Część IV
SZKOLENIE W PSYCHOTERAPII
Rozdział X
SZKOLENIE W PSYCHOTERAPII OGÓLNE ZAGADNIENIA
Część IV, dotycząca szkolenia w psychoterapii, obejmuje dwa rozdziały. W tym rozdziale zostaną omówione niektóre ogólne zagadnienia. Na wstępie mowa j będzie o możliwości doboru kandydatów do szkolenia w kontekście istniejącej | wiedzy na temat związku określonych cech psychicznych z poziomem funkcjonowania w roli terapeuty. Następnie zostaną przedstawione wyniki badań dotyczących podstawowych elementów szkolenia w psychoterapii, jakimi są: superwizja, własna terapia szkolącego się (tam, gdzie jest ona wymagana lub traktowana jako pożądana) i szkolenie dydaktyczne (didactic teaching). Rozdział kończy omówienie podstawowych zmian, jakie dokonały się w okresie ponad 30 lat zarówno w praktyce psychoterapeutycznej, jak też w szkoleniu przygotowującym do jej prowadzenia. Formalne szkolenie w psychoterapii, nadające określone profesjonalne uprawnienia, odbywa się w ramach wieloletnich podyplomowych stażów, których programy uwzględniają istotne z punktu widzenia specyfiki zawodowej (np. psychologia kliniczna, psychiatria) treści i doświadczenia oraz wiedzę w zakresie różnych kierunków w psychoterapii (np. Raport GAP 1987, Mohl i in. 1990). Równocześnie szkolenie psychoterapeutów prowadzone jest w ramach określonych podejść, przy uwzględnieniu ich specyficznego kontekstu teoretycznego i związanych z nim metod. Omówienie zagadnień szkolenia zgodnie z zasadami trzech głównych nurtów w psychoterapii: psychodynamicznego, behawioralnego i terapii opartej na doświadczeniu (experiential) będzie treścią następnego rozdziału. Oba rozdziały prezentują dane dotyczące szkolenia w psychoterapii oparte na badaniach empirycznych.
1. DOBÓR KANDYDATÓW DO SZKOLENIA — CECHY TERAPEUTY
Właściwości psychiczne predysponujące do dobrego funkcjonowania w roli terapeuty były przedmiotem spekulacji i badań od momentu, kiedy rozpoczęto formalne programy szkolenia po II wojnie światowej. Jednak ani długoterminowe obszerne badanie na populacji psychologów klinicznych (Kelly 1947), ani podobne badania psychiatrów (Holt i Luborsky 1958) nie przyniosły rozstrzygających wyników w tym zakresie.
W ważnej pracy na temat procesu terapii Rogers (1957) wskazał na trzy, zgodnie z jego koncepcją, konieczne i wystarczające warunki zmiany w procesie terapii. Pomoc drugiej osobie w jej rozwoju zdaniem Rogersa wymaga: (l) opartej na autentyczności, poczuciu rzeczywistości, zgodności z samym sobą relacji z klientem (2) „bezwarunkowego pozytywnego uznania", akceptacji, troskliwości. hojności, niczym nie ograniczonego pozytywnego stosunku do klienta, (3) empatycznego rozumienia, komunikowania empatii klientowi (por. także Rogers 1987).
Tak jak obecność tych trzech warunków miała prowadzić do pozytywnej zmiany, leczenia, wzrostu, rozwoju klienta, tak ich brak mógł spowodować pogorszenie funkcjonowania (Truax i Carkhuff 1967).
Orlinsky i Howard (cyt. Strupp i in. 1988) dokonali przeglądu 1100 prac badawczych dotyczących związku wyników psychoterapii z różnymi aspektami procesu terapeutycznego. Wśród sformułowanych przez nich wniosków jeden z najważniejszych dotyczy zależności pomiędzy jakością współpracy psychoterapeutycznej (therapeutic alliance) a wynikami terapii. Ponadto ogólny wkład psychoterapeuty w relację (m.in. zaangażowanie, autentyczność, empatia, ciepło, akceptacja) okazały się w sposób bardzo stały i pozytywny związane z wynikami terapii. Równocześnie określone przez Rogersa „czynniki facylitujące", stwierdzane u badanych terapeutów, rzadko współwystępowały z negatywnymi rezultatami terapii.
Związek określonych przez Rogersa właściwości facylitujących pozytywną zmianę z wynikami psychoterapii stwierdza się w pracach dotyczących wszystkich rodzajów terapii, niezależnie od orientacji teoretycznej. W odniesieniu do terapii behawioralnej Marks i Gelder stwierdzili, że pojedynczym, najważniejszym elementem przyczyniającym się do powodzenia jest relacja pomiędzy terapeutą i pacjentem. Ponadto Morris i Suckerman wykazali, że „ciepli" terapeuci są o wiele bardziej efektywni niż „chłodni" w stosowaniu behawioralnej techniki desensytyzacji w leczeniu fobii węży. Także zdaniem Combsa terapeutów efektywnych i nieefektywnych odróżniają nie stosowane przez nich techniki, ale cechy i przekonania osobiste (cyt. Rosenhan i Seligman 1989).
Warto w tym miejscu zauważyć, że chociaż znaczenie omawianych właściwości jest powszechnie akceptowane w literaturze, pojęcia takie jak „ciepło", „autentyczność" i „pozytywne uznanie" nie zostały dotąd precyzyjnie zdefiniowane. Zdaniem Struppa i współautorów potrzebne są dalsze badania, umożliwiające lepsze zrozumienie tych cech terapeuty, a także kontekstu klinicznego, w którym one występują.
Dokonywane przez wielu autorów próby precyzyjnego zdefiniowania empatii i opracowania adekwatnych narzędzi jej pomiaru są przykładem poczynań zmierzających w tym kierunku, a zarazem ukazują złożoność podejmowanej problematyki (por. Greenberg i Goldman 1988).
Jednym z zagadnień, którym zajmowano się w pracach nad empatią, było pytanie, czy stanowi ona cechę charakteryzującą danego terapeutę, czy też jest związana z określonym kontekstem sytuacyjnym. Między innymi badania Lamberta i współpracowników (cyt. Greenberg i Goldman 1988) wykazały, że zarówno ocena empatii terapeuty dokonana przez klienta, jak i szacowana na podstawie nagrań magnetofonowych stanowiły lepsze wskaźniki prognozujące wyniki terapii, niż pomiary empatii jako cechy. Zdaniem tych autorów ważniejszy od pomiaru empatii jako cechy jest pomiar interakcji zachodzących podczas psychoterapii. Bardziej złożony interakcyjny model empatii jako procesu komunikacyjnego przedstawił Barrett-Lennard (1981). Empatyczna komunikacja jest procesem, podczas którego klient relacjonuje własne doświadczenie, a psychoterapeuta najpierw odbiera i przyjmuje wewnętrznie to doświadczenie, następnie współprzeżywa je i wreszcie wyraża to, co sobie uprzytomnił, pacjentowi. W dalszym ciągu pacjent odbiera przekaz terapeuty i dokonuje oceny, w jakim stopniu terapeuta go zrozumiał.
Tak więc empatia obejmuje pewną formę uczuciowego rezonansu, przez który psychoterapeuta jest w stanie odczuć, na czym polega bycie klientem w jego sytuacji, i komunikuje to klientowi. Ten sposób widzenia empatii jako stanu interakcyjnego, powstałego w ramach kontekstu terapeutycznego, jest bardziej uzasadniony niż koncepcja empatii jako cechy. Co więcej, wynika z niego, że empatia może podlegać uczeniu.
We wspomnianych powyżej badaniach Holta i Luborsky'ego (1958) jednym z celów było ustalenie związku cech osobistych szkolących się psychiatrów i efektywności ich funkcjonowania. Względnie stałe zmienne, które korelowały z oceną ogólnej efektywności dokonaną przez superwizorów, obejmowały autentyczność vs sztuczność, społeczne przystosowanie w kontaktach ze współpracownikami, brak zaabsorbowania statusem, obiektywność samooceny, dojrzałe przystosowanie heteroseksuame i adekwatną kontrolę emocjonalną. Garfieid i Bergin (1971) w swoich badaniach stwierdzili, że terapeuci z najniższymi poziomami zaburzeń fluerzonych za pomocą MMPI byli najbardziej efektywni. W innej pracy (Anchor 1977) osobista integracja terapeuty okazała się pozytywnie związana z chęcią pacjentów do pozostawania w terapii. Luborsky i współpracownicy (1985) stwierdzili, że takie cechy terapeutów, jak dojrzałość, przystosowanie i dobre samopoczucie, korelowały wysoko ze wskaźnikami jakości współpracy terapeutycznej (helping alliance).
Zdaniem Struppa i współautorów (1988) to, że tego rodzaju cechy są pożądane u efektywnych terapeutów, jest zrozumiałe; istniejące dane nie wskazują jednak jasno, czy cechy te powinny być obecne od początku programu szkoleniowego. Możliwe, zdaniem tych autorów, że ludzie, którzy zmagali się z problemami emocjonalnymi, jakie później rozwiązali, stają się lepszymi psychoterapeutami niż ci, którzy nigdy nie mieli takich problemów.
Pewne cechy osobowościowe traktuje się jako wstępnie warunkujące możliwość podjęcia treningu psychoterapeutycznego (Garfieid i Kurtz 1976b, Klein i Babineau 1974). Sakinofsky (1979, s. 195) dokonał zwięzłego opisu tych właściwości w odniesieniu do kandydata na terapeutę: „Musi on być zainteresowanym ludźmi, potrafiącym współczuć i wrażliwym człowiekiem jeszcze zanim rozpocznie swoje szkolenie. Trening może uczynić dojrzalszym i wysubtelnić jego doświadczenia zaangażowania wobec ludzi i empatii, ale nie może wprowadzić czegoś, co nie istniało na wstępie."
Zagadnienie cech osobowościowych predysponujących do roli terapeuty bądź związanych z efektywnością funkcjonowania wiąże się z problemem znaczenia własnej psychoterapii jako elementu przygotowania do zawodu. Rola własnej terapii zostanie omówiona w kolejnym punkcie niniejszego rozdziału. W tym miejscu można wskazać na dokonany przez Beutlera i współautorów (1986) przegląd badań dotyczących związku pomiędzy dobrym stanem psychicznym terapeuty (emotional well-being) a powodzeniem w prowadzeniu psychoterapii. Autorzy kładą nacisk na szeroki zakres społecznych, etycznych i moralnych zagadnień, które trzeba brać pod uwagę. W konkluzji piszą: „związek pomiędzy własną terapią terapeuty, a późniejszą efektywnością nie jest wyraźny... najlepsza literatura, jaka jest dostępna, sugeruje, że dobrostan psychiczny terapeuty co najwyżej skromnie przyczynia się do efektywności procesu terapii i jej wyników" (op. cit., s. 272-273).
2. ELEMENTY SZKOLENIA W'PSYCHOTERAPII
2.1. SUPERWIZJA
Za pomocą badań ankietowych 151 aprobowanych przez Amerykańskie Towarzystwo Psychologiczne przeddoktoranckich programów stażowych Hess i Hess (1983) stwierdzili, że indywidualna superwizja stanowiła dominujący sposób szkolenia. Szkolący się otrzymywali średnio 4,25 godzin superwizji tygodniowo, omawiając średnio 3 godziny psychoterapii na jedną godzinę superwizji. Autorzy ci stwierdzili także, iż stosowano niewiele specyficznych i bezpośrednich procedur oceniających jakość superwizji, zarówno w postaci poziomu funkcjonowania, jak i umiejętności szkolonych lub ich własnej oceny.
Superwizja uchodzi za „najpowszechniejszą, najważniejszą i prawdopodobnie najbardziej efektywną metodę uczenia psychoterapii" (GAP 1987, s. 19). Polega ona na regularnych spotkaniach szkolącego się i superwizora, podczas których szkolący się relacjonuje prowadzoną przez siebie terapię, a superwizor to komentuje. Istnieje obszerna literatura dotycząca uczenia przez superwizję, zwłaszcza w szkoleniu w psychoanalizie, ale także w psychoterapii, a nawet w wywiadzie diagnostycznym (por. op. cit.).
Superwizja może koncentrować się na patologii lub psychodynamicznych procesach pacjenta (psychodynamics), na procesie terapeutycznym lub na przeżyciach i funkcjonowaniu psychoterapeuty. W optymalnej postaci dotyczy ona wszystkich tych aspektów w różnych momentach, w zależności od natury i rodzaju problemu klinicznego i szkoleniowego, zainteresowań i umiejętności szkolącego się i superwizora oraz fazy, w jakiej znajduje się zarówno terapia, jak superwizja. Często się zdarza, że potrzebne jest, aby superwizor badał, w jaki sposób konflikty psychologiczne stażysty zakłócają jego funkcjonowanie jako psychoterapeuty, co może także mieć skutek terapeutyczny. Superwizja jednak nie powinna być terapią — przestrzegają autorzy raportu GAP (1987). W zależności od potrzeby można rozważać natomiast ze szkolącym się zasadność podjęcia jego własnej terapii.
Zasadnicze cele superwizji mogą być różne i dotyczyć takich zagadnień, jak uczenie wrażliwości interpersonalnej (stosowania empatii), używanie technik psychoterapeutycznych do wykorzystywania własnych emocji szkolącego się, powstałych w trakcie jego pracy, jako narzędzi terapeutycznych oraz identyfikowania i eksplorowania szczegółowych problemów związanych z przeciwprzeniesieniem.
Wielu autorów podkreśla, że proces superwizji ma tendencję do naśladowania procesu psychoterapeutycznego i że można to wykorzystać jako okazję do eksplorowania zagadnień, które powstają w sytuacji terapeutycznej (Ariow 1963, Sachs i Shapiro 1976, Gediman i Wolkenfeid 1980).
Superwizja może się odbywać indywidualnie lub w grupach. Zazwyczaj związane jest to z rodzajem prowadzonej terapii. Superwizja psychoterapii indywidualnej odbywa się indywidualnie, zaś grupowej w grupach. Spotyka się nawet eksperymenty polegające na tym, że terapeuci włączają własne rodziny do sesji szkoleniowych w terapii rodzin (por. GAP 1987).
Możliwość wykorzystywania nowoczesnej technologii do rejestrowania sesji terapeutycznych z jednej strony wzbogaciła możliwości szkoleniowe, z drugiej przyczyniła się do odnowienia dawnych polemik dotyczących tego, co jest odpowiednim substratem superwizji. Jedno ze stanowisk głosi, że bezpośrednia rejestracja zwiększa ilość danych do superwizji. Odmienne zdanie mają reprezentanci stanowiska, że podstawą superwizji jest to, czego doświadcza terapeuta, z założeniem, iż różni się to od tego, co widzi zewnętrzny obserwator. Wszelkie próby i odejścia od konfrontowania się w ramach superwizji z osobistą interpretacją terapeuty i przetwarzania procesu psychoterapeutycznego traktowane są jako zakłócanie podstawowych funkcji superwizji (por. GAP 1987).
Pomimo powszechności stosowania superwizji jako podstawowej metody szkolenia w psychoterapii badania empiryczne nad jej wynikami datują się od niedawna (Lambert 1980). Jednym z częściej podejmowanych zagadnień jest ocena skuteczności superwizji, przy czym w większości istniejących prac jej efektywność operacjonalizowana jest za pomocą spostrzegania i oceny superwizorów przez szkolonych. Autorzy tych prac dążą do ustalenia cech superwizora, które korelują ze spostrzeganiem przez szkolonych superwizji jako pozytywnego lub negatywnego doświadczenia.
Allen i współautorzy (1986) na podstawie badań narodowej próby amerykańskich studentów specjalizujących się w klinicznej psychologii i poradnictwie stwierdzili, że najważniejszą właściwością superwizorów w percepcji badanych, wpływającą na ocenę szkolenia, była zdolność do jasnego komunikowania się przy dawaniu i odbieraniu informacji zwrotnych, zdolność akceptacji błędów szkolonego i zachęcanie go do podejmowania rozsądnego ryzyka terapeutycznego. Innymi ważnymi cechami superwizorów różniącymi w percepcji badanych najlepszych spośród nich od najgorszych były: wiarygodność (trustworthiness), poziom doświadczenia i nacisk na rozwój osobisty szkolonego. Podobne dane dotyczące możliwości zaufania i poziomu kwalifikacji uzyskali Heppner i Roehike (1984) oraz Kennard i współautorzy (1987).
Ważnym elementem wpływającym na ocenę superwizji jest w świetle wyników badań strukturalizacja sytuacji szkoleniowej, dostarczanie informacji zwrotnych i ich rodzaj. Kennard i współpracownicy (1987) stwierdzili, że pozytywne oceny superwizji były związane ze spostrzeganiem superwizorów jako bardziej wspierających, udzielających wskazówek i interpretujących. Również Worthington (1984) wykazał, że satysfakcja szkolonych była ściśle związana zarówno z akceptacją i wspierającą postawą superwizora, jak z teoretycznymi i technicznymi kwalifikacjami. Worthington i Roechike (1979) uzyskali dane, z których wynika, że szkolący się oceniali superwizorów jako lepszych, wówczas gdy strukturalizowali oni przebieg sesji i uczyli ich, jak prowadzić terapię, zanim pozwalali na wypróbowywanie nowych umiejętności. Autorzy tych badań sugerują, że szkolący się mieli potrzebę zbudowania własnego repertuaru zachowań na podstawie instrukcji superwizorów, zanim byliby gotowi narazić się na możliwe negatywne informacje zwrotne.
Jednym z metodologicznych problemów badań nad superwizją jest to, że w większości zakładają one jednorodność postaw i oczekiwań adeptów psychoterapii. Tymczasem z badań, które przeprowadzili Heppner i Roehike (1984), wynika, że studenci rozpoczynający staż wyrażali zapotrzebowanie na uczenie się umiejętności i uzyskiwanie wsparcia, osoby zaawansowane w szkoleniu ceniły rozwijanie możliwości wykorzystywania różnorodnych ujęć teoretycznych, podczas gdy szkolący się na średnim poziomie zaawansowania wyrażali pragnienie eksplorowania osobistych zagadnień, mogących mieć wpływ na sposób prowadzenia przez nich psychoterapii.
W pracy poświęconej opracowaniu metody oceniania efektywności psychologicznych stażów klinicznych Newman i współautorzy (1988) stwierdzają, że trudno jest wskazać na badania jednoznacznie ukazujące efektywność w odniesieniu do określonych wyników szkolenia. Lambert i Arnold (1987) na podstawie przeglądu literatury dotyczącej superwizji psychoterapii wykazali, że najbardziej skutecznym sposobem modyfikowania interpersonalnych umiejętności i postaw psychoterapeuty jest ustrukturalizowany proces. Najważniejszymi elementami superwizji może być instruowanie, modelowanie zachowań, ćwiczenie i informacje zwrotne, przy czym dla nabycia prostych umiejętności wystarczy minimalna interwencja, natomiast umiejętności złożone wymagają uczenia elementów składowych. Zdaniem tych autorów terapie prowadzone na podstawie metodycznych podręczników (manual-guided therapies) mogą dostarczyć ustrukturalizowanej metody uczenia tych umiejętności i przekazywania informacji zwrotnych przez wyjaśnienie jasno określonych celów.
2.2. WŁASNA TERAPIA SZKOLĄCEGO SIĘ
W 1910 r. Freud sformułował pojęcie przeciwprzeniesienia i założenie potrzeby własnej analizy psychoanalityka. W 1918 r. własna analiza stała się formalnym wymaganiem związanym ze szkoleniem w psychoanalizie. Wynikało ono z założenia, że zasadniczą przeszkodę w postępie terapii stanowią reakcje przeciwprzeniesieniowe i że w takim stopniu, jak to możliwe, powinny one zostać osłabione przez własną analizę adepta.
Współczesne rozumienie przeciwprzeniesienia kładzie nacisk na wzajemność oddziaływań w ramach diady, jaką stanowi relacja pacjent-terapeuta. Przeciwprzeniesienie w tym kontekście nie jest traktowane jako j edynie reakcj a na przeniesienie pacjenta, ale rozumiane jest jako odzwierciedlenie całości osobistych postaw i reakcji terapeuty wobec pacjenta (por. Strupp i in. 1988). Takie rozumienie przeciwprzeniesienia nie zakłada mniej szego znaczenia własnej terapii. Przeciwnie — przyjmując, że jest ono nieuniknionym elementem interakcji terapeutycznej, uważa się, iż stale powinno być brane pod uwagę, co oznacza także potrzebę własnej analizy. Innym powodem, dla którego w psychoanalitycznej literaturze mówi się o własnej analizie, jest założenie, że zwiększa ona możliwość empatycznego rozumienia pacjenta przez psychoterapeutę, co stanowi podstawowe wymaganie dotyczące jego pracy (op. cit.).
Według innych podejść terapeutycznych własna terapia szkolącego się jest traktowana jako jego osobista decyzja, jako pożądana, ale także jako pozbawiona znaczenia. Przykładem obrazowo wyrażonego ostatniego stanowiska jest opinia, że: „własna terapia potrzebna jest terapeucie w tym samym stopniu, co własna operacja chirurgowi", sformułowana przez belgijskiego reprezentanta strukturalnej terapii rodzin (Compemolle 1980, s. 255).
Literatura dotycząca wpływu osobistej terapii na rozwój zawodowy i poziom funkcjonowania szkolonych jest skąpa. Beutler i współautorzy (1988) sądzą, że wprawdzie istnieją pewne dane empiryczne stwierdzające istnienie związku pomiędzy emocjonalnym przystosowaniem terapeuty (prawdopodobnie wskutek własnej terapii), a procesem i wynikami terapii, dane te jednak są w wysokim stopniu nie rozstrzygające. Podobnie Garfieid (1977) doszedł do wniosku, że wymaganie własnej terapii jako elementu szkolenia w psychoterapii „oparte jest bardziej na przeświadczeniu i wierze niż danych naukowych" (s. 80).
Równocześnie jednak badania ankietowe amerykańskich respondentów, którzy przeszli własną terapię wykazały, że większość traktowała ją jako ważną lub bardzo ważną część swojego szkolenia (Norcross i Prochaska 1983).
Podobnie jak w przypadku wielu innych zagadnień psychoterapii trudno jest badać wpływ ogromnie złożonego i szeroko definiowanego zjawiska, jakim jest własna terapia, na przebieg później prowadzonej terapii określonego rodzaju, W dodatku, co podkreślają Strupp i współautorzy (1988), istnieje dotąd niewiele przemyśleń dotyczących tego, jak własna terapia powinna wpływać na pracę psychoterapeuty. Jeżeli chodzi o pierwotnie postulowany wpływ na zwiększenie możliwości radzenia sobie z reakcjami przeciwprzeniesieniowymi, istniejące dane (np. badania Struppa 1980) sugerują, że osobista terapia może być niewystarczająca. W badaniach tych analiza sposobu funkcjonowania bardzo doświadczonych
terapeutów mających za sobą własną psychoanalizę wykazała, że nie przewyższa on poziomu funkcjonowania nieprofesjonalnych doradców (counselors) pod względem nieulegania i terapeutycznego reagowania na reakcje przeniesieniowe, zwłaszcza chroniczny gniew i negatywizm pacjenta. Chociaż adekwatny poziom przystosowania i wrażliwości klinicznej są niewątpliwie zasadnicze dla terapeutów, ograniczenie się tylko do własnej terapii może być niewystarczające, aby zwiększyć techniczne umiejętności potrzebne do rozpoznawania i radzenia sobie z pojawiającymi się trudnościami związanymi z przeniesieniem (m.in. wrogością, oporem, erotycznymi uczuciami), twierdzą Strupp i współautorzy (1988, s. 693). Zdaniem tych autorów pomocny w lepszym radzeniu sobie z problemami przeciwprzeniesienia może być wyspecjalizowany trening, wykorzystujący specjalnie opracowywane schematy interakcji terapeutycznej i narzędzia metodologiczne, umożliwiające analizę interakcji (w rodzaju SASB-structural analysis of social behavior Banjamina), zastosowane do badania procesu psychoterapii przez Henry'ego i współautorów (1986).
2.3. SZKOLENIE DYDAKTYCZNE
Kolejnym elementem kształcenia w psychoterapii jest szkolenie dydaktyczne (didactic training) obejmujące teorię, techniki terapeutyczne i analizę studiów przypadków (case conferences). Zakłada się, że teoria, jako element nauczania, powinna ukierunkowywać myślenie i podejmowane interwencje terapeutyczne.
Autorzy opracowań dotyczących szkolenia w psychoterapii zwracają uwagę na zmniejszającą się w miarę upływu czasu rolę podejścia psychodynamicznego. W latach pięćdziesiątych było ono główną orientacją teoretyczną, obecnie stanowi jedno z wielu podejść, jakimi może dysponować terapeuta (GAP 1987, Mohl i in. 1990). Zmniejszenie udziału psychodynamicznie zorientowanych wykładowców i roli podejścia psychodynamicznego w szkoleniu psychoterapeutów dokonywało się stopniowo i wiązało się z różnymi zmianami — z jednej strony politycznymi i społecznymi, z drugiej zaś z rozwojem nowych podejść teoretyczno-badawczych oraz technik terapeutycznych (o zmianach, które dokonywały się w szkoleniu w psychoterapii będzie także mowa w następnym paragrafie).
W celu zahamowania spadku znaczenia podejścia psychodynamicznego w psychiatrii (w wyniku przede wszystkim rozwoju badań neurobiologicznych i w związku z tym zwiększającego się znaczenia podejścia biologicznego) podejmowane są próby zwrócenia uwagi na istotną rolę tej orientacji i odpowiedniego szkolenia w psychoterapii. Wśród argumentów broniących omawianego podejścia, sformułowanych przez specjalnie powołaną komisję amerykańskich towarzystw psychiatrycznych, znalazły się następujące.
1. Psychodynamiczna psychoterapia jest efektywną metodą leczenia wielu zaburzeń psychicznych, więc wszyscy dobrze wyszkoleni psychiatrzy powinni znać jej twierdzenia i techniki a także osiągnąć podstawowy poziom umiejętności.
2. Pojęcia psychodynamicznej psychoterapii są ściśle związane z psychologicznymi i społecznymi pojęciami dotyczącymi wszystkich rodzajów relacji lekarz—pacjent. Psychoterapeutycznie kompetentny psychiatra będzie zdolny zapewnić bardziej efektywną konsultację innym lekarzom i będzie mógł funkcjonować we własnych niepsychoterapeutycznych relacjach z pacjentami bardziej efektywnie.
3. Szkolenie w psychodynamicznej psychoterapii daje adeptowi wyjątkową okazję pełnego rozwoju umiejętności potrzebnych kompetentnemu psychiatrze. Dostarcza mu doświadczeń, które przyczyniają się do zwiększenia wiedzy na temat innych ludzi, w relacjach opartych na kontakcie w diadzie, takich jak superwizja, konsultacje, administrowanie; a także do lepszego w nich funkcjonowania.
4. Szkolenie w psychodynamicznej psychoterapii zwiększa podstawowe umiejętności prowadzenia wywiadu diagnostycznego poprzez dostarczenie stażyście okazji obserwowania przez dłuższy okres przebiegu psychopatologicznych i normalnych zjawisk psychicznych, obecnych podczas wstępnej rozmowy. Do, świadczenie takie umożliwia stażyście rozpoznawanie zjawisk psychicznych wcześniej, bardziej precyzyjnie i z większą pewnością (Mohl i in. 1990).
Proporcje pomiędzy przekazywaną wiedzą teoretyczną i uczeniem praktycznych technik zdaniem autorów raportu GAP (1987) zazwyczaj nie są zrównoważone. Większość programów kładzie nacisk na pierwszy z tych elementów. Szkolący się natomiast cenią możliwość nauczenia się praktycznych umiejętności i oblegają wykładowców, którzy potrafią je przekazywać bez upraszczania i frazesów. Wykładowcy są często przekonani, że uczenie technik prowadzi raczej do powierzchownej imitacji, niż świadomego zastosowania własnego rozumienia. Szkolący się natomiast często mają poczucie, że teoria wprawdzie może im pomóc w organizowaniu obserwacji, jednak nie wiedzą, co robić z pacjentami.
Badania wskazują na efektywność wyspecjalizowanych programów szkolących w określonych umiejętnościach terapeutycznych, podzielonych na odrębne komponenty behawioralne (Ivey i Authier 1978, Matarazzo i Patterson 1986). Równocześnie „zagadnienie «techniki vs niespecyficzne czynniki» w psychoterapii traktowane jest jako temat o centralnym teoretycznym i praktycznym znaczeniu" (Strupp 1980, s. 17). Zdaniem Struppa i współautorów (1988), pomimo że programy tego rodzaju zmieniają zachowanie bardzo niedoświadczonych adeptów, należy „wątpić w mądrość uczenia technik terapeutycznych, które nie są zakotwiczone w szerszej koncepcji rozwoju zawodowego" (s. 690).
Sądzi się, że niektóre metody stosowane w badaniach nad psychoterapią są obiecujące jako narzędzia dydaktyczne. Przykład stanowią skale używane do pomiaru poziomu ciepła, empatii i autentyczności u nieprofesjonalistów w badaniach Truaxa i Mitchella (1971). Najbardziej jednak obiecującą tego typu metoda szkolenia w psychoterapii zdają się być podręczniki instrukcji terapeutycznych. Otwierają one zdaniem niektórych autorów nowe perspektywy szkolenia w psychoterapii (Strupp i in. 1988).
3. ZMIANY SZKOLENIA W PSYCHOTERAPII
Autorzy adresowanego do psychiatrów raportu na temat szkolenia w psychoterapii (GAP 1987) zwracają uwagę na zmiany, jakie dokonały się w tej dziedzinie od połowy lat pięćdziesiątych. Wówczas zasadniczym modelem szkolenia w psychiatrii amerykańskiej było podejście psychoanalityczne. Sposoby i cele szkolenia zmieniły się wraz z liczebnością i rodzajem populacji pacjentów, polityką rządowych i lokalnych instytucji finansujących działalność psychiatrycznej służby zdrowia, z rozwojem innych stanowisk teoretycznych i sposobów leczenia. Warto przedstawić niektóre spostrzeżenia zawarte w tym raporcie.
W połowie lat pięćdziesiątych w Stanach Zjednoczonych wykładowcami w programach szkolących przyszłych psychiatrów byli klinicyści — praktykujący psychoanalitycy, a dynamiczna psychoterapia odgrywała niekwestionowaną podstawową rolę w psychiatrii. Wprowadzenie na szeroką skalę leków psychotropowych umożliwiających kontrolę objawową ostrych psychoz ułatwiło późniejsze pojawienie się społeczności terapeutycznych i programów środowiskowych w szpitalach psychiatrycznych, a zwalnianie pacjentów z dużych państwowych szpitali obligowało psychiatrów do tworzenia nowych programów umożliwiających im funkcjonowanie w środowisku.
Nowe wymagania społeczne dotyczące psychiatrycznej służby zdrowia w miarę upływu czasu wiązały się z rosnącym zapotrzebowaniem na leczenie większej liczby pacjentów i rozwijaniem bardziej efektywnych metod leczenia, skierowanych na symptomy, podtrzymujących lub zońentowanych na kryzys raczej niż na zmianę charakteru i rozwój osobowości. Zmieniło to także ukierunkowanie uwagi terapeutów — od zamożnych i wykształconych pacjentów, co cechowało odbiorców psychoanalizy — do społecznie upośledzonych, biednych i niedostatecznie objętych opieką zdrowotną. To nowe „społeczne ukierunkowanie", z jego wzrostem liczby pacjentów, obejmowało także rozszerzenie roli psychoterapeutów na nielekarzy. Psychiatra stał się członkiem zespołu specjalistów w zakresie zdrowia psychicznego i nieprofesjonalistów zaangażowanych w leczenie pacjentów w obrębie poszerzonego pojęcia ogólnej służby zdrowia psychicznego.
W miarę krystalizowania się nowych zadań psychiatrii niektórzy profesjonaliści zaczęli dochodzić do wniosku, że psychoterapia psychoanalityczna ma tylko ograniczoną przydatność. Zaczęto w mniejszym stopniu interesować się zmianą intrapsychiczną, a bardziej behawioralnymi i społecznymi parametrami. Nastąpił zwrot od skupiania się na jednostkach ku zainteresowaniu systemami społecznymi —rodziną, grupą, społecznością lokalną. „Społeczna" fala w psychiatrii doprowadziła także do powstania wielu rodzajów psychospołecznej interwencji wobec rodzin, małżeństw, dla grup osób o tym samym rodzaju problemów lub identyfikacji itp.
Pojawienie się terapii ukierunkowanych na modyfikację zachowania stanowiło inny rodzaj odejścia od terapii psychodynamicznych. Jeszcze inne szkoły ukierunkowywały się nie na zmianę zachowania, ale raczej na restrukturyzację postaw lub filozofii życiowej, jak np. poznawcza terapia depresji. Wreszcie szkoły terapii opartych na doświadczeniu (experiential) w przeciwieństwie zarówno do dynamicznego, jak i behawioralnego podejścia szukały pobudzenia, emocji i przeżywania raczej niż poznawczych procesów, wglądu lub działania.
Rozwój programów klinicznych i różnych podejść psychoterapeutycznych, : łącznie ze wzrostem populacji pacjentów i ogólnych kosztów opieki zdrowotnej, spowodowały znaczny przyrost ogólnych wydatków na opiekę w zakresie zdrowia psychicznego. Instytucje rządowe i samorządowe, pacjenci, towarzystwa ubezpieczeniowe i wreszcie sami psychoterapeuci zaczęli analizować skuteczność, odpowiedniość i opłacalność technik terapeutycznych w porównaniu z alternatywnymi metodami leczenia psychiatrycznego. Jedną z konsekwencji tego stanu rzeczy stała się większa ingerencja agend rządowych w kontrolę wydatkowania funduszy przeznaczonych na psychiatryczną służbę zdrowia, w tym na psychiatryczne programy stażowe. Oczekuje się, że będą się one koncentrowały raczej na określonych populacjach pacjentów (np. biedni, niepełnosprawni, dzieci, ludzie starzy) niż na zagadnieniach psychoanalizy, behawioryzmu, neurobiologii lub nauk społecznych.
Kolejnym czynnikiem, który spowodował zmiany w szkoleniu psychoterapeutów, jest fakt powstawania wielorakich społecznych i biochemicznych modeli zaburzeń psychicznych i związanych z nimi technik leczenia, co wytworzyło znaczną sumę wiedzy do opanowania i zintegrowania zarówno przez szkolących się, jak wykładowców. Ponadto stworzyło to sytuację, w której stażyści znajdują się pod wpływem wielu współzawodniczących ideologii i modeli ról, jak również różnych kulturowych i społecznych wartości. Administratorzy i wykładowcy programów stażowych, pozostając pod wpływem zapotrzebowań lokalnych i rządowych dotyczących kosztów, skuteczności i społecznej istotności, zmagają się z konfliktami pomiędzy potrzebami służby zdrowia i edukacyjnymi w ustalaniu programów kształcenia.
Kolejna zmiana, na którą zwracają uwagę autorzy raportu, dotyczy wzorców patologii, z jakimi mają do czynienia terapeuci. Poglądy autorów zajmujących się tą problematyką nie są zgodne. Jedni sądzą, że to, co określa się jako zaistniałą zmianę wzorców psychopatologii, dotyczy jedynie zmiany sposobu diagnozowania lub definiowania, inni — że istnieją rzeczywiste zmiany częstości i nasilenia podstawowej psychopatologii, prawdopodobnie w wyniku zmian społeczno-kullurowych. Niezależnie od rodzaju wyjaśnień, zdaniem autorów raportu pacjenci, z którymi spotykają się terapeuci obecnie, są inni niż przed kilkudziesięciu laty, lub przynajmniej są spostrzegani inaczej. Cytowane są m.in. badania Lazara. W 1952 roku autor ten stwierdził czterokrotnie więcej symptomów nerwic niż zaburzeń osobowości, w 1959 roku grupy były równoliczne, a w 1971 proporcje były odwrotne — stwierdzono dwukrotnie więcej zaburzeń osobowości niż nerwic. Ponadto nie tylko nastąpiła zmiana w kierunku od nerwic do zaburzeń osobowości, twierdzą autorzy raportu, ale także w obrębie kategorii zaburzeń osobowości nastąpił wyraźny wzrost zaburzeń narcystycznych, z pogranicza nerwicy i psychozy (borderline) i pokrewnych. Cytowane dane z badań Lazara dotyczyły głównie populacji wyższej klasy średniej. Jednakże na podstawie analizy wielu zjawisk można sądzić, że podobne zmiany zaszły we wszystkich warstwach socjo-ekonomicznych.
Eksplozja „kultury prochów" (drug culture) w latach sześćdziesiątych doprowadziła w późniejszym okresie do dramatycznego wzrostu liczby patologicznych wzorców związanych z uzależnieniem i narkomanią oraz epizodami przedawkowania. Ponadto badania epidemiologiczne wskazują na znaczne zwiększenie częstości samobójstw wśród dorastającej młodzieży i młodych dorosłych (w latach 1967-1977 wzrost o 100%).
Pacjenci, z jakimi psychoterapeuci mają do czynienia obecnie, różnią się od tych sprzed 30 lat, nie tylko wzorcami psychopatologii. Stopniowo ulegała też znacznemu poszerzeniu definicja zaburzeń psychicznych. W poprzednim pokoleniu było mało prawdopodobne, aby ktoś szukał pomocy psychoterapeutycznej w związku z problemami małżeńskimi, niesatysfakcjonującymi relacjami z ludźmi lub trudnościami z zaangażowaniem się w związek. Nie tylko takich pacjentów jest obecnie wielu, ale psychoterapeuci mają także do czynienia z klientami, którzy uznają wszelkie zmniejszenie osobistego potencjału jako wskazanie do psychoterapii, którzy ujmują zdrowie jako pełną realizację siebie, własnego ,Ja" (psychiki, ciała i duchowości) i którzy traktują psychoterapię jako pomoc w radzeniu sobie z psychicznym stresem.
Oprócz populacji pacjentów zmieniły się także miejsca działalności terapeutycznej. Stażyści kształcący się w psychoterapii stają przez wyzwaniami leczenia w miejscach, które nie były tradycyjnie identyfikowane z psychoterapią — takich jak ogólne oddziały szpitalne, pogotowie ratunkowe, ośrodki pomocy społecznej i szkoły. Oczekiwania dotyczące pełnienia roli zawodowej w tych instytucjach są różne od oczekiwań związanych z tradycyjną rolą psychoterapeuty. Wykonywanie obowiązków może pociągać za sobą konieczność kontaktowania się z instytucjami prawnymi, agencjami pomocy społecznej, policją, szkołami.
Przyjmując perspektywę około 30 lat jako okresu, w którym prowadzi się szkolenie w psychoterapii, autorzy raportu GAP dochodzą do wniosku, że wskutek zaistniałych w tym czasie zmian społecznych, politycznych, ekonomicznych i naukowych nastąpiło nie tylko zmniejszenie roli psychoterapii psychodynamicznej, początkowo zasadniczego podejścia w leczeniu, ale również „ani sposoby leczenia, ani pacjenci, ani miejsca, w których odbywa się leczenie, nauczyciele, ani szkolący się nie są ci sami, co przed 30 laty" (s. 9).
Rozdział XI
SZKOLENIE W PSYCHOTERAPII Z PUNKTU WIDZENIA GŁÓWNYCH NURTÓW TEORETYCZNYCH
1. WPROWADZENIE
Pomimo że psychoterapeuci dosyć często określają siebie mianem eklektycznych (Garfieid i Kurtz 1976b, Leder 1980), programy szkoleniowe oferowane są w ramach specyficznych orientacji. W tym rozdziale zostaną omówione podstawowe założenia i niektóre wyniki badań szkolenia w zakresie głównych nurtów w psychoterapii: psychodynamicznego, behawioralnego i terapii opartej na doświadczeniu (experiential), czyli nurtu humanistycznego (patrz rozdział I).
Przy odrębności założeń głównych nurtów psychoterapii zbieranie i interpretacja danych dotyczących pacjenta i przebiegu leczenia musi odbywać się zgodnie z przyjętymi określonymi założeniami teoretycznymi, a prowadzenie terapii ze stosowaniem specyficznych, odpowiadających im metod i technik. W sposób oczywisty można się spodziewać, że także w ramach bardzo wielu szczegółowych kierunków i podejść psychoterapeutycznych oferowane są odrębne oferty szkoleniowe. Na przykład w programie Międzynarodowego Kongresu Psychoterapii, który odbył się w 1979 r. w Amsterdamie, poświęconego m.in. szkoleniu w psychoterapii, omawiano zagadnienia dotyczące szkolenia w zakresie czterech głównych nurtów: psychoanalizy, terapii grupowej, terapii behawioralnej i terapii zorientowanej na klienta (egzystencjalnej). Ponadto prezentowano przykłady programów szkoleniowych w zakresie terapii Gestalt, analizy transakcyjnej, terapii dzieci i terapii racjonalno-emotywnej (De Moor i Wijngaarden 1980).
Niezależnie jednak od oczywistego związku oferowanego szkolenia z założeniami teoretycznymi i metodami specyficznymi dla danego podejścia, formalne programy szkoleniowe dla psychologów klinicznych i psychiatrów planowane są zgodnie z ogólnymi założeniami merytorycznymi dotyczącymi treści teoretycznych, umiejętności i doświadczeń, traktowanych jako niezbędne do wykonywania zawodu i prowadzenia psychoterapii.
W poprzednim rozdziale mowa była o tym, że w połowie lat pięćdziesiątych w Stanach Zjednoczonych psychoanalitycznie zorientowani wykładowcy nadawali w sposób niekwestionowany ton w programach szkoleniowych, oraz o stopniowym zmniejszaniu się roli podejścia psychodynamicznego w szkoleniu profesjonalistów. Sytuację tę ilustrują dwa sondaże postaw i opinii przeprowadzone wśród dziekanów wydziałów, dyrektorów podyplomowych programów szkoleniowych i praktykujących psychoterapeutów. W jednym z nich (Langsley i Yager 1988) 90% respondentów uważało, że znajomość teorii psychodynamicznej i jej zastosowań na przykład do radzenia sobie z przeciwprzeniesieniem oraz psychodynamicznie zorientowana podtrzymująca psychoterapia są zasadnicze w szkoleniu. Równocześnie respondenci uważali za mniej istotną specyficzną wiedzę i umiejętność prowadzenia psychoterapii wglądowej. W drugim sondażu, dotyczącym aktualnie realizowanych programów szkoleniowych, stwierdzono, że wiele z nich pieczołowicie zabezpiecza miejsce dla treści związanych z psychoterapią psychodynamiczną, jednak w znacznie mniejszym zakresie niż dawniej. Oznacza to np. ograniczenie czasu prowadzonej przez adeptów psychoterapii (nie dłużej niż 18 miesięcy), ponadto nauczanie i superwizja długoterminowej psychodynamicznej psychoterapii zlecana jest w coraz większym stopniu wykładowcom pracującym bezpłatnie i w niepełnym wymiarze godzin (Mohl i in. 1990).
Zmniejszająca się rola podejścia psychodynamicznego w szkoleniu psychoterapeutów budzi niepokój niektórych środowisk profesjonalistów. Świadectwem takiego niepokoju, a zarazem przykładem działania zmierzającego do zwrócenia uwagi na podstawowe znaczenie podejścia psychodynamicznego w szkoleniu wszystkich profesjonalistów w zakresie zdrowia psychicznego, jest cytowany w poprzednim rozdziale tekst przygotowany przez specjalną komisję powołaną przez Amerykańskie Towarzystwo Akademickiej Psychiatrii i Stowarzyszenie Dyrektorów Podyplomowych Psychiatrycznych Stażów Szkoleniowych (Mohl i in. 1990).
Zdaniem członków tej komisji wiedza i umiejętności związane z podejściem psychodynamicznym mają podstawowe znaczenie nie tylko dla psychoterapeutów, ale dla wszystkich specjalistów zajmujących się w jakikolwiek sposób zdrowiem psychicznym: „głębokie, praktyczne zrozumienie i umiejętność klinicznego zastosowania pojęć dotyczących nieświadomych dynamizmów, przeniesienia/przeciwprzeniesienia i psychologicznych mechanizmów obronnych jest zasadnicza dla bycia efektywnym farmakoterapeutą, terapeutą behawioralnym, psychiatrą klinicznym, psychiatrycznym konsultantem, psychoterapeutą, (...) neuropsychiatrą i być może nawet psychiatrą prowadzącym laboratoryjne badania naukowe" (Mohl i in. 1990, s. 9). Cytowany tekst zawiera także projekt podstawowego programu szkolenia w zakresie psychoterapii indywidualnej w trakcie czteroletniego stażu podyplomowego. Zarys ten obejmuje szczegółowo określone: (l) cele, (2) treści i doświadczenia związane z kształceniem oraz (3) formy oceny wyników szkolenia.
W najbardziej rozbudowanym amerykańskim systemie podstawowe szkolenie profesjonalne psychologów klinicznych i psychiatrów odbywa się w ramach kilkuletnich stażów podyplomowych, stanowiących podstawę dalszego bądź równolegle odbywanego szkolenia w zakresie zarówno jednej z głównych orientacji teoretycznych (podejścia psychodynamicznego, behawioralnego i opartego na doświadczeniu) jak też istniejących w ich obrębie wielu podejść szczegółowych. Szkolenie to obejmuje treści teoretyczne i doświadczenia praktyczne, m.in. formułowanie diagnozy, stosowanie procedur diagnostycznych, wiedzę w zakresie istniejących podejść psychoterapeutycznych, jak również prowadzenie psychoterapii według ogólnego schematu przedstawionego w rozdziale X. Podejście psychodynamiczne w dalszym ciągu, mimo formułowanych wcześniej zastrzeżeń, zdaje się spełniać podstawową rolę w tworzeniu ram pojęciowych dla rozumienia wielu ważnych mechanizmów zaburzeń psychicznych i procesu terapii.
W dalszych punktach rozdziału będą przedstawione zagadnienia szkolenia w psychoterapii według trzech podstawowych nurtów teoretycznych, obejmujące: (l) dobór kandydatów, (2) znaczenie osobistej terapii szkolących się i (3) wyniki badań empirycznych dotyczących różnych aspektów szkolenia w ramach danego nurtu.
2. SZKOLENIE W PSYCHOTERAPII Z PUNKTU WIDZENIA PODEJŚCIA PSYCHODYNAMICZNEGO
Formalne zasady szkolenia w psychoanalizie formułowane są przez Międzynarodowe Towarzystwo Psychoanalityczne (Intemational Psychoanałytic Association) oraz instytuty psychoanalityczne w poszczególnych krajach. Dotyczą one m.in. kryteriów doboru kandydatów, rodzaju przygotowania zawodowego i wykształcenia, wieku i cech osobowości, czasu trwania terapii treningowej (analizy szkoleniowej) i innych elementów szkolenia teoretycznego, zasad prowadzenia pacjentów przez szkolących się w terapii oraz odbywanej superwizji.
2.1. SZKOLENIE W PSYCHOANALIZIE
Zwięzły wykład podstawowych założeń teoretycznych, a także niektórych istotnych aspektów szkolenia w psychoanalizie przedstawiła „sędziwa wielka dama psychoanalizy" (Wijngaarden, 1980, s. 211) Jeanne Lampł-de Groot.
Podejmując bezpośrednio zagadnienie szkolenia w psychoanalizie, Lampl-de Groot (1980) formułuje odpowiedź na pytanie, dlaczego własna analiza kandydata jest pierwszą i najważniejszą częścią szkolenia. Przede wszystkim musi on pozbyć się neurotycznych symptomów, których przynajmniej „w naszej cywilizacji nigdy nie brakuje, nawet jeżeli są nieznaczne" (s. 219). Tym samym uprzytamnia on sobie, przez własne doświadczenie, istnienie konfliktów psychicznych i to, że przezwyciężanie oporu przed odsłanianiem wypartych impulsów, wspomnień i fantazji wymaga wysiłku. Zyskuje on świadomość źródła swoich konfliktów w dzieciństwie, własnych preedypalnych i edypalnych relacji z obiektami (object relations) i ich wpływu na swoje obecne życie, związki z ludźmi, swoje wartości, pracę i zachowania społeczne. Uczy się znaczenia przeniesienia i przeciwprzeniesienia w rozwoju procesu analitycznego. W przeciwieństwie do leczenia pacjenta, który może czuć się zadowolony, jeżeli stracił swoje symptomy, przyszły analityk musi zrobić więcej. Zdaniem autorki „Jest sprawą wielkiej wagi, żeby poznał on własną, szczególną strukturę swojej psychiki, swoje uzdolnienia i talenty, swoje dziwactwa i ograniczenia. Jako że kształtowanie struktury psychiki zaczęło się już we wczesnym dzieciństwie, musi on zyskać wiedzę o swoim narcyzmie i odczuć na nowo własne infantylne fantazje omnipotencji i przeceniania swojego otoczenia, które odgrywa tak wielką rolę w życiu małego dziecka. Gdyby kandydat pozostał nieświadomy ważności swojego wczesnego rozwoju, może on nie być w stanie opanować własnych terapeutycznych ambicji i tym samym źle przysłużyć się swoim pacjentom" (op. cit., s. 219).
Ponadto, zdaniem Lampl-de Groot, podstawową wartością leczenia analitycznego jest możliwość odnalezienia przez pacjenta „własnej indywidualności". Kandydat musi się nauczyć, że ten cel można osiągnąć tylko wtedy, kiedy analityk , jest skłonny i potrafi okazać pacjentowi szacunek, zaakceptować jego wyjątkowość, unikając obciążenia go własnym sposobem widzenia i poglądami. Zastrzegając się, że tego rodzaju poglądy mogą się wydawać staroświeckie, autorka pisze: „wymaga to empatii, taktu, samowiedzy, miłości do ludzi, prawdy, cierpliwości i skromności. Ponadto analityk musi mieć prawdziwie dociekliwy umysł, głębokie zainteresowanie rozwojem psychiki i konieczną cierpliwość, aby zgłębiać własne wewnętrzne życie psychiczne, tak dalece, jak to możliwe dla ludzkiej istoty" (op.cit., s. 220).
Każdy — szkolący analityk, kandydat szkolący się w analizie, jak również pacjent — ma swoje ograniczenia. Równocześnie jednak pewni kandydaci są bardziej utalentowali niż inni. Jednakże nie jest łatwo w trakcie procedury selekcyjnej ocenić stopień utalentowania, w związku z tym także nieuniknione są błędy podczas kwalifikacji. Odzwierciedlają się one w różnych kryteriach doboru kandydatów przyjmowanych przez poszczególne stowarzyszenia Międzynarodowego Towarzystwa Psychoanalitycznego. Jednym z takich kryteriów jest „analizowalność", często zresztą różnie definiowana. Zdaniem autorki obecność drobnych l symptomów nerwicowych i osobliwości charakterologicznych (na przykład poczucia niższości występującego na zmianę z poczuciem wyższości i fantazjami wielkościowymi) nie jest decydująca. Są one w zasadzie analizowalne. Istotna jest wytrwałość i rodzaj motywacji (decyzja o podjęciu szkolenia oparta na panującej i w niektórych środowiskach „modzie" lub przekonaniu o możliwości wysokich zarobków świadczy o braku rzeczywistej motywacji do tego zawodu). Trudno jednak jest stwierdzić, jakimi wartościami kieruje się kandydat do szkolenia.
W momencie kiedy kandydat rozpoczyna sam analizowanie pacjentów, konieczna jest superwizja dla przezwyciężenia początkowej niepewności i lęku. Dobra współpraca pomiędzy superwizorem i szkolącym się ułatwia przyszłemu analitykowi adekwatne radzenie sobie z przeniesieniem i przeciwprzeniesieniem. Także wówczas, gdy uprzytomni on sobie istnienie własnych słabych punktów, będzie mógł omawiać je w trakcie własnej analizy. Specjalnym problemem dla kandydata jest radzenie sobie z gwałtownymi wybuchami agresji u pacjentów, ponieważ są one zagrażające dla samooceny. Może on więc potrzebować wsparcia ze strony superwizora w znoszeniu swoich narcystycznych zranień po to, aby móc pomóc pacjentowi.
Trening psychoanalityczny, stwierdza na zakończenie Lampl-de Groot (1980), jest długotrwałym i wymagającym wysiłku przedsięwzięciem. Kandydat powinien być o tym wyczerpująco poinformowany i w żadnej mierze nie powinien podlegać naciskom przed rozpoczęciem ekstensywnego programu szkoleniowego.
2.2. PROBLEMY SELEKCJI KANDYDATÓW DO SZKOLENIA PSYCHOANALITYCZNEGO PUNKTU WIDZENI
Przeglądu kryteriów selekcji przyjmowanych przez poszczególne instytuty psychoanalityczne w różnych krajach, na podstawie odpowiedzi na rozesłaną ankietę, dokonał Wallerstein (1975). Jako główne kryteria kwalifikujące wymieniano: zdolność do introspekcji, ciepło emocjonalne, empatię, dalsze dojrzewanie i przeżywanie analizy jako czegoś nowego (por. także: Van der Leeuw 1962). Jako negatywne kryteria przyjmowane są: jawna psychoza lub perwersja, psychopatia (przestępczość), trwałe dominowanie maniakalnych obron, silne uzależnienia.
Amerykańsko-europejska komisja, która zajmowała się problemem selekcji kandydatów, wyróżniła dwa typy osobowościowe odpowiednie do podjęcia szkolenia (Kligerman 1978). Pierwszy typ jest wrażliwy, bez silnie ukształtowanego „ja" (self), łatwo odbierający stany uczuciowe innych ludzi. Jest on także podatny na lęk i depresję. Ten typ analityków rozumie stany przeniesieniowe i doświadczenia z dzieciństwa pacjentów, dając im dynamiczno-genetyczne wyjaśnienia, które pozwalają im samym „stać się panami w ich własnym domu". Drugi typ czuje się bezpieczny, uwzględnia granice swojego „ja"; być może nie jest on tak subtelnie empatyczny jak jego mniej stabilny kolega, zapewnia jednak swoich pacjentom poczucie pewności, stabilne środowisko, indukując te działania psychiczne, które doprowadzą do doświadczania konfliktu i umocnienia ich zdolności do wchodzenia w regresję.
Specjalny problem selekcyjny wiąże się z przypadkiem normalnego kandydata, który może być względnie sztywny i trudny do analizowania, uczciwego i sympatycznego, ale często w przyszłości okazującego się miernym analitykiem. Jeszcze trudniej jest zdiagnozować pseudonormalnego kandydata, któremu, minio dającej się obserwować uczuciowości, w gruncie rzeczy brakuje ciepła i serdeczności, oraz osoby z narcystyczną strukturą charakteru, które traktują psychoanalizę jako szczebel w swojej karierze zawodowej (de Blecourt 1980).
Kryteria selekcji przyjmowane przez poszczególne instytuty psychoanalityczne zależą także od oczekiwań związanych ze spodziewaną zmianą osobowości w wyniku psychoanalizy. Instytuty o orientacji kleinowskiej zazwyczaj stosują mniej rygorystyczną procedurę doboru, licząc na rozwój osobowości. Zdaniem de Blecourfa (1980) nie ma zgodności, jeżeli chodzi o to, jakich zmian osobowości można oczekiwać w wyniku analizy. W tym względzie starsze instytuty są bardziej pesymistyczne niż młodsze. To także odzwierciedla mniej lub bardziej surowo standardy kryteriów selekcyjnych. W ostatnich latach dzięki pracom m.in. Kemberga i Kohuta (cyt. np. Jakubik 1989) uzyskano lepsze, teoretyczne zrozumienie i wzrost skuteczności terapii zaburzeń narcystycznych oraz z pogranicza nerwicy i psychozy. Może to prowadzić do złagodzenia kryteriów selekcji (Wallerstein 1975), choć nie zawsze tak się dzieje.
Omawiając kwestie kryteriów doboru do szkolenia w psychoanalizie, de'Blecourt (1980) zwraca jeszcze uwagę na problem wzajemnej relacji pomiędzy kryteriami doboru, celami szkolenia i motywacją kandydatów. Nacisk obecnie kładzie się na szkolenie w celu prowadzenia praktyki psychoanalitycznej, a nie w celu poszerzenia wiedzy lub prowadzenia badań (por. Van der Leeuw 1962).
Równocześnie znika postać „pełnoetatowego" psychoanalityka, poświęca on bowiem coraz więcej czasu innym działaniom psychoterapeutycznym. W jeszcze większym stopniu dotyczy to aplikantów i kandydatów do szkolenia. Podejmują oni swoje szkolenie analityczne, ponieważ sądzą, że wspomoże to stosowanie innych technik psychoterapeutycznych (Widlocher 1980). Postępujące zmiany motywacji do podejmowania szkolenia w psychoanalizie, konkluduje De Blecourt, w miarę upływu czasu będą powodowały także zmiany kryteriów doboru do szkolenia.
2.3. SZKOLENIE W PSYCHOANALIZIE A SZKOLENIE W PSYCHOTERAPII PSYCHODYNAMICZNEJ
Cytowany powyżej Widlocher (1980) sądzi, że szkolenie w psychoanalizie rozwija się w takim kierunku, aby stanowiło ono podstawę do uprawiania także innych rodzajów psychoterapii. Autor ten rozważając zagadnienie relacji między szkoleniem w psychoanalizie a szkoleniem w psychodynamicznie zorientowanej psychoterapii, relacjonuje przebieg dyskusji na ten temat podczas kongresu Międzynarodowego Towarzystwa Psychoanalitycznego w 1979 r. Jednym z głównych tematów tej dyskusji był problem, do jakiego stopnia psychoanaliza powinna być traktowana jako podejście odrębne i specyficzne. Przedstawiciele starszej generacji psychoanalityków wyrażali obawy, iż zbyt intensywne uprawianie psychodynamicznej psychoterapii może zagrażać duchowi psychoanalizy i że wskutek tego psychoanaliza może stopniowo zatracać swoją tożsamość.
Dyskutowano obszernie, czy psychoanalityczne instytuty miałyby umożliwiać szkolenie specyficzne dotyczące techniki psychoterapii. Niektórzy analitycy sadzili, że jest konieczne, aby pomóc kandydatom w klarownym rozróżnianiu pomiędzy właściwą psychoanalizą a psychoterapiami psychodynamicznymi. Inni .uważali, że powinno się szkolić tylko w psychoanalizie, natomiast stosowanie różnych form miałoby wynikać z praktyki klinicznej. Większość uczestników dyskusji jednak przyznawała, że uprawiała różne formy psychoterapii przed, podczas i po zakończeniu swojego szkolenia w psychoanalizie. Na podstawie podobnych własnych doświadczeń (uprawiania psychoterapii przed, podczas i po szkoleniu psychoanalitycznym bez żadnych systematycznych i specyficznych wskazań) Widlocher (1980) dokonuje klasyfikacji różnych form postępowania związanego z psychoanalizą.
Sądzi on, że młodzi psychiatrzy i psychologowie kliniczni wcześnie zaczynają leczyć swoich pacjentów, co wynika ze wzmożonego nacisku i zapotrzebowania ze strony pacjentów i instytucji zdrowotnych. Z tego powodu młodzi klinicyści są bardzo zainteresowani dodatkowym szkoleniem i proszą o osobistą analizę. Niewielu z nich jednak naprawdę chce zostać wyłącznie psychoanalitykami. Większość pragnie wykorzystać doświadczenie psychoanalityczne z korzyścią dla swojej szerszej działalności psychoterapeutycznej. W tym samym kierunku działa presja społeczna. Koszta, jeżeli chodzi o czas, pieniądze i energię, czynią z właściwej psychoanalizy wyjątkowy sposób leczenia.
Zdaniem Widlochera należy starać się zrozumieć, dlaczego ci sami psychoanalitycy, którzy intensywnie uprawiali psychoterapię bez żadnego systematycznego przygotowania, tak bardzo obawiają się tego samego dla przyszłości psychoanalizy.
Autor ten proponuje, aby zamiast mówić o dwóch rodzajach leczenia — psychoanalizie i psychoanalitycznie zorientowanej psychoterapii, traktowanych jako dyscypliny różniące się jedynie w sposób ilościowy parametrami technicznymi, co jego zdaniem jest błędne, należy wyróżnić trzy następujące rodzaje klinicznego zastosowania psychoanalizy.
1. Tak zwana metoda klasyczna. Jest ona wykorzystaniem specyficznych warunków do zaistnienia specyficznego procesu: nerwicy przeniesieniowej i jej interpretacji. Autor określa ją jako szczególnie korzystną dla pacjentów nerwicowych.
2. Specyficzna psychoterapia psychoanalityczna. Z wielu powodów proces psychoanalityczny nie może być skutecznie prowadzony z wieloma pacjentami. Psychoanalityk może wówczas zmodyfikować swoją technikę, kiedy chce uzyskać taką możliwość. Tak więc cel pozostaje ten sam co poprzednio (interpretacja wypartych treści przez regresywne przeniesienie), ale sesje analityczne zostają zmienione. Zakłada się, że proces analityczny jest konieczny dla istotnej terapeutycznej zmiany. Tak jest w przypadku analizy dzieci i młodzieży, analitycznego leczenia pacjentów psychotycznych, z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy, narcystycznych i w przypadku analizy grupowej.
3. Niespecyficzna psychoterapia psychoanalityczna. Obejmuje ona dodatkowo techniki częściowo psychoanalityczne i niespecyficzne metody. Zarówno specyficzne, jak i niespecyficzne mechanizmy działania stosowane są ze względu na cel terapeutyczny. Celem tym nie jest już w tym wypadku proces psychoanalityczny, ale bezpośrednie zmiany w psychicznym funkcjonowaniu.
Zdaniem autora rozróżnienie między dwoma rodzajami psychoterapii psychoanalitycznej ma doniosłe znaczenie. Zbyt często, z oczywistą szkodą dla pacjentów, psychoanalityczna psychoterapia oznacza mniej rygorystyczną, uproszczoną wersję psychoanalizy — z krótszymi i mniej częstymi sesjami, mniej neutralną rolą psychoterapeuty itp. W pierwszym wypadku technicznym celem jest specyficzny psychoanalityczny proces. W drugim — cel techniczny nie jest specyficzny i konieczne jest, aby mieć ograniczone, realistyczne cele dotyczące zmiany. Stosowane są niektóre psychoanalityczne umiejętności techniczne dla ich uzyskania i koncentruje się uwagę na zmianach oraz oporze przed nimi.
Zdaniem Widlochera te dwa rodzaje psychoanalitycznej psychoterapii nie wymagają tego samego rodzaju kształcenia. Szkolenie w specyficznej psychoanalitycznej psychoterapii powinno się odbywać w schemacie szkolenia psychoanalitycznego. Uczenie niespecyficznej psychoterapii musi być zapewniane we wszystkich instytucjach zajmujących się zdrowiem psychicznym (z doświadczonym psychoanalitykiem jako kierującym szkoleniem).
3. SZKOLENIE W PSYCHOTERAPII Z PUNKTU WIDZENIA PODEJŚCIA BEHAWIORALNEGO
3.1. DOBÓR OSÓB DO SZKOLENIA PRZYKŁAD PROGRAMU TRENINGOWEGO W PSYCHOTERAPII BEHAWIORALNEJ
Uwagi na temat doboru osób do szkolenia w psychoterapii behawioralnej można znaleźć w wystąpieniu Meyera (1980), który proponuje rozróżnienie dwóch rodzajów podejść w tym zakresie. Pierwsze określa mianem technologicznego. Wywodzi się ono z istniejącej także w literaturze na temat terapii behawioralnej tradycji posługiwania się podejściem diagnostycznym, podobnym do modelu medycznego w praktyce terapeutycznej. Celem postępowania diagnostycznego jest określenie specyficznego problemu, np. fobii, oraz leczenie go ustalonymi i jasno zdefiniowanymi metodami postępowania behawioralnego, np. systematyczną desensytyzacją, zatapianiem (flooding). Wraz ze wzrostem doświadczenia klinicyści uprzytamniają sobie wiele ograniczeń związanych ze stosowaniem określonych technik wobec wyróżnionych kategorii diagnostycznych. W literaturze pojawiają się oznaki niezadowolenia z takiego postępowania, a terapeuci behawioralni zaczynają zalecać indywidualne podejście do leczenia. Autor przedstawia się jako zwolennik podejścia, w którym zwraca się uwagę nie tylko na symptomatyczne zachowania, ale także na historycznie nabywane hierarchię nawyków i style życia.
Dobór i szkolenie kandydatów w dużym stopniu zależą od przyjmowanego rozumienia terapii behawioralnej. Podejście technologiczne koncentruje się na uczeniu technik. Możliwe jest uczenie tych technik — nawet bez rozumienia leżących u ich podstaw zasad — niepsychologów. Autor podaje przykład Anglii gdzie coraz powszechniej pielęgniarki zostają terapeutkami behawioralnymi. Takie podejście jest pożądane tam, gdzie symptomy są wyraźnie opisane, a przypadki nie są złożone. Jednakże takie sytuacje nie są częste, ponieważ rzadko dokonuje się wstępnej diagnozy pacjentów (screening).
Inny rodzaj podejścia, jakiego orędownikiem jest autor, i które stosowane jest w szpitalu Middlesex londyńskiej Medical School, uwzględnia szeroki zakres przypadków psychiatrycznych bez obawy przed ich złożonością. Przyjmowana strategia polega na takim ujęciu obszaru problemów, aby ustalić wspólny dla nich czynnik i zaplanować odpowiednie postępowanie terapeutyczne. Tego rodzaju podejście wiąże się z określonymi wymogami, jeżeli chodzi o umiejętności i przygotowanie terapeutów. Autor opisuje kryteria doboru kandydatów do szkolenia oraz samo szkolenie w terapii behawioralnej.
Według zwolenników omawianego podejścia najistotniejszą czynnością staje się wstępny wywiad, będący zarazem analizą behawioralną, którego celem jest uzyskanie odpowiedzi na następujące pytania: dlaczego ten pacjent w tym momencie swego życia zaczął zachowywać się nienormalnie wobec swego otoczenia; z uwzględnieniem trzech systemów — poznawczego i/lub autonomicznego i/lub motorycznego? Dokonuje się próby znalezienia takiego ujęcia, które wyjaśniałoby bieżące dolegliwości, ale także pozwalałoby terapeucie na przewidywanie zachowania pacjenta w różnorodnych sytuacjach nie napotkanych dotąd. Zdaniem Meyera jednym z największych niedostatków w szkoleniu w psychoterapii behawioralnej jest to, że nie uczy się prowadzenia tego rodzaju postępowania diagnostycznego.
Idealny kandydat do szkolenia w opisywanym podejściu powinien spełniać następujące wymagania:
— dysponować głęboką znajomością psychologii eksperymentalnej, zwłaszcza w dziedzinie uczenia się; terapeuta behawioralny bowiem, jak stwierdza Meyer, chcąc zmienić jakiekolwiek zachowanie, kieruje się zasadami uczenia się (względnie dobrze ustalonymi za pomocą badań empirycznych faktami eksperymentalnymi), a nie tylko teoriami;
— wiedzieć, że istnieją inne poza psychologicznymi determinanty zachowania — organiczne, metaboliczne i społeczne w najszerszym znaczeniu tego słowa; wiedzieć o zastosowaniu analitycznego behawioryzmu do psychoterapii behawioralnej, powinien także być dobrze przygotowany do postępowania z czynnikami poprzedzającymi i konsekwencjami zachowania oraz z pojęciem wiedzy operacjonalnej;
— powinien wreszcie mieć dobrą wiedzę w zakresie psychologii klinicznej i psychiatrii opisowej.
Odpowiednie przygotowanie do spełnienia powyższych wymogów dają, zdaniem autora i zespołu prowadzącego opisywane szkolenie, studia podyplomowe w psychologii klinicznej. Również doktorat z psychologii klinicznej na niektórych uniwersytetach amerykańskich dobrze przygotowuje do tego rodzaju szkolenia (Meyer op. cit.).
Poza tymi podstawowymi wstępnymi warunkami „cenimy kandydatów zainteresowanych ludźmi, mających szeroki zakres doświadczeń życiowych, z których odnieśli korzyści oraz zrelaksowanych i swobodnych w kontaktach z ludźmi" (Meyerop.cit., s. 270-271). ..
Szkolenie na kursie dyplomowym opisywanym przez autora obejmuje trzynaście miesięcy i koncentruje się nie tyle na uczeniu „jak to zrobić" (np. jak leczyć fobie), ile na dokonywaniu analizy zachowania z istotnym uwzględnieniem indywidualnych różnic. Na podstawie sformułowanego obrazu terapeuta behawioralny tworzy programy postępowania, które często wiążą się z ogromną liczbą innowacji.
Zdając sobie sprawę z potrzeby szkolenia w krótkim czasie osób, które potrafiłyby stosować techniki, autorzy opisywanego podejścia sądzą, że istnieje również zapotrzebowanie na terapeutów behawioralnych szkolonych w proponowany przez nich sposób, to znaczy z naciskiem nie na stosowanie przepisów z „książki kucharskiej" (zbioru technik), lecz samodzielne myślenie, w taki sposób, w jaki robi to doświadczony psycholog eksperymentalny.
Sformułowane poprzednio wstępne wymagania dotyczyły idealnego kandydata. Biorąc pod uwagę realia życia, kwalifikuje się do szkolenia także psychologów, których przygotowanie kliniczne nie jest dokładnie behawiorystycznie zorientowane, oraz w pełni kwalifikowanych psychiatrów zainteresowanych i dysponujących pewną wiedzą w zakresie psychologii eksperymentalnej.
Pierwszy miesiąc kursu, na który przyjmuje się sześć osób, ma na celu upewnienie się, że kandydat dysponuje podstawową wiedzą potrzebną do dalszego szkolenia. Następnie podczas dwunastu miesięcy odbywają się wykłady i seminaria dotyczące różnych aspektów terapii behawioralnej, zaś podstawowe szkolenie koncentruje się na zastosowaniu tej wiedzy pod superwizją wobec osób kwalifikowanych jako przypadki psychiatryczne.
Bardzo ważnym aspektem szkolenia jest uczenie prowadzenia postępowania diagnostycznego oraz postępowania z wyjątkowo złożonymi i trudnymi przypadkami na oddziale prowadzonym według zasad behawioralnych. W tych warunkach szkolący uczy się także współdziałania z innymi członkami zespołu składającego się ze specjalistów w zakresie udzielania pomocy psychologicznej: psychiatrów, pielęgniarki, pracowników społecznych, terapeutów zajęciowych.
3.2. ZNACZENIE WŁASNEJ TERAPII W SZKOLENIU Z PERSPEKTYWY PODEJŚCIA BEHAWIORALNEGO
Ramsay (1980) prezentuje rozważania na temat roli własnej terapii w szkoleniu terapeutów orientacji behawioralnej. Jego zdaniem przytaczane na podstawie literatury psychoanalitycznej traktowanie własnej terapii jako podstawowego elementu szkolenia w psychoterapii nie znajdują empirycznego uzasadnienia, co potwierdzają także psychoanalityczni autorzy. Tak więc można przyjąć, według Ramsaya, że: „przeświadczenie o korzyściach płynących z własnej terapii jest oparte na wierze, a nie na danych eksperymentalnych" (op. cit., s. 274). Analiza treningowa „może być uprawianą przez dwie osoby grą, w której niewiele się zdarza, i na zakończenie której świeżo upieczony terapeuta może ulec złudzeniu, że nie potrzebna mu jest dalsza refleksja nad sobą. «Byłem w analizie, jestem więc oczyszczony»" (op. cit., s. 274). Taka arogancja zdaniem Ramsayajest gorsza niż brak jakiejkolwiek terapii.
Podobnie, w dalszym ciągu polemizując z poglądem, że własna terapia „uzdatnia" kandydata na terapeutę, ocenia autor grupy treningu uwrażliwiającego, nazywając je grupami „uczuciowego gadania", spotykającymi się w kolejne weekendy do momentu, w którym ich członkowie potrafią się porozumiewać już tylko ze sobą.
Ramsay polemizuje także z tezą, że znaczenie własnej terapii polega na uzyskaniu przez szkolącego się bezpośredniego, „na własnej skórze" doświadczenia bycia klientem, twierdząc m.in., że sytuacja trenowanego, zazwyczaj inteligentnej, dobrze funkcjonującej osoby, porozumiewającej się z terapeutą tym samym rodzajem języka, wybierającej terapeutów i czas trwania terapii ze względu na swoje cele związane z kształceniem, ma niewiele wspólnego z sytuacją wielu pacjentów kierowanych w sposób administracyjny do danej instytucji terapeutycznej. Warto, jak sądzę, zacytować jedno z wyrażanych ze swadą stwierdzeń Ramsaya: „Jako terapeuta behawioralny, chciałbym powiedzieć na wstępie, że nie popieram obligatoryjnej osobistej terapii, a dopiero później nieco uczynić to stanowisko mniej kategorycznym. Terapeuci behawioralni powinni i przechodzą terapię jako część programu szkoleniowego, ale nie polega to na leżeniu na kanapie przez wiele lat ani na serii weekendów uwrażliwiających lub wieczorów z dotykaniem i błądzeniem z zawiązanymi oczami" (op. cit., s. 274).
Po to, aby prowadzić terapię behawioralną z klientem, trzeba opanować wiele umiejętności, poza tymi, które są wspólne dla wszystkich rodzajów psychoterapii. Trening relaksacyjny może brzmieć prosto, ale upływa wiele godzin ćwiczeń zanim terapeuta sam staje się dostatecznie zrelaksowany, aby relaksować klienta. Podobnie jest w wypadku konstruowania hierarchii zachowań, opracowywania analizy topograficznej i funkcjonalnej, podejmowania decyzji kiedy zastosować systematyczną desensytyzację, terapię implozywną lub trening umiejętności społecznych. Później następuje ćwiczenie w używaniu tych technik.
Szkolący się w stosowaniu technik w ciągu wielu godzin ćwiczeń praktykują je na sobie nawzajem. Tak więc mamy tu do czynienia z własną terapią szkolonych, jest ona jednak różna od tego, co zazwyczaj uważa się za własną terapię. Jeżeli ktoś ma problemy osobiste, które przeszkadzają mu w adekwatnym funkcjonowaniu w roli terapeuty, staje się to szybko widoczne podczas takiego szkolenia i szkolący lub ktoś z kolegów może dać sygnał, że potrzebna jest dodatkowa praca w pewnym obszarze, w ramach formalnej terapii lub poza nią.
Po odbyciu kursu podstawowego początkujący terapeuta pracuje przez pewien czas pod superwizją, zazwyczaj w grupie. Superwizor zwraca uwagę nie tylko na to, co dzieje się z klientem, ale obserwuje także samego terapeutę. Jeżeli superwizją, zarówno z punktu widzenia superwizora, jak innych członków grupy, nie jest wystarczająca dla adekwatnego funkcjonowania, wówczas zaleca się dalszą specyficzną pracę. Także później, po odbyciu formalnego treningu, większość terapeutów kontynuuje pewien rodzaj wzajemnej superwizji i innych kontaktów ze środowiskiem profesjonalnym.
Tak więc Ramsay jako terapeuta behawioralny sądzi, że ocena osobistego funkcjonowania terapeuty dokonuje się nieustannie i że istnieją wystarczające zabezpieczenia wmontowane w system pozwalające szybko przeciwdziałać, jeżeli pojawią się któreś z budzących grozę w psychoanalizie „słabych punktów" (z których szkolący się nie zdają sobie sprawy) lub gdy pewien problem z życia terapeuty zacznie przeszkadzać w jego funkcjonowaniu. Mimo że znanym autorowi terapeutom behawioralnym pogląd ten wydaje się zbyt optymistyczny, on sam wierzy w istnienie wystarczających zabezpieczeń i zachęca do ich wykorzystywania.
3.3. BADANIA NAD SZKOLENIEM W TERAPII BEHAWIORALNEJ
Klinicysta behawioralny staje w obliczu zarówno zadań diagnostycznych, jak i związanych z nimi interwencji terapeutycznych. Zwraca się uwagę, że ocena diagnostyczna jest ściśle uzależniona od rodzaju założeń teoretycznych, jakie przyjmuje badający. W ostatnich latach klinicyści behawioralni wykorzystują złożone teorie, które biorą pod uwagę środowisko, współzmieniające się wiązki zachowania i szersze systemy, w których zachowanie jest osadzone (Bootzin i Ruggilll988).
Złożoność zadań nasuwa trudne pytania dotyczące szkolenia i oceny kompetencji klinicznych. Stosunkowo proste jest kształcenie i ocena kompetencji w zakresie poszczególnych metod postępowania diagnostycznego, takich jak: obserwacja, samomonitorowanie i standardowe testy. O wiele trudniej jest uczyć i oceniać umiejętności związane z podejmowaniem decyzji klinicznych, za pomocą których terapeuta dokonuje identyfikacji problemu i formułuje plan postępowania terapeutycznego.
Cały ten obszar w niewielkim stopniu był przedmiotem badań. Nieduża liczba istniejących danych wskazuje na to, że panuje mała zgodność w diagnozowaniu różnych przypadków (Bootzin i Ruggill op. cit). Równocześnie zwraca się i uwagę, że ponieważ formułowanie diagnozy klinicznej stanowi ciągły proces wzajemnego oddziaływania pomiędzy przyjmowaną teorią i napływającymi informacjami, nie powinno się oczekiwać wysokich poziomów zgodności diagnoz. Kompetentni klinicyści mogą dochodzić do tych samych rezultatów różnymi drogami (Kanfer 1985b). Jednakże, jak twierdzą Bootzin i Ruggill (op. cit.), jeżeli nie dokonujemy oceny odpowiedniości i efektywności przyjmowanych sformułowań diagnostycznych, nie możemy ocenić prawidłowo umiejętności. Dodatkową trudnością, na jaką wskazują ci autorzy, jest stwierdzany w badaniach nad formułowaniem ocen fakt, że sam proces podejmowania decyzji ulega wielu zniekształceniom. Ponadto sposób, w jaki terapeuci opisują przypadki, może pozostawać pod większym wpływem oczekiwań i heurystyk, niż informacji dostarczanych przez klienta.
Dla zmniejszenia wpływu zniekształceń procesów podejmowania decyzji i polepszenia umiejętności identyfikowania problemów proponuje się następujące środki zaradcze (Bootzin i Ruggill op. cit.):
— klinicysta powinien mieć dobre przygotowanie w zakresie teorii i metod badań naukowych; powinno to minimalizować efekty indywidualnych oczekiwań, zniekształceń i heurystyk,
— istnieje możliwość posłużenia się standaryzowanymi metodami szkolenia w zakresie identyfikacji problemów,
— stosowanie specjalnych programów komputerowych pomaga w zmniejszaniu zniekształceń w podejmowaniu decyzji.
Po sformułowaniu diagnozy następuje przejście do zastosowania określonych metod postępowania terapeutycznego. Istnieje bardzo obszerna literatura dotycząca efektywności określonych technik wobec specyficznych problemów, populacji i warunków (por.: 0'Leary i Wilson 1987). Ponadto początkujący terapeuta ma do dyspozycji wiele szczegółowych podręczników i instrukcji. Tak więc programy szkoleniowe w dużej mierze koncentrują się na uczeniu adeptów, jak stosować poszczególne interwencje behawioralne, takie jak: operowanie wzmocnieniami (contingency management), trening relaksacyjny, systematyczna desensytyzacja, uczestniczące modelowanie, trening radzenia sobie ze stresem (stress inoculiition training) i poznawcza restrukturyzacja. Jednakże mimo znacznej empirycznej podbudowy tych metod, istnieje mało danych potwierdzających, że są one w praktyce klinicznej stosowane w taki sam sposób, w jaki posługiwano się nimi w programach badawczych (Bootzin i Ruggill op. cit.).
Wielu autorów w ostatnich latach zwraca uwagę na podobieństwo między istotnymi elementami w różnych podejściach terapeutycznych, a zwłaszcza na to, że zasadniczym czynnikiem efektywności procesu psychoterapii może być relacja między pacjentem i terapeutą. Z cytowanych także w poprzednim rozdziale badań, które przeprowadzili Beutler i współautorzy, oraz Orlinsky i Howard (cyt. Bootzin i Ruggill 1988) wynika, że większość wariancji wyników związanych z poprawa stanu pacjentów w większym stopniu miała związek z różnymi aspektami relacji terapeutycznej niż ze specyficznymi rodzajami interwencji.
Także w terapii behawioralnej, pomimo że danych na ten temat jest niewiele, wskazują one na znaczenie związku terapeutycznego (Sweet 1984). Umiejętności rozwijania współpracy psychoterapeutycznej pomiędzy klientem i terapeutą mogą być dla terapeuty behawioralnego szczególnie ważne, ponieważ wiele programów postępowania terapeutycznego w dużej mierze bazuje na czynnościach zalecanych do wykonania między sesjami terapeutycznymi. Jeśli klient nie spostrzega istnienia współpracy psychoterapeutycznej z terapeutą, jest mniej prawdopodobne, że będzie stosował procedury samokierowania (por. Bootzin i Ruggill op. cit.).
Hipotezę tę potwierdzają dane z badań, jakie przeprowadzili Alexander i współpracownicy (1976), którzy stwierdzili, że umiejętności terapeutów funkcjonowania w związkach (relationship skills), takie jak integracja między afektem i zachowaniem, ciepło i humor, bezpośredniość i pewność siebie, odpowiadały za 60% wariancji wyników terapii behawioralnej przestępców i ich rodzin.
Wiele dowodów świadczy o tym, że określone umiejętności, np. facylitujące komunikowanie się, umiejętność okazywania zainteresowania (attending skills), przydatne w terapii behawioralnej, można skutecznie poddawać treningowi. Istnieje obszerna literatura na temat procedur treningowych ukierunkowanych na nabycie tych umiejętności. Obejmują one szkolenie dydaktyczne w zakresie teorii psychologii eksperymentalnej i teorii uczenia, modelowanie na żywo, pisemnie lub na taśmie wideo, wzmacnianie, odgrywanie ról i ich ćwiczenie, informacje zwrotne na temat jakości wykonania, dawanie wskazówek i samomonitorowanie (por. Bootzin i Ruggill 1988). Tak więc te same techniki, które okazały się skuteczne w pomaganiu klientom w nabywaniu nowych umiejętności radzenia sobie, stosowane są w pomaganiu szkolącym się w nabywaniu umiejętności terapeutycznych. Istnieje jednak mało badań oceniających efektywność tego szkolenia.
Ogólnie badania wskazują na to, że samo instruowanie może przyczynić się do wiedzy szkolonego o zasadach behawioralnych, ale nie powoduje trwałego nabycia umiejętności. Z kolei, jak wynika z wielkiej liczby danych empirycznych (Bootzin i Ruggill op. cit.), takie warianty szkolenia, które łączą wykłady, modelowanie, próbowanie (rehearsal) i informacje zwrotne, w większym stopniu wpływają na trwałe nabywanie bardziej złożonych werbalnych i związanych z wykonywaniem czynności zachowań. Możliwość ćwiczenia poprzez pisanie lub aktywne modelowanie i otrzymywanie informacji zwrotnych ułatwia szkolącym się nabywanie podstawowych reakcji związanych z komunikowaniem się (m.in. Froehie i in. 1983). Ponadto istnieją dane wskazujące na to, że modelowanie, niezależnie od sposobu prezentacji, liczby oraz płci aktorów, polepsza poziom wykonania tych samych umiejętności u szkolonych (m.in. Alberts 1987).
Badania nad szkoleniem w zakresie umiejętności prowadzenia behawioralnego wywiadu klinicznego prowadzili Iwata i współpracownicy (1982). W szkoleniu zastosowano materiały do lektury, wykłady, ćwiczenia, kwizy. Wyniki wykazały polepszenie umiejętności prowadzenia wywiadu i wynikający z tego wzrost liczby pożądanych reakcji klientów.
Ponadto stwierdzono, że szkolenie nie musi opierać się na intensywnym stosowaniu modelowania lub ćwiczenia in vivo, ponieważ pisane instrukcje, odgrywanie ról i informacje zwrotne były wystarczające do nauczenia podstawowego repertuaru umiejętności prowadzenia wywiadu. Jednakże dla uzyskania wysokiego poziomu wykonania potrzebne było dodatkowe szkolenie. Kolejne prace, stanowiące kontynuację badań Iwaty i współpracowników, dostarczyły dalszych danych na temat możliwości szkolenia w prowadzeniu behawioralnego wywiadu diagnostycznego. Między innymi Fuqua (1985) na bardzo nielicznej próbie (8 osób) uzyskał wyniki wskazujące na efektywność szkolenia opartego na t użyciu podręcznika metod, opracowanego do samodzielnego stosowania, bez l udziału instruktora.
4. SZKOLENIE W PSYCHOTERAPII Z PUNKTU WIDZENIA MODELU TERAPII OPARTYCH NA DOŚWIADCZENIU (EXPERIENTIAL)
4.1. WPROWADZENIE
Określenie „model terapii opartych na doświadczeniu" w literaturze z końca lat osiemdziesiątych zastąpiło wcześniej stosowane określenie tego podejścia jako „egzystencjalno-humanistycznego" (Zimbardo i Ruch 1988) lub „rozwojowo-egzystencjalnego" (Rosenhan i Seligman 1989). Systematyczne szkolenie w podejściu humanistyczno-egzystencjalnym rozpoczęto w latach sześćdziesiątych w związku z badaniami nad szkoleniem w terapii skoncentrowanej na kliencie, prowadzonymi przez Rogersa (1957) i jego współpracowników.
Gendlin (1980) zwraca uwagę na kluczową rolę słuchania i, co za tym idzie, na znaczenie szkolenia w tym zakresie, w podejściu zorientowanym na klienta. „Jeżeli nigdy nie powiedziałeś komuś dokładnie tego samego, co ta osoba powiedziała tobie, to nie zdajesz sobie sprawy z tego, czym naprawdę jest podejście skoncentrowane na kliencie. Dopiero próba powiedzenia dokładnie tego samego, co się usłyszało, pokazuje, jakie to jest trudne. Trzeba naprzód próbować powiedzieć dokładnie to samo, co zostało powiedziane przedtem, aby odkryć, że początkowo nie jest się tego w stanie zrobić. Zazwyczaj nie słuchamy w sposób dobrze «dostrojony». Nie przyjmujemy dokładnie tego, co zostało powiedziane. Wymaga to pewnego rodzaju koncentracji, jakiej większość ludzi nigdy nie uzyskuje" (op. cit., s. 279).
Kształcenie tej umiejętności wymaga zdaniem Gendlina ćwiczenia, dokładnego powtarzania przez kilka tygodni. Dopiero potem można zacząć reagować w sposób bardziej naturalny. Ćwiczenia w dokładnym powtarzaniu można wykonywać z dowolną znajomą osobą, np. partnerem w szkoleniu. Dopiero kiedy szkolący się jest w stanie dobrze to robić (mimo sztuczności, bardzo dokładne powtarzanie przynosi wyraźne efekty terapeutyczne), można przejść do reagowania na emocjonalnie zabarwione, znaczące osobiście części wypowiedzi klienta. Można to robić dobrze jednak dopiero wówczas, gdy terapeuta nawykowo słucha dokładnie wszystkich treści i znaczeń wyrażanych przez klienta. „Reagowanie skoncentrowane na kliencie stanowi podstawę, jest warunkiem sine qua non" podkreśla Gendlin (op. cit., s. 280). Dopiero wówczas gdy terapeuta jest w bezpośrednim, odzwierciedlającym kontakcie z tym, co dzieje się z klientem, można stosować inne metody. To samo dotyczy interpretacyjnych pytań. „Jeżeli terapeuta szybko wraca do wewnętrznego doświadczenia klienta, czymkolwiek by ono było, może wypróbowywać wiele interpretacyjnych idei, bez niszczenia wewnętrznego procesu klienta i jego ciągłości" (op. cit., s. 281).
4.2. BADANIA DOTYCZĄCE SZKOLENIA W PSYCHOTERAPII OPARTEJ NA DOŚWIADCZENIU
Badania nad możliwościami szkolenia w zakresie podstawowych umiejętności wymaganych przez podejście skoncentrowane na osobie prowadzili Rogers (1957), a później Truax i Carkhuff (1967) oraz Ivey (1971). W badaniach Rogersa studenci słuchali nagranych na taśmie magnetofonowej sesji terapeutycznych, brali udział w demonstracjach prowadzonych przez superwizora, uczestniczyli w grupowej lub indywidualnej terapii, sami prowadzili indywidualną terapię oraz nagrywali prowadzone przez siebie sesje, w celu omówienia ich przebiegu z superwizorem. Rogers podkreślał relacyjne i związane z postawami aspekty szkolenia jako ważniejsze od szkolenia w określonych zachowaniach. Akcentował także, że najbardziej efektywne uczenie zachodzi przez doświadczenie w takich samych facylitujących warunkach jak relacja pacjent-terapeuta.
Truax i Carkhuff (1967) dowodzili, że większość programów szkoleniowych w psychoterapii kładzie nacisk na teorię i psychodynamiczne procesy pacjenta, zamiast koncentrować się na tym, jak tworzyć facylitującą relację. Podkreślali oni, że umiejętności tworzenia związku miały podstawowe znaczenie w szkoleniu dobrych terapeutów. Opracowany przez nich program szkoleniowy (Truax i Carkhuff 1967, Carkhuff 1969a,b) obejmowali trzy podstawowe elementy: terapeutyczny kontekst, w którym superwizor zapewniał wysoki poziom warunków terapeutycznych (prawidłowa empatia, niezaborcze ciepło i autentyczność), szkolenie, dydaktyczne we wdrażaniu warunków terapeutycznych i doświadczenia zbliżone do terapii grupowej, pozwalające szkolącemu się na przyspieszenie w wyłonieniu się jego „ja" terapeutycznego. Badania prowadzone przez tych autorów wskazywały na to, że podczas 100-godzinnego szkolenia ukierunkowanego specyficznie na uczenie facylitujących warunków, poziom funkcjonowania szkolących się nieprofesjonalistów był zbliżony do poziomu funkcjonowania doświadczonych terapeutów (Truax i Carkhuff 1967).
Ivey (1971) opracował program szkoleniowy, którego celem było uczenie specyficznych umiejętności terapeutycznych w krótkim czasie. Autor ten wyróżnił dwa rodzaje owych specyficznych umiejętności, które określił mianem mikroumiejętności (microskills). Pierwszy polegał na okazywaniu zainteresowania i byciu uważnym wobec klienta. W jego zakres wchodziły takie mikroumiejętności niewerbalne, jak kontakt wzrokowy, postawa ciała, i werbalne, jak różne rodzaje pytań, potwierdzenia, zachęty do mówienia. W ramach drugiego rodzaju umiejętności — związanych z wywieraniem wpływu, autor wymienia m.in.: ukierunkowywanie klienta, wyrażanie uczuć przez terapeutę, interpretacje. Poza wyżej wymienionymi umiejętnościami Ivey wyróżnił także „jakościowe warunki związane ; z terapią", do których zalicza: ciepło i szacunek wobec klienta, konkretność, autentyzm, szczerość i empatyczną postawę (empatia traktowana jest przez niego jako i podstawa terapii). Autor ten potwierdza pogląd Carkhuffa (1969a,b) oparty na przeprowadzonych przez niego badaniach, iż niedostatek w zapewnianiu „podstawowych warunków" może wpływać destruktywnie na klientów oraz że programy terapeutyczne i szkoleniowe, które nie są w sposób systematyczny budowane wokół podstawowych, facylitujących i ukierunkowanych na działanie warunków przynoszą najmniej rezultatów korzystnych dla klientów (Carkhuff 1969b, s. 10 cyt. Ivey l971,s. 109).
Początkowo program szkoleniowy w zakresie mikroumiejętności terapeutycznych koncentrował się na uczeniu trzech podstawowych umiejętności: (a) okazywania zainteresowania, uwagi, (b) dokładnego odzwierciedlania i (c) podsumowywania uczuć. Czas przeznaczony na uczenie poszczególnych umiejętności wynosił od l do 2 godzin. Stosowane metody uczenia obejmowały instrukcje słowne, modelowanie i ćwiczenie. Na podstawie wielu badań (m.in. Ivey 1971, Moreland i in. 1973) Ivey i jego współpracownicy wykazali, że można efektywnie uczyć tego rodzaju umiejętności terapeutycznych.
Opisane powyżej prace oraz badania dotyczące szkolenia w podstawowych dla procesu terapeutycznego właściwościach i umiejętnościach, zainspirowane przez pracę Rogersa i kontynuowane na przełomie lat sześćdziesiątych i siedemdziesiątych były kontynuowane w kolejnych latach. Jednym z powodów był fakt, że kluczowe dla tej problematyki pojęcie „empatii" ani nie było wyraźnie definiowane, ani precyzyjnie mierzone (Greenberg i Goldman 1988). Teoretycznym założeniem przyjmowanym uprzednio było, że empatia jest jednolitym, a zarazem mierzalnym konstruktem. Równocześnie ukazywały się prace wskazujące, że tak nie jest. W badaniach, które przeprowadzili Kurtz i Grummon (1972), stwierdzono, że różne oceny „empatycznych warunków" nie korelują ze sobą. Matarazzo i Weins (1977) wykazali, że empatia jest funkcją wielu innych zmiennych. W innych pracach, relacjonowanych przez Leslie Greenberg i Rhondę Goldman (1988), stwierdzono, że wiele przejawów empatii ma charakter wizualny, podczas gdy badania na ten temat posługiwały się nagraniami magnetofonowymi, a ponadto, że empatia korelowała z przejawami ciepła i autentyczności oraz z globalną oceną terapeuty jako dobrego/złego. Oceny empatii korelowały także z proporcją reakcji terapeuty odnoszących się do emocji. Stwierdzono również, iż osoby dokonujące oceny empatii koncentrowały się bardziej na cechach językowych wypowiedzi (stylu lingwistycznym) niż na odpowiedniości reakcji terapeuty wobec poprzedzającej ją wypowiedzi klienta.
Zdaniem Greenberg i Goldman (op. cit.) jedna z najgorętszych debat dotyczących szkolenia koncentrowała się na tym, czy warunki empatyczne są, czy nie są wynikiem określonych cech osobowości terapeuty. Początkowo Piaget, Berenson i Carkhuff (1967) wprowadzili pojęcie „dobrze funkcjonującego" terapeuty, które odnosiło się do osoby wyposażonej w cechy konieczne dla okazywania ciepła. autentyczności i akceptacji. Lata siedemdziesiąte jednak przyniosły wiele danych empirycznych obalających koncepcję empatii jako cechy i wskazujących na to, że empatia zależy raczej od specyficznego kontekstu terapeutycznego niż od cech terapeuty.
Zaproponowany przez Barrett-Lennarda (1981) komunikacyjny i interakcyjny model ujmuje empatię jako stan interakcyjny, powstający w kontakcie terapeutycznym; traktowany jest on jako bardziej uzasadniony niż koncepcja empatii jako cechy, a zarazem sugeruje możliwość jej uczenia.
Rozważając możliwość szkolenia w empatii, należy zdaniem Greenberg i Goldman (1988) wziąć jeszcze pod uwagę następujące zagadnienia. Po pierwsze, usytuowanie się terapeuty w układzie odniesienia klienta stanowi wstępny warunek następującej po nim zdolności odróżnienia tego, co stanowi jądro emocjonalnego doświadczenia. Empatia powinna obejmować selektywne reagowanie na to, co jest najbardziej żywe w doświadczeniu klienta, a zarazem na to, co zawiera istotny potencjał rozwojowy. Efektywna terapia wymaga wychwytywania takich aspektów doświadczeń, których stałe rozpoznawanie i wzmacnianie pozwoli klientowi posuwać się w kierunku wyższych poziomów samoorganizacji i zmiany terapeutycznej. Z tego względu empatia stanowi zarówno proces odzwierciedlania, jak i selekcji. Zdaniem Greenberg i Goldman zasady selekcji empatycznej powinny zostać jasno zdefiniowane i terapeuci powinni być w nich szkoleni.
Drugie, związane z poprzednim zagadnienie, dotyczy jasnego określenia, kiedy ten typ reagowania jest najbardziej odpowiedni i jakie, gdy zostanie użyty, tekst" ujmowaniem procesów zachodzących w terapii. Z tego punktu widzenia nie wszystkie procesy terapeuty lub klienta spełniają te same funkcje we wszystkich punktach terapii. Raczej znaczenia i efekty różnych procesów, takich jak empatia, zależą od ich specyficznego kontekstu. Na przykład empatyczna reakcja na stwierdzenie klienta ukazujące podatność na zranienie będzie miała inny cel i efekt niż empatyczna reakcja na wyrażoną przez niego reaktywną frustrację. Również empatyczna reakcja w kontekście stałego empatycznego reagowania przez terapeutę jest różna od empatycznej reakcji następującej po konfrontacji. Tak więc stwierdzają Greenberg i Goldman (1988), potrzebna jest dokładniejsza i specyficzną definicja terapeutycznej empatii, wykraczająca poza widzenie tego zjawiska jako globalnego odzwierciedlenia uczuć. Zaproponowane przez Gendlina (cyt. Greenberg i Goldman 1988) pojęcie skoncentrowanego na osobie słuchania, obejmujące reagowanie na poszczególne, związane z doświadczeniami odniesienia, zmierza zdaniem autorek w tym kierunku.
ZAŁĄCZNIK
WYKAZ AKTYWNOŚCI
Część A
Nazwisko:..............................................................Data:..........................................
Proszę zaznaczyć w nawiasach aktywności, które wystąpiły w dzisiejszym dniu.
Zaznaczone powinny być tylko te aktywności, które sprawiły przynajmniej trochę przyjemności.
w tej kolumnie
aktywność należy zaznaczyć
częstość aktywności
1. Śmiech.
2. Zrelaksowanie.
3. Rozmowa o innych ludziach.
4. Myśli o czymś pozytywnym w przyszłości.
5. Fakt, że ludzie okazują zainteresowanie tym, co mówię.
6. Bycie z przyjaciółmi.
7. Jedzenie dobrych posiłków
8. Oddychanie czystym powietrzem.
9. Oglądanie pięknej scenerii.
10. Rozmyślania o ludziach, których lubię.
11. Prowadzenie szczerej i otwartej rozmowy.
12. Noszenie czystych ubrań.
13. Picie z przyjaciółmi kawy, herbaty, coli itp.
14. Noszenie niekrępującej odzieży.
15. Bycie zauważonym jako atrakcyjny seksualnie.
16. Przebywanie w ciszy i spokoju.
17. Uśmiechanie się do ludzi.
18. Głęboki, dobry sen w nocy.
19. Odczucie obecności Boga w swoim życiu.
20. Całowanie się.
21. Dobre wykonywanie pracy.
22. Prowadzenie ożywionej rozmowy.
23. Spostrzeżenie, że dobre rzeczy przydarzają się rodzinie lub przyjaciołom.
24. Bycie popularnym w grupie ludzi.
25. Mówienie w jasny, wyraźny sposób.
26. Czytanie opowiadań, powieści, wierszy lub dramatów.
27. Planowanie lub organizowanie czegoś.
28. Uczenie się czegoś nowego.
29. Komplementowanie lub wychwalanie kogoś.
30. Zabawianie ludzi.
31. Bycie z kimś, kogo kocham.
32. Obserwowanie ludzi
33. Zawieranie nowej przyjaźni.
34. Otrzymywanie komplementów lub pochwał.
35. Wyrażanie miłości.
36. Bycie w seksualnym związku z partnerem odmiennej płci.
37. Posiadanie wolnego czasu.
38. Pomaganie komuś.
39. Oczekiwanie na wizytę przyjaciół.
40. Słuchanie odgłosów natury.
41. Oglądanie dzikich zwierząt.
42. Umiejętne prowadzenie samochodu.
43. Rozmawianie o sporcie.
44. Spotkanie kogoś nieznanego tej samej płci.
45. Planowanie podróży lub wakacji.
46. Spożywanie posiłku z przyjaciółmi lub znajomymi.
47. Bycie w otoczeniu zwierząt.
48. Wybieranie się na przyjęcie.
49. Siedzenie na słońcu.
50. Bycie chwalonym przez ludzi, których podziwiam.
51. Wykonywanie pracy na swój sposób.
52. Uzyskanie informacji, że jestem niezbędny.
53. Oglądanie pociągającego mężczyzny lub kobiety.
54. Usłyszenie, że jestem kochany.
55. Spotkanie starych przyjaciół.
56. Zostanie do późna np. na zabawie, w miłym towarzystwie.
57. Zabawa piaskiem na plaży, przesypywanie go między palcami.
58. Zabawa w śnieżki lub jazda samochodem buggy po wydmach.
59. Pieszczoty.
60. Słuchanie muzyki.
61. Odwiedzanie przyjaciół.
62. Uzyskanie zaproszenia na spędzenie czasu poza domem.
63. Spędzenie czasu w restauracji.
64. Rozmowa na tematy filozoficzne lub religijne.
65. Podśpiewywanie.
66. Rozmyślanie nad sobą lub swoimi problemami.
67. Rozwiązywanie problemu, zagadki, krzyżówki itp.
68. Ukończenie trudnego zadania.
69. Posiadanie oryginalnego pomysłu.
70. Uczestniczenie w towarzyskim spotkaniu z alkoholem.
71. Poddawanie się masażowi lub drapaniu pleców.
72. Spotkanie z osobą odmiennej płci.
73. Spędzanie czasu na wsi.
74. Oglądanie lub wąchanie kwiatów lub roślin.
75. Uzyskanie prośby o radę lub pomoc.
76. Wykonywanie czynności domowych, prania czy czyszczenia czegoś.
77. Późne pójście spać.
78. Zabawa na piasku, w strumieniu, w trawie itp.
79. Obcowanie ze szczęśliwymi ludźmi,
80. Oglądanie gwiazd lub księżyca.
Część B
Nazwisko: .................................................... Data: ...................................................
Proszę zaznaczyć w nawiasach te pozycje, które odpowiadają zdarzeniom dzisiejszego dnia.
Zaznaczone powinny być tylko te zdarzenia i interakcje, które były przynajmniej trochę nie przyjemne.
w tej kolumnie :
aktywność należy zaznaczyć
częstość aktywności
1. Przeżywanie niezadowolenia ze swojego partnera (współmałżonka
lub przyjaciela). (
2. Pracowanie nad czymś pomimo zmęczenia.
3. Kłótnia z partnerem (współmałżonkiem lub przyjacielem.
4. Niedomaganie (niezdolność do pracy, do pójścia do szkoły itp.
5. Drobna dolegliwość fizyczna lub zranienie (np. ból zęba, atak alergii,
zaziębienie, grypa).
6. Wywołanie niezadowolenia u współmałżonka lub przyjaciela.
7. Praca nad czymś, co nie sprawia satysfakcji.
8. Spotkanie się z krytyką lub oceną (stopnie, punkty itp.).
9. Nadmiar rzeczy do zrobienia.
10. Uświadomienie sobie, że nie można zrobić tego, co wydawało się
możliwe do wykonania.
11. Zdawanie egzaminu.
12. Poszukiwanie pracy.
13. Niekończenie zadania, odwlekanie.
14. Praca nad czymś, na czym mi nie zależy.
15. Bycie poganianym.
16. Przebywanie blisko nieprzyjemnych ludzi (pijanych, bigotów, bezmyślnych).
17. Sytuacja, gdy ktoś się ze mną nie zgadza.
18. Bycie obrażanym.
19. Niedotrzymanie terminu wykonania pracy.
20. Zniszczenie czegoś lub nieumiejętne obchodzenie się (samochód, urządzenia).
21. Życie w brudnym i niechlujnym miejscu.
22. Zła pogoda.
23. Nieposiadanie wystarczającej ilości pieniędzy na luksusy.
24. Niepowodzenie (w teście, klasówce itp.).
25. Oglądanie zwierząt robiących bałagan, goniących samochody itp.
26. Brak prywatności.
27. Jedzenie potraw, których się nie lubi.
28. Praca pod presją.
29. Osiąganie miernych rezultatów w sporcie.
30. Rozmowa z nieprzyjemną osobą (upartą, nierozsądną, agresywną).
31. Uświadomienie sobie, że ja i ktoś, kogo kocham rozmijamy się.
32. Robienie czegoś nielubianego dla sprawienia przyjemności komuś innemu.
33. Mierne wykonywanie pracy (gotowanie czegoś, co ma zły smak itp.).
34. Otrzymanie wiadomości, że przyjaciel lub krewny przed chwilą zachorował,
został zraniony, umieszczony w szpitalu lub ma być poddany operacji.
35. Otrzymywanie poleceń.
36. Prowadzenie samochodu w trudnych warunkach (duży ruch uliczny, zła pogoda,
w nocy itp.).
37. Konieczność niespodziewanego, poważnego wydatku (opłata za szpital,
naprawa domu itp.).
38. Przeżywanie sytuacji, gdy członkowie rodziny lub przyjaciele robią coś,
czego nie akceptuję (rezygnują z praktyk religijnych, wagarują ze szkoły, piją,
narkotyzują się itp.).
39. Otrzymanie wiadomości, że ktoś jest zły na mnie lub chce mnie skrzywdzić.
40. Bycie oszukanym, okłamanym.
41. Dokuczanie mi. .
42. Obowiązek wykonania papierkowej pracy.
43. Bycie daleko od osoby, którą się kocha.
44. Słuchanie cudzych narzekań.
45. Zdanie sobie sprawy, że przyjaciel lub krewny żyje w niezadowalających warunkach.
46. Zdanie sobie sprawy, że bliski przyjaciel lub krewny pracuje w złych warunkach.
47. Zapoznawanie się z lokalnymi, krajowymi lub międzynarodowymi wiadomościami
(dotyczącymi korupcji, rządowych decyzji, zbrodni itp.).
48. Doświadczanie samotności.
49. Karanie dzieci.
50. Mówienie czegoś niejasno.
51. Okłamywanie kogoś.
52. Oddychanie śmierdzącym powietrzem.
53. Dostawanie pytań, na które nie chce się lub nie można odpowiedzieć.
54. Przebywanie w upale.
55. Bycie obudzonym, gdy próbuje się zasnąć.
56. Robienie czegoś wstydliwego w obecności innych.
57. Bycie nieuważnym (upuszczenie czegoś, rozlanie, przewrócenie itp.).
58. Otrzymywanie sprzecznych informacji z różnych źródeł.
59. Odczuwanie wstydu za coś, co robią członkowie rodziny lub przyjaciele.
60. Bycie opuszczonym, odizolowanym.
61. Zgubienie lub zawieruszenie czegoś (portfela, kluczy).
62. Zdanie sobie sprawy, że ktoś nie zatrzyma się przed niczym, aby dojść do celu.
63. Brak wystarczającego czasu dla siebie samego w relacjach z partnerem.
65. Popełnienie błędu (w sporcie, w pracy itd.).
66. Brak pieniędzy.
67. Posiadanie krewnego lub znajomego mającego problemy ze zdrowiem psychicznym.
68. Utrata przyjaciela.
69. Wykonywanie prac domowych, pranie, czyszczenie.
70. Słuchanie kogoś, kto nie chce przestać mówić, nie zmierza do sedna lub rozmawia
ty Ikona jeden temat,
71. Życie z krewnym lub współlokatorem, który jest w słabej kondycji psychicznej
lub fizycznej.
72. Obcowanie ze smutnymi ludźmi.
73. Uświadomienie sobie, że inni ludzie ignorują to, co mówię.
74. Fizyczne dolegliwości (zawroty głowy, ból głowy, przeziębienie itp.).
75. Stwierdzenie, że ktoś, na kim mi zależy, nie wykonał czegoś, co jest dla niego ważne
(praca, szkoła itp.).
76. Bycie z ludźmi, którzy nie podzielają moich zainteresowań.
77. Ktoś winien jest mi pieniądze lub posiada coś, co należy do mnie.
78. Uświadomienie sobie, że ktoś, kogo znam, pije, pali lub narkotyzuje się.
79. Niezrozumienie mnie lub fałszywe zacytowanie mnie.
80. Przymus robienia czegoś.
Do osób uprawiających psychoterapię należą przedstawiciele różnych zawodów, przede wszystkim psychiatrzy, psychologowie, pracownicy socjalni i pielęgniarki. Uprawiają ją także duchowni i nieprofesjonaliści. W dokonanej tutaj prezentacji pominięto specyfikę szkolenia psychologów klinicznych, psychiatrów i innych zawodów.
Patrz Bibliografia, Group for the Advancement of Psychiatry (GAP).
Ten nurt w rozdziale I jest określany jako „podejście humanistyczne".
W tym okresie psychoterapię prowadzili głównie psychiatrzy. Sam Freud w pracy na temat tzw. laickiej psychoanalizy protestował przeciwko utożsamianiu praktyki psychoanalitycznej z wykonywaniem zawodu lekarza (cyt. Rothgeb 1973). Obecnie w Polsce większość psychoanalityków stanowią psychologowie.
Założenia psychoanalizy są przedstawione w rozdziale I.
Amerykańskie wydanie tej pracy pochodzi z roku 1977.
Wyszukiwarka