............................. dnia........................

Kierownik Urzędu Rejonowego

w ...............................................

Wnioskodawca:

........................................................

zam. ...............................................

Wniosek o wydanie pozwolenia na rozbiórkę

W oparciu o art. 28 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (Dz. U. nr 89 poz. 414) wnoszę o wydanie decyzji o pozwoleniu na rozbiórkę

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

Inwestycję zamierzam zrealizować na należącej do mnie działce budowlanej

Nr................................... położonej w .......................................................................

..................................................

Podpis

Załączniki:

1. szkic usytuowania obiektu budowlanego

2. opis zakresu i sposobu prowadzenia robót rozbiórkowych

3. opis sposobu zapewnienia bezpieczeństwa ludzi i mienia

4. pozwolenia, uzgodnienia lub opinie innych organów, wymagane przepisami szczególnymi

---