PLACÓWKA STRAŻY GRANICZNEJ

XXXXXX

PROTOKÓŁ KONTROLI

LEGALNOŚCI POBYTU CUDZOZIEMCA NA TERYTORIUM

RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Placówka Straży Granicznej w XXXXX dnia XXXXXXX r.

^{(miejsce sporządzania notatki) (data sporządzenia notatki)}

chor. sztab. SG XXXXX legitymujący się legitymacją służbową XXXXX

^{(stopień, imię i nazwisko, numer legitymacji służbowej funkcjonariusza albo numer i datę upoważnienia do przeprowadzenia kontroli oraz nazwę organu, który wydał ten dokument)}

działając na podstawie art. 85 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2011 r., Nr 264, poz. 1573 z późn. zm.) oraz na podstawie Rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 19 listopada 2009 r. w sprawie sposobu przeprowadzania kontroli legalności pobytu cudzoziemców na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2009 r., Nr 207, poz. 1600).

w dniu 01.02.2012 r. o godz. 18:00 w miejscowości XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

^{(data, godzina rozpoczęcia kontroli) (miejsce przeprowadzania kontroli)}

działając wspólnie z:

1. st. chor. sztab.. XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

^{(stopień, imię i nazwisko) (nazwa organu lub urzędu)}

przy udziale tłumacza języka obcego : brak

(imię i nazwisko tłumacza)

dokonał kontroli : ob. Ukrainy XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

^{(obywatelstwo, imię i nazwisko, data urodzenia)}

legitymującej się:

1. paszportem XXXX wydanym w dniu XXXXX r. przez Organa Paszportowe Ukrainy ważnym do XXXXXX r.

^{(opis skontrolowanych dokumentów z podaniem ich nazwy, numeru, okresu ważności oraz nazwy organu, który wydał dokument)}

adres zamieszkania cudzoziemca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej:.............BRAK................

W wyniku kontroli stwierdza się, że w/w cudzoziemka/cudzoziemiec przebywa na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej nie posiadając ważnej wizy lub innego tytułu pobytowego uprawniającego do wjazdu i pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, ponadto przekroczyła granicę Rzeczypospolitej Polskiej w dniu 01.02.2012 roku w miejscowości Kudowa Zdrój o godz. 17.00 czym wyczerpała znamiona art. 88 ust.1 pkt. 1 i 6 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 roku o Cudzoziemcach co uzasadnia wydanie decyzji wobec ob. Ukrainy  XXXXXXXXXX o wydaleniu  z terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.

Kontrolę zakończono dnia XXXXXXXXXXXXXXXXXxx

Na tym protokół zakończono, zapoznano z jego treścią wszystkich obecnych, co poświadczone jest złożeniem podpisów:

......................................................... .............................................

(podpis funkcjonariusza sporządzającego protokół kontroli) ( podpis kontrolowanej cudzoziemki)

Protokół osobiście odczytałem / odczytano mi* ........................................................

^{( podpis kontrolowanej cudzoziemki)}

^{Kopię protokołu otrzymałem w dniu 01.02.2012r …………………………………}

^{* niepotrzebne skreslić}

---