Zaburzenia świadomości

Świadomość rozumiana jako sensorium

• Sensorium versus conscienta

• Definicja sensorium w świetle nauk przyrodniczych - cecha organizmów żywych polegająca na zdolności odbierania bodźców/informacji ze świata zewnętrznego i wewnętrznego, rejestrowania ich, przetwarzania i odpowiedniego reagowania

• Relacja świadomość a pamięć

• U człowieka: przeżywanie zjawisk psychicznych z poczuciem, przekonaniem, że „to ja przeżywam, co przeżywam, kiedy”, „ przeżycie przeżywania siebie i otoczenia”

• „Bez światła nic nie widzimy, bez świadomości nic nie przeżywamy”Tadeusz Bilikiewicz

• Ilościowe zaburzenia świadomości (przytomności) - różne nasilenie „światła”, stan w którym strumień świadomości ulega dość gwałtownemu wyłączaniu.

• Odpowiedzialne struktury oun: układ siatkowaty pnia mózgu

Zaburzenia przytomności - natężenie stanu czuwania

• Przytomność - stan gotowości oun do utrzymywania stanu czuwania (reagowania na bodźce). Jest pojęciem węższym niż sensorium

• Stan przytomności jest warunkiem prawidłowego funkcjonowania

• Fizjologicznie: zasypianie, wybudzanie

• Sen jest stanem zmienionej przytomności: tylko stan czuwania jest wyłączony

Ilościowe zaburzenia świadomości

• Najczęstsze przyczyny: urazy, zatrucia, niedotlenienie, choroby naczyniowe, nowotworowe, zakaźne

• Skala Glasgow - ocena stanu przytomności bada reakcje:

1. otwierania oczu

2. słowne

3. Ruchowe.

Wyniki: 15 pkt. przytomnść - 3 pkt. śpiączka

I. Senność patologiczna

• Zachowany kontakt z chorym, „zapadanie w sen z możliwością wybudzania na krótkie okresy. Bodźce wybudzające są silniejsze, częściej powtarzane niż w śnie fisjologicznym”

• Zmniejszona ogólna aktywność, spowolnienie, nieostrość spostrzegania i pojmowania

• Senność patologiczna występuje nieżależnie od pory doby i stopnia zmęczenia.

II. Sopor - stan przedśpiączkowy/półśpiączka

• Wygaszenie przytomności

• Zachowanie prawidłowych reakcji obronnych, na bardzo silne bodźce np. na uszczypnięcie cofanie ręki czy skrzywienie twarzy. W tej fazie wyłączenia przytomności mogą występować patologiczne ruchy: automatyzmy oralne, wygórowanie odruchów zgięciowych, hiperkinezy, sztywność odmóżdżeniowa

III. Coma. Śpiączka.

• Wyłączenie przytomności (świadomości), zanikanie wszelkiej reaktywności, odruchów np.. reakcji źrenic, odruchów wykrztuśnych, ścięgnistych. Na podstawie obecności odruchów (reakcji ruchowych) określa się w stopień głębokości śpiączki

• Stany wyłączania świadomości są stanami zagrażającymi życiu

Jakościowe zaburzenia świadomości

• Strumień świadomości ulega zmianom, zakłóceniom w 3 zakresach:

• przymglenie,

• zamącenie,

• zawężenie.

• W różnym nasileniu elementy te występują w zespołach jakościowych zaburzeń świadomości np. majaczeniu, splątaniu, zespole pomrocznym

Przymglenie

• Często występuje w zespołach jakościowych zaburzeń świadomości

• Charakteryzuje się: zaburzonym postrzeganiem i pojmowaniem świata zewnętrznego oraz rozumieniem własnych przeżyć „poruszanie się we mgle”

• Ruchy, wypowiedzi, zachowanie są spowolniałe

• Poziom przymglenia może się zmieniać

zamącenie

• Dominuje zaburzenie spostrzegania: fragmentaryczność, zniekształcenia percepcji (iluzje, omamy) oraz zaburzenia

• Myślenia (nastawienia i interpretacje urojeniowe) oraz zaburzenia

• Emocji (nastrój, lęk, dysforia)

zawężenie

• Charakteryzuje się zawężeniem pola świadomości, spostrzegania „przez dziurkę od klucza”

• Inne ( z poza pola) treści i bodźce nie są percepowane

• Nawiązanie kontaktu praktycznie jest niemożliwe

• Ukierunkowaanie i natężenie działania jest skrajnie niezrozumiałe i nieadekwatne do sytuacji

Objawy występujące w zes. jakościowych zaburzeń świadomości
wg T. Bilikiewicza

• Zaburzenia orientacji w miejscu, czasie, niekiedy co do własnej osoby jako wyraz upośledzenia lub zahamowania zapamiętywania czy przypominania

• Pogarszajacy się kontakt intelektualny z otoczeniem

• Odwracalne obniżenie inteligencji

• Spowolniały tok myślenia

Objawy występujące w zes. jakościowych zaburzeń świadomości

• Pogorszenie pojmowania, rozumienia, kojarzenia

• Skłonność do perseweracji

• Ograniczenie spostrzegawczości jako wyraz przerzutności uwagi

• Zazwyczaj znaczne skrócenie snu, bezsenność

• Dynamika i przebieg zaburzeń świadomości w zależności od pory dnia, oświetlenia, hałasu, stanu somatycznego

• Po minięciu zab. świadomości pozostaje całkowita lub fragmentaryczna niepamięć

Zespoły psychopatologiczne jakościowych zab. świadomości
1. Przymglenie proste

• Z. jakościowych zab. świadomości ograniczony do przymglenia

• Występuje w uszkodzeniach oun (stany ekstremalnego wyczerpania, braku snu mogą przebiegać podobnie)

• Zaburzona jest spostrzegawczość, pojmowanie

• Dominuje spowolnienie psychiczne, ruchowe

2. majaczenie

• Zespół jakościowych zab. świadomości z przewagą zamącenia

• Często występuje w alkoholowym zespołe abstynencyjnym, rzadziej chorobach somatycznych przebiegających z gorączką, zatruciach, organicznych schorzeniach oun., zaburzeniach hormonalnych

• Stan zagrażający życiu

kryteria

• O różnej intensywności zmącenie świadomości

• Dezorientacja (rzadko co do własnej osoby)

• Iluzje i omamy wzrokowe (pareidolie), rzadziej dotykowe(parestezje), słuchowe

• Urojeniowa interpretacja

• Zaburzenia nastroju (lęk, dysforia, smutek), aktywności (niepokój, pobudzenie)

• Przebieg: pogorszenie nocą, poprawa w ciągu dnia

Cechy charakterystyczne dla majaczenia alkoholowego

• Związek czasowy z odstawieniem alkoholu

• Nasilone objawy wegetatywne (tachykardia, nadciśnienie tętnicze, potliwość, szerokie źrenice, drżenia mięśniowe)

• Bezsenność

• Jako powikłanie napady drgawkowe

Okres zwiastunów (prodromalny)

• Niekiedy trwa kilka godzin, niekiedy dni

• Chorzy odczuwają: złe samopoczucie

• Nieuzasadniony niepokój

• Bóle głowy

• Drażliwość, lękliwość, płaczliwość

• Przewrażliwienie na hałasy, zapachy, światło

• Występują „plastyczne” sny

Okres majaczenia

• Omamy wzrokowe, początkowo o charakterze hipnagogicznych (ustępują po otworzeniu oczu)

• Zatarcie granicy rzeczywistość/przeżywanie

• Omamy (od prostych blisko ciała: skubanie, ścieranie pajęczyny, do małych chodzących po ciele zwierzątek do wieloosobowych scen) wzrokowe, słuchowe (krytykujący ludzie)

• Interpretacja urojeniowa omamów

Okres majaczenia

• Zachowania adekwatne do zaburzeń spostrzegania i przeżyć: szukanie, uciekanie, chowanie się, pobudzenie, otrzepywanie , prowadzenie dialogu, niekiedy „majaczenie zawodowe”

• Nastrój jest spójny z przeżyciami: najczęściej lęk, przygnębienie, niekiedy drażliwość, dysforia.

• Sugestywność

• Zaburzone zapamiętywanie - luki pamięciowe

Okres zdrowienia

• Przejaśnianie się świadomości

• Zanikanie omamów (objaw białej kartki, wyzwolenie omamów przez ucisk gałek ocznych)

• Uczucie niepewności „co się działo”

• Braku zaufania do siebie

• Uczucie zmęczenia

• Przedłużonego okresu snu

cd. Inne obrazy kliniczne

• Ostra halucynoza: dominujące omamy słuchowe (najczęściej przykre dla chorego oceniające go lub straszące lub omamy słuchowe proste: stuki, trzaski np.. otwieranych zamków) i ich urojeniowa interpretacja. Zamącenie świadomości jest wzglęnie niewielkie

Przebieg i rokowanie

• Majaczenie kilkugodzinne np. po jadach, przy wysokiej gorączce

• Kilkudniowe np. majaczenie alkoholowe

• Kilkutygodniowe np. choroby zakaźne

• Rokowanie obecnie dobre, dawniej w kilku procentach doprowadzało do zgonu (alc.)

3. Zamroczenie (z. pomroczny)

• Jakościowe zmiany sensorium (przestawienie świadomości na rozszczepienie osobowości)

• Ilościowe zmiany sensorium o typie zawężenia mogą wyst mogą występować gwałtowne pobudzenia, akty auto- i agresji, ucieczki

• Naprzemienne zmiany osobowości/rozdwojenie (pojawianie się patologicznej osobowości, innej niż dotychczas nieznanej bliskim osobom) np. pacj. podaje się za inną osobę, wykazuje obce sobie cech charakteru

• głębsze zaburzenia niż w majaczeniu, przeżycia pokryte niepamięcią

c.d. inne obrazy kliniczne

• Zamroczenie jasne - osoba może sprawiać wrażenie zdrowej (znaczenie w psych. sądowej). Występuje „nowa osobowość”, zborne zachowanie, jakby celowe działanie. Osoby takie mogą podróżować, dokonywać czynów przestępczych niemniej kontakt reakcje są ograniczone, zaburzona orientacja, czynności poznawcze

• Stan pomroczny - u osób chorych na padaczkę

• Zamroczenie przysenne/upojenie senne - krótkotrwałe, po nagłym przebudzeniu, niektórzy zaliczają to tego kręgu lunatyzm

c.d. inne obrazy kliniczne

• Upojenie patologiczne - po spożyciu niewielkiej ilości alkoholu

• Afekt patologiczny - po silnym wzburzeniu emocjonalnym, jako reakcja na bodziec. Zazwyczaj pobudzenie ruchowe z niszczeniem otoczenia. Silnie zaznaczone objawy wegetatywne. Krótki czas trwania. Zmęczenie po ustąpieniu afektu i niepamięć (fragmentaryczna, wsteczna)

• Stan ekstatyczny - nastrój uniesienia, uduchowienia (często przeżycia mistyczne), zachowanie podległe nastrojowi, kontakt możliwy do nawiązania, względnie niewielkie zawężenie świadomości. Chorzy nie zwracają uwagi na rzeczywistość, nie reagują na niewygody, ból.

• Objawy zespołów pomrocznych szybko narastają i kończą się

c.d. inne obrazy kliniczne

• Stan marzeniowy - często w napadach hakowych: dodatkowo występują parahalucynacje, nastrój marzeniowy, zniekształcenia pamięci, niewielkie zawężenie świadomości umożliwiające kontakt, niepamięć fragmentaryczna

• Zamroczenie wytwórcze (dawniej nazywane z. zamroczeniowo-majaczeniowymi, stanami onejroidnymi) urojenia o skrajnej treści, porozrywanej strukturze, omamy wzrokowe związane z omamami z innych zmysłów, często podniecenie lub skrajne znieruchomienie połączone z zachwytem. Pełna dezorientacja i realizacja urojeń (padaczka, choroby z wysoką temp.)

podsumowanie

• Objawy zespołów pomrocznych szybko narastają i kończą się (poza zamroczeniem wytwórczym

• Jakościowa zmiana sensorium

• Zmienność osobowości

• Zaburzenia poznawcze: spostrzegania, zapamiętywania, rozumienia, organizowania

• Dezorientacja

• Odmienność, nietypowość zachowań

• W różnym zakresie niepamięć psychozy

• Zazwyczaj brak elementów majaczenia

4. Splątanie

• Zespół jakościowych zaburzeń świadomości z głębokim przymgleniem i splątaniem (zaburzenie struktury myślenia)

• Rozpoczyna i ustępuje powoli

• Przyczyna somatogenna - wyniszczające choroby zakaźne, intoksykacyjne, inne somatyczne. Zazwyczaj rokowanie niedobre.

Objawy: przymglenie świadomości

• Zagubienie, bezradność

• Inkoherencja (wypowiedzi jako pojedyńcze nie związane ze sobą słowa), splątanie

• Pobudzenie, miotanie się „w obrębie łóżka”, często stereotypie ruchowe

• Utrata kontaktu z otoczeniem, pełna dezorientacja

• Całkowita niepamięć

• Praktycznie brak możliwości stwierdzenia występowania omamów, urojeń

Etiologia

• Zatrucia (ostre i przewlekłe)

• Choroby: zakaźne, ogólne ze szczególnym uwzględnieniem stanu ukrwienia oun,

• Choroby organiczne mózgowia, często padaczka

• urazy

• Przyczyny nie do końca jasne

rokowanie

• Dobre jeżeli można usunąć przyczynę zaburzeń świadomości

Rozpoznanie różnicowe

• Reakcje dysocjacyjne - zamroczenie jasne

• Przymglenie - otępienie

• Majaczenie - zespół paranoidalny, halucynoza

• Zamroczenie - depresja, otępienie

• Splątanie - zespół katatoniczny