POKWITOWANIE ZWROTU MIENIA

przejętego w użytkowanie na podstawie art. 21 ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o Państwowej Straży Pożarnej (Dz.U. z 2009r. Nr 12 poz. 68 z późn. zm.) oraz
art. 25 ust. 1 pkt. 3 ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o ochronie przeciwpożarowej
(Dz.U. z 2009r. Nr 178 poz. 1380 z późn. zm.).

Kwituję zwrot przyjętego mienia na czas działań ratowniczych w dniu ……………………….

w obiekcie ………………………………………………………………………………………

……………………………………...…………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………..

1. nieruchomości …………………………………………………………………………..

2. przedmiotów …………………………………………………………………………….

3. pojazdu: marki …………………………………………………………..… o numerze rejestracyjnym ………………………… przy wskazaniu licznika ……………………

użytkowanych przez …………………………………………………………………………….

^{(imię, nazwisko lub nazwa i siedziba jednostki ochrony przeciwpożarowej)}

Opis stanu zwróconego mienia ………………………………….…………………………….

……………………………………………………………….………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………...

Data i godzina zwrotu mienia ………………………………….…………..…………………...

Imię i nazwisko właściciela mienia …………………………………………………………….

Adres ……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………...

Kwituję odbiór mienia użytkowanego przy działaniach ratowniczych.

……………………..……..….. …………………………………

^{(właściciel, posiadacz mienia) (kierujący działaniami ratowniczymi)}