Marek Sehn

Zasady postępowania

w programie ATLS dla urazów wielonarządowych

U R A Z M N O G I

Cechy charakterystyczne populacji pacjentów

• Największa ilość przypadków latem, w soboty, nocą.

• Najczęściej ciężki stan kliniczny (nieprzytomny,
  wzmożone ciśnienie śródczaszkowe,
  podejrzenie uszkodzenia rdzenia,
  niedrożność dróg oddchowych,
  hypoksja); pełny żołądek.

• Konieczność długotrwałej interwencji chirurgicznej.

U R A Z M N O G I

Cechy charakterystyczne populacji pacjentów

• Konieczność zaawansowanych technik
  śródoperacyjnych (np.: niezależna wentylacja płuc).

• Konieczność intensywnej terapii śródoperacyjnej.

• Częste powikłania jatrogenne
  (np.: poprzetoczeniowe).

• Liczne problemy medyczno-prawne.

Szpitalny Oddział Ratunkowy
Emergency Department

A T L S

A T L S

• Szybka ocena sytuacji

• Badanie i ocena wstępna

• Badanie i ocena wtórna

• Decyzje i leczenie specjalistyczne

A T L S

• Szybka ocena sytuacji

• A M P L E
  Allergies
  Medications
  Past illness
  Last meal
  Events preceding accident

A T L S

• Badanie i ocena wstępna

• A B C D E
  Airways
  Breathing
  Circulation
  Disability
  Exposition

A T L S

• Badanie i ocena wstępna

• A B C D E
  Disability - szybka ocena neurologiczna:

GCS - Glasgow Coma Scale
AVPU - Alert
Verbal
Painful
Unresponsive

A T L S

• Badanie i ocena wtórna

• ponowne A B C D E

• ponowne, szczegółowe badanie fizykalne

- „od stóp do głów” i jego dokumentacja

• zaawansowana stabilizacja czynności życiowych

• stopniowo rozszerzane badania diagnostyczne

A T L S

Stopniowo rozszerzane badania diagnostyczne

• analiza parametrów krytycznych

• konwencjonalne RTG

• USG

• TK

• A W I G S

Advanced

Workplace

Image

Guided

Surgery

A T L S

• Decyzje i leczenie specjalistyczne

• Decyzje podejmuje TRAUMA TEAM
  i stosowni specjaliści

• w czasie do 40 minut od przybycia pacjenta do oddziału ratunkowego

Priorytety chirurgii okołourazowej:

1. ZABIEG RATUJĄCY ŻYCIE

- natychmiast -nawet w trakcie resuscytacji

2. ZABIEG PILNY

- 1 - 2 godz. po rutynowej resuscytacji

3. ZABIEG PO USTABILIZOWANIU FUNKCJI ŻYCIOWYCH

U R A Z M N O G I

Sytuacje wymagające natychmiastowej

interwencji operacyjnej

• Urazy głowy

• Krwiak nadoponowy

• Krwiak podoponowy

• Urazy szyi

• Uszkodzenie dróg oddechowych

• Masywne krwawienie

U R A Z M N O G I

Sytuacje wymagające natychmiastowej

interwencji operacyjnej

• Urazy klatki piersiowej

• Tamponada serca

• Masywne krwawienie

• Duży uraz tchawicy lub oskrzeli

• Zapaść krążeniowa z możliwym penetrującym urazem serca

• Zator tętnicy płucnej

• Urazy jamy brzusznej

• Wszyscy pacjenci z utrzymująca się niestabilnością

• hemodynamiczną i objawami urazu jamy brzusznej

PRIORYTETY POSTĘPOWANIA OKOŁURAZOWEGO

SCOOP & RUN

SCOOP & RUN

• natychmiastowy transport

• szybkie dotarcie do warunków szpitalnych

scoop & run

oznacza :

• szybki, kwalifikowany transport do najbliższych, właściwych warunków szpitalnych

STAY & PLAY

natychmiastowa stabilizacja

• szybsza poprawa parametrów funkcji życiowych

• opóźnione podjęcie leczenia szpitalnego

Stay & play

oznacza:

• przedszpitalne ALS oraz, ewentualnie:

• drenaż opłucnowy

• tamowanie krwawień

• resuscytacja płynowa

• unieruchamianie złamań

• leczenie bólu

Uraz drążący tułowia

• natychmiastowa stabilizacja

• C.Cayten 1993 ( 219 pacjentów)

• J.Murphy 1993

• S.Kaweski 1990 (6855 pacjentów)

• K.Matox 1990

• W.Bichel 1994

• ? scoop & run

URAZ TĘPY TUŁOWIA

• Hipotensja < 90 mmHg

• czas przedszpitalny > 30 min

• R.Chestnut - 1993

• D.Trunkey - 1984

• S.Stern - 1993

• ? STAY & PLAY

Izolowany uraz głowy

• wtórne uszkodzenie mózgu:

• hipoksemia

• hiperkapnia

• hipotonia

• anemia

• ICP

• ? STAY & PLAY

Priorytety i decyzje w urazach

U R A Z M N O G I

Ocena wstępna - ocena wtórna

Najczęściej stwierdzane zmiany fizykalne

• Ogólnie: stan świadomości, wygląd, woń alkoholu

• Głowa: zranienia i złamania sklepienia czaszki

• Oczy: zaburzony kształt i reakcja źrenic,
  ruchomość gałek ocznych,

ostrość wzroku; - soczewki kontaktowe

• Uszy: uszkodzenie kanałów słuchowych,
  błony bębenkowej,

krwawienia i wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego.

U R A Z M N O G I

Ocena wstępna - ocena wtórna

Najczęściej stwierdzane zmiany fizykalne

• Twarz: zranienia i deformacje struktury, krwawienia i wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego z nosa, utrata zębów

• Szyja: bolesność palpacyjna i napięcie w rzucie wyrostków kolczystych, zaburzenia tętna t. szyjnej, zmieniona struktura krtani i tchawicy

• Klatka piersiowa: krwiaki lub odma podskórna, bolesność uciskowa i niestabilność ściany,zaburzone szmery osłuchowe i tony serca

• Brzuch: wzdęcia, bolesność, zaburzenia perystaltyki

• Plecy: bolesność, krwiaki, odkształcenia

U R A Z M N O G I

Ocena wstępna - ocena wtórna

Najczęściej stwierdzane zmiany fizykalne

• Miednica: zaburzona stabilność na ucisk przednio-tylny grzebieni biodrowych i spojenia łonowego

• Krocze: krew w ujściu cewki moczowej, zranienia i krwiaki, patologiczne napięcie zwieraczy, krwawienia

• Kończyny: zaburzenia tętna obwodowego, złamania, zaburzenia czucia i motoryki, zaburzona stabilność stawów

• Układ nerwowy: zaburzenia świadomości (GCS), nerwy czaszkowe, ubytki czuciowe i motoryczne, zaburzenia odruchów głębokich, objawy pniowe.

Wstępne leczenie urazów
w procedurach klinicznych
medycyny ratunkowej

Wstępna ocena i postępowanie

• TRIAGE

• Zabezpieczenie czynności życiowych

• A - drogi oddechowe

• B - oddychanie

• C - krążenie

• Resuscytacja

• Monitorowanie

A T L S

• Ponowne, szczegółowe :

A

B

C

D

A Zabezpieczenie dróg oddechowych

• Rozpoznanie niedrożności dróg oddechowych

• Bezprzyrządowe udrożnienie dróg oddechowych

• Zastosowanie:

• rurki ustno-gardłowe

• rurki nosowo-gardłowe

• maska krtaniowa

• intubacja dotchawicza

• intubacja Combitube

• konikotomia

• tracheotomia

B Oddychanie - wentylacja

• Zastosowanie maski twarzowej z lub bez worka rezerwuarowego - wentylacja spontaniczna

• Zastosowanie maski i worka samorozprężalnego

• Podstawowe parametry wentylacji z użyciem respiratora - PIP, PEEP, FIO2, VT

• Powtarzana ocena czynności układu oddechowego - tor oddechowy, szmery i wypuk, pulsoksymetria, kapnografia, gazometria

C Krążenie

• Diagnostyka wstrząsu

• Zaawansowane leczenie wstrząsu

• Dostępy dożylne obwodowe i centralne oraz doszpikowy

• Płyny stosowane do wypełnienia łożyska naczyniowego

• MAST

• Hemostaza chirurgiczna

Resuscytacja

• Według algorytmów ERC i AHA:

• Podstawowe czynności resuscytacyjne - BLS

• Zaawansowane czynności resuscytacyjne - ALS

Monitorowanie

• EKG

• RR

• Pulsoksymetria

• Kapnografia

• CVP

• Monitorowanie hemodynamiczne

• ICP

Urazy głowy

• Badanie fizykalne

• Szybkie badanie neurologiczne

• Diagnostyka obrazowa: Rtg, TK, NMR, USG

• Wykluczenie lub potwierdzenie urazów tępych i penetrujących

Urazy głowy
Procedury

• Odbarczenie śródczaszkowe

• Wstępne zaopatrzenie ran

• Określenie strategii terapii docelowej

• Ostateczne zaopatrzenie urazów nie wymagających hospitalizacji

Urazy klatki piersiowej

• Badanie fizykalne

• Diagnostyka obrazowa: Rtg, USG, TK

• Bronchoskopia

Urazy klatki piersiowej

• Potwierdzenie lub wykluczenie

• Odma opłucnowa

• Krwiak opłucnej

• Stłuczenie płuc

• Urazy tchawicy i oskrzeli

• Stłuczenie serca

• Rany penetrujące serca

• Pęknięcie aorty

• Pęknięcie przepony

• Urazy ściany klatki piersiowej

Urazy klatki piersiowej
Procedury

• Punkcja zwiadowcza jamy opłucnowej

• Drenaż jamy opłucnowej

• Punkcja zwiadowcza osierdzia

• Drenaż osierdziowy

• Torakotomia ratunkowa w wybranych przypadkach NZK

• Analgezja miejscowa

• Wstępne zaopatrzenie ran

• Określenie strategii terapii docelowej

Urazy jamy brzusznej

• Badanie fizykalne

• Zwiadowcze płukanie jamy otrzewnowej

• Diagnostyka obrazowa: USG, Rtg, TK

• Urografia wstępujaca

• Gastroskopia

• Rektoskopia

• Wykluczenie lub potwierdzenie urazów tępych i penetrujących

Urazy jamy brzusznej
Procedury

• Wstępne zaopatrzenie ran

• Określenie strategii terapii docelowej

Urazy kręgosłupa i rdzenia kręgowego

• Szczegółowa ocena kinetyki urazu

• Stabilizacja przy podejrzeniu urazu

• Badanie fizykalne

• Szybka ocena neurologiczna

• Diagnostyka obrazowa: Rtg, NMR, TK

Urazy kręgosłupa i rdzenia kręgowego
Procedury

• Unieruchomienie celowane

• Metylprednisolon?

• Określenie strategii terapii docelowej

Urazy narządu ruchu

• Unieruchomienie przy podejrzeniu urazu

• Badanie fizykalne

• Diagnostyka obrazowa: Rtg, Doppler

• Wykluczenie lub potwierdzenie:

• Zespół zmiażdżenia

• Zespół przedziałów powięziowych

• Profilaktyka ARF

Urazy układu ruchu
Procedury

• Unieruchomienie

• Nastawienie

• Odprowadzenie

• Escharotomia

• Fasciotomia

• Wstępne zaopatrzenie ran

• Określenie strategii terapii docelowej

• Ostateczne zaopatrzenie urazów nie wymagających hospitalizacji

Inne procedury

• Postępowanie przeciwtężcowe

• Profilaktyka antybiotykowa

Nowe techniki

• Zastosowanie HBO2 w leczeniu ostrych stanów niedokrwiennych

• Terapia nerkozastępcza

• Monitorowanie ciśnień śródpowięziowych

medycyna ratunkowa, am wrocław

dr marek sehn

podstawy ALS urazów wielonarządowych

strona 4

dwukolumnowy układ, konspekt zgrany z prezentacji multimedialnej z zajęć dla V roku w.lekarskiego