dnia,

(imię i nazwisko pokrzywdzonego) (miejscowość i data)

(adres)

Prokurator Okręgowy

w

za pośrednictwem

Prokuratora Rejonowego

w

Sygn. akt

zażalenie na bezczynność prokuratora

Na podstawie art. 306 § 3 k.p.k. wnoszę zażalenie na brak powiadomienia mnie
o decyzji (wszczęcie dochodzenia albo odmowa wszczęcia dochodzenia) jaką, zgodnie z art. 305 § 1 k.p.k., winien był podjąć Prokurator Rejonowy w  (siedziba prokuratury) .
w związku z zawiadomieniem o przestępstwie złożonym przeze mnie w dniu (data) .

Wnoszę o zobowiązanie Prokuratora Rejonowego niezbędnych (siedziba prokuratury) do podjęcia niezbędnych czynności procesowych, zmierzających do wszczęcia postępowania karnego przeciwko (imię i nazwisko osoby podejrzewanej, jeżeli znane) o czyn określony w art. (odpowiedni artykuł) K.k.

Uzasadnienie

Zażalenie należy uzasadnić. Wzór uzasadnienia:

W dniu (data) złożyłam zawiadomienie o przestępstwie jakiego dopuścił się, w moim przekonaniu, (imię i nazwisko osoby podejrzewanej) . W zawiadomieniu wskazałam,
iż wymieniony popełnił czyn (wskazać artykuł K.k. lub opisać przestępstwo) .

Pomimo upływu sześciu tygodni od złożenia opisanego wyżej zawiadomienia o przestępstwie nie zostałam powiadomiona o wszczęciu postępowania w  niniejszej sprawie, nie otrzymałam także odpisu postanowienia o odmowie wszczęcia postępowania. Prawdopodobnie nie zostały podjęte też żadne czynności, w tym sprawdzające.

Z tych względów zażalenie jest zasadne i wnoszę o jego uwzględnienie.

(podpis)

---