Interakcje lekowe:
IKA
Sartany
B-adrenolityki
Antagoniści wapnia
Leki hipolipemiczne
Leki beta-adrenolityczne
Metaboliczne interakcje leków beta-adernolitycznych (LBA) zależą od ich lipofilności. Metabolizmowi wątrobowemu z udziałem izoenzymu cytochromu P450 CYP 2D6 podlegają głównie lipofilne LBA (np. propranolol, metoprolol, tymolol)
Chinidyna zwiększa stężenie propranololu, nasila jego działanie hipotensyjne oraz wpływ na przewodnictwo p-k i częstość akcji serca. Stężenie propranololu i metoprololu zwiększają: amiodaron, propafenon, enkainid, hydralazyna. Propafenon hamuje biotranformację metoprololu, zwiększa stężenie leku w surowicy i nasila działanie, toksyczność i możliwość działań niepożądanych.
Leki przeciwdepresyjne: amitryptylina, fluoksetyna hamują aktywność CYP2D6, zwiększa stężenie metoprololu, karwedilolu, propranololu, bizoprololu i prowadzą do nasilonego działania hipotensyjnego i beta-adrenolitycznego LBA.
LBA dodane do terapii chorym przyjmującym leki z grupy alfa-adrenolitycznych (prazosyna, doksazosyna) mogą nasilać hipotonię ortostatyczną.
Leki hamujące kanał wapniowy (werapamil i dilitiazem) stosowane z LBA powodują spotęgowanie ujemnego działania dromotropowego (sumowanie wpływu obu grup leków na wydłużenie czasu przewodzenia p-k do bloku A-V), obniżenie ciśnienia tętniczego krwi, niewydolności układu krążenia lub zahamowania czynności serca.
W leczeniu skojarzonym digoksyną i LBA obserwowano nasilenie wpływu depresyjnego obu leków na układ bodźcoprzewodzący mięśnia sercowego, czego klinicznym objawem jest bradykardia i zaburzenia przewodzenia obserwowane w ekg.
Stosowanie LBA i prokoralanu może wywołać bradykardię.
NLPZ głównie kwas acetylosalicylowy i indometacyna, stosowane razem z LBA, hamując syntezę prostaglandyn, osłabiają działanie hipotensyjne LBA.
LBA, szczególnie propranolol, hamują wydzielanie insuliny, a także zmniejszają insulinowrażliwość tkanek organizmu. Stosowane z doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi maskują objawy niedocukrzenia, zwiększając ryzyko hipoglikemii.
Inhibitory konwertazy angiotensyny
Istotne klinicznie interakcje IKA należą głównie do interakcji farmakodynamicznych.
Należą do nich interakcje IKA z lekami moczopędnymi hamującymi wchłanianie zwrotne sodu w kanalikach nerkowych (diuretyki pętlowe i tiazydowe). U chorych intensywnie leczonych moczopędnie z zastosowaniem IKA, zwłaszcza w przypadku nadciśnienia wysokoreninowego, u osób z hiponatremią, hipowolemią lub ciężką zastoinową niewydolnością serca, obserwowano niekiedy gwałtowną hipotonię oraz objawy ostrej niewydolności nerek. Częstość tego powikłania jest wprost proporcjonalna do wielkości dawki IKA. Objawy niepożądanej hipotonii obserwowano zazwyczaj w ciągu godziny po podaniu pierwszej dawki kaptoprilu, a po zastosowaniu preparatu długodziałającego nieco później. Ryzyko wystąpienia tych objawów można zmniejszyć, podając połowę dawki leku moczopędnego przed dołączeniem IKA do diuretyku. Gdy wystąpi hipotonia, należy chorego położyć i podać 0,9 % roztwór NaCl. U pacjentów z chorobami nerek łączne stosowanie IKA i leków sodopędnych może prowadzić do narastania stężenia kreatyniny i mocznika w surowicy krwi.
IKA zmniejszając wytwarzanie aldosteronu, zwiększają zawartość potasu w organizmie. Zjawisko to nasila się podczas łącznego stosowania IKA z diuretykami oszczędzającymi potas: spironolakton, eplerenon, amylorid. U chorych z niewydolnością nerek należy unikać kojarzenia IKA z tymi lekami, gdyż może spowodować to niebezpieczne, często zagrżające życiu objawy hiperkalemii. Łączne podawanie IKA i spironolaktonu może być uzasadnione u chorych wymagających uzupełnienia potasu w organizmie oraz przy zastosowaniu naparstnicy. W celu zachowania bezpieczeństwa skojarzonej terapii dawki spironolaktonu nie powinny przekraczać 25 mg/dobę.
Hipotensyjne działanie IKA może być zmniejszone przez jednoczesne zastosowanie kwasu acetylosalicylowego, indometacyny i innych NLPZ hamujących syntezę prostaglandyn. Z grupy przebadanych NLPZ ibuprofen i sulindak mają najsłabszy wpływ na działanie IKA. Małe dawki aspiryny poniżej 250 mg/dobę nie mają wpływu na skuteczność kliniczną IKA.
IKA, poprawiając wrażliwość tkanek na insulinę mogą w skojarzeniu z lekami hipoglikemizującymi być przyczyną istotnego zmniejszenia stężenia glukozy we krwi.
Środki znieczulenia ogólnego podczas dużych zabiegów chirurgicznych mogą nadmiernie obniżać ciśnienie tętnicze krwi u chorych leczonych IKA
W nielicznych przypadkach zanotowano niepożądane interakcje IKA z allopurynolem polegające na występowaniu zaburzeń neurologicznych, zespołu Stevensa-Johnsona, reakcji anafilaktycznych i nasilenia neutropenii.
Należy zachować ostrożność w stosowaniu IKA (szczególnie kaptoprilu, cylazapryu, trandolaprylu) u chorych z upośledzoną wydolnością nerek, leczonych allopurynolem, lekami immunosupresyjnymi (azatiopryną), cytostatykami, z uwagi na zwiększone ryzyko neutropenii (kaptopril).
Przy stosowaniu chlorpromazyny z kaptoprilem i klozapiny z enalaprilem obserwowano hipotonię i omdlenia ortostatyczne.
ANTAGONIŚCI RECEPTORA DLA ANGIOTENSYNY II - SARTANY
Badania kliniczne nie wykazały dotychczas klinicznie groźnych interakcji sartanów.
Telmisartan zwiększa stężenie digoksyny, a kandesartan stężenie litu w osoczu i możliość ich toksyczności.
Sartany stosowane z diuretykami oszczędzającymi potas mogą być przyczyną hiperkalemii.
Indometacyna osłabia działanie hipotensyjne losartanu i irbesartanu.
LEKI BLOKUJĄCE KANAŁ WAPNIOWY
Niebezpieczne klinicznie interakcje tej grupy wynikają z faktu,że podlegają intensywnemu metabolizmowi z udzaiłem izoenzymów cytochromu P450 (CYP). Substraty, inhibitory i induktory CYP mogą powodować interakcje z Ca-blokerami.
Inhibitory CYP3A4 (erytromycyna, itrakonazol, ketokonazol, cymetydyna, sok grejpfrutowy) hamując metabolizm Ca-blokerów zwiększają ich stężenie we krwi, nasilają działanie hipotensyjne (hipotonia), ryzyko wystąpienia zaburzeń rytmu serca, zawrotów i bólów głowy oraz obrzęków obwodowych. Metabolizm nifedypiny hamuje cymetydyna (H2-bloker) znany jako inhibitor aktywności enzymów mikrosomalnych wątroby.
Induktory CYP3A4 (ryfampicyna, fenobarbital) przyspieszając metabolizm leków blokujących kanał wapniowy, zmniejszają ich skuteczność terapeutyczną..
Istnieje niebezpieczeństwo interakcji metabolicznych między werapamilem i dilitaizemem a lekami pzreciwarytmicznymi: chinidyną, dizopiramidem i amiodaronem, które hamują metabolizm werapamilu i dilitiazemu, zwiększając ich stężenie w osoczu i nasilając ich działanie. W czasie leczenia skojarzonego obserwowano bradykardię, zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego, hipotonię oraz nasilenie objawów niewydolności serca.
Leki blokujące kanał wapniowy mogą same być inhibitorami CYP3A4, a tym samym hamować metabolizm leków będących substratami dla tego izoenzymu, a zwiększając ich stężenie we krwi, nasilić działania niepożądane. Dilitiazem, amlodypina, werapamil, nifedypina zwiększają działanie nefrotoksyczne jednocześnie stosowanej cyklosporyny i takrolimusa. W celu zwiększenia bezpieczeństwa takiej terapii należy zmniejszać o 1/3 do ½ dawkę cyklosporyny i kontrolować jej stężenie we krwi.
Opisano przypadki rabdomiolizy w czasie skojarzonego leczenia dilitiazemem i lowastatyną oraz werapamilem i simwastatyną. Gdy istnieje konieczność kojarzenia leku z grupy antagonistów wapnia i statyn zaleca się stosowanie fluwastatyny lub prawastatyny - leków podlegających tylko w niewielkim stopniu metabolizmowi wątrobowemu
U chorych na padaczkę leczonych karbamazepiną lub fenytoiną i werapamilem lub dilitiazemem obserwowano nasilone neurotoksyczne działania leków przeciwpadaczkowych: nudności, wymioty, diplopię, ataksję. Obserwowane objawy były spowodowane zwiększeniem stężenia leków przeciwpadaczkowych na skutek zahamowania ich metabolizmu przez leki blokujące kanał wapniowy i wypierania LPP z ich połączeń z białkami.
Istotne są niebezpieczne następstwa skojarzonego leczenia werapamilem lub dilitiazemem z lekami beta-adrenolitycznymi. Obserwowano nasilony depresyjny wpływ skojarzonego leczenia na układ bodźcoprzewodzący kurczliwość mięśnia sercowego, skłonność do bradykardii, zaburzeń przewodzenia p-k do bloków A-V, hipotonię, a nawet niewydolność serca i zaburzenia rytmu serca typu torsade de pointes.
Leki blokujące kanał wapniowy przedłużają działanie zwiotczające komórki mięśniowe w czasie leczenia tubokuraryną, atrakuronium i wekuronium. Należy pamiętać o tym w czasie prowadzenia znieczulenia.
NIEBEZPIECZEŃSTWO WIELOKSZTAŁTNEGO CZĘSTOSKURCZU KOMOROWEGO TYPU TORSADE DE POINTES JAKO ZAGRAŻAJĄCE ŻYCIU NASTĘPSTWO INTERAKCJI LEKÓW
Wiele leków przedłuża czas trwania odstępu QT w EKG, czego następstwem klinicznym może być wystąpienie zagrażających życiu epizodów wielokształtnego częstoskurczu komorowego typu torsade de pointes. Ryzyko wystąpienia komorowych zaburzeń rytmu serca zwiększa się, gdy w łącznej terapii stosowane są dwa lub więcej leki wydłużające odstęp QT (powyżej 500 ms), oraz gdy leki te są podawane w dużych dawkach, a ponadto łączone z inhibitorami ich metabolizmu, dlatego obecnie takie skojarzenia lekowe są zabronione. Oprócz leków dodatkowym czynnikiem ryzyka może być przedłużenie odstępu QT występujące częściej u kobiet, u osób predysponowanych genetycznie, z ciężkimi chorobami serca, z hipokaliemią lub hipomagnezemią.
Odstęp QT w EKG najczęściej wydłużają leki:
Przeciwarytmiczne (amiodaron, sotalol, dizopiramid, chinidyna)
Przeciwbakteryjne (erytromycyna, klarytromycyna, cyprofloksacyna, norfloksacyna, kotrymoksazol)
Przeciw grzybicze (ketokonazol)
Przeciwpierwotniakowe (metronidazol, chinidyna, chlorochina)
Przeciwdepresyjne (TLPD, fluoksetyna)
Leki przeciwpsychotyczne (chlorpromazyna, haloperidol, sole litu)
Leki blokujące kanał wapniowy
Agoniści receptorów opiatowych (metadon)
Inne (wazopresyna, tamoksyfen, takrolimus)
LEKI HIPOLIPEMICZNE
Do leków hipolipemicznych zaliczamy:
Inhibitory reduktazy hydroksymetylokoenzymu A -HMGCoA czyli statyny ( symwastatyna, atorwastatyna, lowastatyna, prawastatyna, fluwastatyna)
Pochodne kwasu fibronowego (fibraty)
Kwas nikotynowy i analogi ezetymib
Najczęstsze i najbardziej istotne klinicznie są interakcje statyn w procesie ich biotransformacji związane ze zmianą, przez inne równocześnie stosowane leki, aktywności enzymów metabolizujących statyny. Leki, które są substratami tych enzymów, indukują lub hamują ich aktywność, a w następstwie nasilają lub osłabiają działanie statyn.
Metabolizm statyn odbywa się wstępnie w jelicie w wyniku pierwszego przejścia, a następnie w wątrobie z udziałem izoenzymów cytochromu P450, takich jak: CYP3A4, CYP2D6, CYP2C8-9. Najistotniejsze klinicznie okazały się interakcje z lekami, które hamują aktywność izoenzymu CYP3A4, ponieważ wszystkie statyny, z wyjątkiem fluwastatyny (CYP2C9), są jego substratami
Stosowanie łącznie ze statynami leków hamujących aktywność CYP3A4:
Antybiotyki makrolidowe (erytromycyna, klarytromycyna)
Azolowe leki przeciwgrzybicze (ketokonazol, itrakonazol, flukonazol)
Leki blokujące kanał wapniowy (dilitiazem, werapamil)
Cyklosporyna
na skutek zahamowania metabolizmu statyn może spowodować wzrost stężenia statyn w organizmie i ujawnić działania niepożądane.
Do najgroźniejszych działań niepożądanych należą: toksyczne uszkodzenie mięśni w wyniku miopatii a nawet rozpadu komórek mięśniowych, czyli rabdomiolizy.
Podczas leczenia statynami możemy skutecznie stosować antybiotyk makrolidowy - azytromycynę, lek przeciwgrzybiczy - terbinafinę, które nie wpływają na aktywność CYP3A4.
U pacjentów po przeszczepieniu narządu, podczas stosowania cyklosporyny - statynami z wyboru powinny być - fluwastatyna (CYP2C9) lub prawastatyna, metabolizowana przez CYP3A4 w niewielkim stopniu.
Niepożądane działanie statyn w postaci miopatii lub rabdomiolizy mogą się nasilić po ich zażyciu i wypiciu soku grejpfrutowego. Zawarte w soku grejpfrutowym bioflawonoidy są silnymi inhibitorami aktywności CYP3A4 znajdującego się w ścianie jelita. Zahamowanie aktywności tego enzymu może spowodować osłabienie biotransformacji statyn podlegających w ścianie jelita mechnizmowi pierwszego przejścia, zwiększenie ich biodostępności biologicznej, a w następstwie zwiększenie ich stężeń w organizmie. Jak wiadomo spożywanie soku grejpfrutowego może prowadzić do istotnych klinicznie interakcji nie tylko ze statynami dlatego nie należy używać soku grejpfrutowego do popijania leków.
Stosowanie leczenia skojarzonego statynami z fibratami i niacyną nie jest wskazane, ponieważ leki te zmniejszają eliminację statyn, zwiększają ich stężenie w organizmie, co prowadzi do nasilenia działania statyn, a w następstwie do niebezpieczeństwa wystąpienia miopatii i rabdomiolizyFluwastatyna jest substratem i jednocześnie inhibitorem izoenzymu CYP2C9. Stosowana łącznie z warfaryną, która jest substratem tego izoenzymu, może hamować jej metabolizm i nasilać działanie hamujące krzepnięcie. Interakcje fluwastatyny z innymi lekami są rzadko stwierdzane; pod tym względem fluwastatyna jest uważana za najbezpieczniejszą ze statyn.
Żywice jonowymienne (cholestyramina i kolestipol) upośledzają wchłanianie statyn z przewodu pokarmowego, należy je podawać 4 godziny po zażyciu żywicy.
Barbiturany, ryfampicyna zwiększają aktywność CYP3A4 odpowiedzialnego za metabolizm statyn, w związku z czym mogą osłabić działanie tych leków.