Imię i Nazwisko
____________________
____________________
Adres zamieszkana
Sąd Okręgowy
w Krakowie
Wydział VI Pracy
SYGN AKT _________/________
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Własnoręczny podpis