OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI
Ostre zapalenie trzustki jest to ostra choroba objawiająca się bólami jamy brzusznej o różnej intensywności, wzrostem aktywności enzymów trzustkowych we krwi i w moczu, w części przypadków narastającym wstrząsem i zmianami wielonarządowymi.
Etiologia :
choroby dróg żółciowych : kamica przewodowa, zwężenie w obrębie brodawki dwunastnicy,
alkoholizm,
zaburzenia naczyniowe,
urazy trzustki,
leki : kortykosterydy, tiazydy, tetracykliny, estrogeny, cytostatyki,
pasożyty : glistnica,
infekcje,
brak uchwytnej przyczyny - tzw. idiopatyczne zapalenie trzustki.
Patogeneza :
Istotą choroby jest uczynnienie proteolitycznych enzymów trzustkowych. Zaczynają one działać już w samej trzustce na komórki gruczołu, układ naczyniowy i tkankę tłuszczową, zamiast na pokarm w obrębie przewodu pokarmowego. Uszkodzone zostają także sąsiadujące narządy, dochodzi do zapalenia otrzewnej i porażennej niedrożności jelit.
W początkowym okresie trzustka ulega powiększeniu, pod jej torebką zbiera się płyn obrzękowy, zawierający enzymy trzustkowe. Enzymy te zostają uczynnione przez żółć, bakterie lub sok jelitowy i przedostają się do otrzewnej wraz z płynem wysiękowym. Z otrzewnej ulegają wchłanianiu do układu krążenia, wywołując ogólne objawy układowe, zaburzenia krzepnięcia oraz zaburzenia metaboliczne. W przestrzeni pozaotrzewnowej gromadzą się duże ilości płynu. Prowadzi to do drastycznego zmniejszenia ilości płynu wewnątrznaczyniowego, co powoduje : zwolnienie przepływu krwi, powstanie mikrozatorów w drobnych naczyniach i wybroczyn krwawych. Objawy te nasilają się jeszcze bardziej poprzez bezpośrednie działanie enzymów na ścianę naczyń. Uszkodzenie lub zniszczenie splotu trzewnego powoduje silny ból. W efekcie mamy do czynienia ze wstrząsem hipowolemicznym, znaczną utratą białka i uszkodzeniem ważnych dla życia narządów :
upośledzenie czynności serca,
zaburzenia czynności wątroby,
powikłania oddechowe w następstwie uszkodzenia płuc,
niewydolność nerek,
zaburzenia psychiczne (encefalopatia trzustkowa).
Głównym czynnikiem wywołującym o.z.t. jest obfity posiłek, bogaty w pokarmy tłuste, często zakrapiany alkoholem. Choroba częściej występuje u mężczyzn, nierzadko otyłych i cierpiących na kamicę żółciową. Bodziec pokarmowy i alkohol powodują zwiększone wydzielanie soku trzustkowego. Współistniejący kamień żółciowy zlokalizowany w końcowym odcinku przewodu żółciowego wspólnego lub skurcz zwieracza Odiego mogą blokować ujście soku trzustkowego do dwunastnicy. Wewnątrz trzustki dochodzi do zastoju soku trzustkowego, pękania przewodów wewnątrztrzustkowych i trawienia trzustki przez jej własne enzymy.
W początkowym okresie trzustka ulega najczęściej jedynie obrzękowi, jednak w miarę upływu czasu i postępu procesów samotrawienia dochodzi do zmian krwotoczno - martwiczych, a później również ropnych.
W przebiegu choroby mogą pojawić się powikłania wewnątrztrzustkowe i okołotrzustkowe (krwotoki, ropnie trzustki, przetoki trzustkowe, torbiele trzustki), a także powikłania ogólnoustrojowe (martwica tkanki tłuszczowej, encefalopatia, niewydolność oddechowa, hipokalcemia, niewydolność nerek, zaburzenia krzepnięcia.
Objawy kliniczne :
ból brzucha zlokalizowany głównie w nadbrzuszu, promieniujący do lewego lub prawego podżebrza, czasami do kręgosłupa piersiowego; ból pojawia się nagle a jego nasilenie sukcesywnie wzrasta; nie można go całkowicie zniwelować nawet podawaniem silnych narkotycznych leków przeciwbólowych;
nudności i wymioty zwykle wodnistą treścią, podbarwioną żółcią; w późniejszym okresie treścią ciemnobrązową; wymioty są bardzo uporczywe;
zatrzymanie gazów i stolca oraz wzdęcia brzucha spowodowane porażeniem perystaltyki przewodu pokarmowego;
objawy wstrząsu hipowolemicznego : przyspieszenie tętna, obniżenie ciśnienia tętniczego, skóra blada, pokryta zimnym, lepkim potem, przyspieszenie oddechu;
podwyższenie temperatury ciała;
czasami występują objawy żółtaczki mechanicznej;
pod skórą mogą wystąpić bolesne guzki podskórne, będące ogniskami martwicy podskórnej tkanki tłuszczowej;
w niektórych przypadkach (zwłaszcza poalkoholowych) może być wyczuwalna powiększona wątroba i śledziona.
Rozpoznanie :
obraz kliniczny,
badanie przedmiotowe,
charakterystyczny wywiad chorobowy,
podwyższony poziom amylazy (diastazy) we krwi,
podwyższony poziom amylazy w moczu,
hiperleukocytoza,
podwyższony hematokryt,
podwyższony poziom aminotransferazy alaninowej (AlAT),
hiperglikemia i glikozuria,
podwyższony poziom bilirubiny,
zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej,
badanie USG jamy brzusznej.
Leczenie :
hospitalizacja i leżenie w łóżku;
wnikliwa obserwacja i badania diagnostyczne : tętno, ciśnienie, oddech, diureza i dobowy bilans wodny, morfologia krwi, glikemia, poziom amylazy we krwi i w moczu, jonogram, poziom mocznika, poziom bilirubiny, wskaźnik protrombinowy, badanie ogólne moczu, USG jamy brzusznej;
opanowanie bólu - stosowanie wszelkich dostępnych silnych leków przeciwbólowych z wyjątkiem morfiny oraz leków rozkurczowych : Dolargan, Mieszanka lityczna, Pyralgin, Papaweryna, Kroplówka Lignokainowa;
walka ze wstrząsem i zaburzeniami wodno - elektrolitowymi :
obserwacja diurezy i prowadzenie dobowej karty bilansu wodnego,
prowadzenie karty ścisłej obserwacji chorego,
codzienna kontrola poziomu elektrolitów,
zapewnienie dostępu do żyły i dożylne podawanie płynów w zwiększonej ilości (4 - 8 litrów/dobę) : roztwory elektrolitowe, albuminy, osocze;
zmniejszenie wydzielania żołądkowego i trzustkowego :
dieta ścisła,
założenie zgłębnika żołądkowego i stałe odsysanie treści żołądkowej,
podawanie leków zmniejszających wydzielanie soku żołądkowego, a wtórnie również trzustkowego : Ranigast, Cymetydyna,
profilaktyka i leczenie zakażenia :
podawanie antybiotyków w przypadku podejrzenia lub stwierdzenia powikłań bakteryjnych w trzustce,
w przypadku obecności wysięku zapalnego w jamie otrzewnowej wskazane jest płukanie jamy otrzewnowej,
leczenie powikłań narządowych;
leczenie chirurgiczne w o.z.t. nie jest postępowaniem rutynowym; wskazaniem do zabiegu operacyjnego mogą być :
wątpliwości diagnostyczne,
powikłania : krwotok, ropień, zapalenie otrzewnej,
towarzyszące choroby dróg żółciowych,
postępujące pogarszanie się stanu chorego mimo intensywnego leczenia zachowawczego,
wyrównanie bilansu energetycznego przez wdrożenie odżywiania pozajelitowego; odżywianie doustne wprowadza się niekiedy dopiero po 7 - 14 dniach, a czasami jeszcze później; zależy to od ustąpienia objawów klinicznych i poprawy wyników badań;
po wprowadzeniu odżywiania doustnego pacjent wymaga leczenia substytucyjnego preparatami wyciągów trzustkowych : Pancreatinum, Kreon,
prowadzenie obserwacji moczu i stolca w kierunku żółtaczki mechanicznej;
prowadzenie obserwacji w kierunku porażennej niedrożności jelit;
prowadzenie obserwacji w kierunku cukrzycy : dobowy profil glikemii;
pielęgnacja jamy ustnej i skóry chorego, prowadzenie toalety przeciwodleżynowej, ćwiczeń oddechowych i ruchowych;
po przebytym o.z.t. wskazane jest leczenie uzdrowiskowe.