Marek Sehn
Zasady postępowania
w programie ATLS dla urazów wielonarządowych
U R A Z M N O G I
Cechy charakterystyczne populacji pacjentów
Największa ilość przypadków latem, w soboty, nocą.
Najczęściej ciężki stan kliniczny (nieprzytomny,
wzmożone ciśnienie śródczaszkowe,
podejrzenie uszkodzenia rdzenia,
niedrożność dróg oddchowych,
hypoksja); pełny żołądek.
Konieczność długotrwałej interwencji chirurgicznej.
U R A Z M N O G I
Cechy charakterystyczne populacji pacjentów
Konieczność zaawansowanych technik
śródoperacyjnych (np.: niezależna wentylacja płuc).
Konieczność intensywnej terapii śródoperacyjnej.
Częste powikłania jatrogenne
(np.: poprzetoczeniowe).
Liczne problemy medyczno-prawne.
Szpitalny Oddział Ratunkowy
Emergency Department
A T L S
A T L S
Szybka ocena sytuacji
Badanie i ocena wstępna
Badanie i ocena wtórna
Decyzje i leczenie specjalistyczne
A T L S
Szybka ocena sytuacji
A M P L E
Allergies
Medications
Past illness
Last meal
Events preceding accident
A T L S
Badanie i ocena wstępna
A B C D E
Airways
Breathing
Circulation
Disability
Exposition
A T L S
Badanie i ocena wstępna
A B C D E
Disability - szybka ocena neurologiczna:
GCS - Glasgow Coma Scale
AVPU - Alert
Verbal
Painful
Unresponsive
A T L S
Badanie i ocena wtórna
ponowne A B C D E
ponowne, szczegółowe badanie fizykalne
- „od stóp do głów” i jego dokumentacja
zaawansowana stabilizacja czynności życiowych
stopniowo rozszerzane badania diagnostyczne
A T L S
Stopniowo rozszerzane badania diagnostyczne
analiza parametrów krytycznych
konwencjonalne RTG
USG
TK
A W I G S
Advanced
Workplace
Image
Guided
Surgery
A T L S
Decyzje i leczenie specjalistyczne
Decyzje podejmuje TRAUMA TEAM
i stosowni specjaliści
w czasie do 40 minut od przybycia pacjenta do oddziału ratunkowego
Priorytety chirurgii okołourazowej:
1. ZABIEG RATUJĄCY ŻYCIE
- natychmiast -nawet w trakcie resuscytacji
2. ZABIEG PILNY
- 1 - 2 godz. po rutynowej resuscytacji
3. ZABIEG PO USTABILIZOWANIU FUNKCJI ŻYCIOWYCH
U R A Z M N O G I
Sytuacje wymagające natychmiastowej
interwencji operacyjnej
Urazy głowy
Krwiak nadoponowy
Krwiak podoponowy
Urazy szyi
Uszkodzenie dróg oddechowych
Masywne krwawienie
U R A Z M N O G I
Sytuacje wymagające natychmiastowej
interwencji operacyjnej
Urazy klatki piersiowej
Tamponada serca
Masywne krwawienie
Duży uraz tchawicy lub oskrzeli
Zapaść krążeniowa z możliwym penetrującym urazem serca
Zator tętnicy płucnej
Urazy jamy brzusznej
Wszyscy pacjenci z utrzymująca się niestabilnością
hemodynamiczną i objawami urazu jamy brzusznej
PRIORYTETY POSTĘPOWANIA OKOŁURAZOWEGO
SCOOP & RUN
SCOOP & RUN
natychmiastowy transport
szybkie dotarcie do warunków szpitalnych
scoop & run
oznacza :
szybki, kwalifikowany transport do najbliższych, właściwych warunków szpitalnych
STAY & PLAY
natychmiastowa stabilizacja
szybsza poprawa parametrów funkcji życiowych
opóźnione podjęcie leczenia szpitalnego
Stay & play
oznacza:
przedszpitalne ALS oraz, ewentualnie:
drenaż opłucnowy
tamowanie krwawień
resuscytacja płynowa
unieruchamianie złamań
leczenie bólu
Uraz drążący tułowia
natychmiastowa stabilizacja
C.Cayten 1993 ( 219 pacjentów)
J.Murphy 1993
S.Kaweski 1990 (6855 pacjentów)
K.Matox 1990
W.Bichel 1994
? scoop & run
URAZ TĘPY TUŁOWIA
Hipotensja < 90 mmHg
czas przedszpitalny > 30 min
R.Chestnut - 1993
D.Trunkey - 1984
S.Stern - 1993
? STAY & PLAY
Izolowany uraz głowy
wtórne uszkodzenie mózgu:
hipoksemia
hiperkapnia
hipotonia
anemia
ICP
? STAY & PLAY
Priorytety i decyzje w urazach
U R A Z M N O G I
Ocena wstępna - ocena wtórna
Najczęściej stwierdzane zmiany fizykalne
Ogólnie: stan świadomości, wygląd, woń alkoholu
Głowa: zranienia i złamania sklepienia czaszki
Oczy: zaburzony kształt i reakcja źrenic,
ruchomość gałek ocznych,
ostrość wzroku; - soczewki kontaktowe
Uszy: uszkodzenie kanałów słuchowych,
błony bębenkowej,
krwawienia i wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego.
U R A Z M N O G I
Ocena wstępna - ocena wtórna
Najczęściej stwierdzane zmiany fizykalne
Twarz: zranienia i deformacje struktury, krwawienia i wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego z nosa, utrata zębów
Szyja: bolesność palpacyjna i napięcie w rzucie wyrostków kolczystych, zaburzenia tętna t. szyjnej, zmieniona struktura krtani i tchawicy
Klatka piersiowa: krwiaki lub odma podskórna, bolesność uciskowa i niestabilność ściany,zaburzone szmery osłuchowe i tony serca
Brzuch: wzdęcia, bolesność, zaburzenia perystaltyki
Plecy: bolesność, krwiaki, odkształcenia
U R A Z M N O G I
Ocena wstępna - ocena wtórna
Najczęściej stwierdzane zmiany fizykalne
Miednica: zaburzona stabilność na ucisk przednio-tylny grzebieni biodrowych i spojenia łonowego
Krocze: krew w ujściu cewki moczowej, zranienia i krwiaki, patologiczne napięcie zwieraczy, krwawienia
Kończyny: zaburzenia tętna obwodowego, złamania, zaburzenia czucia i motoryki, zaburzona stabilność stawów
Układ nerwowy: zaburzenia świadomości (GCS), nerwy czaszkowe, ubytki czuciowe i motoryczne, zaburzenia odruchów głębokich, objawy pniowe.
Wstępne leczenie urazów
w procedurach klinicznych
medycyny ratunkowej
Wstępna ocena i postępowanie
TRIAGE
Zabezpieczenie czynności życiowych
A - drogi oddechowe
B - oddychanie
C - krążenie
Resuscytacja
Monitorowanie
A T L S
Ponowne, szczegółowe :
A
B
C
D
A Zabezpieczenie dróg oddechowych
Rozpoznanie niedrożności dróg oddechowych
Bezprzyrządowe udrożnienie dróg oddechowych
Zastosowanie:
rurki ustno-gardłowe
rurki nosowo-gardłowe
maska krtaniowa
intubacja dotchawicza
intubacja Combitube
konikotomia
tracheotomia
B Oddychanie - wentylacja
Zastosowanie maski twarzowej z lub bez worka rezerwuarowego - wentylacja spontaniczna
Zastosowanie maski i worka samorozprężalnego
Podstawowe parametry wentylacji z użyciem respiratora - PIP, PEEP, FIO2, VT
Powtarzana ocena czynności układu oddechowego - tor oddechowy, szmery i wypuk, pulsoksymetria, kapnografia, gazometria
C Krążenie
Diagnostyka wstrząsu
Zaawansowane leczenie wstrząsu
Dostępy dożylne obwodowe i centralne oraz doszpikowy
Płyny stosowane do wypełnienia łożyska naczyniowego
MAST
Hemostaza chirurgiczna
Resuscytacja
Według algorytmów ERC i AHA:
Podstawowe czynności resuscytacyjne - BLS
Zaawansowane czynności resuscytacyjne - ALS
Monitorowanie
EKG
RR
Pulsoksymetria
Kapnografia
CVP
Monitorowanie hemodynamiczne
ICP
Urazy głowy
Badanie fizykalne
Szybkie badanie neurologiczne
Diagnostyka obrazowa: Rtg, TK, NMR, USG
Wykluczenie lub potwierdzenie urazów tępych i penetrujących
Urazy głowy
Procedury
Odbarczenie śródczaszkowe
Wstępne zaopatrzenie ran
Określenie strategii terapii docelowej
Ostateczne zaopatrzenie urazów nie wymagających hospitalizacji
Urazy klatki piersiowej
Badanie fizykalne
Diagnostyka obrazowa: Rtg, USG, TK
Bronchoskopia
Urazy klatki piersiowej
Potwierdzenie lub wykluczenie
Odma opłucnowa
Krwiak opłucnej
Stłuczenie płuc
Urazy tchawicy i oskrzeli
Stłuczenie serca
Rany penetrujące serca
Pęknięcie aorty
Pęknięcie przepony
Urazy ściany klatki piersiowej
Urazy klatki piersiowej
Procedury
Punkcja zwiadowcza jamy opłucnowej
Drenaż jamy opłucnowej
Punkcja zwiadowcza osierdzia
Drenaż osierdziowy
Torakotomia ratunkowa w wybranych przypadkach NZK
Analgezja miejscowa
Wstępne zaopatrzenie ran
Określenie strategii terapii docelowej
Urazy jamy brzusznej
Badanie fizykalne
Zwiadowcze płukanie jamy otrzewnowej
Diagnostyka obrazowa: USG, Rtg, TK
Urografia wstępujaca
Gastroskopia
Rektoskopia
Wykluczenie lub potwierdzenie urazów tępych i penetrujących
Urazy jamy brzusznej
Procedury
Wstępne zaopatrzenie ran
Określenie strategii terapii docelowej
Urazy kręgosłupa i rdzenia kręgowego
Szczegółowa ocena kinetyki urazu
Stabilizacja przy podejrzeniu urazu
Badanie fizykalne
Szybka ocena neurologiczna
Diagnostyka obrazowa: Rtg, NMR, TK
Urazy kręgosłupa i rdzenia kręgowego
Procedury
Unieruchomienie celowane
Metylprednisolon?
Określenie strategii terapii docelowej
Urazy narządu ruchu
Unieruchomienie przy podejrzeniu urazu
Badanie fizykalne
Diagnostyka obrazowa: Rtg, Doppler
Wykluczenie lub potwierdzenie:
Zespół zmiażdżenia
Zespół przedziałów powięziowych
Profilaktyka ARF
Urazy układu ruchu
Procedury
Unieruchomienie
Nastawienie
Odprowadzenie
Escharotomia
Fasciotomia
Wstępne zaopatrzenie ran
Określenie strategii terapii docelowej
Ostateczne zaopatrzenie urazów nie wymagających hospitalizacji
Inne procedury
Postępowanie przeciwtężcowe
Profilaktyka antybiotykowa
Nowe techniki
Zastosowanie HBO2 w leczeniu ostrych stanów niedokrwiennych
Terapia nerkozastępcza
Monitorowanie ciśnień śródpowięziowych
medycyna ratunkowa, am wrocław
dr marek sehn
podstawy ALS urazów wielonarządowych
strona 4
dwukolumnowy układ, konspekt zgrany z prezentacji multimedialnej z zajęć dla V roku w.lekarskiego