I. ŁUSZCZYCA

II. GENOERMATOZY ZWIĄZANE Z NADMIERNYM ROGOWACENIEM

PSORIASIS VULGARIS

Definicja

Nie zakaźna, zapalna choroba skóry cechująca się wzmożoną proliferacją naskórka, a klinicznie czerwonobrunatnymi grudkami pokrytymi srebrzystą łuską.

Rys historyczny

Znana już przez starożytnych Greków, od słowa psora oznaczającego łuskę pochodzi nazwa choroby, W czasach nowożytnych opisana przez Roberta Willana na pocz. XIX wieku.

Epidemiologia

- 1-5% populacji we wszystkich szerokościach geograficznych i u wszystkich ras.

- częstość zachorowań u ras w kolejności malejącego występowania: rasa kaukaska > Azjaci > Murzyni > Indianie.

Etiopatogeneza

• bezpośrednia przyczyna choroby pozostaje nieznana.

• obserwowane zjawiska w wykwitach łuszczycowych:

• proliferacja keratynocytów

• zmiany naczyniowe

• zjawiska immunologiczne i autoimmunologiczne.

Czynniki genetyczne

• decydują o predyspozycji do łuszczycy

• wyróżniono 2 typy łuszczycy:

• Typ I (młodzieńczy, dziedziczenie autosom.dom. o 60% penetracji genu, early onset) - początek przed 30 r.ż., najczęściej do 22 r.ż. HLA-Cw6 w 85%, rodzinne występowanie, 3/4 wszystkich
  przypadków.

• Typ II (dorosłych, late onset) - początek > 40 r.ż., najczęściej w 50 - 70 r.ż., HLA-Cw6 w 15%, brak rodzinnego występowania, 1/4 wszystkich przypadków.

Czynniki prowokujące (środowiskowe)

Szereg czynników zewnętrznych i wewnętrznych prowokuje wysiew łuszczycy lub nasila jej przebieg:

• wszelkie urazy mechaniczne skóry, napromieniowanie UV lub promieniowanie X, oparzenia słoneczne, cieplne i chemiczne, choroby infekcyjne zwłaszcza dróg oddechowych, nadwaga, stres psychiczny, spożycie alki zapalne choroby skóry i inne.

Physical factors- friction, injury, vaccination, injection, sites, surgical scars, insect bites, scalding, burning, radiation (X,UV)

Chemical factors -cauterization, chronic degenerative skin damage (degreasing alkalines), external antipsoriatic agents, toxic agents

Dermatoses with epidermal involvement- zoster, dyshidrosis, miliaria rubra, impetigo contagiosa, pyoderma gangrenosum, oil acne, mycoses, candidiosis intertriginosa: patch, prick or scratch tests: contact allergies (terpentine, formalin, chromate, neomycin, cosmetics)

Endogenous provocation (initiate or aggravate)

• infectious diseases (with HIV infection)

• drugs (lit, beta-blokers)

• pregnancy or parturition

• diet

• stress

• hypocalcemia

	Normal	Psoriasis
Mitoses	about 0,4%	about 2,5%
DNA synthesis	about 3%-5%	about 20%-25%
Cell cycles	about 457 h	about 37,5 h
Transit time	about 28 days	about 3-4 days
Cell metabolism	normal	greatly increased

Proliferacja naskórka - istota procesu chorobowego

procesy proliferacyjne naskórka: o charakterze łagodnym, przyspieszone i niepełne rogowacenie
(parakeratoza), obecność inwolukryny w warstwie kolczystej, znaczna ekspresja czynnika wzrostowego
TGFα (stymuluje proliferację keratynocytów).

Patogeneza łuszczycy

Rola PMN: przenikają przez wydłużone brodawki i gromadzą się w warstwie rogowej (mikroropnie Munro) pod wpływem czynników chemotaktycznych: IL-8, LTB-4, C5a, uwalniają enzymy lizosomalne i odsłaniają antygeny warstwy rogowej.

Procesy immunologiczne: rola naturalnych przeciwciał przeciw antygenów warstwy rogowej, które łącząc się z normalnie zamaskowanymi antygenami warstwy rogowej zapoczątkowują reakcje antygen- przeciwciało i aktywują dopełniacz.

Rola czynników infekcyjnych: paciorkowce wykazujące podobieństwo antygenowe do keratynocytów.- superantygeny (wirusy, bakterie)

Znaczenie układu nerwowego: wysiewy łuszczycy nierzadko związane ze stresem, zwiększona ilość receptorów dla substancji P (neuropepetydu powodującego degradacje mastocytów, proliferacje limfocytów, zwiększenie aktywności chemotaktycznej PMN)

Zmiany naczyniowe

• Dla wczesnej łuszczycy charakterystyczna jest wzmożona angiogeneza, zależna od róznych (czynników (bFGF, TGFbeta) oraz obecność gaps i ekspresja cząstek adhezyjnych (VC/ ICAM-1 Do wzmożonej przepuszczalni przyczyniają się:

• proteazy (z komórek tucznych),

• PAF (czynnik aktywujący płytki), -wzmożona ekspresja integryn, receptorów dla macierzy pozakomorkowej.

Rola cytokin

Cytokiny prozapalne sprzyjają proliferacji, odgrywające rolę w zapoczątkowaniu i utrzymywaniu sie zmian łuszczycowych wytwarza przez:

• keratynocyty (IL-1, TNF-alfa, IL właściwościach chemotaktycznych

• limfocyty (IL-2, IFN-gamma)

• według badań przeprowadzonych w naszej klinice stężenie TGF-β₁,IL-6 i IL-7 w surowicy krwi u chorych w aktywnym okresie łuszczycy zwykłej jest istotnie wyższe niż w grupie kontrolnej, co wskazuje na ich udział w patomechanizmie procesu łuszczycowego.

Łuszczyca zwykła (pospolita)

Psoriasis vulgaris

• wykwitem pierwotnym jest czerwonobrunatna grudka pokryta srebrzystą łuską.

• pomocne w rozpoznaniu: objaw świecy stearynowej, objaw Auspitza, objaw Köbnera.

• grudki mają tendencję do obwodowego szerzenia i zlewania => bogactwo obrazów klinicznych.

• lokalizacja: kolana, lok lica krzyżowo-lędźwiowa i owłosiona głowy, ale zajęta może być cala skóra.

• inne zmiany kliniczne:

• paznokci (psoriasis unguium)

• rogowacenie dłoni i stóp.

• przewlekły i nawrotowy przebieg końca życia.

Wskaźnik PASI (Psoriasis Area and Severity Index)

Przyjęty w literaturze światowej sposób oznaczania nasilenia zmian skórnych w łuszczycy według wzoru podanego przez Fredisona i Petterssona w 1978r.:

PASI=0,1x (E_h +I_h +D_h)x A_h +0,3x (E_t +I_t +D_t)x A_t+0,2x (E_u +I_u +D_u)x A_u+0,4x(E_I +I_I +D_I)x A_I

E- rumień, I- naciek zapalny, D- złuszczanie, A- procent powierzchnie skory zajętej przez zmiany, h- głowa, t- tułów, u- kończyny górne, i- kończyny dolne.

Rumień, naciek i łuska oceniane są w skali 0 do 4, powierzchnia zmian w skali od 1 do 6.

Postacie kliniczne łuszczycy zwykłej:

• psoriasis punctata - pin point

• psoriasis guttata - łuszczyca kropelkowata

• psoriasis nummularis - łuszczyca monetowata

• psoriasis in placibus - łuszczyca plackowata

• psoriasis geografica - łuszczyca geograficzna

• psoriasis anularis - łuszczyca obrączkowata

• psoriasis gyrata - łuszczyca festonowata

• acropsoriasis - łuszczyca ograniczona do odsiebnych i kończyn

• sebopsoriasis capitis - łuszczyca ograniczona do skory owłosionej głowy

Zmiany paznokci (psoriasis ungium)

• zagłębienia punkcikowate

• rogowacenie pod płytką i onycholiza

• zgrubienie, zmatowienie, kruchość płytek

Nietypowe postacie łuszczycy zwykłej

• psoriasis inveterata (ł. zadawniona)

• psoriasis verrucosa (ł. brodawkująca)

• psoriasis exsudativa (ł. wysiękowa)

• psoriasis rupioides (ł. brudźcowa)

Inne odmiany łuszczycy:

• łuszczyca stawowa (psoriasis artropatica)

• łuszczyca krostkowa (psonasis pustulosa)

• łuszczyca erytrodermiczna (erythrodermia psoriatica)

Łuszczyca stawowa (psoriasis artropatica)

cierpi 10% chorych na łuszczyce

1. niesymetryczne zapalenie kilku stawów- 70%

2. zapalenie stawów kręgosłupa -25%

3. symetryczne zapalenie wielostawowe- 10%

4. zajecie dalszych stawów miedzypaliczkowych -10%

5. zniekształcające zapalenie stawów - 5%

Łuszczyca krostkowa

postacie uogólnione:

• ostra (psoriasis pustulosa generał von Zumbusch)

• cieżarnych (impetigo herpetiformis)

• obrączkowata

• mlodzieńczo-dziecięca

postacie ograniczone:

• psoriasis pustulosa palmo-plantaris (Barber-Königsbeck)

• acrodermatitis continua (suppurativa Hallopeau)

Obraz histopatologiczny:

w naskórku:

• zwiększenie liczby mitoz keratynocytów

• parakeratoza

• zanik warstwy ziarnistej

• akantoza (przerost warstwy kolczystej)

• w warstwie rogowej mikroropnie Munro

w skórze właściwej:

• pilomatoza (przerost i wydłużenie brodawek skórnych)

• naciek z limfocytów i granulocytów obojętnochłonnych

Rozpoznanie różnicowe

łuszczyca zwykła:

• dermatitis seborrhoica

• lichen planus

• pityriasis rubra pilaris

• pttyriasis lichenoides chronica

• pityriasis rosea Gibert

• tinea cutis glabrae

• SCLE - vanetas psoriasiformis

• TBC luposa plana psoriasiformis

• osutki kiłowe 11-rzędowe

łuszczyca zadawniona:

• neurodermitis

• lichen planus venucosus

łuszczyca krostkowa uogólniona:

• necrolysis epidermalis toxica Lyel (TEN)

• AGEP - acute generaiłzed exanthemate pustulosis

łuszczyca krostkowa dłoni i stóp:

• pustulosis palmo-plantaris

• eczema dyshidroticum

• tinea manus et pedis

Leczenie zewnętrzne:

• leki keratolityczne zawierające kwas salicylowy i siarkę

• dziegcie (Psorisan, Delatar)

• antralina (cignolina, Dithranol) - leczenie klasyczne i minutowe

• kortykosteroidy (Laticort, Flucinar, Elocom,Dermovate), w połączeniu z dziegciami
  (Mecortolon T, Lorinden T) i środkamikeratolitycznymi (Lorinden A, Diprosalic)

• analogi witaminy D3: kalcitriol, kalcipotriol (Psorcutan) i takalcrtol (Curatoderm)

• wybrane retinoidy np. tazaroten

• do skóry owłosionej głowy stosuje się środki keratolityczne, dziegcie, kortykosteroidy, rzadko cignolinę w odpowiednich postaciach, innych niż do skóry gładkiej

• w obrębie fałdów skórnych i twarzy kortykosteroidy o małej sile działania

Fototerapia -przy zmianach rozległych

• helioterapia i lampy imitujące światło słoneczne tzw, sun lamps

• naswietlania UVB i solarium

• selektywna fototerapila 311 nm (SUP)

• fotochemioterapia PUVA (UVA + psoraleny), klasyczna i bath PUVA

• w zmianach ograniczonych do rąk i stóp Psorilux i topical PUVA

Leczenie ogólne -zarezerwowane dla ciężkich postaci łuszczycy

• retinoidy: etretinat (Tigason) i acitretiit (Neotigason), same lub w połączeniuz PUVA (metoda REPUVA)

• cytostatyki: głównie metotreksat, rzadko hydroksymocznik i inne.

• leki immunosupresyjne: cyklosporyna A takrolimus

• kortykosteroidy przeciwwskazane

• antybiotyki w wybranych przypadkach (łuszczyca wysiewna po infekcjach)

Metody wspomaga

• klimatoterapia

• balneoterapia

• dieta

• psychoterapia

• preparaty zawierające oleje nienasycone i kwas gamma-linolenowy (oleje z wiesiolka i ogórecznika)

Genodermatozy związane z nadmiernym rogowaceniem

• Rogowiec dłoni i stóp i jego odmiany

• Rybia łuska i jej odmiany

Keratoderma palmare et plantare

odmiana	dziedziczenie	początek	charakterystyka
Unna-Thost	autosomalnie dominująco	1-2 rok życia	symetryczny rogowiec wzmożona potliwość dłoni i stop
Keratoma diseminatum	autosomalnie dominująco	powyżej 20 roku życia	drobne, rozsiane wykwity hiperkeratotyczne, mogą przybywać z wiekiem
Keratoma transgrediens et progrediens (mal de Meleda)	autosomalnie recesywnie	w pierwszym miesiącu życia	ogniska hyperkeratozy poza dłońmi i stopami (łokcie, kolana)
Keratoma extremitatum progrediens	autosomalnie dominująco lub recesywnie	w pierwszym miesiącu życia, rozwój do 4 dekady	zmiany poza dłońmi i stopami
Keratoma Papillon Lefevre	autosomalnie recesywnie	2-4 rok życia	zmiany poza dłońmi i stopami, paradontoza
Keratoma mutilans	autosomalnie dominująco	1 rok życia	spontaniczne amputacje paliczkowa, upośledzenie słuchu
Pachyonychia congenita	autosomalnie dominująco	w pierwszym miesiącu życia	zgrubienie płytek, nadmierna potliwość, przerzedzenie włosów, zmiany zębów, leukoplakia

Ichthyosis vulgularis

dziedziczenie	autosomalnie dominująco
początek	1-3 rok życie, przy urodzeniu skora nie jest zmieniona
charakter zmian	zmiany uogólnione, wolne zgięcia i fałdy, rogowiec dłoni i stop, rogowacenie mieszkowe, sucha skora (obniżenie wydzielania potu i łoju), wraz z wiekiem samoistna poprawa
inne objawy	często atopia (30%)
patogeneza	defekt niecałkowicie poznany, mutacje genów keratyny 5 i 14

Ichthyosis congenita- ichthyosis foetalis - harlequin foetus

dziedziczenie	raczej autosomalnie recesywnie
początek	od urodzenia
charakter zmian	zmiany uogólnione, ectropion, grube płaty rogowe na skórze
inne objawy	noworodki często niezdolne do życia, potworkowate
patogeneza	defekt keratyny nie scharakteryzowany

Ichthyosis lamellaris (erythrodermia ichtyhyosifromis congenita non bullosa)

dziedziczenie	autosomalnie recesywnie
początek	od urodzenia, w tym collodion baby (ustępuje samoistnie)
charakter zmian	zmiany uogólnione, zajęte fałdy i zgięcia, ectropion rogowiec dłoni i stop,
inne objawy	rozmaite zaburzenia neurologiczne i psychiczne
patogeneza	mutacja genu transglutaminazy 1 (otoczka korneocytu)

Dyskeratosis follicularis (M.Darier)

• dziedziczenie autosomalnie dominująco gen ATP2A2, na chromosomie 12q, koduje wapniowa ATA-aze (regulacja adhezji keratynocytów i różnicowania się komórek epidermalnych)

• wykwit pierwotny- hyperkeratotyczny grudka

• Lokalizacja- okolice łojotokowe, fałdy i zgięcia

• Pomocne w rozpoznaniu - badanie histopatologiczne

• Leczenie- aromatyczne retinoidy

---