………………………………. ………………..……, dnia: …………………

Zgodnie z § 4 Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 1 lipca 2009 r. sprawie ustalania okoliczności
i przyczyn wypadków przy pracy (Dz. U. z 2009 r. Nr 105, poz. 870).

POWOŁUJĘ

1. Zespół powypadkowy w składzie:

a)			Inspektor ds. BHP
Imię i nazwisko		Funkcja
b)			Przedstawiciel prcowników
Imię i nazwisko		Funkcja

2. Zespół dokona ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku

jakiemu w dniu ………………... około godziny …………….

uległ(a) Pan(i): ………………………………………… imię ojca: ……………………

zamieszkały(a):

stanowisko pracy:

miejsce wypadku:

wypadek zgłosił:

…….………………………