Zaburzenia świadomości
Świadomość rozumiana jako sensorium
Sensorium versus conscienta
Definicja sensorium w świetle nauk przyrodniczych - cecha organizmów żywych polegająca na zdolności odbierania bodźców/informacji ze świata zewnętrznego i wewnętrznego, rejestrowania ich, przetwarzania i odpowiedniego reagowania
Relacja świadomość a pamięć
U człowieka: przeżywanie zjawisk psychicznych z poczuciem, przekonaniem, że „to ja przeżywam, co przeżywam, kiedy”, „ przeżycie przeżywania siebie i otoczenia”
„Bez światła nic nie widzimy, bez świadomości nic nie przeżywamy”Tadeusz Bilikiewicz
Ilościowe zaburzenia świadomości (przytomności) - różne nasilenie „światła”, stan w którym strumień świadomości ulega dość gwałtownemu wyłączaniu.
Odpowiedzialne struktury oun: układ siatkowaty pnia mózgu
Zaburzenia przytomności - natężenie stanu czuwania
Przytomność - stan gotowości oun do utrzymywania stanu czuwania (reagowania na bodźce). Jest pojęciem węższym niż sensorium
Stan przytomności jest warunkiem prawidłowego funkcjonowania
Fizjologicznie: zasypianie, wybudzanie
Sen jest stanem zmienionej przytomności: tylko stan czuwania jest wyłączony
Ilościowe zaburzenia świadomości
Najczęstsze przyczyny: urazy, zatrucia, niedotlenienie, choroby naczyniowe, nowotworowe, zakaźne
Skala Glasgow - ocena stanu przytomności bada reakcje:
1. otwierania oczu
2. słowne
3. Ruchowe.
Wyniki: 15 pkt. przytomnść - 3 pkt. śpiączka
I. Senność patologiczna
Zachowany kontakt z chorym, „zapadanie w sen z możliwością wybudzania na krótkie okresy. Bodźce wybudzające są silniejsze, częściej powtarzane niż w śnie fisjologicznym”
Zmniejszona ogólna aktywność, spowolnienie, nieostrość spostrzegania i pojmowania
Senność patologiczna występuje nieżależnie od pory doby i stopnia zmęczenia.
II. Sopor - stan przedśpiączkowy/półśpiączka
Wygaszenie przytomności
Zachowanie prawidłowych reakcji obronnych, na bardzo silne bodźce np. na uszczypnięcie cofanie ręki czy skrzywienie twarzy. W tej fazie wyłączenia przytomności mogą występować patologiczne ruchy: automatyzmy oralne, wygórowanie odruchów zgięciowych, hiperkinezy, sztywność odmóżdżeniowa
III. Coma. Śpiączka.
Wyłączenie przytomności (świadomości), zanikanie wszelkiej reaktywności, odruchów np.. reakcji źrenic, odruchów wykrztuśnych, ścięgnistych. Na podstawie obecności odruchów (reakcji ruchowych) określa się w stopień głębokości śpiączki
Stany wyłączania świadomości są stanami zagrażającymi życiu
Jakościowe zaburzenia świadomości
Strumień świadomości ulega zmianom, zakłóceniom w 3 zakresach:
przymglenie,
zamącenie,
zawężenie.
W różnym nasileniu elementy te występują w zespołach jakościowych zaburzeń świadomości np. majaczeniu, splątaniu, zespole pomrocznym
Przymglenie
Często występuje w zespołach jakościowych zaburzeń świadomości
Charakteryzuje się: zaburzonym postrzeganiem i pojmowaniem świata zewnętrznego oraz rozumieniem własnych przeżyć „poruszanie się we mgle”
Ruchy, wypowiedzi, zachowanie są spowolniałe
Poziom przymglenia może się zmieniać
zamącenie
Dominuje zaburzenie spostrzegania: fragmentaryczność, zniekształcenia percepcji (iluzje, omamy) oraz zaburzenia
Myślenia (nastawienia i interpretacje urojeniowe) oraz zaburzenia
Emocji (nastrój, lęk, dysforia)
zawężenie
Charakteryzuje się zawężeniem pola świadomości, spostrzegania „przez dziurkę od klucza”
Inne ( z poza pola) treści i bodźce nie są percepowane
Nawiązanie kontaktu praktycznie jest niemożliwe
Ukierunkowaanie i natężenie działania jest skrajnie niezrozumiałe i nieadekwatne do sytuacji
Objawy występujące w zes. jakościowych zaburzeń świadomości
wg T. Bilikiewicza
Zaburzenia orientacji w miejscu, czasie, niekiedy co do własnej osoby jako wyraz upośledzenia lub zahamowania zapamiętywania czy przypominania
Pogarszajacy się kontakt intelektualny z otoczeniem
Odwracalne obniżenie inteligencji
Spowolniały tok myślenia
Objawy występujące w zes. jakościowych zaburzeń świadomości
Pogorszenie pojmowania, rozumienia, kojarzenia
Skłonność do perseweracji
Ograniczenie spostrzegawczości jako wyraz przerzutności uwagi
Zazwyczaj znaczne skrócenie snu, bezsenność
Dynamika i przebieg zaburzeń świadomości w zależności od pory dnia, oświetlenia, hałasu, stanu somatycznego
Po minięciu zab. świadomości pozostaje całkowita lub fragmentaryczna niepamięć
Zespoły psychopatologiczne jakościowych zab. świadomości
1. Przymglenie proste
Z. jakościowych zab. świadomości ograniczony do przymglenia
Występuje w uszkodzeniach oun (stany ekstremalnego wyczerpania, braku snu mogą przebiegać podobnie)
Zaburzona jest spostrzegawczość, pojmowanie
Dominuje spowolnienie psychiczne, ruchowe
2. majaczenie
Zespół jakościowych zab. świadomości z przewagą zamącenia
Często występuje w alkoholowym zespołe abstynencyjnym, rzadziej chorobach somatycznych przebiegających z gorączką, zatruciach, organicznych schorzeniach oun., zaburzeniach hormonalnych
Stan zagrażający życiu
kryteria
O różnej intensywności zmącenie świadomości
Dezorientacja (rzadko co do własnej osoby)
Iluzje i omamy wzrokowe (pareidolie), rzadziej dotykowe(parestezje), słuchowe
Urojeniowa interpretacja
Zaburzenia nastroju (lęk, dysforia, smutek), aktywności (niepokój, pobudzenie)
Przebieg: pogorszenie nocą, poprawa w ciągu dnia
Cechy charakterystyczne dla majaczenia alkoholowego
Związek czasowy z odstawieniem alkoholu
Nasilone objawy wegetatywne (tachykardia, nadciśnienie tętnicze, potliwość, szerokie źrenice, drżenia mięśniowe)
Bezsenność
Jako powikłanie napady drgawkowe
Okres zwiastunów (prodromalny)
Niekiedy trwa kilka godzin, niekiedy dni
Chorzy odczuwają: złe samopoczucie
Nieuzasadniony niepokój
Bóle głowy
Drażliwość, lękliwość, płaczliwość
Przewrażliwienie na hałasy, zapachy, światło
Występują „plastyczne” sny
Okres majaczenia
Omamy wzrokowe, początkowo o charakterze hipnagogicznych (ustępują po otworzeniu oczu)
Zatarcie granicy rzeczywistość/przeżywanie
Omamy (od prostych blisko ciała: skubanie, ścieranie pajęczyny, do małych chodzących po ciele zwierzątek do wieloosobowych scen) wzrokowe, słuchowe (krytykujący ludzie)
Interpretacja urojeniowa omamów
Okres majaczenia
Zachowania adekwatne do zaburzeń spostrzegania i przeżyć: szukanie, uciekanie, chowanie się, pobudzenie, otrzepywanie , prowadzenie dialogu, niekiedy „majaczenie zawodowe”
Nastrój jest spójny z przeżyciami: najczęściej lęk, przygnębienie, niekiedy drażliwość, dysforia.
Sugestywność
Zaburzone zapamiętywanie - luki pamięciowe
Okres zdrowienia
Przejaśnianie się świadomości
Zanikanie omamów (objaw białej kartki, wyzwolenie omamów przez ucisk gałek ocznych)
Uczucie niepewności „co się działo”
Braku zaufania do siebie
Uczucie zmęczenia
Przedłużonego okresu snu
cd. Inne obrazy kliniczne
Ostra halucynoza: dominujące omamy słuchowe (najczęściej przykre dla chorego oceniające go lub straszące lub omamy słuchowe proste: stuki, trzaski np.. otwieranych zamków) i ich urojeniowa interpretacja. Zamącenie świadomości jest wzglęnie niewielkie
Przebieg i rokowanie
Majaczenie kilkugodzinne np. po jadach, przy wysokiej gorączce
Kilkudniowe np. majaczenie alkoholowe
Kilkutygodniowe np. choroby zakaźne
Rokowanie obecnie dobre, dawniej w kilku procentach doprowadzało do zgonu (alc.)
3. Zamroczenie (z. pomroczny)
Jakościowe zmiany sensorium (przestawienie świadomości na rozszczepienie osobowości)
Ilościowe zmiany sensorium o typie zawężenia mogą wyst mogą występować gwałtowne pobudzenia, akty auto- i agresji, ucieczki
Naprzemienne zmiany osobowości/rozdwojenie (pojawianie się patologicznej osobowości, innej niż dotychczas nieznanej bliskim osobom) np. pacj. podaje się za inną osobę, wykazuje obce sobie cech charakteru
głębsze zaburzenia niż w majaczeniu, przeżycia pokryte niepamięcią
c.d. inne obrazy kliniczne
Zamroczenie jasne - osoba może sprawiać wrażenie zdrowej (znaczenie w psych. sądowej). Występuje „nowa osobowość”, zborne zachowanie, jakby celowe działanie. Osoby takie mogą podróżować, dokonywać czynów przestępczych niemniej kontakt reakcje są ograniczone, zaburzona orientacja, czynności poznawcze
Stan pomroczny - u osób chorych na padaczkę
Zamroczenie przysenne/upojenie senne - krótkotrwałe, po nagłym przebudzeniu, niektórzy zaliczają to tego kręgu lunatyzm
c.d. inne obrazy kliniczne
Upojenie patologiczne - po spożyciu niewielkiej ilości alkoholu
Afekt patologiczny - po silnym wzburzeniu emocjonalnym, jako reakcja na bodziec. Zazwyczaj pobudzenie ruchowe z niszczeniem otoczenia. Silnie zaznaczone objawy wegetatywne. Krótki czas trwania. Zmęczenie po ustąpieniu afektu i niepamięć (fragmentaryczna, wsteczna)
Stan ekstatyczny - nastrój uniesienia, uduchowienia (często przeżycia mistyczne), zachowanie podległe nastrojowi, kontakt możliwy do nawiązania, względnie niewielkie zawężenie świadomości. Chorzy nie zwracają uwagi na rzeczywistość, nie reagują na niewygody, ból.
Objawy zespołów pomrocznych szybko narastają i kończą się
c.d. inne obrazy kliniczne
Stan marzeniowy - często w napadach hakowych: dodatkowo występują parahalucynacje, nastrój marzeniowy, zniekształcenia pamięci, niewielkie zawężenie świadomości umożliwiające kontakt, niepamięć fragmentaryczna
Zamroczenie wytwórcze (dawniej nazywane z. zamroczeniowo-majaczeniowymi, stanami onejroidnymi) urojenia o skrajnej treści, porozrywanej strukturze, omamy wzrokowe związane z omamami z innych zmysłów, często podniecenie lub skrajne znieruchomienie połączone z zachwytem. Pełna dezorientacja i realizacja urojeń (padaczka, choroby z wysoką temp.)
podsumowanie
Objawy zespołów pomrocznych szybko narastają i kończą się (poza zamroczeniem wytwórczym
Jakościowa zmiana sensorium
Zmienność osobowości
Zaburzenia poznawcze: spostrzegania, zapamiętywania, rozumienia, organizowania
Dezorientacja
Odmienność, nietypowość zachowań
W różnym zakresie niepamięć psychozy
Zazwyczaj brak elementów majaczenia
4. Splątanie
Zespół jakościowych zaburzeń świadomości z głębokim przymgleniem i splątaniem (zaburzenie struktury myślenia)
Rozpoczyna i ustępuje powoli
Przyczyna somatogenna - wyniszczające choroby zakaźne, intoksykacyjne, inne somatyczne. Zazwyczaj rokowanie niedobre.
Objawy: przymglenie świadomości
Zagubienie, bezradność
Inkoherencja (wypowiedzi jako pojedyńcze nie związane ze sobą słowa), splątanie
Pobudzenie, miotanie się „w obrębie łóżka”, często stereotypie ruchowe
Utrata kontaktu z otoczeniem, pełna dezorientacja
Całkowita niepamięć
Praktycznie brak możliwości stwierdzenia występowania omamów, urojeń
Etiologia
Zatrucia (ostre i przewlekłe)
Choroby: zakaźne, ogólne ze szczególnym uwzględnieniem stanu ukrwienia oun,
Choroby organiczne mózgowia, często padaczka
urazy
Przyczyny nie do końca jasne
rokowanie
Dobre jeżeli można usunąć przyczynę zaburzeń świadomości
Rozpoznanie różnicowe
Reakcje dysocjacyjne - zamroczenie jasne
Przymglenie - otępienie
Majaczenie - zespół paranoidalny, halucynoza
Zamroczenie - depresja, otępienie
Splątanie - zespół katatoniczny