Jaskra /Glaucoma /- to wieloczynnikowy proces chorobowy, który doprowadza do uszkodzenia jaskrowego komórek nerwowych siatkówki i ich włókien, które składają się na nerw wzrokowy.
Starożytne słowo GLAUCKOS, od którego wywodzi się słowo jaskra oznacza szaroniebieski. Historia medycyny nie tłumaczy, dlaczego termin ten został wprowadzony i kiedy po raz pierwszy użyto tego słowa powszechnie uważa się, że ten termin miał oznaczać kolor oczu pacjentów ze schyłkową postacią jaskry.
Czym jest uszkodzenia jaskrowe ?
To stopniowe obumieranie komórek nerwowych i włókien nerwowych/aksonów komórek zwojowych siatkówki zbiegających się w tarczy nerwu wzrokowego /w konsekwencji czego, następuje stopniowe przerywanie połączenia pomiędzy okiem a korą wzrokową. Stąd też, we wczesnych stadiach choroby, przy niewielkiej liczbie obumarłych aksonów ubytki ilościowe nie przekładają się na ubytki jakości widzenia i funkcje wzrokowe długo pozostają nienaruszone. Utracie komórek zwojowych siatkówki i ich aksonów podczas długiego procesu chorobowego towarzyszy zanik komórek glejowych, które dostarczają pożywienia komórkom nerwowym.
W ludzkim oku jest ponad milion włókien nerwowych łączących się z mózgiem. Przebiegając wachlarzowato przez najbardziej wewnętrzną warstwę siatkówki łączą się w tarczy nerwu wzrokowego tworząc jego pęczek. Choć wskutek procesów starzenia liczba włókien może pomniejszać się stopniowo, to oko chore na jakąkolwiek postać jaskry traci te włókna szybciej doprowadzając do zaniku nerwu wzrokowego.
Czym charakteryzuje się jaskrowy zanik nerwu wzrokowego?
Po pierwsze zagłębieniem malującym się na tarczy nerwu w postaci cofnięcia się elementów pęczka wzrokowego w stronę kanału nerwu II, oraz „bagnetowatym” ugięciem naczyń krwionośnych tarczy /zarówno tętnic jak i żył /najwyrażniej spostrzeganych na brzegu zagłębienia jaskrowego. Dopełnieniem obrazu zaniku są też okołotarczowe zaniki naczyniówki lokalne skurcze naczyń włosowatych z towarzyszącymi krwotoczkami wokół pęczka wzrokowego.
W jaki sposób rozpoznajemy jaskrę ?
Niezbędne są następujące badania :
ocena ciśnienia śródgałkowego
ocena kąta przesączania
ocena wyglądu tarczy /pęczka /nerwu wzrokowego
badanie pola widzenia.
Pomiar ciśnienia śródgałkowego może opierać nie na różnych technikach badań .Orientacyjną metodą badania o której powinniśmy pamiętać gdy podejrzewamy jaskrę, a nie możemy skorzystać z konsultacji okulisty jest metoda konfrontacji polegająca na ułożeniu obu palców wskazujących na oku z zamkniętymi powiekami i naprzemiennym ucisku oka /technika jednakowa z badaniem objawu chełbotania ropnia /. Oko z prawidłowym ciśnieniem bez trudu da się ugiąć .Gdy w badanym oku ciśnienie jest podwyższone gałka oczna z trudem ugina się pod wpływem ucisku. Dla porównania warto dotknąć podobnie własne oko i oko pacjenta porównując napięcia ściany gałek.
Dla dokładnego pomiaru ciśnienia śródgałkowego stosuje się badania tonometrami .Są dwa typy tonometrów służących do oceny ciśnienia w oku: aplanacyjny i impersyjny. W obu przypadkach, aby ocenić ciśnienie trzeba użyć siły poprzez : spłaszczenie krzywizny rogówki /tonometr aplanacyjny /lub też poprzez jej zagłebienie /tonometr impresyjny /
Międzynarodowym standardem w okulistyce jest tonometr aplanacyjny Goldmanna.
Tonometria Goldmanna polega na wywieraniu siły na powierzchnię znieczulonej i wybarwionej uprzednio rogówki przez pryzmat opierający się w centrum rogówki o powierzchni spłaszczenie równej 3 mm /.rys./
W Polsce w przeważającej części gabinetów okulistycznych do oceny ciśnienia używa się tonometrów impresyjnych Schiötza./rys /Zasada badania tym przyrządem opiera się na znaczniejszym ugięciu powierzchni rogówki przy obciążeniu jej 5 mg ciężarkiem wówczas, gdy oko badane jest miękkie i ma niskie ciśnienie, oraz znikomym wgłębieniem tłoku aparatu, gdy to ciśnienie jest wyższe w skrajnie wysokich wartościach, ten typ tonometru nie wychyla swojej wskazówki objawiając bardzo wysokie ciśnienie oczne. Przy dużej wygodzie i łatwości badania ten typ tonometru może wskazywać nieprawidłowe pomiary ciśnienia , gdy badamy oczy z nieprawidłową sztywnością zewnętrznych powłok oka . Pamiętajmy o błędach, które mogą wystąpić podczas badania chorych ze zmianami oczodołowymi, /dla przykładu pacjenci z oftalmopatią naciekową w przebiegu zaburzeń czynności tarczycy /osoby z dużymi wadami wzroku /np. wysoka krótkowzroczność dająca pozornie prawidłowe wartości dzięki znacznej elastyczności ścian oka/
W użyciu są również tonometry bezkontaktowe typu „air - puff”. Spotkać je można w prawie każdym dużym supermarkecie, gdzie pracują gabinety okulistyczne przy salonach optycznych. Zasada działania tych urządzeń opiera się na aplanacji , gdzie bezpośredni kontakt i spłaszczenie rogówki uzyskuje się wskutek podmuchu powietrza .Czas potrzebny do spłaszczenia rogówki zarejestrowany przez fotokomórkę przelicza się bezpośrednio na wartośći wyrażone w mm Hg. Wspominam o tym urządzeniu, albowiem jest on wykorzystywany do badań przesiewowych i może być tym pierwszym badaniem wykonanych przez nieokulistę, dzięki czemu możliwym jest wyselekcjonowanie pacjentów z nadciśnieniem ocznym.
Ciśnienie śródgałkowe jest wartością zmienną podlegającą wahaniom podobnie do wartości ciśnienia tętniczego szeroko rozumiana norma ciśnienia zawiera się w granicach do 21 mmHg ze średnią około 15 mmHg .
Badanie kąta komory przedniej jest kolejnym badaniem przybliżającym rozpoznanie jaskry. Dla przypomnienie kilka słów o hydrodynamice oka. Produkowana stale! przez ciało rzęskowe ciecz wodnista wydzielana jest do komory tylnej, kolejno poprzez otwór źreniczny płynie do komory przedniej. Tutaj, część cieczy kierowana jest przez siateczkę beleczkowania do kanału Schlemma. Ten okrężny kanał zlokalizowany na granicy rogówkowo -twardówkowej łączy się z żyłami przebiegającymi przez powierzchnię twardówki. Splot żylny, które one tworzą, to droga odpływu cieczy wodnistej z oka do układu krążenia .
Kolejna część cieczy wodnistej płynie przez przestrzeń śródmiąższową tęczówki i ciała rzęskowego pod twardówką, kierując się dalej przez twardówkę /która jest przepuszczalna dla płynów /do tkanki łącznej oczodołu, a następnie jest drenowana przez naczynia krwionośne do układu krążenia.
Pozostała część cieczy wodnistej bezpośrednio jest absorbowana przez naczynia krwionośne naczyniówki tworzą naczyniówkowo - twardówkową drogę odpływu.
Istota cyrkulacji cieczy i dróg odpływu ma kapitalne znaczenia przy ustalaniu typu jaskry a co istotniejsze dla farmakologicznego poprawiania tych dróg odpływu w terapii chorych na jaskrę .
Badanie kąta przesączania odbywa się przy pomocy soczewki gonioskopowej. W użyciu mamy soczewki gonioskopowe pośrednie - które pozwalają ocenić struktury kąta przeciwległego a przy badaniu korzystamy zarówno z soczewki jak i lampy szczelinowej, oraz soczewek gonioskopowych bezpośrednich dających możliwość bezpośredniego badania kąta z zastosowaniem również u pacjentów leżących.
Soczewki gonioskopowe bezpośrednie to: trójlustro Goldmanna, soczewka Zeissa /czterolusterkowa soczewka gonioskopowa/czy podobna soczewka Posnera.
Soczewka gonioskopowe bezpośrednie to soczewka Koeppego , czy chirurgiczna soczewka gonioskopowa Swana - Jacoba.
Badając przy pomocy którejkolwiek z soczewek, dokonujemy identyfikacji struktur kąta i tak dla przypomnienia :
linia Schwalbego położona najbardziej ku przodowi szara linia odpowiadająca zakończeniu błony Descemeta i przedniej granicy beleczkowania.
wcięcie rogówkowe
utkanie beleczkowe rozciągające się od linii Schwalbego do ostrogi twardówki /trabeculum/
kanał Schlemma -to nieznacznie ciemniejsza linia leżąca głębiej w stosunku do tylnej części trabekulum
ostroga twardówki najbardziej do przodu położona część twardówki
ciało rzęskowe
wyrostki tęczówki
Badając kąt przesącza można sprawdzić, czy w tym miejscu nie ma jakiegoś patologicznego materiału utrudniającego odpływ cieczy, a przede wszystkim ocenić jego szerokość bądź wychwycić anomalie rozwojowe tego elementu oka.
Ustalono szereg kwalifikacji oceny kąta. Najpopularniejszą skalą jest kwalifikacja Shaffera, która rejestruje w stopniach łukowych kąt zawarty pomiędzy wewnętrzną powierzchnią utkania beleczkowego, a przednią powierzchnią tęczówki spostrzeganej w 1/3 odległości od jej obwodu. Ocena kąta opiera się o opis anatomiczny i wartościami stopni kąta geometrycznie oraz sugerowaną interpretacją końcową. Rys.
Stopień 0 - kąt zamknięty
1 - bardzo wąski kąt jedynie zaznaczona linia Schwalbego 10 stopni
2 - kąt średniowąski może być widoczne beleczkowanie 20 stopni
3 - kąt otwarty z widoczną co najmniej ostrogą twardówki 25 - 30 stopni
4 - najszerszy kąt z widocznym ciałem rzęskowym 35- 45 stopni
Bardzo dobrą kwalifikacją jest kwalifikacja wg Spaetha choć w środowisku polskich okulistów rzadziej stosowana. Wg tej kwalifikacji ocenia się co najmniej trzy parametry konfiguracji tj.1: szerokość kąta wyrażona w wartościach kątowych np.10 20 30 stopni, 2 krzywizna obwodowej tęczówki określana jako regularna R gdy przebiega prosto od nasady, S gdy wznosi się ku górze tworząc wypukłość bądż Q gdy jest wklęsła . oraz 3 : miejsce przyczepu tęczówki określane kolejno literami A,B,C,D,E .patrz rys.
Najważniejszym badaniem w diagnozowaniu jaskry jest ocena pęczka nerwu wzrokowego.
Metodą badania tarczy /pęczka/nerwu wzrokowego jest wziernikowanie bezpośrednie przy pomocy wziernika okulistycznego lub przy pomocy lampy szczelinowej z zastosowaniem trójlustra Goldmanna bądź pośrednie za pomocą biomikroskopu z dodatkowymi soczewkami skupiającymi o dużej mocy i przy użyciu wziernika Fissona
Podczas badania oceniamy najpierw wielkość tarczy nerwu II .kolejno kształt i wielkość zagłębienia tarczy nerwu wzrokowego następnie pierścień nerwowo -siatkówkowy i naczynia krwionośne siatkówki na tarczy i na koniec zmiany okołotarczowe. Wszystkie te elementy pozwalają przybliżyć podejrzenie jaskry u pacjenta dotychczas nie leczonego jak i obserwować postęp zmian u chorego z przewlekłą jaskrą.
Podczas badania podejrzanej tarczy nerwu wzrokowego nie należy mylić centralnego zblednięcia od zagłębienia. Zagłębienie to ugięcie drobnych naczyń przebiegających przez tarczę a zblednięcie to obszar pozbawiony naczyń stanowiący maksymalny kontrast barwny części pierścienia nerwowo - siatkówkowego. .patrz rys.
Prawidłowy stosunek C/D/zagłębienie - tarcza, cup/disc /w większości prawidłowych oczu waha się pomiędzy 0,1 do 0,3 choć w dużych tarczach prawidłowych może wynosić do 0,7 wszakże różnica pomiędzy obrazami obu nerwów większa niż 0,2 powinna wzbudzać podejrzenie, aż do wykluczenia lub potwierdzenia jaskry.
W obecnej dobie oprócz technik klasycznych istnieją metody obrazowania i analizowania wymiarów przestrzennych tarczy n.II. pozwalające na ilościowe określenie przeobrażeń wyglądu głowy nerwu wzrokowego.
Najprostszą metodą jest wykonywanie zdjęć nerwów wzrokowych i ich otoczenia i porównywania ich w czasie. Kolejną dostępną w naszym województwie to: Tomograf siatkówkowy Heidelberga /HRT/wykorzystujący laserową tomografię skaningową do określania głębokości wysokości i szerokości wszystkich parametrów tarczy n.II..
Następnym analizatorem przeobrażeń głowy n.II. jest urządzenie o nazwie GDx. Aparat ten poprzez zastosowanie specjalnych właściwości światła spolaryzowanego pozwala na przedstawienie grubości warstwy włókien nerwowych i analizę przeobrażeń zachodzących w tym badaniu podczas kolejnych badań.
Ostatnim badaniem, choć nie mniej ważnym w diagnostyce jaskry, jest ocena pola widzenia. Badanie to odgrywa ważną rolę w diagnostyce jaskry oraz w monitorowaniu progresji choroby. Wcześniej opisywane metody badania dostarczają wskazówek, czy jest jaskra, to jednak badanie obrazu tarczy nie daje odpowiedzi na pytanie o funkcję widzenia badanego oka. Te informacje można uzyskać jedynie poprzez badanie pola widzenia. Waga tego badania jest największa, gdy wcześniej przeprowadzone badania nie pozwalają na postawienia konkretnej diagnozy. Perymetria /od greckiego słowa peri - wokół, metrein -mierzyć/ma także zasadnicze znaczenie w ocenie postępu zmian jaskrowych.
Pole widzenia bardzo często opisywane jest jako wyspa widzenia otoczona morzem ciemności. Pole widzenia nie jest płaszczyzną lecz przypomina górę swoją trójwymiarową strukturą. Zewnętrzne ograniczenia pola widzenia określane w wartościach kątowych są następujące od skroni 90 stopni, od dołu 70stopnii, od nosa 60stopnii i od góry 50 stopni.
W codziennej praktyce stosowane są różne metody badania funkcji nerwu od najprostszej metody konfrontacyjnej do wyszukanej metody perymetrii komputerowej automatycznej.
Podczas badania różnymi technikami nie można wyeliminować subiektywności badania dlatego też najważniejszym parametrem, od którego zaczyna się intepretacja otrzymanego badania, jest wiarygodność odpowiedzi pacjenta.
Stosujemy dwie metody badania: perymetrię kinetyczną polegającą na prezentacji znanego pod względem iluminacji i wielkości znaczka przesuwanych od strefy w której są niewidziane do centrum widzenia tj. do punktu fiksacji. Perymetria kinetyczna może być wykonywana prostą metodą konfrontacji, kampimetrii lub perymetrami kulistymi. Perymetria statyczna to trójwymiarowa ocena wysokości określonego obszaru „wzgórza” widzenia. Polega ona na prezentacji w tym samym miejscu błysków o zmiennej iluminacji w celu określenia granicy czułości pola widzenia. Zaletami perymetrii statycznej jest określenie czułości siatkówki, eliminuje ona błędy badającego, pozwala stale monitorować punkt fiksacji i umożliwia powtórne sprawdzenie nieprawidłowo wyznaczonych punktów.
Ocena wyników pola widzenia opiera się na określaniu ubytków w tym polu. Za pomocą perymetrii automatycznej można stwierdzić wczesne ubytki, często ze sobą współistniejące i tak:
mroczki łukowate powstające między 10 a 20 stopniem od punktu fiksacji, w górnym, rzadziej dolnym, przedłużeniu plamy ślepej. Ubytki te początkowo nie łączą się z plamą ślepą a z biegiem czasu rozszerzają się wzdłuż łukowatego przebiegu włókien nerwowych siatkówki i łączą się z plamę ślepą
izolowane mroczki paracentralne w dolnej bądź górnej połowie pola widzenia
schód nosowy Roennego
klinowy mroczek skroniowy
pole widzenia lunetowe
W miarę progresji uszkodzenia jaskrowego nerwu następuje poszerzanie i pogłębianie istniejących mroczków, które łącząc się, tworzą mroczek pierścieniowaty, pogarszanie pola widzenia rozszerza się w centrum jak i ku obwodowi i ostatecznie pozostaje jedynie niewielka wyspa widzenia centralnego oraz towarzysząca jej wyspa skroniowa. W tym etapie choroby pacjent z pełną ostrością wzroku w życiu codziennym zachowuje się jak praktycznie niewidomy.
Klasyfikacja różnych typów jaskry:
Dwoma głównymi typami jaskry są:
jaskra wrodzona (rozwojowa)
dziecięca
młodzieńcza
jaskra nabyta
otwartego kąta przesączania
zamkniętego kąta przesączania
Innym podziałem jaskry jest podział na jaskrę pierwotną i wtórną w zależności od braku lub współwystępowania innych czynników wpływających na wzrost ciśnienia.
W jaskrze pierwotnej wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego nie jest związany z żadnymi innymi zaburzeniami oka, natomiast w jaskrze wtórnej możliwe są inne zaburzenia w oku lub poza nim, utrudniające odpływ cieczy wodnistej i powodujące wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego.
Jaskra wtórna może być nabyta lub wrodzona a także otwartego lub zamkniętego kąta.
Najczęstszą formą jaskry jest jaskra przewlekła otwartego kąta, w której kąt komory przedniej jest prawidłowo rozwinięty i niezablokowany przez tęczówkę a co więcej nie ma innej oczywistej przyczyny zwiększonego ciśnienia wewnątrzgałkowego. Jaskra przewlekła otwartego kąta ( JPOK ), tradycyjnie dzieli się na:
jaskrę w oczach z uszkodzeniem jaskrowym i wysokim ciśnieniem
jaskrę w oczach z uszkodzeniem jaskrowym i prawidłowym ciśnieniem
jaskrę w oczach z podwyższonym ciśnieniem ale bez widocznych uszkodzeń nerwu wzrokowego
Jaskra pierwotna zamkniętego kąta ( JPZK ) zazwyczaj występuje w połączeniu ze znacznym wzrostem ciśnienia wewnątrzgałkowego. Zamknięcie kąta spowodowane przez tęczówkę częściowo lub całkowicie blokuje odpływ cieczy wodnistej do kanału Schlemma. Jaskra pierwotna zamkniętego kąta spowodowana jest dwoma mechanizmami, są to: mechanizm bloku źrenicznego i mechanizm z płaską tęczówką. Blok źreniczny występuje tylko w oczach, które mają wąski kąt komory przedniej. U pacjentów z tą predyspozycją możliwym jest rozwinięcie się ostrego napadu jaskry. W ostrym ataku jaskry ciśnienie raptownie wzrasta z prawidłowego do bardzo wysokiego, powodując rozsadzające bóle głowy i oka. Czasami częścią obrazu chorobowego są takie objawy jak: skurcze żołądka, nudności lub wymioty. Pacjent skarży się na szybko postępujące pogorszenie widzenia, ból oka i jego przekrwienie. W badaniu w świetle lampy szczelinowej stwierdza się głębokie przekrwienie rzęskowe (czerwone oko, obrzęk rogówki z obecnością pęcherzyków płynu w obrębie jej nabłonka, spłyconą przednią komorę z przyleganiem tęczówki do rogówki, źrenicę pionowo owalną szeroką, nieruchomą i nie reagującą na światło oraz akomodację, w goniskopii stwierdza się stopień zero według Shaffera. Mechanizm z płaską tęczówką jest inną przyczyną znacznego wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego. Płaska tęczówka jest wynikiem warunków anatomicznych, kiedy ustawiona ku przodowi blokuje kąt komory. Przy orzszerzeniu źrenicy grubość obwodowej tęczówki, może całkowicie zamknąć kąt tęczówkowo rogówkowy. Mechanizm z płaską tęczówką, dającą ostry napad jaskry, występuje znaczenie rzadziej niż bloku źrenicznego. Oprócz ostrego napadu jaskry spowodowanego JPZK możemy rozpoznawać jaskrę podostrą JPZK, jaskrę pierwotną przewlekłą JPZK i jaskrę z blokiem rzęskowym. Ta ostatnia częściej znana jest pod nazwą jaskra złośliwa. W tej rzadkiej formie jaskry ciało rzęskowe dotyka soczewki. Rezultatem tego jest kierowanie cieczy wodnistej do jamy ciała szklistego zamiast do przestrzeni komory tylnej. To z kolei pcha zarówno tęczówkę jak i soczewkę ku przodowi. Ta rzadka sytuacja w większości jest konsekwencją operacji wewnątrzgałkowych podczas których gałka oczna jest otwarta. Jaskra wtórna spowodowana przez szereg chorób, operacji, skaleczeń jak i metod leczenia może prowadzić do okresowego lub stałego wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego. Wśród wartych omówienia znajduje się jaskra w przebiegu zespołu rzekomego złuszczania, jak jaskra wtórna otwartego kąta. Ten typ jaskry występuje wtedy, gdy zwiększone ciśnienie wewnątrzgałkowe jest spowodowane różnymi chorobami oczu, a kąt komory przedniej pozostaje otwarty. Jaskrę w przebiegu zespołu PEX charakteryzują szarobiałe depozyty nieprawidłowych cząsteczek białych na wszystkich strukturach oka, które opłukiwane są przez ciecz wodnistą. Materiał złuszczeniowy najlepiej widać na przedniej torebce soczewki, gdzie można stwierdzić typowy wzór depozytów powstających w wyniku pocierania soczewki przez tęczówkę podczas zwężania i rozszerzania źrenicy. Depozyty PEX'u występują także wewnątrz trabeculum, co powoduje zwiększenie oporów odpływu i następową jaskrę. Przyczyna zespołu PEKS jest nieznana, choć występuje ona częściej w niektórych regionach geograficznych (Skandynawia) i nieco częściej u kobiet niż u mężczyzn. Kolejnym przykładem jaskry wtórnej otwartego kąta jest jaskra w przebiegu zespołu rozproszenia barwnika. Zespół ten występuje zwykle obustronnie i charakteryzuje się uwalnianiem pigmentu z nabłonka barwnikowego tęczówki z następowym odkładaniem się drobin barwnika w obrębie całego przedniego odcinka gałki ocznej, nie wyłączając włókien obwódki rzęskowej i ciała rzęskowego. Dla zespołu charakterystyczna jest triada objawów:
wrzeciono Krukenberga
szprychowate ubytki w zakresie średniego obwodu tęczówki
nadmierna pigmentacja beleczkowania
Wrzeciono Krukenberga obserwuje się w biomikroskopie podczas oceny powierzchni śródbłonka rogówki. Wrzeciono układa się w postaci pionowego owalu, utworzonego w osadów barwinkowych.
Znane są jeszcze inne przyczyny powstawania JWOK. Dla przykładu: zaćma przejrzała uwalniając białka soczewki do cieczy wodnistej może zaczopować siateczkę beleczkowania, krwawienie do komory przedniej, guzy tęczówki, zapalenia tęczówki, zwłaszcza heterochromiczne zapalenie może doprowadzić do rozwinięcia się JWOK.
Szczególne miejsce w rozdziale o jaskrze zajmuje jaskra neowaskularna, która zazwyczaj powoduje głębokie upośledzenie widzenia, spowodowane nieskutecznością leczenia zachowawczego bądź chirurgicznego. Najczęściej przyczyną jaskry neowaskularnej jest uogólnione głębokie i przewlekłe niedotlenienie siatkówki. To niedotlenienie jest impulsem do wytwarzania czynników wzrostu, w celu rewaskularyzacji niedotlenionych obszarów. Czynniki te powodują rozwój wtórnej neowaskularyzacji nasiatkówkowej, a jeśli nowe naczynia pojawią się na tęczówce, stan ten jest nazywany, reubeozą tęczówki. Rosnące nowe naczynia w kącie komory przedniej stopniowo zamykają kąt przesącza przez obecność samych naczyń jak i towarzyszącej im tkanki ale w szczególności, część tęczówki wygina się w stronę trabeculum z powodu tworzenia się nowych naczyń. Kurcząca się w późniejszym czasie błona włóknisto naczyniowa powoduje jaskrę wtórną zamykającego się kąta.
Najczęstszą przyczyną jaskry neowaskularnej jest:
zakrzep niedokrwienny żyły środkowej siatkówki w około 36% przypadków
cukrzyca występująca w 32% jej przypadków
Inne przyczyn jaskry neowaskularnej to:
niedrożnośc tętnicy szyjnej
zakrzep średnicy środkowej siatkówki
zakrzep tętnicy środkowej siatkówki
guz wewnątrzgałkowy
przewlekłe zapalenia wewnątrzgałkowe
Podsumowanie
Do podwyższenia ciśnienia wewnątrzgałkowego (c.w.) prowadzi wiele różnych przyczyn. W jaskrze wrodzonej kąt komory przedniej nie jest zupełnie rozwinięty. Kiedy kąt jest bardziej rozwinięty ale ciągle nieprawidłowy, c.w. wzrośnie w dzieciństwie (jaskra dziecięca) lub młodości (jaskra młodzieńcza). W jaskrze pierwotnej, przewlekłej otwartego kąta c.w. jest zbyt wysokie pomimo dojrzałego i otwartego kąta komory przedniej oraz braku towarzyszących chorób oczu. Podwyższenie c.w. jest spowodowane wzrostem oporu odpływu przez siateczkę beleczkowania. JPOK, jest, jak dotąd, najczęstszą postacią jaskry i szczególnie często występuje u osób starszych. Wzrost c.w. postępuje powoli i nie jest zauważalny przez pacjenta. Zwłaszcza we wczesnych stadiach choroby chory nie jest świadomy postępujących ubytków w polu widzenia. W jaskrze zamkniętego kąta występuje duży i nagły wzrost c.w. z powodu szybkiego i całkowitego zamknięcia kąta komory przedniej przez tęczówkę. Objawy są poważne. C.w. może także rosnąć w przebiegu zespołu rzekomego złuszczania lub rozproszenia barwnika. Wtórne podwyższenie c.w. może być wywołane przez niektóre leki, zapalenia i powikłania retinopatii cukrzycowej oraz przez zakrzep żyły siatkówki i innych chorób oczu.
W jaskrze ustalono główne czynniki ryzyka zwiększonego ciśnienia śródgałkowego. Należą do nich:
wiek
występowanie rodzinne
rasa
stwardnienie tętnic
Natomiast głównymi czynnikami uszkodzenia jaskrowego są:
podwyższone c.w.
dysregulacja naczyniowa z niedociśnieniem systemowym i skurczami naczyń
płeć żeńska
krótkowzroczność
rasa
Leczenie
Ciśnienie wewnątrzgałkowe można obniżyć przez:
leczenie farmakologiczne
leczenie laserem
zabieg operacyjny
W leczeniu farmakologicznym najpowszechniej używanym lekiem są β - blokery, które obniżają c.w. przez zmniejszenie wydzielania cieczy wodnistej, nieznacznie wpływając na ciśnienie w żyłach nadtwardówki. Przy braku przeciwwskazań układowych są one często lekami pierwszego rzutu w JPOK. Głównym niebezpieczeństwem przy stosowaniu β - blokerów jest ogólnoustrojowe działanie dające objawy sercowo naczyniowe takie jak: bradykardia, spadek ciśnienia, stąd też konieczność badania tętna pacjenta przed rozpoczęciem leczenia. Kolejnym efektem ubocznym może być skrucz oskrzeli stąd też podawanie β - blokerów jest groźne u chorych z astmą oskrzelową lub ciężkim przewlekłym zastojem płucnym. Warto wspomnieć o opóźnionym wychodzeniu z hipoglikemii z maskowaniem tachykardii.
Na polskim rynku farmaceutycznym dostępne są następujące preparaty:
Oftensin
Betoptic
Betaman
Timolol
Timoptic itp.
Lekiem z wyboru w leczeniu jaskry pierwotnej zamykającego się kąta (ostrego napadu jaskry) jest Pilocarpina, która używana jest w leczeniu jaskry od 1876 roku. Obniża ona ciśnienie dzięki ułatwieniu odpływu cieczy wodnistej. Jako lek cholinergiczny lub parasympatykomimetyczny powoduje skrucz mięśni wewnątrz oka, które są unerwione przez układ przywspółczulny. Powoduje to skrucz mięśnia rzęskowego i zwężenie źrenicy, dlatego inna nazwa to miotyk. Miejscowe efekty uboczne stanowią istotny problem i są przyczyną małej popularności tego leku, ograniczając stosowanie pilocarpiny do przypadków ostrego napadu jaskry bądź używane są do leczenia chirurgicznego.
Od 7 lat w Polsce dostępnymi lekami obniżającym ciśnienie śródgałkowe są pochodne prostaglandyny. Mechanizm działania tych leków polega na zwiększaniu odpływu przez przestrzeń naczyniówkowo twardówkową bez zmiany odpływu cieczy wodnistej drogą tradycyjną.
Preparaty do stosowania ogólnego to Diuramid i środki hiperosmotyczne. Najczęściej stosowanym preparatem hiperosmotycznym jest Manitol. Dawka wynosi 1 do 2 g/kg m.c. lub 5ml/kg m.c. w postaci 20% roztworu wodnego.
W leczeniu jaskry odrębne i ugruntowane miejsce ma leczenie laserowe przy użyciu lasera argonowego. Najczęstsze praktyki to trabekuloplastyka laserowa lub gonioplastyka.
Laser neodymowy YAG umożliwia wykonanie obwodowej irydotomii bez konieczności stosowania chirurgii. Jego zastosowanie to jaskra pierwotna zamkniętego kąta.
Nieskuteczne leczenie farmakologiczne i laserowe zmusza okulistę do podjęcia działań chirurgicznych. Najczęstszym typem operacji przeciwjaskrowych są operacje tworzące dodatkową drogę odpływu tj. operacje przetokowe.
Na koniec kilka słów dla Koleżanek i Kolegów studentów aby po zakończeniu studiów nie mylili pojęć jaskra i zaćma jak to się często zdarza ich starszym kolegom.