Imię i Nazwisko
____________________
____________________
Adres zamieszkana
Sąd Okręgowy
w Krakowie
Wydział VII Ubezpieczeń Społecznych Wydział VII Ubezpieczeń Społecznych
Za pośrednictwem:
_____________________________
_____________________________
Podać dokładną nazwę organu rentowego
Odwołanie
Od decyzji ………………………………………………………………………
Z dnia ………………………. Nr decyzji……………………………………….
Zarzucam zaskarżonej decyzji ………………………………………………….
Uzasadnienie
……………………….
Własnoręczny podpis