Morfina
morphine
analgeticum, narcoticum
N02AA
Działanie: Silnie działający lek przeciwbólowy, pochodna fenantrenowa występująca w opium, o charakterze czystego agonisty, szczególnie w stosunku do receptorów opioidowych typu nacznie słabiej działa na i δ. Działa głównie przeciwbólowo i nasennie. Może być podawana p.o., s.c., i.m. i.v., p.r., zewnątrzoponowo i podpajęczynówkowo (preparaty morfiny bez substancji konserwujących). Dostępność biologiczna po podaniu p.o. wynosi 20-75% (średnio ok. 30 %). Po podaniu p.o. podlega efektowi pierwszego przejścia i dopiero kolejne dawki ujawniają pełne działanie. Początek działania po podaniu i.m. lub s.c. występuje po 15 min, po iniekcji i.v. - po 2-3 min (maksymalny efekt występuje po ok. 30 min, co jest związane z wolnym przenikaniem przez barierę krew-mózg i koreluje z maks. stężeniem leku w płynie mózgowo-rdzeniowym), po podaniu p.o. preparatu o natychmiastowym uwalnianiu - 30 min, po podaniu p.o. preparatu o kontrolowanym uwalnianiu - 1,5 h. t1/2 wynosi ok. 1,5-4 h. Pokarm zwiększa dostępność biologiczną morfiny. Wiąże się z białkami osocza (głównie albuminami) w 35-40%, dobrze przenika do tkanek, słabo zaś do OUN, co jest wynikiem małej lipofilności. Metabolizowana w wątrobie ulega sprzężeniu z kwasem glukuronowym. Wydalana jest w 70% z moczem głównie w postaci morfino-3-glukuronianu (metabolit ten może być odpowiedzialny za występowanie hiperalgezji) i morfino-6-glukoronianu (charakteryzującego się kilkakrotnie silniejszym działaniem analgetycznym w porównaniu z morfiną) i związku macierzystego (10%) oraz z kałem (5-10%). Jej czynny metabolit morfino-6-glukuronian może się kumulować (zwłaszcza w przypadku niewydolności nerek) i wyzwalać objawy neurotoksyczne. Działanie morfiny można podzielić na ośrodkowe i obwodowe. Do ośrodkowych należą: silne działanie przeciwbólowe, działanie depresyjne na ośrodek oddechowy, działanie hipotermiczne, spowolnienie procesów myślowych, zmniejszenie uczucia lęku, obniżenie progu drgawkowego, zwężenie źrenic, zmiany w sferze emocjonalnej, działanie depresyjne lub pobudzające na ośrodek wymiotny. Do efektów obwodowych należą: zwiększenie napięcia mięśni przewodu pokarmowego, zwieracza bańki wątrobowo-trzustkowej, zwieracza pęcherza moczowego, spowolnienie perystaltyki, uwalnianie histaminy (co może wywołać spadek ciśnienia krwi, świąd skóry, rozszerzenie naczyń krwionośnych).
Wskazania: Leczenie bólu w okresie okołooperacyjnym, zwalczanie bólu pourazowego, nowotworowego, zawałowego. W leczeniu przewlekłych bólów nowotworowych morfina podawana doustnie jest podstawowym silnym analgetykiem opioidowym z wyboru - na III stopniu drabiny analgetycznej wg WHO. Stosowana również w premedykacji.
Przeciwwskazania: Bezwzględne: ostra niewydolność oddechowa, alergia na lek, zatrucie środkami narkotycznymi i atropiną, podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe, porfiria, okres karmienia piersią. Względne: zabiegi na drogach żółciowych, przewlekłe serce płucne, objawy ostrego brzucha, nadczynność tarczycy, niewydolność wątroby i nerek.
Interakcje: Wykazuje synergizm z innymi środkami tłumiącymi OUN (anestetyki wziewne i dożylne, opioidowe leki przeciwbólowe, leki uspokajające, nasenne, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, alkohol itd.), przez co ich łączne stosowanie może doprowadzić do spadku ciśnienia tętniczego, nadmiernego uspokojenia, śpiączki i bezdechu. β-adrenolityki i leki przeciwhistaminowe nasilają działanie depresyjne morfiny na OUN. Metoklopramid przyspiesza wchłanianie morfiny i nasila jej działanie. Morfina może nasilać działanie antyagregacyjne leków przeciwzakrzepowych. Doustne środki antykoncepcyjne i ryfampicyna zwiększają klirens morfiny. Nie stwierdzono niekorzystnych interakcji z fluoksetyną.
Działanie niepożądane: Może wystąpić bradykardia, spadek ciśnienia tętniczego, zwiększenie napięcia zwieracza Oddiego, wymioty, nudności, zaparcia, zaburzenie sprawności psychicznej, trudności w oddawaniu moczu, objawy psychotyczne, nadmierna senność. W razie podawania zewnątrzoponowego morfina może powodować świąd skóry, zatrzymanie moczu, nudności i depresję oddechową. W przypadku podejrzenia przedawkowania lub w razie wystąpienia groźnych dla życia działań niepożądanych (depresja oddechowa) u chorych leczonych preparatami morfiny o przedłużonym uwalnianiu należy podać nalokson w ciagłym wlewie dożylnym w dawce początkowej 0,1-0,2 mg. Lek może powodować uzależnienie.
Ciąża i laktacja: Kategoria C; w okresie okołoporodowym D. Nie stosować w okresie karmienia piersią.
Dawkowanie: P.o. Wielkość dawki ustala się w zależności od intensywności bólu i tolerancji organizmu. Przy stopniowym zwiększaniu dawek, z reguły o 25-50% na dobę dobieranych w zależności od nasilenia bólu, jedynie trudne do zwalczenia działania niepożądane mogą ograniczać dawkę leku, którą należy zastosować w celu uśmierzenia bólu (u większości chorych dobowe dawki leku wynoszą ok. 150-300 mg, jednak niektórzy chorzy wymagają podawania morfiny w dawce większej niż 1 g/d). Nawrót bólu między dawkami preparatów o przedłużonym działaniu jest wskazaniem do zwiększenia dawki bez skracania odstępów między dawkami. W okresie wstępnym dobierania skutecznej dawki leku podaje się preparaty morfiny o natychmiastowym uwalnianiu (roztwór lub tabletki), po uzyskaniu korzystnego efektu zmieniając postać leku na preparaty o przedłużonym kontrolowanym uwalnianiu podawane co 12 godzin. Początkową dawkę p.o. wynoszącą 5 mg u chorych nieleczonych uprzednio analgetykami opioidowymi, a 10 mg u chorych leczonych słabymi opioidami (II stopnia drabiny analgetycznej wg WHO) należy podawać w regularnych odstępach czasu co 4 godziny, stosując zwiększoną o 50% ostatnią dawkę nocną o godz 22., co może zabezpieczyć chorego przed wystąpieniem bólu w nocy. Zarówno w okresie podawania preparatów o krótkim, jak i przedłużonym działaniu chory może przyjmować w razie wystąpienia bólów przebijających się dodatkowe, tzw. ratujące dawki morfiny o natychmiastowym działaniu w dawce stanowiącej 1/6 dawki dobowej. Dawka p.o. jest równoważna dawce p.r. W przypadku zmiany drogi podawania na pozajelitową dawkę należy zmniejszyć ok. 3-krotnie. I.v. stosować ostrożnie, dawkując ok. 0,05 mg/kg mc. Preferowaną drogą podawania u chorych z zaburzeniami połykania jest wlew s.c. przy zastosowaniu zestawu igły motylek i infuzora bateryjnego; ze względu na brak niezgodności morfinę można podawać tą drogą łącznie z następującymi środkami: buskolizyną, haloperydolem, ketaminą, metoklopramidem, midazolamem. Zewnątrzoponowo u dorosłych i dzieci stosuje się średnio 0,05 mg/kg mc., z przerwą 10-12-godzinną pomiędzy dawkami. Podpajęczynówkowo podaje się średnio 0,5-2 mg. Początkowe dawki u dzieci powyżej 3. mż. p.o. 0,2-0,4 mg/kg mc. co 4 h, s.c. 0,1-0,15 mg/kg mc. co 4 h, w ciągłym wlewie i.v. lub s.c. 0,04-0,06 mg/kg mc./h. Preparaty o przedłużonym działaniu podaje się p.o. w dawce 0,3-0,6 mg/kg mc. co 12 h. U noworodków i niemowląt do 3. mż. s.c. 0,1 mg/kg mc. co 6 h lub ciągły wlew i.v. lub s.c. z szybkością 0,005-0,0015 mg/kg mc./h.
Uwagi: Podpajęczynówkowo i nadtwardówkowo nie wolno stosować preparatów zawierających środki konserwujące.
Preparaty
morphine sulfate
morphine
1