Urazy czaszkowo - mózgowe

Epidemiologia

Patofizjologia

Epidemiologia

• główna składowa urazów wielonarządowych,

• urazy głowy rocznie: 180-220 na 100 tys. osób,

• mężczyźni 15 - 24 r. ż.,

• przyczyny urazów głowy:

• wypadki komunikacyjne - 53% (30-73%)

• upadki z wysokości - 30% (7-52%)

• pobicia - 8% (1-19%)

• ponad 10% urazów śmiertelnych

• około 40% związane z alkoholem

Uraz pierwotny i wtórny

• Pierwotny - działające siły powodują deformację tkanek bezpośrednio uszkadzając je:

• złamania czaszki

• rozlane uszkodzenie aksonalne DAI

• ogniskowy:

• aksonalny - wstrząśnienie

• naczyniowe

• krwotok środmózgowy, dokomorowy, SAH

• krwiaki przymózgowe

• stłuczenia

• rozerwania

Uraz pierwotny i wtórny

• Wtórny - jako odpowiedź organizmu na uraz pierwotny lub urazy współistniejące

• obrzęk mózgu

• niedokrwienie (spadek ciśnienia perfuzji) wstrząs pokrwotoczny!

• wzrost ICP (wtórnie wklinowanie mózgowia)

• wodogłowie

• infekcje OUN

• padaczka pourazowa

Ciśnienie śródczaszkowe
Intracranial Pressure - ICP

• Doktryna Monro - Kellie:

objętość śródczaszkowa = const. =

mózg (85%) + P.M.R. (5%) + krew (10%) + patologia (0%)

• ICP < 20 mmHg (15 - 20 cmH₂O)

• CPP = MAP - ICP

• MAP = (2 x diast. + sys.)/3

CPP - ciśnienie perfuzji mózgu, MAP - średnie ciśnienie tętnicze

Ciśnienie śródczaszkowe
Intracranial Pressure - ICP

Czynniki prognostyczne po urazie

• Wynik GCS po resuscytacji (p=0,00001)

• śmiertelność: 65% (GCS = 3), 10-15% (GCS = 7-13)

• Wiek (gorsze rokowanie ˇĂ 60) (EBM class I i II)

• Reaktywność źrenic

złe rokowanie gdy obie nie reagujące - 88%, gdy obie reaktywne - 35% (złe rokowanie to GOS = 1 - 2 (śmierć lub stan wegetatywny))

• Hipotensja ˇÂ 90 mmHg (p=0,0001)

• Obraz KT

lokalizacja krwiaka, przesunięcie struktur pośrodkowych, tSAH, kompresja zbiorników PMR podstawy = rozlany obrzęk.

Urazy czaszkowo - mózgowe

Badanie chorego

Badania obrazowe

Ocena chorego i badanie

• Ocena ABC:

• Ocena wydolności krążenia, oddychania. Badanie zgodne z protokołem BTLS (pełne badanie urazowe)

• Wywiad - często wyłącznie od świadków SAMPLE (Symptoms, Allergy, Medicine, Past history, Lunch, Event during injury)

• Ocena przytomności:

• AVPU (Alerted, Verbal, Pain, Unconscious),

• Glasgow Coma Scale:

Glasgow Coma Scale

• Służy do ilościowego określania stanu przytomności (w miarę obiektywny miernik dysfunkcji mózgu)

• Otwieranie oczu - max. 4 pkt.

• Odpowiedź słowna - max. 5 pkt.

• Najlepsza reakcja ruchowa - max. 6 pkt.

• Najważniejszym czynnikiem prognostycznym jest składowa ruchowa¹

¹ Acad Emerg Med Volume 11, Number 8 834-842

GCS = max. 15, min. 3 punkty

GCS - wartości

• Uraz czaszkowo - mózgowy:

• lekki - GCS = 13 - 15 pkt.

• średni - GCS = 9 - 12 pkt.

• ciężki - GCS ˇÂ 8 pkt.

• Chorego z GCS ˇÂ 8 pkt uznaje się za nieprzytomnego - należy wykonać intubację („intubate at eight”)

Badanie neurologiczne

• Nawet dokładne badanie neurologiczne NIE wyklucza zmian pourazowych wewnątczaszkowych ¹

• Ocena źrenic:

• wielkość, symetria, reakcja na światło ( ˇĂ 1mm)

• anizokoria (różnica ˇĂ 1mm u nieprzytomnego chorego) (w ok. 70% przypadków ²)

¹ http://www.medscape.com/viewarticle/479875_1

² Neurosurgery. 1994 May;34(5):840-5

Badanie

• siła mięśniowa (ewidentne niedowłady)

chory na bodziec bólowy broni się tylko stronnie (skala Lovette'a)

• czucie na 4 kończynach (uraz rdzenia)

• ocena zewnętrznych cech urazu (objawy złamania

podstawy

czaszki)

Chory z urazem głowy

• Ocena ABC

• Ocena innych urazów (często pomijana!!!)

• Badania laboratoryjne (morfologia, jonogram, glukoza, koagulogram, grupa krwi z ew. próbą krzyżową)

• Badanie USG jamy brzusznej, RTG klatki piersiowej, RTG / TK kręgosłupa (5 - 10% uraz)¹.

• TK głowy - badanie z wyboru

Badanie obrazowe

• RTG czaszki

Urazy przenikające

Tomografia komputerowa (TK) głowy

• Wskazania:

• utrata przytomności lub niepamięć następcza

• cechy ogniskowego uszkodzenia OUN

• utrzymujący się ból głowy

• wymioty

• napad drgawek po urazie

• w wywiadzie koagulopatie, leczenie p-krzepliwe

• objawy złamania podstawy czaszki lub złamania z wgłobieniem

• wiek powyżej 60 roku życia

• brak możliwości oceny przytomności (chory pod wpływem alkoholu, środków psychoaktywnych)

Ryzyko zmian wymagających interwencji

Wstępne leczenie

• anelgezja

• jeżeli wskazana - intubacja - normokapnia

• płynoterapia do RR skurczowego > 90mmHg, utrzymanie prawidłowej perfuzji mózgowej (CPP > 70 mmHg)

• w przypadku objawów wklinowywania:

• mannitol, hiperwentylacja, sedacja, głowa powyżej poziomu ciała o 30°

Urazy czaszkowo - mózgowe

Urazy zamknięte:

wstrząśnienie,

stłuczenie mózgu i pnia

Wstrząśnienie

• Pourazowa dysfunkcja mózgu

połączona z przemijającą

utratą przytomności wyrażona

klinicznie niepamięcią urazu¹

i zdarzeń bezpośrednio go

poprzedzających i po nim następujących

• zazwyczaj, ale nie absolutnie zawsze następuje pełne wyzdrowienie

¹AOSSM 2003 Annual Meeting. Presented July 20-23, 2003

Podział

Zespół powstrząśnieniowy

• ból głowy (3 - 4 dni)

• zawroty głowy (2 tygodnie)

• nudności

• zaburzenia widzenia („za mgłą”)

• upośledzenie słuchu, szum w uszach

• zaburzenia postawy ciała

• zaburzenia koncentracji

• depresja

• czynniki ryzyka - „przechodzony uraz głowy”, płeć żeńska, osobowość neurasteniczna

Rozlane uszkodzenie aksonalne DAI

Rozlane uszkodzenie aksonalne

Stłuczenie

Urazy czaszkowo - mózgowe

Krwiak nadtwardówkowy,

podtwardówkowy i śródmózgowy

Krwiak nadtwardówkowy

• przyczyna: złamanie kości sklepienia z wtórnym uszkodzeniem naczyń opony twardej,

• zaburzenia przytomności, klasycznie: narastające po fazie lucidum intervallum,

• objawy ogniskowe: często znaczny niedowład stronny,

• objawy wegetatywne: bradykardia, tętno „twarde”, wzrost RR (odruch Cushinga),

• źrenice: w skrajnych przypadkach szersza jedna źrenica zazwyczaj po stronie krwiaka (w 70%).

Krwiak nadtwardówkowy

• Leczenie: kraniotomia (otwarcie płatowe) w trybie nagłym

• Rokowanie:

• śmiertelność:

• Chory przytomny - 0 - 1%

• Chory w soporze - 9%

• Chory w śpiączce - 20%

• duża zależność do czasu interwencji (operacja do 70 - 90 min. od pojawienia się anizokorii - dobre rokowanie ¹)

¹ J Trauma. 1996 Jul;41(1):120-2

Krwiak nadtwardówkowy

Krwiak nadtwardówkowy

Ostry krwiak podtwardówkowy

• przyczyny:

• z korowych ognisk stłuczenia (złe rokowanie)

• z urwanych żył mostkowych (lepsze rokowanie)

• objawy:

• zaburzenia przytomności, często GCS < 8

• objawy ogniskowe: raczej nieznaczny niedowład

• objawy wegetatywne: bradykardia / tachykardia

• stan źrenic: w skrajnych przypadkach szersza jedna źrenica zazwyczaj po stronie krwiaka

Ostry krwiak podtwardówkowy

• mediana śmiertelności wynosi około 50%¹

• zależność od:

• czasu interwencji: do 4h 30%, po 4h 90%

• wieku chorego: < 40 r.ż. 20%, >70 r.ż 80%

czynniki rokownicze kumulują się!

• dobry i b. dobry stan po leczeniu tylko 14 - 40%.

Krwiak (przesunięcie linii pośrodkowej)

Odkształcenie krwiaka w szczelinie Sylwiusza

Otwarcie płatowe („trauma flap”)

Przewlekły krwiak podtwardówkowy

• okres od urazu dłuższy niż 20 dni (US) około 14 dni (PL)

• często brak urazu w wywiadzie

(zbyt banalny lub zbyt dawno)

• Śmiertelność - 3 - 6%

• Częste nawroty - 12 - 22%

• Klinicznie:

• narastające bóle głowy

• czasem niewielki niedowład stronny

• zmiany psychiczne: senność i spowolnienie psychoruchowe

Krwiak przewlekły -
post mortem i śródoperacyjnie

Ewolucja obrazu krwiaka wraz z czasem

Wtórnie ostre krwiaki

Leczenie - drenaż przestrzeni podtwardówkowej

Krwiak śródmózgowy i tSAH

• Bezpośrednio po urazie lub wtórnie ukrwotocznione stłuczenie mózgu

• Różnicować z krwawieniem samoistnym

• Uraz wtórny do utraty przytomności.

• Leczenie: zachowawcze? operacyjne?

Krwiak śródmózgowy

Otwarcie płatowe - etapy

znieczulenie linii cięcia

cięcie skórne

preparowanie powłok

odpreparowany płat skórno - powięziowy

odpreparowany mięsień skroniowy

wiercenie otworów trepanacyjnych

hemostaza po zdjęciu płata kostnego

skrzepy krwiaka podtwardówkowego

Usunięte skrzepy krwiaka -
widoczne stłuczenie mózgu

Urazy czaszkowo - mózgowe

Złamania

sklepienia i podstawy czaszki,

Urazy penetrujące

Złamania sklepienia czaszki

Mnogie obrażenia kostne twarzoczaszki i mózgoczaszki

złamanie podstawy czaszki

Płynotok uszny i nosowy

• urazowy 96%, nie wymagający interwencji 80%

• 10 - 30% urazów ze złamaniem podstawy czaszki

• początek: 80% przypadków w ciągu 48h,

95% w ciągu trzech miesięcy

• powikłanie - zapalenie opon u 10 - 25%, ze śmiertelność 10%

• dwie trzecie płynotoków ustępuje w ciągu miesiąca

Uraz penetrujący

Rany postrzałowe

TK po postrzale

Mózgowie zniszczone pociskiem

Postrzał z uszkodzeniem obu oczodołów

Zapamiętaj przynajmniej to:

• Ocena chorego wg skali GCS

• PEŁNE badanie urazowe chorego z ew. diagnostyką

• Stabilizacja kręgosłupa

• Badanie z wyboru TK GŁOWY

• Utrzymaj ciśnienie skurczowe >90 mmHg

• Sterydy w urazie głowy - nie

• Konsultacja neurochirurgiczna po TK

---