................................, dnia ....................

....................................................

(imię i nazwisko)

....................................................

(komórka organizacyjna)

Dyrektor Przedszkola Nr .........

.....................................................

.....................................................

WNIOSEK

O JEDNORAZOWE ODSZKODOWANIE

Zwracam się z prośbą o skierowanie do lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych celem ustalenia uszczerbku na zdrowiu w związku z wypadkiem przy pracy, któremu uległem(a) w dniu .................................................

Dane płatnika składek:

NIP ................................................................

REGON .........................................................

Dane ubezpieczonego:

Adres zamieszkania/do korespondencji.......................................................................

........................................................................................................................................

NIP - ..................................................................

PESEL - .............................................................

Dowód osobisty - ...............................................

(seria) (numer)

.......................................................................

(podpis ubezpieczonego)

* Niepotrzebne skreślić

---