Patofizjologia

15 XI

Wykład 6

Niewydolność krążenia

Funkcja serca

- zapewnienie krążenia krwi w celu dowozu O₂, wody, soli mineralnych, białek, metabolitów energetycznych, hormonów, odbierania CO₂, produktów przemiany materii. Regulacja cieplna, wydzielanie ANF

Podstawowy parametr pracy serca - ilość krwi wyrzucanej w jednostce czasu (średnio 4 - 6 l / min )

Standaryzacja tego parametry -

indeks sercowy Cl = rzut minutowy / powierzchnia ciał

norma 2 - 5 l / min / m2

Mechanizm pracy serca patrz skrypt do fizjologii

Energia do resyntezy ATP czerpana jest z tlenowych przemian cukrów, kwasów tłuszczowych, aminokwasów, kwasu mlekowego

Po posiłkach do 50% energii ze spalania glukozy

Przy głodzeniu ponad 75% energii z przemian kwasów tłuszczowych do 15% z glukozy

Przy wysiłku ponad 50% z kwasu mlekowego

Regulacja rzutu minutowego w warunkach zwiększonego zapotrzebowania

1. poprzez zwiększanie obciążenia wstępnego, czyli napływu (preload)

1. zwiększenie powrotu żylnego poprzez zwiększenie napięcia układu współczulnego, napięcia naczyń żylnych i ciśnienia w żyłach

2. zwiększenie wolemii przez działanie hormonów RAA (renina angiotensyna, aldosteron), ADH (wazopresyna), w efekcie dochodzi do zwiększonego rozciągnięcia włókien mięśnia sercowego i zwiększenie siły skurczu - prawo Franka Sterlinga (przykład: proca, im mocniej naciągniemy gumę, tym dalej poleci kamień)

2. Przez obniżenie oporu obwodowego (afterload)

1. zwiększenie zapotrzebowania na O₂ w tkance, przemiana beztlenowa, kwasica, adenozyna, poszerzają łoże naczyniowe i zwiększają rzut poprzez lokalne i/lub układowe zmniejszenie oporu dla wyrzucanej krwi.

3. Regulacja hormonalna i nerwowa

1. zwiększenie rzutu przez wzrost siły, częstości skurczów serca drogą stymulacji współczulnej, lub pobudzenia beta 1 lub alfa 1 receptorów adrenergicznych

spoczynek

rzut minutowy 5l/min

wątroba, jelita 20 - 25%,

serce 4 - 5% nerki 20% kości 5%

mózg 15% skóra 4 - 5% mięśnie 15 - 20%

wysiłek

rzut minutowy 25l/min

wątroba, jelita 3 -5%,(ale większy rzut minutowy, więc tyle samo krwi przepływa)

serce 4 - 5% nerki 2 - 4% kości 0.5 - 1%

mózg 3 - 4% skóra mięśnie 80 - 85%

Niewydolność serca (NS)

Jest to stan, w którym serce nie jest zdolne do wypełniania swojej funkcji zapewniania przepływu krwi odpowiednio do zapotrzebowania.

Inna definicja

Niewydolność krążenia (NK) jest stanem nieprawidłowej czynności serca powodującej niemożność dostarczenia do tkanek ilości krwi adekwatnej do potrzeb metabolicznych

NK jest zespołem klinicznym, w którym zaburzenie czynności serca jest związane ze zmniejszeniem tolerancji wysiłku, wzrostem częstości arytmii komorowych

Przyczyny niewydolności serca

1. Zwiększony opór obwodowy

1. nadciśnienie, stenozy aortalne, koarktacja aorty, zwężenie podzastawkowe - niewydolność krokomonowa (?)

2. Choroby ABE (astma, zapalenie oskrzeli, rozedma), zatorowość płucna, pierwotne nadciśnienie płucne - niewydolność prawokomorowa

( wymienione przyczyny mogą doprowadzić do utraty elementów kurczliwych - punkt 2)

2. Utrata elementów kurczliwych

1. choroba wieńcowa, zapalenie serca, kardiopatie, LED (toczeń trzewny), skrobiawica, uszkodzenia toksyczne, radioterapia

3. Zmniejszony napływ

1. wady zastawkowe - stenoza mitralna i trójdzielna, wysiękowe lub zaciskające zapalenie osierdzia, brak synchronizacji przedsionków i komór (migotanie przedsionków, tachykardia i bradykardia)

4. Inne

1. krążenie hyperkinetyczne w nadczynności tarczycy, niedokrwistości, przetokach tętniczo - żylnych (omija krążenie włosowate (przetoki)), wadach serca z przeciekami (przeciążenia objętościowe - wyczerpanie mięśnia - niedomoga)

2. choroba Beri Beri (niedobór witaminy B₁), niedoczynność tarczycy

Następstwa NK

- objawy kliniczne jawnej NK

- upośledzenie rezerwy wysiłkowej

- upośledzenie relaksacji serca

- aktywacja układu neurohormonalnego

- wzrost objętości płynów krążących

- arytmie komorowe

- zaburzenie czynności nerek

Wpływ częstości serca na wielkość rzutu

skurcz rozkurcz

0,3 s 0,5 s 75 uderzeń / min

skurcz rozkurcz

0,2 s 0,13 s 180 uderzeń / min

rozkurcz 4x się zmniejszył

Rola aktywności fizycznej

Wspomagający wpływ na przepływ krwi na obwodzie

Zacisk naczynia

Ciągle nowa krew, odpowiedni przepływ krwi

Wpływ adaptacyjnych mechanizmów hormonalnych na objawy NK

Zwiększenie:

Wazopresyny

Endoteliny

Noradrenaliny

Angiotensyny II

Aldosteronu

Cytokin

Powoduje:

Zwiększenie retencji wody i Na

Obkurczenie naczyń oporowych

Działanie toksyczne na komórki mięśnia sercowego

Stymulacja włóknienia serca (angiotensyna)

Niewydolność serca jako pompy

Arytmogenność

	Efekt adaptacyjny	Późne następstwa
Retencja Na i H2O	Zwiększenie napełniania tkanek i rzutu serca	Zastój płucny, obrzęki
Obkurczenie naczyń	Utrzymuje perfuzję najważniejszych narządów	Zwiększony opór wyrzutowy i praca serca, zwiększony afterload
Aktywacja współczulna	Wzrost częstości pracy serca i objętości wyrzutowej	Wzrost pracy serca, potrzeb O2 i energii

Podziały niewydolności krążenia

I Ostra II Przewlekła

1. Lewokomorowa, objawy kliniczne małego rzutu serca, przekrwienia biernego płuc

2. Prawokomorowa, objawy spowodowane zastojem krwi na obwodzie

3. Lewo i prawokomorowa, suma objawów obu poprzednich

Niedomoga serca lewokomorowa

- duszność oparcie barków o coś, duszenie wysiłkowe, ortopeda, duszność nocna napadowa, kaszel, śluz z krwią bo w płucach krew

sinica obwodowa typowy objaw niewydolności lewokomorowej, wzrost ciśnienia w naczyniach płucnych

Niedomoga serca prawokomorowa

- objawy na obwodzie, pacjent zmęczony, znużony, obrzęki w częściach ciała gdzie ucisk, rozszerzenie żył szyjnych, powiększenie wątroby, przesięki do jam ciała (głównie do jamy brzusznej), obrzęk moszny, brzucha, kończyny dolnej, problemy ze spożywaniem posiłków (wymioty, nudności), sinica, zwiększone ciśnienie w naczyniach żylnych

Diagnoza

Wywiad

Czynniki wysoce swoiste:

1. ortopne

2. napadowa duszność nocna

3. przepełnienie żył szyjnych

4. rzężenie płucne

5. powiększenie sylwetki serca

6. ostry obrzęk płuc

7. ciśnienie żyle > 15cm₂ H₂O

8. refleks wątrobowo - szyjny

mniej swoiste

1. obrzęki miejscowe

2. kaszel nocny

3. duszność wysiłkowa

4. powiększenie wątroby

5. przesięk do opłucnej

6. częstość serca > 120

Przekrwienie bierne płuc utrudnia wymianę gazową w płucach

Serce wydolne - prawidłowa grubość bariery włośniczkowo - pęcherzykowej

Pogrubienie bariery wzrost ilości przesięku śródmiąższowego

Przewlekłe choroby serca zmniejszają rezerwę wysiłkową

- czynniki uszkadzajające serce i zmniejszające jego wydolność

Uszkodzona czynność serca nie zawsze daje obraz kliniczny

1. wydolność względna

2. niewydolność jawna

1

---