___________________ Kraków dnia ____________

Imię Nazwisko

___________________

__________________

Dokładny

adres zamieszkania

Sąd Rejonowy

Dla Krakowa _____________

w Krakowie

Wydział_________

Sąd Okręgowy

w Krakowie

Wydział ____________

Sygn akt _________

Proszę o wydanie odpisu wyroku z dnia ……………………………………… wraz z uzasadnieniem.

…………………….

Własnoręczny podpis

Opłata sądowa w znakach sądowych:

20zł -w sprawach rozpoznawanych w I instancji przez sąd rejonowy

40 zł - w sprawach rozpoznawanych I instancji przez sąd okręgowy

60 zł - za odpis orzeczenia z uzasadnieniem od którego służy

kasacja

---