miejscowość, data

Rezygnacja z umowy o abonament

Niniejszym oświadczam, iż nie zamierzam kontynuować umowy o abonament zawartej w dniu [dzień, miesiąc, rok] i wnoszę o jej rozwiązanie wraz z upływem ustalonego w aneksie okresu minimalnego.

Z poważaniem,

Miejsce na własnoręczny podpis

Imie Nazwisko

Adres zamieszkania

taki jak na umowie

kod pocztowy i poczta

Tel: numer telefonu

Nr abonenta: numer jak na umowie