OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI

Ostre zapalenie trzustki jest to ostra choroba objawiająca się bólami jamy brzusznej o różnej intensywności, wzrostem aktywności enzymów trzustkowych we krwi i w moczu, w części przypadków narastającym wstrząsem i zmianami wielonarządowymi.

Etiologia :

1. choroby dróg żółciowych : kamica przewodowa, zwężenie w obrębie brodawki dwunastnicy,

2. alkoholizm,

3. zaburzenia naczyniowe,

4. urazy trzustki,

5. leki : kortykosterydy, tiazydy, tetracykliny, estrogeny, cytostatyki,

6. pasożyty : glistnica,

7. infekcje,

8. brak uchwytnej przyczyny - tzw. idiopatyczne zapalenie trzustki.

Patogeneza :

Istotą choroby jest uczynnienie proteolitycznych enzymów trzustkowych. Zaczynają one działać już w samej trzustce na komórki gruczołu, układ naczyniowy i tkankę tłuszczową, zamiast na pokarm w obrębie przewodu pokarmowego. Uszkodzone zostają także sąsiadujące narządy, dochodzi do zapalenia otrzewnej i porażennej niedrożności jelit.

W początkowym okresie trzustka ulega powiększeniu, pod jej torebką zbiera się płyn obrzękowy, zawierający enzymy trzustkowe. Enzymy te zostają uczynnione przez żółć, bakterie lub sok jelitowy i przedostają się do otrzewnej wraz z płynem wysiękowym. Z otrzewnej ulegają wchłanianiu do układu krążenia, wywołując ogólne objawy układowe, zaburzenia krzepnięcia oraz zaburzenia metaboliczne. W przestrzeni pozaotrzewnowej gromadzą się duże ilości płynu. Prowadzi to do drastycznego zmniejszenia ilości płynu wewnątrznaczyniowego, co powoduje : zwolnienie przepływu krwi, powstanie mikrozatorów w drobnych naczyniach i wybroczyn krwawych. Objawy te nasilają się jeszcze bardziej poprzez bezpośrednie działanie enzymów na ścianę naczyń. Uszkodzenie lub zniszczenie splotu trzewnego powoduje silny ból. W efekcie mamy do czynienia ze wstrząsem hipowolemicznym, znaczną utratą białka i uszkodzeniem ważnych dla życia narządów :

• upośledzenie czynności serca,

• zaburzenia czynności wątroby,

• powikłania oddechowe w następstwie uszkodzenia płuc,

• niewydolność nerek,

• zaburzenia psychiczne (encefalopatia trzustkowa).

Głównym czynnikiem wywołującym o.z.t. jest obfity posiłek, bogaty w pokarmy tłuste, często zakrapiany alkoholem. Choroba częściej występuje u mężczyzn, nierzadko otyłych i cierpiących na kamicę żółciową. Bodziec pokarmowy i alkohol powodują zwiększone wydzielanie soku trzustkowego. Współistniejący kamień żółciowy zlokalizowany w końcowym odcinku przewodu żółciowego wspólnego lub skurcz zwieracza Odiego mogą blokować ujście soku trzustkowego do dwunastnicy. Wewnątrz trzustki dochodzi do zastoju soku trzustkowego, pękania przewodów wewnątrztrzustkowych i trawienia trzustki przez jej własne enzymy.

W początkowym okresie trzustka ulega najczęściej jedynie obrzękowi, jednak w miarę upływu czasu i postępu procesów samotrawienia dochodzi do zmian krwotoczno - martwiczych, a później również ropnych.

W przebiegu choroby mogą pojawić się powikłania wewnątrztrzustkowe i okołotrzustkowe (krwotoki, ropnie trzustki, przetoki trzustkowe, torbiele trzustki), a także powikłania ogólnoustrojowe (martwica tkanki tłuszczowej, encefalopatia, niewydolność oddechowa, hipokalcemia, niewydolność nerek, zaburzenia krzepnięcia.

Objawy kliniczne :

1. ból brzucha zlokalizowany głównie w nadbrzuszu, promieniujący do lewego lub prawego podżebrza, czasami do kręgosłupa piersiowego; ból pojawia się nagle a jego nasilenie sukcesywnie wzrasta; nie można go całkowicie zniwelować nawet podawaniem silnych narkotycznych leków przeciwbólowych;

2. nudności i wymioty zwykle wodnistą treścią, podbarwioną żółcią; w późniejszym okresie treścią ciemnobrązową; wymioty są bardzo uporczywe;

3. zatrzymanie gazów i stolca oraz wzdęcia brzucha spowodowane porażeniem perystaltyki przewodu pokarmowego;

4. objawy wstrząsu hipowolemicznego : przyspieszenie tętna, obniżenie ciśnienia tętniczego, skóra blada, pokryta zimnym, lepkim potem, przyspieszenie oddechu;

5. podwyższenie temperatury ciała;

6. czasami występują objawy żółtaczki mechanicznej;

7. pod skórą mogą wystąpić bolesne guzki podskórne, będące ogniskami martwicy podskórnej tkanki tłuszczowej;

8. w niektórych przypadkach (zwłaszcza poalkoholowych) może być wyczuwalna powiększona wątroba i śledziona.

Rozpoznanie :

1. obraz kliniczny,

2. badanie przedmiotowe,

3. charakterystyczny wywiad chorobowy,

4. podwyższony poziom amylazy (diastazy) we krwi,

5. podwyższony poziom amylazy w moczu,

6. hiperleukocytoza,

7. podwyższony hematokryt,

8. podwyższony poziom aminotransferazy alaninowej (AlAT),

9. hiperglikemia i glikozuria,

10. podwyższony poziom bilirubiny,

11. zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej,

12. badanie USG jamy brzusznej.

Leczenie :

1. hospitalizacja i leżenie w łóżku;

2. wnikliwa obserwacja i badania diagnostyczne : tętno, ciśnienie, oddech, diureza i dobowy bilans wodny, morfologia krwi, glikemia, poziom amylazy we krwi i w moczu, jonogram, poziom mocznika, poziom bilirubiny, wskaźnik protrombinowy, badanie ogólne moczu, USG jamy brzusznej;

3. opanowanie bólu - stosowanie wszelkich dostępnych silnych leków przeciwbólowych z wyjątkiem morfiny oraz leków rozkurczowych : Dolargan, Mieszanka lityczna, Pyralgin, Papaweryna, Kroplówka Lignokainowa;

4. walka ze wstrząsem i zaburzeniami wodno - elektrolitowymi :

• obserwacja diurezy i prowadzenie dobowej karty bilansu wodnego,

• prowadzenie karty ścisłej obserwacji chorego,

• codzienna kontrola poziomu elektrolitów,

• zapewnienie dostępu do żyły i dożylne podawanie płynów w zwiększonej ilości (4 - 8 litrów/dobę) : roztwory elektrolitowe, albuminy, osocze;

5. zmniejszenie wydzielania żołądkowego i trzustkowego :

• dieta ścisła,

• założenie zgłębnika żołądkowego i stałe odsysanie treści żołądkowej,

• podawanie leków zmniejszających wydzielanie soku żołądkowego, a wtórnie również trzustkowego : Ranigast, Cymetydyna,

6. profilaktyka i leczenie zakażenia :

• podawanie antybiotyków w przypadku podejrzenia lub stwierdzenia powikłań bakteryjnych w trzustce,

• w przypadku obecności wysięku zapalnego w jamie otrzewnowej wskazane jest płukanie jamy otrzewnowej,

7. leczenie powikłań narządowych;

8. leczenie chirurgiczne w o.z.t. nie jest postępowaniem rutynowym; wskazaniem do zabiegu operacyjnego mogą być :

• wątpliwości diagnostyczne,

• powikłania : krwotok, ropień, zapalenie otrzewnej,

• towarzyszące choroby dróg żółciowych,

• postępujące pogarszanie się stanu chorego mimo intensywnego leczenia zachowawczego,

9. wyrównanie bilansu energetycznego przez wdrożenie odżywiania pozajelitowego; odżywianie doustne wprowadza się niekiedy dopiero po 7 - 14 dniach, a czasami jeszcze później; zależy to od ustąpienia objawów klinicznych i poprawy wyników badań;

10. po wprowadzeniu odżywiania doustnego pacjent wymaga leczenia substytucyjnego preparatami wyciągów trzustkowych : Pancreatinum, Kreon,

11. prowadzenie obserwacji moczu i stolca w kierunku żółtaczki mechanicznej;

12. prowadzenie obserwacji w kierunku porażennej niedrożności jelit;

13. prowadzenie obserwacji w kierunku cukrzycy : dobowy profil glikemii;

14. pielęgnacja jamy ustnej i skóry chorego, prowadzenie toalety przeciwodleżynowej, ćwiczeń oddechowych i ruchowych;

15. po przebytym o.z.t. wskazane jest leczenie uzdrowiskowe.