Wady serca wrodzone i nabyte.
Wady wrodzone.
Wrodzone wady serca są następstwem zahamowania lub nieprawidłowego rozwoju układu krążenia w życiu płodowym. Mogą być uwarunkowane genetycznie lub zależeć od szkodliwych czynników działających na rozwijający się płód, zwłaszcza w pierwszym trymestrze ciąży. Do czynników tych należą infekcje wirusowe (np. przebycie przez matkę różyczki w pierwszych miesiącach ciąży) i niektóre leki. Towarzyszą im często wrodzone wady innych narządów.
Zasadniczym objawem nasuwającym podejrzenie wady wrodzonej jest występowanie szmerów nad sercem. Towarzyszyć im może drżenie klatki piersiowej („koci mruk”) i zmiany sylwetki serca. Niekiedy stwierdza się nieprawidłowości w zakresie ciśnienia tętniczego krwi. Wady powodujące duże zaburzenia hemodynamiczne mogą opóźniać rozwój fizyczny dziecka. Zwiększenie przepływu krwi przez płuca, występujące przy niektórych wadach , sprzyja nawracającym zakażeniom dróg oddechowych. Jednym z pierwszych objawów wady wrodzonej serca jest duszność wysiłkowa, której może towarzyszyć kaszel. Dla niektórych wad serca z sinicą charakterystyczne jest przybieranie pozy kucznej (zwiększ się przepływ płucny) . Pojawiają się bóle serca (niewystarczający przepływ krwi przez naczynia wieńcowe w czasie wysiłku), objawy niedokrwienia kończyn dolnych. Zaburzenia krążenia mózgowego mogą być przyczyną nagłej utraty przytomności i wystąpienia drgawek. Sinica jest objawem wad wrodzonych, cechujących się przeciekiem żylno-tętniczym. Czasem pojawia się tylko po wysiłku, w wielu przypadkach powoduje powstawanie pałeczkowatych palców. Leczenie wad wrodzonych serca jest głownie operacyjne.
1)wady serca wrodzone bez sinicy i przecieku:
- zwężenie cieśni tętnicy głównej - zwężenie może być zlokalizowane poniżej, powyżej lub w miejscu odejścia przewodu Botalla. Powyżej zwężenia, a więc w górnej połowie ciała, dochodzi do rozrostu ciśnienia tętniczego krwi - stąd występują różnice w ciśnieniu tętniczym i wypełnieniu tętna między kończynami górnymi i dolnymi . Często u dorosłych widoczne są charakterystyczne ubytki dolnych brzegów żeber (tzw. uzury), powstałe przez ucisk ze strony poszerzonych naczyń krążenia obocznego. Dochodzi do powiększenia lewej komory i wystąpienia cech jej przeciążenia.
- wrodzone zwężenie tętnicy płucnej - doprowadza do nadciśnienia w prawej komorze i znacznego przerostu jej i prawego przedsionka. Początkowo może nie dawać żadnych dolegliwości, z czasem pojawia się duszność wysiłkowa i mogą wystąpić objawy prawo komorowej niewydolności krążenia.
- dekstrokardia - polega na przełożeniu serca tak, że lewa komora i koniuszek znajdują się po prawe stronie klatki piersiowej, a prawa komora w jej lewej połowie.
2) wady serca wrodzone bez sinicy z przeciekiem:
- ubytek w przegrodzie międzykomorowej - dochodzi do przepływu krwi z lewej komory do prawej, co powoduje jej przerost i wzrost przepływu krwi przez krążenie małe.
- ubytek w przegrodzie międzykomorowej - może być różnej wielkości, od całkowitego braku przegrody (ciężka wada wrodzona) do niedomknięcia zastawki otworu owalnego. Rozróżniamy ubytki przegrody wtórnej - umiejscowione w górnej części przegrody międzyprzedsionkowej - oraz ubytki dolnej jej części - przegrody pierwotnej (często towarzyszy jej niedomykalność zastawki dwudzielnej). Występuje przeciek krwi z lewego do prawego przedsionka, co prowadzi do rozszerzenia i przerostu prawego przedsionka i prawej komory oraz zwiększonego przepływu krwi przez naczynia płucne. Najcięższą postacią tej wady jest wspólny kanał przedsionkowo-komorowy.
- przetrwały przewód tętniczy Botalla - powoduje przeciek krwi z aorty do tętnicy płucnej, co zwiększa przepływ krwi przez krążenie płucne, prowadząc w konsekwencji do przeciążenia lewego przedsionka i lewej komory.
3)wady serca wrodzone z sinicą:
- tetralogia Fallota - składają się na nią: *ubytek w przegrodzie międzykomorowej * zwężenie tętnicy płucnej * przełożenie aorty (aorta jeździec) *przerost prawej komory
- pentalogia Fallota - dolegliwości tetralogii Fallota współistnieją z ubytkiem przegrody międzyprzedsionkowej, z przeciekiem krwi z prawego do lewego przedsionka
- trylogia Fallota - składają się na nią: *zastawkowe zwężenie tętnicy płucnej *ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej *przerost prawej komory
- przełożenie wielkich pni tętniczych - w wadzie tej aorta odchodzi z prawej, a tętnica płucna z lewej komory. Tylko współistnienie przecieku między przedsionkami, komorami, czy przez przetrwały przewód tętniczy umożliwia życie z tą wadą.
Wady serca nabyte.
Wady serca nabyte powstają w wyniku uszkodzenia zastawek serca, głównie poprzez procesy zapalne (np. choroba reumatyczna). Uszkodzenie powoduje powstanie zwężenia odpowiedniego ujścia lub niedomykalność zastawki (czasem pojawia się równocześnie zwężenie i niedomykalność). Najczęściej uszkodzeniu ulega zastawka dwudzielna, rzadziej zastawka aorty, a zastawki „serca prawego” niezmiernie rzadko. Uszkodzone mogą zostać czasem dwie zastawki. Oprócz wad serca, będących następstwem uszkodzenia organicznego zastawek, rozróżniamy tzw. Wady względne. Dochodzi do nich na skutek rozstrzeni odpowiedniej komory, co powoduje rozciągacie pierścienia zastawkowego i powstanie względnej niedomykalności. W następstwie zwiększonego przepływu krwi przez odpowiednie ujście powstaje względne zwężenie tego ujścia.
1)wady zastawki dwudzielnej:
- zwężenie lewego ujścia żylnego - najczęściej jest następstwem reumatycznego zapalenia wsierdzia, w wyniku czego dochodzi do zgrubienia płatków zastawki, ich zarośnięcia, zwłóknienia i zwapnienia. Zbliznowaceniu i skróceniu ulegają też struny ścięgniste i mięsnie brodawkowate. Znacznie zwęża się lewe ujście żylne, co powoduje wzrost ciśnienia (głównie podczas wysiłku), rozstrzenie i przerost lewego przedsionka. Wzrasta ciśnienie w naczyniach płucnych, a w efekcie dochodzi do zgrubienia ich ścian, zwiększa się sztywność tkanki płucnej i utrudniona zostaje dyfuzja gazów (duszności). W końcowym okresie obserwuje się objawy niewydolności prawo komorowej. Najwcześniejszym objawem jest duszność - początkowo wysiłkowa; spoczynkowa pojawia się przy znacznym zwężeniu („ciasna stenoza”). Pojawia się kołatanie serca, bóle i uczucie ucisku w jego okolicy, krwioplucie (następstwo przekrwienia płuc, pęknięcia rozszerzonych żył oskrzelowych lub zawału serca), kaszel
( w nocy lub po wysiłku) - w plwocinie tzw. Komórki wad serca (duże komórki z licznymi ziarnistościami). Nagłe nasilenie się zastoju w płucach powoduje wystąpienie obrzęku płuc. Charakterystyczny jest wygląd chorego: rumieńce pliczków, lekka sinica warg i koniuszka nosa oraz uwypuklenie przepełnionych krwią żył szyjnych ( przy zastoju większego stopnia).
-niedomykalność zastawki dwudzielnej - polega na niedostatecznej szczelności zastawki podczas skurczu, co powoduje wsteczny odpływ krwi z lewej komory do lewego przedsionka - dochodzi do wzrostu ciśnienia, rozstrzeni i powiększenia. Nieszczelność powstaje wskutek zgrubienia i zwłóknienia płatów zastawek, uszkodzenia nici ścięgnistych i zbliznowacenia pierścienia zastawkowego. Może być wynikiem zapalenia reumatycznego, bakteryjnego zapalenia wsierdzia, pourazowego lub związanego z zawałem, pęknięcia zastawki, nici ścięgnistych albo mięśnia brodawkowatego. Występuje duszność (wysiłkowa; w postaci zaawansowanej spoczynkowa), zmęczenie, kołatanie serca, obrzęki płuc i zatory.
2)wady zastawki aorty:
- niedomykalność zastawki aorty - przyczyną wady jest choroba reumatyczna, kiła, bakteryjne zapalenie wsierdzia lub uraz. Uszkodzenie zastawki powoduje jej nieszczelność i wsteczny odpływ krwi w okresie rozkurczu z aorty do lewej komory - wzrost ciśnienia, rozstrzenie, przerost mięśnia (może dojść do ogromnych rozmiarów - tzw. serce wole)Najczęstsze dolegliwości to: silne bicie serca, zawroty głowy, krótkotrwałe omdlenia (wynik przejściowego niedotlenienia mózgu, spowodowane gwałtownymi zmianami ciśnienia w naczyniach mózgowych), bóle za mostkiem o charakterze dusznicy bolesnej - w ciężkiej niedomykalności kiłowej. Charakterystyczne jest występowanie: szybkiego i wysokiego tętna, niskiego ciśnienia rozkurczowego krwi, wyraźne tętnienie naczyń obwodowych. W ciężkim stanie pojawiają się objaw zastoju w płucach i niewydolności prawo komorowej (obrzęki, powiększenie wątroby, przesięki do jam ciała.
-zwężenie lewego ujścia tętniczego - rozróżniamy zwężenie: pod- i nad-zastawkowe (wrodzone) oraz zastawkowe (przyczyną choroba reumatyczna, zapalenie bakteryjne wsierdzia, miażdżyca). Zwężeniu mogą towarzyszyć zwapnienia zastawki; stanowi ono przeszkodę dla przepływu krwi z lewej komory do aorty - wzrost ciśnienia i przerost lewej komory, ostatecznie niewydolność lewokomorowa. Dochodzi do niedokrwienia narządów, głównie mózgu - przez podrażnienie ośrodka naczynioruchowego twardnieją tętnice. Występują zawroty i bóle głowy, zaburzenia widzenia i omdlenia. Charakterystyczne jest niskie ciśnienie tętnicze i tętno o małej amplitudzie (jego fala powoli narasta i spada.
3)wady zastawki trójdzielnej:
-niedomykalność zastawki trójdzielnej - rzadko jest pochodzenia organicznego, częściej jest to wada względna, powstała w wyniku rozstrzenia prawej komory. Dochodzi do cofania się w czasie skurczu krwi z prawej komory do prawego przedsionka - rozszerzenie i przerost przedsionka i komory; niewydolność prawo komorowa. Występuje duszność wysiłkowa (zastój krwi w płucach), brak łaknienia, nudności, uczucie pełności w jamie brzusznej, bóle brzucha (spowodowane przekrwieniem przewodu pokarmowego, powiększeniem wątroby lub wodobrzuszem. Charakterystyczne jest wyraźne wypełnienie żył szyjnych i ich tętnienie.
Bibliografia: „Choroby wewnętrzne” Franciszek Kokot, PZWL, 2002.