przypadkach.

Chłoniaki złośliwe

Częstość ich występowania waha się od 1/1000 do 1/6000 ciąż. Najczęściej spotykana jest ziarnica złośliwa. Nie stwierdzono niekorzystnego wpływu ciąży na rokowanie w chłoniakach. Racjonalna i uwzględniająca okres ciąży chemioterapia nie wpływa niekorzystnie na płód. Główne ograniczenia dotyczą jedynie diagnostyki (tomografia komputerowa i scyntygrafia). Radioterapia w ciąży stosowna jest jedynie w bardzo wybranych przypadkach i powinna być ograniczona jedynie do pól nadprzeponowych.

Przerzuty nowotworów matki do płodu

Bariera łożyskowa i wydolność układu immunologiczngo płodu powodują, że do przerzutów do płodu dochodzi sporadycznie. W piśmiennictwie spotkano doniesienia o przerzutach czerniaka i o stwierdzeniu nacieków białaczkowych i chłoniaka.

Na podstawie: M. Krzakowski: Leczenie systemowe nowotworów u kobiet w ciąży. W „Onkologia Kliniczna” pod redakcją M. Krzakowski Tom I, 538-44, Borgis, Warszawa 2001

Sprawdź swoja wiedzę!

1.Ocena stopnia zaawansowania raka szyjki macicy w ciąży dokonywana jest:

1. po ustaleniu rozpoznania przed rozpoczęciem leczenia

2. po ustaleniu rozpoznania, ale po zakończeniu leczenia chirurgicznego i na podstawie wyników histopatologicznych usuniętego materiału

3. po ustaleniu rozpoznania, ale po zakończeniu leczenia chirurgicznego i radioterapii oraz na podstawie wyników histopatologicznych usuniętego materiału

4. po ustaleniu rozpoznania, ale po zakończeniu leczenia chirurgicznego, chemio- i radioterapii na podstawie wyników histopatologicznych usuniętego materiału

prawidłowa a

2. Ocena stopnia zaawansowania raka jajnika w ciąży dokonywana jest:

1. po ustaleniu rozpoznania przed rozpoczęciem leczenia

2. po ustaleniu rozpoznania, ale po zakończeniu leczenia chirurgicznego i na podstawie wyników histopatologicznych usuniętego materiału

3. po ustaleniu rozpoznania, ale po zakończeniu leczenia chirurgicznego i radioterapii oraz na podstawie wyników histopatologicznych usuniętego materiału

4. po ustaleniu rozpoznania, ale po zakończeniu leczenia chirurgicznego, chemio- i radioterapii na podstawie wyników histopatologicznych usuniętego materiału

prawidłowa b

3. Leczenie stanów przedrakowych raka szyjki macicy w ciąży polega na:

1. nie wymaga leczenia, prowadzi się jedynie ponowną diagnostykę i ewentualne leczenie po ciąży zawsze zakończonej cieciem cesarskim

2. nie wymaga leczenia, ale ciążę trzeba zawsze zakończyć cięciem cesarskim

3. zawsze wymaga leczenia i jest ono indywidualizowane w zależności od statusu socjoekonomicznego chorej

4. nie wymaga leczenia, prowadzi się jedynie ponowną diagnostykę i ewentualne leczenie po zakończeniu ciąży, a na sposób zakończenia ciąży mają wpływ jedynie wskazania położnicze

prawidłowe d

4. Chirurgiczno-patologiczna klasyfikacja (wg FIGO) stopnia zaawansowania nowotworu narządu rodnego dotyczy:

1. rak szyjki

2. rak trzonu macicy

3. rak jajnika

4. rak sromu
   podaj prawdziwe:

1. jedynie A

2. wszystkie prawdziwe

3. prawdziwe BCD

4. prawdziwe ABC

prawdziwa c

5. Zabieg chirurgiczny w przypadku czerniaka rozpoznanego w ciąży jest możliwy:

1. tylko po usunięciu ciąży ze wskazań lekarskich

2. tylko po zakończeniu 32 tygodnia ciąży, z jednoczesnym rozwiązaniem ciąży drogą cięcia cesarskiego

3. tylko po zakończeniu 24 tygodnia ciąży, z jednoczesnym rozwiązaniem ciąży drogą cięcia cesarskiego

4. bez względu na wielkość ciąży

prawidłowa d

6. Kliniczna klasyfikacja (wg FIGO) stopnia zaawansowania nowotworu narządu rodnego dotyczy: (podaj prawidłowe)

1. rak szyjki

2. rak trzonu macicy

3. rak jajnika

4. rak sromu

prawidłowa a

7. Do chemioterapetyków o umiarkowanym i wysokim potencjale uszkadzającym gonady należą poniższe leki z wyjątkiem:

1. chemioterapetyki alkilujące (np.cyklofosfamid, ifosfamid, melfalan, busulfan i chlorambucil),

2. alkaloidy (np. vinblastina)

3. pochodne platyny (np. Cis-platyna)

4. taksany

Prawidłowa d

8. Przyjmuje się, że następująca dawka promieniowania na jądra powoduje uszkodzenie komórek Lediga:

1. 0,1 - 1,1 Gy

2. > 1,2 Gy

3. > 20 Gy

4. >100 Gy

Prawidłowa d

9. Do późnych skutków chemioterapii prowadzonej u chłopców należą wszystkie z wyjątkiem:

1. zwiększenie objętości jąder

2. wysokie poziomy LH i FSH,

3. niski poziom inhibiny B i testosteronu w komórkach Leydiga

4. zmniejszenie lub zanik spermatogenezy
   Prawidłowa A

10. Późnym skutkiem leczenia onkologicznego u dziewczynek jest:

1. wypadanie włosów

2. wypadanie zębów stałych

3. brak apetytu

4. zaburzenia dojrzewania

Prawidłowa D

11. Radioterapia na obszar miednicy małej stosowana u dziewczynek może doprowadzić do następujących skutków z wyjątkiem:

1. rozwoju nowotworów wtórnych w obszarze napromieniań

2. zmniejszenia rozmiarów macicy

3. zwiększenia rozmiarów macicy

4. patologicznych przepływów w badaniach Dopplerowskich obserwowanych w narządzie rodnym

Prawidłowa c

12. Substytucja hormonalna stosowana w celu przywrócenia prawidłowego cyklu miesiączkowego jest przeciwwskazana u chorych po leczeniu z powodu:

1. czerniaka

2. raka sutka

3. ziarnicy

4. białaczki

Prawidłowa b

13. Ogólne zasady chemio i radioterapii, które mają zastosowanie u kobiet ciężarnych polegają na, wybierz twierdzenie fałszywe:

1. dążenie do maksymalnej korzyści w leczeniu nowotworu,

2. podejmowanie jedynie leczenia w eksperymentalnych badaniach klinicznych,

3. podjęcie działania mającego zapewnić ochronę płodu,

4. wybranie optymalnego czasu rozpoczęcia leczenia, podjęcie próby uwzględnienia wielkości ciąży,

Prawidłowa b

Powodzenie

14

---