pieczęć placówki ................................... .................................

służby zdrowia miejscowość data

ORZECZENIE LEKARSKIE

DOTYCZĄCE KSZTAŁCENIA W SZKOLE WYŻSZEJ

................................................................. ...........................................

nazwisko i imię data urodzenia

1. Może podjąć kształcenie na kierunku ...................................................................... w Wyższej Szkole Zarządzania Środowiskiem w Tucholi.

2. Przeciwwskazana nauka na kierunku wymagającym1):

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

.............................................. podpis i pieczęć lekarza

1. lekarz wpisuje przeciwwskazania zdrowotne, bez rozpoznania

Orzeczenie powinno być zaopatrzone w wyraźną pieczęć z adresem i podpisem lekarza oraz pieczęć placówki służby zdrowia.