ZAKRZEPICA ŻYŁ GŁĘBOKICH.

Zakrzepica żył głębokich dotyczy części lub całego układu żył głębokich kończyn. W każdym roku stwierdza się 250000 zachorowań.

Etiologia:

1. Zakrzepica żył głębokich najczęściej zaczynu się w układzie żylnym kończyny dolnej, dolnej, począwszy od żył łydki i postępuje w kierunku dogłowowym, obejmuje żyłę podkolanowa, udową i biodrową. Około 80 - 90% zatorów tętnicy płucnej pochodzi właśnie z tej lokalizacji.

2. Do innych żył, w których mogą powstawać zakrzepy zalicza się:

1. Żyły miednicy, zwłaszcza podczas ciąży, operacji w obrębie miednicy i nowotworów układu rozrodczego,

2. Żyły nerkowe, przede wszystkim, gdy stwierdza się w obrębie chorobę wewnątrzpochodną nerek,

3. Żyłę główną dolną,

4. Żyły jajnikowe,

5. Żyły kończyn górnych i szyi, zwłaszcza u osób aktywnie uprawiających sport lub, u których stosuje się cewnik dożylny,

6. Prawy przedsionek, gdy stwierdza się wewnątrzpochodne schorzenie serca,

Stan kliniczny:

1. Klasyczny zespół objawów obejmuje: ból goleni lub uda, obrzęk, tkliwość uciskową dodatni objaw Homansa (ból w łydce podczas zgięcia grzbietowego stopy). Jeżeli u chorych jest flebograficznie potwierdzona zakrzepica żył głębokich to:

1. U 50% z nich występują klasyczne objawy kliniczne,

2. U 50% pojawiają się objawy przedmiotowe w obrębie kończyn,

1. U wielu chorych występuje zatorowość płucna.

2. Za pomocą badań dodatkowych należy potwierdzić lub wykluczyć niewydolność układu tętniczego.

Rozpoznanie:

Zakrzepicy żył głębokich ustali się na podstawie wykonanych testów laboratoryjnych.

1. Ultrasonografia duplex w ostatnich latach jest powszechnie wykonywanym badaniem nieinwazyjnym, o wysokim stopniu dokładności. Wykonywana przez doświadczone osoby jest równie dokładna jak flebografia. Duplex jest techniką obejmującą dwie metody ultradźwiękowe używane do wykonywania niżej

1. Ultrasonografia dopplerowska, badająca przepływ krwi charaktery/uje się 80 - 90% wskaźnikiem dokładności. Za jej pomocą można określić:

• Przepływ fazowy, tzn. zmiany w przepływie krwi żylnej zależne od cyklu oddechowego,

• Wzrost przepływu krwi w badanej żyle podczas uciskania masy mięśniowej niżej miejsca przyłożenia sondy (w ten sposób wymusza się przepływ krwi w kierunku proksymalnym, kiedy żyła nie jest zamknięta),

• Obecność prawidłowej szybkości przepływu krwi w żyłach: udowej, podkolanowej i piszczelowej tylnej,

• Różnice w wynikach badania ultradźwiękowego między kończyną objętą procesem chorobowy i zdrową,

2. Ultrasonografia w prezentacji B uwidacznia strukturę anatomiczną badanej żyły na ekranie monitora. Prawidłowa żyła jest wrażliwa na ucisk sondy i jej ściany łatwo zbliżają się do siebie, a nawet złączają, co jest widoczne na monitorze. Ponieważ skrzeplina ma podobną echogenność jak krew, stąd takie cechy badania, jak wrażliwość na ucisk oraz możliwość łączenia się ścian żyły, wydają się bardziej dokładne w rozpoznaniu ostrej zakrzepicy żył głębokich niż samo uwidocznienie skrzepliny w świetle naczynia.

2. Flebografia wstępująca jest tradycyjną metodą diagnostyczną potwierdzającą obecność zakrzepicy żył głębokich. Środek cieniujący wstrzykuje się do żył stopy, a opaskę uciskową zakłada się na goleń, powyżej kostki celem skierowania przepływu kontrastu do układu głębokiego żył. Stan zapalny lub zakrzepica jako powikłanie flebografii występują u 3% chorych poddanych badaniu. Można temu zapobiec przepłukując nakłute żyły roztworem heparyny.

3. Pletyzmografia impedancyjna mierzy zmiany objętości krwi goleni pod wpływem zwolnienia mankietu uciskowego, umocowanego w taki sposób, że czasowo zamyka układ żylny uda. Test ten charakteryzuje się blisko 90% dokładnością w rozpoznawaniu zakrzepicy żył głębokich umiejscowione powyżej stawu kolanowego.

Leczenie:

1. Ciągły wlew, heparyny przez 7 - 10 dni i następnie podawanie warfaryny lub podskórne podawanie heparyny przez 3 - 6 miesięcy.

2. Terapię trombolityczną z użyciem streptokinazy lub urokinazy stosuje się w przypadkach, w których dochodzi do rozległej zakrzepicy żył głębokich zaburzającej perfuzję kończyny. Brak jest dostatecznych danych potwierdzających celowość stosowania terapii trombolitycznej w zapobieganiu lub zmniejszeniu częstości występowania i stopnia zaawansowania zespołu pozakrzepowego.

3. Założenie filtru do żyły głównej dolnej lub jej podwiązanie stosuje się w przypadkach, gdy przeciwwskazane Jest stosowanie heparyny, lub jeśli występuje zatorowość płucna, pomimo stosowania właściwego leczenia przeciwzakrzepowego. Ten typ postępowania zapobiega jedynie zatorowości płucnej i nic jest skuteczny w przypadku zakrzepicy żył głębokich.

Zapobieganie:

1. Proste metody obejmują szybkie uruchamianie chorych po operacjach, stosowanie pończoch przeciwżylakowych, które uciskają układ żylny powierzchowny i zwiększają tym samym przepływ krwi przez żyły głębokie oraz zmniejszają przedoperacyjne czynniki ryzyka, np.: w czerwienicy prawdziwej.

2. Przerywany ucisk goleni za pomocą mankietów pneumatycznych zwiększa szybkość przepływu krwi w kończynach, co zapobiega zaleganiu krwi. Wpływa ponadto na poprawę wydolności słabo rozwiniętego układu limfatycznego.

3. Przed - i pooperacyjne profilaktyczne podawanie heparyny może być skuteczne w zapobieganiu zakrzepicy żył głębokich. Dawki 3000 - 6000 jednostek heparyny podaje się podskórnie co 8 - 12 godzin. W takiej ilości heparyna aktywuje antytrombinę III, hamuje agregację płytek krwi i zmniejsza dostępność trombiny. W wielu badaniach opartych na dużej liczbie badanych wykazano, że stosowanie heparyny zmniejszało liczbę przypadków:

1. Pooperacyjnego zapalenia żył (w grupie kontrolnej występowało u 25%, a tylko u 7%, chorych leczonych heparyną).

2. Zatorowości płucnej (obserwowano 7% śmiertelności w grupie kontrolnej w porównaniu do 1% śmiertelności w grupie chorych leczonych heparyną,

Powikłania:

1. Zespół pozakrzepowy jest późnym powikłaniem zakrzepicy żył głębokich i często pojawia się dopiero w kilka lat po ostrym jego incydencie.

1. Stan kliniczny: obrzęki owrzodzenie.

• Przewlekła niewydolność zastawek żylnych powstaje w następstwie ich nieuleczalnego zniszczenia w trakcie ostrych epizodow zakrzepicy,

• Obrzęk kończyny zwykle powiększa się pod koniec dnia i wtedy, gdy kończyna dolna jest utrzymywana w pozycji wymuszonej. Obrzęk ustępuje po uniesieniu kończyny i pozostawieniu jej w spoczynku,

• Miejscowe nadciśnienie w żyłach powierzchownych prowadzi do obrzęków i śródmiąższowego wysięku osocza, komórek krwi i białek (w tym erytrocytów, leukocytów i fibrynogenu),

• W wyniku rozpadu hemoglobiny z obrzęku i wysięku powstaje brunatne stwardnienie,

Leczenie:

1. Aby zapobiec rozwojowi nadciśnienia w żyłach powierzchownych ora powstaniu obrzęków. Konieczne jest stałe noszenie pończoch przeciwżylakowych. Skuteczna profilaktyka przeciwobrzękowa zmniejsza również prawdopodobieństwo powstania owrzodzenia.

2. Aby obniżyć ciśnienie żylne w okolicy niegojącego się owrzodzenia, należy podwiązać żyły przeszywające.

3. But Unna (specjalna opaska uciskowa) stosuje się przez tydzień lub dwa, aż do momentu wgojenia owrzodzenia. Taki ucisk jest skuteczny w większości owrzodzeń żylnych.

4. Zmiana stylu życia a także unikanie utrzymywania kończyn w pozycji wymuszonej mogą wpływać na wygojenie owrzodzenia.

Połogowe zapalenie żył kończyn dolnych jest spowodowane ostrym zamknięciem żyły biodrowej i udowej w następstwie zakrzepowego zapalenia żył głębokich:

1. Stan kliniczny. Kończyna jest blada, zimna ze słabo napiętym tętnem.

2. Leczeniem jest terapia trombolityczna z następowym podawaniem heparyny, zapobiegająca rozwojowi zmian typu phlegmasia cerulea dolens.

Zakrzepowe zapalenie żył kończyny jest procesem wtórnym do nagłego i prawie całkowitego zahamowania odpływu krwi żylnej z kończyny dolnej, w tym z żyły udowej i biodrowej. Częściej występuje w lewej kończynie dolnej. Nierzadko współistnieje z innymi schorzeniami. Na przykład 30% przypadków występuje o chorych w okresie pooperacyjnym lub po porodzie. Choroby nowotworowe zlokalizowane w miednicy małej są także przyczyną zakrzepowego zapalenia żył kończyn dolnych.

Obraz kliniczny:

1. Badaniem klinicznym stwierdza się zasinienie kończyny dolnej wraz z jej masywnym obrzękiem, silny ból, brak tętna oraz w dalszej kolejności zgorzel pochodzenia tylnego.

2. Występujący czasem wstrząs może być następstwem zatrzymania w kończynie i wyłączenia z krążenia znacznej ilości krwi.

Leczenie:

1. Terapia trombolityczna z następowym podawaniem heparyny.

2. Trombektomię wykonuje się rzadko, przede wszystkim wtedy, gdy leczenie zachowawcze nie daje dobrego wyniku.

3. Pozostawienie chorego w łóżku z uniesioną kończyną dolną.

1

---