PRAKTYKA PSYCHOTERAPII

I. Program terapeutyczny w placówkach terapii uzależnienia od alkoholu

• założenia teoretyczne przy układaniu programu,

• rodzaje świadczeń, w tym medyczne,

• układanie programu: strategia, etapy, czas, organizacja, całościowy model psychoterapeutycznego programu w placówce, standardy.

II. Rola diagnozy w terapii uzależnienia

• etapy,

• diagnoza przygotowująca do terapii,

• diagnoza psychoterapeutyczna mechanizmów uzależnienia.

III. Etap rozpoczynania procesu zdrowienia

• psychologiczny opis stanu pacjenta zaczynającego leczenie,

• strategia terapeutyczna pierwszego etapu,

• cele i zadania,

• strukturalizacja pierwszego etapu (zasady przyjmowania, pierwszy kontakt, kontrakt),

• rola osoby znaczącej,

• specyfika pracy z pacjentami zobowiązanymi do leczenia.

IV. Osobiste Plany Terapii (OPT)

I. Program terapeutyczny w placówkach terapii uzależnienia od alkoholu

Podstawowym zadaniem w zakładach lecznictwa odwykowego jest tworzenie i realizacja programów terapeutycznych dostosowanych do celów pomagania osobom uzależnionym od alkoholu i członkom ich rodzin.

Przy układaniu programu punktem wyjścia jest koncepcja uzależnienia, która tłumaczy istotę patologicznych mechanizmów i wyznacza rodzaj zmian w funkcjonowaniu pacjentów, które miałyby być efektem terapii. Do tych teoretycznych założeń powinny być dostosowane konkretne metody oddziaływań terapeutycznych, a z całego programu wynika, jakie kwalifikacje zawodowe powinien posiadać personel placówki.

Przy rozumieniu alkoholizmu zgodnym z koncepcją psychologicznych mechanizmów uzależnienia, podstawowym rodzajem działania placówki terapii uzależnień staje się psychoterapia uzależnienia, a inne świadczenia zdrowotne odgrywają rolę wspomagającą i są stosowane tylko w stosunku do części pacjentów (oprócz diagnozy stany somatycznego, która powinna być robiona obligatoryjnie dla każdego pacjenta).

W terapii uzależnienia od alkoholu świadczenia medyczne odgrywają ważną rolę w następujących obszarach:

- diagnoza stanu somatycznego oraz zaburzeń psychiatrycznych,

- detoksykacja alkoholowych zespołów abstynencyjnych,

- leczenie psychoz alkoholowych,

- farmakologiczne wspomaganie psychoterapii.

W obszarach tych lekarz - specjalista decyduje o sposobach postępowania leczniczego. Ważne jest jednak, by i tutaj, istniała współpraca z całym zespołem terapeutycznym, polegająca na wymianie informacji o pacjencie i wspólnym ustaleniu form dalszego leczenia (gdy interwencje farmakologiczne przestają być

niezbędne). Ponadto lekarz, który jest często autorytetem dla pacjentów, a przy tym zna zasady udzielania pomocy psychologicznej alkoholikom, może odegrać bardzo dużą rolę przy motywowaniu pacjenta do udziału w psychoterapii uzależnień oraz wspierać go w momentach kryzysowych (np.: pojawienie się sygnałów nawrotu).

a) Konsultacje lekarskie

Z powodu uszkadzającego wpływu wieloletniego nadużywania alkoholu na cały organizm, badania i konsultacje specjalistyczne w leczeniu odwykowym są bezwzględnie konieczne. Pozostaje jednak pytanie, gdzie i jak leczyć zaburzenia będące powikłaniami alkoholizmu. Z pewnością lecznictwo odwykowe nie jest w stanie wziąć tego na siebie. Z drugiej strony spotykamy się z sygnałami, że placówki służby zdrowia spoza lecznictwa odwykowego, niechętnie się odnoszą do leczenia alkoholików, czy choćby osób znajdujących się w stanie nietrzeźwym.

Zakłady leczenia uzależnienia od alkoholu zobowiązane są do prowadzenia badań dodatkowych, w tym obligatoryjnie:

- badania rutynowe,

- poziom potasu w surowicy,

- poziom transaminaz: asparginowej (AspAT) i alaninowej (AlaT) w surowicy,

- poziom y-glutamylotranspeptydazy (GGTP) w surowicy,

- poziom bilirubiny w surowicy.

W przypadku uszkodzenia wątroby, zapalenia trzustki, podejrzenia polineuropatii alkoholowej czy zmian organicznych o.u.n. konieczne są dodatkowe badania specjalistyczne. (Wskazania podane są tu z: „Zasady rozpoznawania i leczenia zaburzeń psychicznych” pod redakcją S.Pużyńskiego i M.Beręsewicz rozdz. 2.2. „Zespół uzależnienia od alkoholu”). Niestety w wielu placówkach, zwłaszcza ambulatoryjnych, takich badań się nie przeprowadza.

b) Detoksykacja

W zdecydowanej większości przypadków objawy abstynencyjne mijają spontanicznie po kilku dniach niezależnie od podjęcia leczenia i tylko u niewielkiej ilości osób AZA (alkoholowy zespół abstynencyjny) nasila się do tego stopnia, że wymaga interwencji farmakologicznej, a nawet hospitalizacji. Badania amerykańskie (opisane w VII Raporcie Specjalnym dla Kongresu USA - 1993r.) mówią o skutecznej detoksykacji niepowikłanych AZA bez użycia środków farmakologicznych. Postępowanie takie skraca czas detoksykacji i zwiększa motywację pacjentów do udziału w psychoterapii.

Przy nasilonych objawach abstynencyjnych, osiągających poziom tzw. „stanu podeliryjnego” S.Pużyński i M.Beręsewicz podają jako standardowe następujące postępowanie:

„nawadnianie (w większości przypadków wystarczy doustne podawanie płynów bogatych w elektrolity /potas, magnez/ oraz domięśniowe podawanie witaminy B₁ i kokarboksylazy). Znaczne nasilenie objawów wegetatywnych, zagrażające majaczenie, objawy odwodnienia, nieprzyjmowanie płynów doustnie (wymioty) wymagają parenteralnego podawania płynów wieloelektrolitowych

(z ewentualną suplementacją niedoborów elektrolitowych) i roztworów glukozy. Psychofarmakoterapia polega na podawaniu klometiazolu (hemineuryny) lub benzodiazepinowych leków anksjolitycznych, najczęściej przez okres nie dłuższy niż 7-10 dni. Lekami drugiego rzutu są karbamazepina i tiapryd. W usuwaniu objawów wegetatywnych przydatne są leki blokujące receptory B-adrenergiczny lub klonidyna. Znaczna część osób z zespołami abstynencyjnymi wymaga podawania leków internistycznych z powodu licznych poalkoholowych powikłań somatycznych”.

W piśmiennictwie amerykańskim zwraca się uwagę na ograniczenie stosowanych neuroleptyków do ciężkich, powikłanych stanów AZA z majaczeniem, silnym pobudzeniem, nasilonymi omamami i opornością na inne leczenie. Barbituranów, ze względu na toksyczność w połączeniu z alkoholem. znaczny potencjał uzależniający i krzyżowe uzależnienie z alkoholem praktycznie w leczeniu odwykowym nie stosuje się.

c) Leczenie psychoz alkoholowych

Psychozy alkoholowe oraz inne powikłania alkoholizmu powinny być leczone w większości poza lecznictwem odwykowym. Nawet w przypadkach majaczenia alkoholowego czy zespołu abstynencyjnego powikłanego napadami drgawkowymi, które wymagają zawsze interwencji medycznej w warunkach szpitalnych, leczenie nie musi odbywać się na oddziale odwykowym czy detoksykacyjnym

S.Pużyński i M.Beręsewicz podają, że majaczenie alkoholowe powinno być leczone „najczęściej w oddziale psychiatrycznym, ale również w oddziałach detoksykacyjnych, internistycznych, intensywnej opieki medycznej i innych, w których pacjent przebywał z innych powodów”, zaś w AZA powikłanym napadami drgawkowymi, szczególnie, gdy napady są mnogie, hospitalizacja powinna się odbywać na oddziale neurologicznym.

W przypadkach psychoz przewlekłych, jak: przewlekła halucynoza, zespół Wernickiego-Korsakowa, czy paranoja alkoholowa, najbardziej odpowiednimi miejscami leczenia są Poradnie Zdrowia Psychicznego, bądź poradnie neurologiczne. W przypadkach zaostrzenia psychoz czy komplikacji neurologicznych powinno się ono odbywać na oddziałach psychiatrycznych lub neurologicznych.

d) Farmakologiczne wspomaganie psychoterapii

Do leków wspomagających psychoterapię uzależnień od alkoholu zalicza się leki „uczulające na alkohol” oraz leki zmniejszające potrzebę picia alkoholu. Najczęściej stosowanym lekiem „uczulającym na alkohol” jest disulfiram (znacznie rzadziej karbimid wapnia). Działanie disulfiramu polega na hamowaniu aktywności enzymatycznej dehydrogenazy aldehydowej, a więc w przypadku wypicia alkoholu - aldehydu octowego, co powoduje nieprzyjemne objawy obejmujące zaczerwienienie skóry, mdłości, wymioty, bóle głowy, reakcje sercowo-naczyniowe i lęk. Lek ten nie leczy więc choroby alkoholowej, nie działa na żadne biologiczne mechanizmy uzależnienia leżące u podstaw uzależnienia, a powoduje jedynie u osoby, która zdecydowała się go zażywać, lęk przed skutkami zapicia tego lekarstwa i w ten sposób może wymusić abstynencję. Uważa się, że dawka niezbędna do wywołania charakterystycznej reakcji uczuleniowej wynosi od 250 do 500 mg na dobę. Istnieje bardzo wiele zastrzeżeń dotyczących kuracji disulfiramem. Przede wszystkim badania (np. Fullera i wsp. 1986r.) wykazują małą skuteczność takiej terapii, porównywalną z działaniem placebo, szczególnie, gdy chodzi o długoterminowe utrzymywanie abstynencji. Z drugiej strony disulfiram daje niepożądane efekty uboczne. Jak podaje amerykańskie Food nad Drug Administration do najczęstszych objawów w czasie kuracji disulfiramem należą: wystąpienie psychoz, napady drgawkowe, zapalenie nerwów obwodowych i polineuropatia, zmiany skórne, zaburzenia świadomości, senność, zaburzenia libido i inne.

Ponadto niepokojące jest depresjogenne działanie disulfiramu, co może zwiększać u pacjentów potrzebę podwyższania nastroju - skojarzoną u alkoholików z piciem alkoholu. Najważniejszą zasadą terapii disulfiramem jest to, że nie może być ona metodą alternatywną do psychoterapii, lecz powinna stanowić jej uzupełnienie w uzasadnionych przypadkach.

Tymczasem w ponad połowie placówek odwykowych panuje model leczenia alkoholików polegający jedynie na podawaniu disulfiramu (bądź implantowaniu go w postaci esperalu). Często kurację tę uzupełnia się lekami uspokajającymi i nasennymi. Pacjenci nie są objęci żadnym programem psychoterapeutycznym. Jest to bardzo niepokojąca sytuacja. Pacjenci są bowiem poddawaniu oddziaływaniom farmakologicznym, które nie leczą uzależnienia od alkoholu, z czego alkoholicy nie zawsze zdają sobie sprawę. Oczekują, że disulfiram spowoduje obniżenie potrzeby picia, jednak lek ten nie działa w taki sposób. Natomiast „głód alkoholowy” pojawiający się w czasie prób utrzymywania abstynencji przy pomocy disulfiramu może okazać się silniejszy, nią lęk przed ewentualnymi negatywnymi skutkami zarówno dalszego picia, jak i nawet działaniem lęku w połączeniu z alkoholem (mimo ostrzegawczych informacji udzielanych przez lekarzy). Gdy tak się stanie, alkoholicy po prostu zaprzestają brać anticol, bądź w przypadku esperalu - „zapijają”. W tym ostatnim przypadku, albo są narażeni, na rzadko występującą ale jednak możliwą, zbyt silną reakcję disulfiram-alkohol (zdarzają się nawet sporadycznie śmiertelne wypadki), albo jeżeli reakcja uczulająca nie wystąpi (bądź wystąpi w niewielkim stopniu), wracają do picia już z przeświadczeniem, że leczenie nie jest skuteczne. Mała skuteczność terapii disulfiramem może utrwalić u wielu osób postawę niechęci do podejmowania jakiegokolwiek leczenia alkoholizmu „mi to już nic nie jest w stanie pomóc”.

Innego rodzaju kontrowersje budzą próby leczenia uzależnienia od alkoholu lekami zmniejszającymi potrzebę picia. Do leków tych należą: inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, antagoniści dopaminy i antagoniści receptora opioidowego . Medycyna znajduje się dopiero w fazie badań nad skutecznością tych leków. Mają one ułatwić osiągnięcie sytości, zmniejszać potrzebę picia oraz wzmacniać efekt działania alkoholu (dzięki czemu osoby uzależnione nie potrzebowałyby wypijać tak wiele alkoholu jak bez leku).

Zastrzeżenia dotyczą kilku spraw. Po pierwsze nie jest dokładnie zbadany mechanizm działania tych leków. Np.: nie jest jasne na jakiej drodze selektywne inhibitory wychwytu serotoniny - SSRI wpływają na zmniejszenie spożycia alkoholu. Różne badania nad typami alkoholizmu, z którymi łączono mechanizm działania tych leków, dają odmienne wyniki. (Habrat 1994r., Gerra i wsp.). Również nie jest jasny mechanizm działania przeciwalkoholowego w przypadku leków dopaminergicznych. Zasada działania antagonistów receptora opioidowego opiera się o hipotezę powstawania alkoholizmu u osób z niskim poziomem endorfin i w związku z tym z organicznym zapotrzebowaniem na stymulację układu opioidowego. Leki z tej grupy, głównie naltrekson, zmniejszają działanie euforyzujące alkoholu, więc zapobiegają stymulacji układu opioidowego przez picie. Z tego jednak wynika, że żeby lek zadziałał alkoholik musi najpierw zacząć pić, by przekonać się, że alkohol nie daje mu oczekiwanych przez niego efektów euforyzujących.

Następne zastrzeżenie dotyczy natury głodu alkoholowego. Jest to zjawisko złożone. Z pewnością mechanizm leżący u jego podłoża nie ogranicza się tylko do mechanizmów biologicznych (zresztą nie do końca zbadanych). Ważną cechą głodu alkoholowego jest to, że pojawia się on u alkoholików w sytuacjach stresowych, a tych nigdy nie uda się wyeliminować z życia pacjenta. Przeciwnie, alkoholik, który zaczyna trzeźwieć, o wiele więcej zauważa sytuacji, które powodują u niego stres, niż alkoholik pijący.

Zatem najważniejszą sprawą w zapobieganiu nawrotom jest nauczenie pacjentów radzenia sobie ze stresem i rozpoznawania sygnałów zbliżającego się nawrotu. Wydaje się, że sięganie po środki farmakologiczne w przypadku pacjentów uzależnionych od środka chemicznego jakim jest alkohol, może wzmocnić mechanizmy uzależnienia, przynajmniej - psychologiczne. Z tego powodu należałoby stosować wspomniane leki tylko w przypadkach szczególnych, uzasadnionych np. ciężkim stanem pacjenta i brakiem u niego efektów psychoterapii. Zresztą ostatnie amerykańskie badania dotyczące np. naltreksonu sprawdzają skuteczność tego środka we wspomaganiu różnego rodzaju oddziaływań psychoterapeutycznych (np. treningu uczenia umiejętności potrzebnych do trzeźwego życia, czy terapii podtrzymującej), a nie jako leku do stosowania samodzielnego. (Wszystkie dane dotyczące badań zaczerpnięto z VIII Raportu Specjalnego dla Kongresu USA z 1993r.).

Następna dyskusyjna sprawa dotyczy założeń teoretycznych leczenia alkoholizmu. Mianowicie leki te zmierzają do tego, by umożliwić pacjentom picie mniejszych ilości alkoholu, czego niewątpliwą korzyścią byłoby zmniejszenie szkodliwych skutków picia. Jednak ciągle aktualne jest pytanie, czy jest możliwe nauczenie alkoholika picia kontrolowanego. Większość koncepcji alkoholizmu (psychologicznych i wywodzących się z AA) uważa, że jest to niemożliwe.

Najważniejszą formą pomocy w placówkach terapii uzależnień od alkoholu jest psychoterapia uzależnienia od alkoholu, zajmująca się mechanizmami tworzącymi tę chorobę. Musi więc powstać program psychoterapeutyczny umożliwiający uzyskanie następujących zmian w funkcjonowaniu pacjentów:

- zwiększenie zdolności do utrzymywania abstynencji,

- nauczenie się i korzystanie w życiu z umiejętności intra- i interpersonalnych,

potrzebnych do zachowywania trzeźwości,

- nauczenie się zapobiegania nawrotom,

- rozwiązywanie problemów osobistych.

Powstanie zmian u pacjentów w czasie psychoterapii jest procesem, co oznacza nie tylko to, że wymaga odpowiedniego czasu, ale także, że metody, rodzaj i intensywność oddziaływań terapeutycznych musi być do tego procesu dostosowana.

Strategiczno-strukturalna psychoterapia uzależnienia zakłada więc stosowanie odpowiednich strategii terapeutycznych, dążące do osiągnięcia ostatecznych celów terapii, ale biorących pod uwagę aktualne ograniczenia, możliwości i potrzeby psychologiczne pacjentów. Ograniczenia te i możliwości zmieniają się wskutek naturalnego dochodzenia organizmu do równowagi w czasie coraz dłuższej abstynencji, wprowadzania pozytywnych zmian w życiu oraz, oczywiście, oddziaływań psychoterapeutycznych.

Program psychoterapii uzależnienia podzielony jest więc na etapy, w których stosowane są różne metody pracy z pacjentem. Można wyróżnić pięć etapów strategicznych strukturalnej psychoterapii uzależnienia od alkoholu:

1) Etap rozpoczynania procesu zdrowienia.

2) Etap pracy nad uznaniem własnego uzależnienia i powstrzymywania się od pi

cia.

3) Etap pracy nad rozbrajaniem mechanizmów uzależnienia.

4) Etap pracy nad zapobieganiem nawrotom i uczenie umiejętności potrzebnych

do trzeźwego życia.

5) Etap pracy nad rozwiązywaniem problemów osobistych.

Etapy te nie są od siebie ostro odgraniczone, często w praktyce zachodzą jedne na drugie. Nie ma też ściśle określonego czasu potrzebnego na poszczególne etapy. Dużo tu zależy od tempa procesu zmian, jakie zachodzą u pacjenta w danej grupie terapeutycznej. Niemniej ogólny zarys czasowy istnieje. Zakłada się, że 2-3 pierwsze etapy powinny być intensywną terapią i przebiegać przez 6-10 tygodni w oddziale odwykowym, bądź 3-5 miesięcy w placówkach ambulatoryjnych. Wszystkie etapy powinny obejmować okres od roku do dwóch lat. Podejście strategiczne zakłada też, że we wszystkich etapach pracuje się nad niemal wszystkimi zasadniczymi problemami uzależnienia, jednak w różnym czasie co innego wysuwa się na pierwszy plan, na czym innym następuje koncentracja zajęć, a także w różny sposób podchodzi się do tego samego tematu.

Np.: praca nad mechanizmem iluzji i zaprzeczeń zacznie się już w czasie pierwszego kontaktu, gdy musimy przedrzeć się przez elementarne zaprzeczania pacjenta co do konieczności podjęcia przez niego leczenia, w drugim etapie zmieniamy jego przekonania dotyczące uzależnienia, w trzecim w systematyczny sposób rozbrajamy nałogowe schematy myślenia, w czwartym uczymy rozpoznawania i zatrzymywania mechanizmu iluzji i zaprzeczeń, by zapobiec nawrotowi picia, a w piątym pomagamy wykryć jak „pijane myślenie” utrudnia rozwiązywanie problemów osobistych i budowanie pozytywnej, trzeźwej wizji życia.

Oczywiście konkretne struktury terapeutyczne (czyli metody, techniki, procedury) muszą być odpowiednio dobrane do tematu i głębokości pracy nad danym tematem.

Program psychoterapeutyczny jest też wyznaczany przez rodzaj placówki, w której ma być zastosowany.

W zakładach całodobowych terapia powinna być bardzo intensywna (od 40 do 70 godzin tygodniowo), za to czas przebywania pacjentów ograniczony od 6-10 tygodni. Oznacza to, że na oddziałach mogą być realizowane tylko niektóre etapy terapii (zazwyczaj dwa lub trzy pierwsze), bowiem proces zachodzenia psychologicznych zmian w pozostałych etapach wymaga znacznie dłuższego czasu, którego nie zrekompensuje zwiększona intensywność zajęć.

W dużych placówkach ambulatoryjnych, w których pracuje wieloosobowy zespół terapeutyczny powinien być prowadzony całościowy program psychoterapeutyczny (obejmujący wszystkie pięć etapów rozłożonych w czasie od roku do dwóch lat) dla osób uzależnionych, a także powinny znaleźć się programy pomocy psychologicznej dla członków ich rodzin.

W małych placówkach ambulatoryjnych, jakimi jest większość poradni, powinny być realizowane przynajmniej pierwsze 2-3 etapy terapii. Ważne jest, by placówki takie utrzymywały kontakt z dużymi ośrodkami terapii uzależnień i tam odsyłały pacjentów na kontynuację psychoterapii.

Wszystkie placówki powinny posiadać podtrzymujące w utrzymywaniu trzeźwości oferty terapeutyczne dla osób, które ukończyły program. Chodzi tu głównie o różnego rodzaju zajęcia pomagające w zapobieganiu nawrotom. Wszędzie też powinien być realizowany przynajmniej informacyjno-edukacyjny program dla członków rodzin. Konieczna jest też współpraca z abstynenckim środowiskiem samopomocowym, w tym przede wszystkim z ruchem AA i klubami abstynentów.

Całościowy program psychoterapeutyczny dla osób uzależnionych i członków ich rodzin obejmuje:

1. Program psychoterapeutyczny dla osób uzależnionych od alkoholu:

- pięć etapów strategiczno-strukturalnej psychoterapii,

- Aftercare (treningi zapobiegania nawrotom, treningi asertywności, treningi

komunikacji małżeńskiej, szkoła dla rodziców i inne.

2. Program informacyjno-edukacyjny dla członków rodzin.

3. Program psychoterapeutyczny dla osób współuzależnionych.

4. Program profilaktyczno-terapeutyczny dla młodzieży z rodzin alkoholowych.

5. Psychoterapia dla Dorosłych Dzieci Alkoholików.

6. Program pomocy dla ofiar przemocy w rodzinie.

Program taki możliwy jest do realizacji tylko w dużych interdyscyplinarnych zespołach terapeutycznych, mogących prowadzić także badania skuteczności leczenia i dzięki temu stale udoskonalać metody terapii.

II. Rola diagnozy w terapii uzależnień

Odkąd stało się jasne, że terapia alkoholików ma się opierać na oddziaływaniach psychologicznych, paradoksalnie zmalała rola diagnozy w leczeniu odwykowym. Terapeuci zaczęli się koncentrować na nawiązywaniu i utrzymaniu kontaktu z pacjentem niemal za każdą cenę. Pozytywnym skutkiem takiego podejścia jest szybkie pozyskanie zaufania pacjenta i zmniejszenie jego niechęci do terapeuty. Z negatywnych konsekwencji najważniejsza jest ta, że przy takiej postawie terapeuta niewiele się może dowiedzieć o istotnych problemach chorego ani o konkretnych objawach choroby.

Diagnoza - rozumiana zresztą jako rozpoznawanie określonej jednostki chorobowej - przypisana została do podejścia biomedycznego i wydawała się mniej istotna od umiejętności prowadzenia szczerych rozmów i okazywania empatycznego zrozumienia. Pewną rolę odegrało tu zafascynowanie podejściem ruchów samopomocowych, głównie AA oraz zatrudnienie w odwyku osób pomagających bez profesjonalnego przygotowania.

Takie nastawienie („ważny jest tylko kontakt, diagnoza nie ma znaczenia”) umożliwiło pokonywanie trudności wynikających ze znikomej motywacji alkoholików do leczenia i omijanie muru zaprzeczeń, jakim się ci pacjenci otaczają. Zazwyczaj przyjmowano jedno z dwóch założeń: albo fakt, że pacjent zgłosił się do poradni odwykowej przesądza z góry, że jest alkoholikiem, albo „nieważne, czy pacjent jest alkoholikiem, ważne, że ma problemy z alkoholem”. Jednak z postawy: „najważniejszą sprawą jest przekonanie pacjenta, by kontynuował spotkania, a potem sam dojdzie do tego, że jest alkoholikiem i zrozumie swoje problemy” - wynikają określone konsekwencje.

Otóż terapeuta kieruje na terapię grupową osobę, o której mało wie. Dopóki nie było Osobistych Programów Terapii (OPT), nie miało to aż takiego decydującego znaczenia, ponieważ oferta terapeutyczna była dla wszystkich pacjentów jednakowa. Jednak, żeby terapia odwykowa była bardziej skuteczna, konieczne jest zindywidualizowane podejście, uwzględniające dokładne poznanie objawów uzależnienia, stanu psychicznego i somatycznego pacjenta, jego sytuacji życiowej i problemów, jakie ma w związku z uzależnieniem. Dopiero na tej podstawie można dla każdego pacjenta ustalić OPT.

Inaczej mówiąc, propozycje terapeutyczne - jeżeli mają pomóc konkretnemu pacjentowi skuteczne pokonywanie osobistych trudności i umożliwiać zachodzenie w jego psychice pozytywnych zmian - muszą być oparte na rzetelnej diagnozie.

a) Etapy diagnozy

Diagnoza choroby alkoholowej ma kilka etapów. Każdy z nich wymaga innego postępowania. Inne są też problemy na każdym z tych etapów. Należy też nie zapominać o tym, że diagnozowanie pełni funkcje terapeutyczne (też różne na różnym etapie).

I. Przygotowanie do terapii 1. Ustalenie jednostki chorobowej 2. Opis przypadku	cel: ustalenie, na co pacjent jest chory i co mu dolega cel terapeutyczny: wzbudzenie motywacji do leczenia odwykowego diagnoza nozologiczna
II. Przygotowanie do OPT 1. Badanie poszczególnych obszarów 2. Diagnoza psychologicznych mechanizmów uzależnienia	cel: ustalenie, jakie pacjent ma problemy cel terapeutyczny: ogarnięcie chaosu, wprowadzenie porządku i wskazanie metody rozwiązywania problemów diagnoza problemowa
III. Sprawdzanie skuteczności OPT 1. Ustalenie, co można uznać za po- twierdzenie skuteczności programu 2. Sprawdzenie według tych wskaźni- ków, jakie zmiany zachodzą u pac- jenta	cel: zaliczenie lub zmodyfikowanie OPT cel terapeutyczny: - konfrontacja z zaangażowaniem - uświadomienie postępów lub ich braku, oporu - rozpoznanie nowych problemów (które były ukryte) diagnoza sprawdzająca
IV. Badanie stanu pacjenta po zrealizowaniu OPT 1. Ponowne zdiagnozowanie stanu pacjenta 2. Nawiązanie do wcześniej ustalonych problemów, które nie zostały uwzględnione w OPT	cel: ustalenie problemów do dalszej terapii - wzbudzenie motywacji do dalszej terapii - rozumienie swoich problemów - poczucie skuteczności swojej pracy nad problemami - zwiększenie odpowiedzialności za jakość swojego życia diagnoza problemowa i sprawdzająca

b) Przygotowanie do terapii

1. Ustalenie jednostki chorobowej

By w ogóle skierować pacjenta na terapię odwykową, trzeba wiedzieć, czy jest on uzależniony od alkoholu (u ludzi nadmiernie pijących nie wykształciły się psychologiczne mechanizmy uzależnienia oraz nie nastąpiła utrata kontroli nad piciem - w związku z tym jest im potrzebny inny rodzaj terapii).

Należy więc sprawdzić:

- czy pacjent jest uzależniony od alkoholu,

- jak zaawansowana jest jego choroba,

- jakie szkody poczyniło picie alkoholu w zdrowiu fizycznym i psychicznym oraz

w całym jego życiu.

Aby to ustalić, trzeba zbadać:

- w jaki sposób pacjent obchodzi się z alkoholem,

- jakie objawy choroby alkoholowej u niego występują,

- jaka jest historia jego choroby i jej leczenia,

- jakiego rodzaju konsekwencje (psychiczne i fizyczne) picia alkoholu ponosi.

Ważne tu są dodatkowe konsultacje: u lekarza ogólnego i u psychiatry czy psychologa klinicznego.

Metody, które stosuje się na tym etapie, to rozmowa, wywiad, ankiety, kwestionariusze. Wszystkie odpowiedzi pacjenta muszą być analizowane pod kątem jego uzależnienia, terapeuta powinien wiedzieć czego szukać. Na podstawie analizy całości danych można postawić diagnozę: uzależnienie od alkoholu w fazie, na przykład, chronicznej. Dopiero takie rozpoznanie pozwala skierować na terapię odwykową.

O rozpoznaniu należy poinformować pacjenta już w czasie pierwszych rozmów z nim. Ten rodzaj diagnozowania ma podstawową funkcję terapeutyczną: czasem po raz pierwszy zostaje przerwany mur zaprzeczeń i pacjent od autorytetu usłyszy: „To, co panu dolega, to uzależnienie od alkoholu, a pana kłopoty biorą się z nadmiernego picia alkoholu”.

Pacjent często przychodzi po to, aby usłyszeć, że nie jest alkoholikiem i aby móc pić dalej. Jeżeli podejmiemy tę grę, wówczas wzmacniamy jego system iluzji i zaprzeczania. Z terapeutycznego punktu widzenia na tym etapie ważnie jest nie to, żeby pacjent uwierzył, że jest alkoholikiem, ale żeby usłyszał to oficjalnie! Nie w złości, nie jako wyzwisko, lecz jako obiektywne stwierdzenie faktu.

Wtedy zyskuje sens połączenie:

mam ważne problemy+biorą się one z tego, że jestem chory na alkoholizm+

mam się leczyć w placówce odwykowej.

Trudności, z którymi spotyka się terapeuta na tym etapie, biorą się z systemu iluzji i zaprzeczania. Pacjent często dyssymuluje, trudno dowiedzieć się, jak naprawdę jest z jego piciem. Ważny jest sposób, traktowania pacjenta i zadawania pytań. Dużo zależy od tego, czy został nawiązany kontakt z pacjentem i czy prowadzeni diagnoz nie ma cech przyłapywania pacjenta na kłamstwie lub wydobycia czegoś, czego pacjent nie chce powiedzieć.

Ponieważ diagnoza opiera się nie na obiektywnych danych, ale na tym, co pacjent sam o sobie opowie, należy zadbać o to, by zechciał współpracować z terapeutą. Będzie to możliwe tylko wtedy, gdy zobaczy w tym jakąś korzyść dla siebie, dlatego diagnozowanie jest częścią etapu rozpoczynania procesu zdrowienia i powinna być poprzedzona taką analizą problemów życiowych pacjenta, z której wynikałoby, że wynikają one z jego picia. Dopiero, gdy pacjent zacznie wiązać swoje kłopoty z nadużywaniem alkoholu, może dostrzec osobisty interes w podjęciu leczenia i szczerze zacząć odpowiadać na pytania diagnostyczne. Nie warto też zaczynać diagnozy od pytań dotyczących ilości i częstości wypijanego alkoholu, bo te właśnie informacje są najbardziej strzeżone przez mechanizm iluzji i zaprzeczeń. Łatwiej jest mu odpowiadać na pytania o objawy choroby (kryteria uzależnienia). Zresztą te właśnie odpowiedzi pozwolą terapeucie ustalić diagnozę nozologiczną.

Czasami opory ma sam terapeuta. Nie chce „zrazić” pacjenta, bo bardzo zależy mu na tym, żeby pacjent podjął leczenie. W rezultacie obawia się pytać go o objawy alkoholizmu, żeby nie poczuł się dotknięty. Bezpieczniejsze wydaje mu się przyjęcie któregoś z założeń, o którym mówiłam na wstępie.

W takim wypadku warto, by terapeuta sam sobie odpowiedział na pytanie: „Co to dla mnie znaczy, że ktoś jest alkoholikiem?”. Kiedyś jedna z terapeutek powiedziała, że bała się postawić diagnozę: „choroba alkoholowa”, bo gdyby się pomyliła, obraziłaby pacjenta posądzeniem o alkoholizm”.

2. Opis przypadku

By móc skierować pacjenta na terapię, trzeba sporządzić tak zwany opis przypadku. Oznacza to, że należy dowiedzieć się, jaki jest jego:

- stan somatyczny,

- zdrowie psychiczne,

- sytuacja materialna,

- sytuacja rodzinna,

- rodzina pierwotna z uwzględnieniem alkoholizmu w tej rodzinie,

- życie seksualne,

- funkcjonowanie społeczne,

- zainteresowania,

- rozwój duchowy.

Opis przypadku będzie analizowany pod kątem roli alkoholu w różnych dziedzinach życia pacjenta.

Są tu stosowane różne pomocnicze ankiety, np. Stefana Johannssona z Cornerstone Institute.

Czym różni się ten etap od poprzedniego? Przede wszystkim celem. W poprzednim etapie chodziło o ustalenie szkód, jakie poczynił alkohol u pacjenta, które to szkody świadczą o uzależnieniu od alkoholu. Teraz terapeutę interesuje stan psychiczny i sytuacja życiowa osoby uzależnionej. Bada się też jego mocne strony, czyli to, o co pacjent będzie się mógł oprzeć w terapii (co będzie pomagało w trzeźwieniu).

Często w tej fazie diagnozy pacjent mówi o problemach, które wykraczają poza terapię odwykowa, np. małżeńskich, seksualnych, związanych z faktem, że jest dzieckiem alkoholika (DDA). Należy zanotować je, uznać ich ważność i zakomunikować to pacjentowi z zaznaczeniem, że tymi problemami będzie się można zająć po zakończeniu terapii odwykowej. Ma to również znaczenie terapeutyczne. Pacjent robi ważny krok w rozpoznawaniu swoich trudności, nazywaniu ich. Często przełamuje wstyd i ma okazję mówić o nich po raz pierwszy. Zostaje też uspokojony co do tego, że jego problemy są normalne, że może je rozwiązać, że terapeuta ich nie lekceważy, tylko rozsądnie wyznacza czas na mierzenie się z nimi.

Tutaj trudności terapeuty mogą wynikać z chęci natychmiastowej pomocy pacjentowi, jednak na tym etapie powinien on powstrzymać się od robienia psychoterapii. Dobrze jest też, by uznał własne ograniczenia i skierował pacjenta do specjalisty, kiedy jest to niezbędne. Innego rodzaju trudności mogą stwarzać pewne zahamowania nie pozwalające poruszać danego tematu, np. unikanie rozmów na temat kłopotów seksualnych.

c) Przygotowanie do Osobistego Programu Terapii

(badanie poszczególnych obszarów problemowych oraz ustalanie problemów

do OPT)

Dopiero po zebraniu i przeanalizowaniu danych z poprzednich etapów diagnozowania, przystąpić można do diagnozy problemowej, która umożliwi ostateczne ułożenie OPT. Terapeuta razem z pacjentem bada teraz różne obszary życia. Nie należy oczekiwać, że pacjent sam nazwie swoje problemy, bo po pierwsze - na ogół alkoholicy przed podjęciem leczenia nie zastanawiają się nad swoim psychologicznym funkcjonowaniem (uciekają od problemów w alkohol), po drugie - właśnie dlatego, że są alkoholikami, czyli mają rozwinięte psychologiczne mechanizmy chroniące przed zobaczeniem skutków picia, nie są w stanie rozpoznać wielu własnych kłopotów.

Celem na tym etapie będzie: rozpoznanie, nazwanie i uporządkowanie problemów, co da podstawę do ułożenia planu ich rozwiązania. Diagnoza jest więc najważniejszą sprawą - punktem wyjścia przy układaniu OPT. Warto zacząć od ogólnego planu, czyli przejrzenia obszarów życia, które będziemy badać. Można się posłużyć schematem Jerzego Mellibrudy (1) i według niego badać poszczególne sfery. Od doświadczenia terapeuty będzie zależało, czy zmieni kolejność badania, czy też którąś ze sfer pominie. Zazwyczaj w początkowej fazie terapii diagnozuje się pierwsze pięć sfer:

1) brak zdolności do rozpoznawania i uznawania faktu własnego uzależnienia

oraz gotowości do pracy nad sobą,

2) uszkodzenie życia emocjonalnego i duchowego,

3) brak zdolności do rozumienia siebie i innych oraz konstruktywnej wizji wła-

snego życia,

4) dezorganizacja własnego JA oraz brak oparcia w sobie,

5) zaburzenia w kontakcie z otoczeniem społecznym.

Można od razu zbadać wszystkie pięć sfer lub podzielić program indywidualny na dwie-trzy części i każdą część poprzedzać diagnozą jednego, dwóch lub trzech obszarów. Ten rodzaj diagnozy ma również znaczenie terapeutyczne: pacjent ma możliwość przyjrzenia się sobie, nazwania swoich problemów i zaprowadzenia porządku w chaosie, z którym przyszedł.

Trzeba mieć świadomość, że pacjentowi od pierwszego kontaktu z terapeutą, a właściwie od chwili wejścia do przychodni, burzy się jego alkoholową wizję świata i siebie. Wizja ta w chory sposób, ale jednak porządkowała jego życie i dawała - złudne wprawdzie, lecz umożliwiające funkcjonowanie - poczucie bezpieczeństwa. Teraz pacjent odczuwa przede wszystkim zagubienie i niepewność („już niczego nie można być pewnym, bo nic nie jest takie, jak było”). W tej sytuacji terapeuta musi stać się kimś, kto choć trochę uporządkuje ten chaos i wskaże drogę wyjścia. Systematyczne badanie, nazywanie trudnych spraw, wskazywanie możliwości ich rozwiązania, ustalenie hierarchii ważności - choćby przez kolejność zadań - pozwala pacjentowi zmniejszyć poczucie zagubienia. Zaczyna on lepiej rozumieć siebie.

Diagnoza taka jest trudna. Pierwsza trudność: o co pytać? Jakie zadawać pytania, by zbadać właściwą sferę? Jak na przykład pytać o uznanie faktu swojego uzależnienia? Może wprost, np.: czy zgodzisz się z tym, że jesteś uzależniony od alkoholu? A może: co świadczy o tym, że jesteś uzależniony? Albo: czy możesz pić w sposób kontrolowany? Przede wszystkim trzeba przemyśleć pytania, by faktycznie diagnozowały to, co chcemy zbadać.

Druga trudność: jak interpretować odpowiedzi?

Na przykład odpowiedź: „Jestem uzależniony” to za mało, by uznać, że pacjent rozumie istotę swego uzależnienia. Natomiast odpowiedź: „Nie potrafię kontrolować swego picia” mówi znacznie więcej. Jak rozpoznawać, które odpowiedzi są diagnostyczne? Konieczna jest tu rzetelna wiedza o istocie uzależnienia i szkodach, jakie zazwyczaj czyni ono w ludziach oraz o tym, jak funkcjonuje zdrowy człowiek. Dopiero dokładne przeanalizowanie odpowiedzi pod tym kątem może być wskazówką, czy pacjent w danym obszarze ma problem, czy nie.

Wreszcie trzecia trudność: jak na podstawie diagnostycznych odpowiedzi ustalać problemy? Żeby zinterpretować odpowiedź pacjenta (np. „Głupio się jakoś czuję w towarzystwie”), trzeba dopytać, w jakich okolicznościach się to dzieje (np. „Nie potrafię nawiązywać kontaktów towarzyskich na trzeźwo”). Warto jak najdokładniej sprecyzować problem, by mógł on przez pacjenta być traktowany jako własny.

Co to w ogóle są problemy? Czy przeżywanie jakiegoś niemiłego uczucia jest problemem? Najpraktyczniej można określić problem jako pewną trudność, brak, nieumiejętność, kłopot, niemożność poradzenia sobie z jakąś sytuacją. Towarzyszą temu zazwyczaj jakieś przykre uczucia, ale samo nazywanie uczucia (np. „boję się”, „smutno mi”) nie jest jeszcze sformułowaniem problemu. Dopiero powiedzenie: „Nie radzę sobie z zakłopotaniem w sytuacjach towarzyskich” można uznać za nazwanie trudności w taki sposób, że umożliwia to pracę nad jej rozwiązaniem. Konkretne sformułowanie problemów ułatwia także zindywidualizowanie programu:

- Jeden pacjent ma na przykład problem z rozpoznawaniem swoich uczuć;

- drugi tylko z rozpoznawaniem złości;

- trzeci rozpoznaje złość, ale nie umie sobie z nią poradzić;

- czwarty w kontaktach z kolegami jakoś radzi sobie ze złością, tylko w stosunku

do żony nie potrafi się pohamować;

- piąty potrafi opanować wybuch złości do żony, a nie umie okazywać jej czuło-

ści itd.

Każdy z tych pacjentów ma trudności w sferze emocjonalnej i może dostać podobne zadania, np. pracę z listą uczuć, napisanie listu do żony, czy przeprowadzenie rozmowy, ale każdy musi to zrobić w innym celu. Problemy powinny być sprecyzowane bardzo dokładnie. I tak:

- dla pierwszego pacjenta: „Nie potrafię rozpoznać i nazwać tego, co czuję”;

- dla drugiego: „Nie potrafię rozpoznać u siebie uczucia złości”;

- dla trzeciego: „Nie radzę sobie z przeżywaniem i okazywaniem złości”;

- dla czwartego: „Nie potrafię zapanować nad wybuchami agresji w stosunku do

mojej żony”;

- dla piątego: „Nie umiem okazywać swojej żonie czułości”.

Diagnoza musi więc być bardzo dokładna - tym bardziej, im bardziej osobistych spraw dotyczy. Szczególnych kłopotów może dostarczać diagnozowanie i sformułowanie w OPT problemów związanych z pierwszą sferą, czyli brakiem zdolności do rozpoznawania i uznawania faktu własnego uzależnienia oraz gotowość do pracy nad sobą. Wydawać by się mogło, że wszyscy (a już na pewno wszyscy pacjenci pierwszorazowi) mają takie same problemy w tej sferze. Co tu indywidualizować, o ile tylko pacjent potrafi czytać i pisać, i nie ma poważnych zmian organicznych? Warto nie zakładać z góry problemów i nie ignorować odpowiedzi pacjentów.

Np.: zdarza się, że gdy pacjent stwierdza, że uznaje bezsilność wobec alkoholu i wie, że nie potrafi utrzymać kontroli nad piciem, terapeuta standardowo wpisuje w OPT jako problem: „pacjent nie uznaje bezsilności wobec alkoholu” bez żadnego dodatkowego wyjaśnienia. Takie postępowanie w terapii jest niewłaściwe. Prawdą jednak jest, że większość pacjentów będzie miała podobne problemy w pierwszym obszarze. Warto więc uznać, że istotną korzyścią napisania tej części OPT jest sam fakt, że stanowi ona fragment indywidualnego programu leczenia każdego pacjenta. Nawet jeśli w tej części wszyscy robią prawie to samo. Najważniejsza jest osobista odpowiedzialność za realizację zadań i świadomość celu realizacji. Różnicowanie i indywidualizację można wtedy rozwijać przy konstruowaniu poszczególnych zadań. Diagnozę pierwszej sfery można powtarzać co jakiś czas (po kolejnych etapach terapii), bo jest ona dobrym sposobem sprawdzania skuteczności naszych oddziaływań terapeutycznych.

d) Diagnozowanie psychologicznych mechanizmów uzależnienia

Diagnozowanie psychologicznych mechanizmów uzależnienia jest częścią diagnozy różnych obszarów życia, ponieważ funkcjonowanie tych mechanizmów spowodowało większość problemów pacjenta. I tak działanie:

- mechanizmu nałogowego regulowania uczuć ma szczególny wpływ na sferę

drugą, czyli uszkodzenie życia emocjonalnego

- mechanizmu iluzji i zaprzeczania na sferę trzecią, czyli brak zdolności do ro-

zumienia siebie i innych,

- a mechanizm rozpraszania JA na sferę czwartą, czyli dezorganizacja własnego

JA.

Istnieje zestaw pytań diagnostycznych badających poszczególne mechanizmy („Arkusze do diagnozy problemowej” Z.Sobolewskiej), jednak aby móc dokładnie określić wynikające z ich funkcjonowania trudności, należy wziąć też pod uwagę informacje z innych źródeł. Przede wszystkim z własnej obserwacji pacjenta w czasie rozmów oraz jego zachowania w grupie i na oddziale. Warto również wrócić do danych z pierwszego kontaktu, porozmawiać o pacjencie z innym terapeutą, czy przeprowadzić wywiad z rodziną. Diagnozowanie psychologicznych mechanizmów uzależnienia jest bardzo trudne, ponieważ łatwo dać się wciągnąć w ich działanie i uwierzyć w logiczną, zwartą wersję kłopotów przedstawioną przez pacjenta, zapominając, że jest ona tylko wytworem chorobowych systemów.

Np.: pewna pacjentka opowiedziała o swoich kłótniach z matką. Początkowo terapeutka wpisała do OPT problem ze sfery piątej (zaburzenia kontaktów z otoczeniem społecznym): pacjentka ma trudności w porozumiewaniu się z matką. Jednak po dokładniejszym zbadaniu sprawy okazało się, że ta kobieta po każdej kłótni z matką idzie się napić i obarcza matkę odpowiedzialnością za swoje picie. Wobec tego zgłaszanie trudności w kontaktach powinno być traktowane jako działanie systemu iluzji i zaprzeczania. Rzeczywiste problemy pacjentki to jej niezdolność do radzenia sobie z głodem alkoholowym i usprawiedliwianie swego picia przez zrzucanie za nie odpowiedzialności na matkę, czyli nieumiejętność obiektywnej oceny swego postępowania związanego z piciem (sfera trzecia - brak zdolności do rozumienia siebie i innych).

Trzeba zdawać sobie sprawę, że trudności w dotarciu do rzeczywistych problemów ma nie tylko terapeuta, ale przede wszystkim sam pacjent. Cała jego psychika jest przedstawiona tak, by właśnie nie rozpoznawać działania psychologicznych mechanizmów uzależnienia. Dlatego zadawanie alkoholikowi pytań wprost typu: „Czy manipulujesz swoimi uczuciami?” lub „Czy racjonalizujesz swoje picie?” nie ma wielkiego sensu. Na takie pytanie mógłby odpowiedzieć wyłącznie ktoś, kto miałby przynajmniej częściowo rozbrojony system iluzji i zaprzeczania. Można pytać o to, czego pacjent jest świadomy. Terapeuta powinien rozpoznać, czy odpowiedzi są wytworami mechanizmów uzależnienia. Myślenie terapeuty przy ustalaniu pytań diagnostycznych, podobnie jak przy diagnozowaniu innych obszarów, powinno iść w następujących kierunkach:

A) co badać?

B) jakie zadawać pytania?

C) jak interpretować odpowiedzi?

Przy interpretacji odpowiedzi warto wziąć pod uwagę: cel sposobu myślenia, przeżywania czy zachowania, który pacjent przedstawia i korygowalność tych schematów.

Mechanizmy uzależnienia nie tylko kierują alkoholika w stronę powrotu do picia, ale również prowadzą do autodestrukcji, stosowanie nałogowych schematów szkodzi pacjentowi oraz odgradza go od rzeczywistości. Osoba uzależniona pod ich wpływem koncentruje się na swoim wewnętrznym świecie i na to należy zwracać uwagę przy interpretacji ankiet.

Inną cechą charakterystyczną nałogowej psychiki jest bardzo niska zdolność do korekcji jej schematów.

Diagnozę mechanizmów uzależnienia można robić dopiero po pewnym czasie leczenia się pacjenta i utrzymywania przez niego abstynencji.

e) Diagnozowanie systemu nałogowego regulowania uczuć

A) Co badać?

Warto zająć się przynajmniej sześcioma głównymi przejawami tego systemu. Są to:

1. Alkohol jest podstawowym źródłem uczuć.

2. Alkoholik manipuluje swoimi uczuciami.

3. Uczucia alkoholika oscylują między cierpieniem a ulgą.

4. Zmniejsza się odporność na cierpienie, pojawia się obsesyjne myślenie o ul-

dze, jaką daje napicie się.

5. Lęk przed cierpieniem jest większy od lęku przed negatywnymi skutkami pi-

cia.

6. Alkoholik źle znosi monotonię emocjonalną.

B) Jakie zadawać pytania?

ad. 1. Czy alkohol stanowi dla pacjenta podstawowe źródło uczuć? Żeby to

sprawdzić warto dowiedzieć się, czy wydarzenia w życiu pacjenta są w stanie dostarczyć mu liczących się dla niego przeżyć. Czy fakty, które nie są związane z alkoholem, mają dla niego znaczenie emocjonalne? Czy wreszcie są osoby w życiu pacjenta, które mają wpływ na jego stany uczuciowe? Jaką rolę odgrywa brak alkoholu w przeżyciach osoby, która się leczy?

ad. 2. Czy pacjent manipuluje swoimi uczuciami? Manipulacja emocjami u osób

uzależnionych nie polega na wywoływaniu u nich dowolnych uczuć lub ich kontrolowaniu. Wręcz przeciwnie: ogranicza się tylko do spowodowania zmiany stanu uczuciowego, potem alkoholicy pozwalają, by ponosiły ich wywołane w ten sposób emocje. Manipulacja sprowadza się więc do naciśnięcia guzika - potem alkoholik traci kontrolę nad tym, co przeżywa. Ten rodzaj manipulowania emocjami należy zbadać, czyli stwierdzić: czy pacjent pozwala sobie na naturalne przeżywanie uczuć bez ucieczkowego zmieniania ich na inne oraz czy jest w stanie kontrolować silne uczucia?

ad. 3. Czy uczucia pacjenta oscylują między cierpieniem a ulgą? Żeby dobrze

zdiagnozować rodzaj uczuć, jakie przeżywa, trzeba wziąć pod uwagę fazę choroby alkoholowej, w której się znajduje. W początkowych fazach skala uczuć będzie większa: od cierpienia do euforii. Potem przyjemne uczucia będą przeżywane coraz rzadziej i będą związane głównie z ulgą, jaką daje uśmierzenie cierpienia. Trzeba też pamiętać, że najczęściej pacjenci mają trudności z rozpoznawaniem stanu emocjonalnego, w jakim się znajdują i opowiadają nie o tym, co czują, lecz o tym, co ich zdaniem powinni czuć.

ad. 4. Czy pacjent ma mniejszą niż dawniej odporność na cierpienie? Należy

sprawdzić, czy ma on obniżony próg wrażliwości na stres, dowiedzieć się, w jakich okolicznościach i w jaki sposób przeżywa trudności. Odniesieniem jest nasza wiedza o sposobach radzenia sobie ze stresem przez ludzi zdrowych. Najważniejszą różnicę stanowi tu obsesyjne myślenie osób uzależnionych o uldze w cierpieniu. Możliwość ucieczki od stresu staje się celem samym w sobie, dużo ważniejszym od poszukiwania przyczyn cierpienia i prób rozwiązania problemu. Pytania mogą dotyczyć wytrzymałości na cierpienie i sposobów radzenia sobie ze stresem.

ad.5. Czy lęk przed cierpieniem staje się dla pacjenta czymś straszniejszym niż

lęk przed negatywnymi skutkami picia? Zbadanie tej sprawy utrudnia brak wglądu we własne przeżycia oraz słaba zdolność do oceny swego postępowania u alkoholików. Warto pytać o uczucia i zachowania występujące u pacjenta w czasie głodu alkoholowego (w zespole abstynencyjnym i po okresie dłuższego niepicia). Także i wybory, jakich dokonywał w chwilach spiętrzenia kłopotów będących wynikiem nadużywania alkoholu.

ad. 6. Czy pacjent źle znosi monotonię emocjonalną? Należy tu zbadać, jak pa-

cjent się czuje i co robi, gdy w jego życiu codziennym nic szczególnego się nie wydarza. Dobrze jednak wiedzieć, że taka sytuacja nie powoduje u alkoholików błogiego spokoju czy znudzenia. Wtedy, gdy rzeczywistość nie dostarcza silnych bodźców odwracających uwagę, muszą się oni konfrontować ze swoimi osobistymi problemami i złym samopoczuciem. Wiąże się to ze sposobem przeżywania przykrych uczuć (głównie jest to tłumienie). Wzrasta więc u nich napięcie, które staje się stałym tłem towarzyszącym monotonii emocjonalnej.

C) Jak interpretować odpowiedzi pacjenta?

Trzeba ciągle pamiętać, że pacjent ma mały wgląd w swoje uczucia i będzie mu trudno odpowiadać na ten temat.

Działanie psychologicznych mechanizmów uzależnienia zwiększa tę trudność. Mogą więc wystąpić tu świadome, bądź nieświadome zafałszowania. Pacjent często zamienia sobie pytanie: „Co czuję?” na „Co powinienem czuć?”, a taka zamiana przychodzi mu tym łatwiej, że ma słaby kontakt ze swoimi uczuciami i jest pod wpływem działania systemu iluzji i zaprzeczania, czyli niemal odruchowo racjonalizuje i zaprzecza. Ponadto właśnie w chwili dokonywania diagnozy, badany prawdopodobnie przeżywa silny stres i związane z tym przykre uczucia, co musi uruchomić system ich nałogowego regulowania. A to oznacza, że pacjent w sposób automatyczny będzie chciał natychmiast uwolnić się od przykrości. Ponieważ nie może wypić alkoholu, będzie próbował uciec od niej, albo przez szybkie dawanie byle jakich odpowiedzi, albo przez zgadywanie, czego terapeuta od niego oczekuje i odpowiadanie zgodnie z tymi oczekiwaniami. Takie są trudności ze strony pacjenta.

Natomiast terapeucie dużą trudność może sprawiać ustalenie, kiedy ma uznać jakieś funkcjonowanie pacjenta za normę, a kiedy za przejaw uzależnienia. musimy mieć dobrą wiedzę na temat życia emocjonalnego zdrowych ludzi, którzy przecież też czasami próbują zmieniać sobie nastrój, przeżywają stresy czy nie lubią monotonii. Różnica polega nie tylko na częstości i intensywności tych zjawisk u osób uzależnionych i nieuzależnionych, lecz przede wszystkim na tym, że osoby nieuzależnione są w stanie kontrolować swoje funkcjonowanie i są siebie bardziej świadome. Uzależnienie zaczyna się tam, gdzie skończyła się kontrola, a zaczął przymus i człowiek nie potrafi już przeżywać inaczej.

f) Diagnozowanie mechanizmu iluzji i zaprzeczania

A) Co badać?

Istotą mechanizmu iluzji i zaprzeczania jest myślenie magiczno-życzeniowe, które umożliwia kontynuowanie picia.

Należy zbadać przynajmniej cztery kierunki tego myślenia:

1. Zmienianie tego, co było - głównie przez koloryzowanie wspomnień alkoho-

lowych i zapominanie o przykrych konsekwencjach picia.

2. Zmienianie tego, co jest - przez zaprzeczanie i minimalizowanie własnego al-

koholizmu, racjonalizowanie w celu usprawiedliwiania picia oraz obwinianie

innych o to, że przyczyniają się do alkoholowych zachowań.

3. Zmienianie tego, co będzie - przez marzenia czy snucie iluzorycznych planów

na przyszłość po to, by uciec od rzeczywistych problemów.

4. Rytuały i zabiegi magiczne związane z alkoholem i konsekwencjami picia.

B) Jakie zadawać pytania?

ad. 1. Trzeba zorientować się, jak pacjent wspomina swoją przeszłość alkoholo-

wą. Nie chodzi tu tylko o konsekwencje picia, które przecież spowodowały, że musiał zgłosić się na leczenie, i których przynajmniej częściowo jest świadomy. Chodzi o to, jak wspomina atrakcyjną stronę picia, różnego rodzaju imprezy i szaleństwa oraz jak szybko zapomniał o związanych z nimi przykrościami.

ad. 2. Żeby ocenić, jak pacjent zmienia teraźniejszość, warto wrócić do ankiet,

które dokładnie badają sposób tłumaczenia picia, świadomość choroby i ocenę konsekwencji nadużywania alkoholu w życiu. Ważny jest stosunek do własnego alkoholizmu, leczenia, terapeuty, do rodziny i innych osób, które popychały w stronę zaprzestania picia. Należy zrozumieć sposób, w jaki pacjent tłumaczy swoją alkoholową rzeczywistość.

ad. 3. Badając sposób zmieniania tego, co będzie, dobrze jest skoncentrować się na tym, jak pacjent radzi sobie z bieżącymi trudnościami oraz w jaki sposób planuje przyszłość. Trzeba zwrócić uwagę, czy ucieka od rzeczywistości i czemu tak naprawdę mają służyć marzenia.

ad. 4. Diagnozować będziemy tylko rytuały i zabiegi magiczne związane z pi-

ciem alkoholu oraz radzeniem sobie z trudnościami życiowymi. Zdarzają się pacjenci wierzący w różnego rodzaju zabobony, ale jeżeli pacjent twierdzi, że nie przejdzie przez ulicę, bo drogę przebiegł mu czarny kot, nie interpretujemy tej odpowiedzi jako przejawu systemu iluzji i zaprzeczania. Chyba, że kończy zdanie stwierdzeniem, że zawsze, kiedy widzi czarnego kota, musi się napić.

C) Jak interpretować odpowiedzi?

Oczywiście, większość zdrowych ludzi czasem myśli w sposób magiczno-życzeniowy lub próbuje trochę podkoloryzować rzeczywistość. Nie można tej fantazji, czy chęci pokazania się w lepszym świetle traktować jako przejawu funkcjonowania systemu. Aby to odróżnić, należy zadać sobie dwa pytania: czemu takie wypowiedzi pacjenta mają służyć oraz czy pacjent świadomie zniekształca rzeczywistość (celowe kłamstwa nie są objawem uzależnienia). Dobrym sprawdzianem może być to, czy pacjent jest w stanie zmienić swój sąd pod wpływem obiektywnych faktów. Pacjent na przykład twierdzi, że nie pije zbyt dużo. o zrobieniu bilansu wypitego alkoholu z ostatniego miesiąca, ma czarno na białym wynik - 10 litrów wódki. Zgodnie z działaniem systemu powie na to: „Mój kolega pije więcej i się nie leczy” albo „To przecież wszyscy mężczyźni tak piją”. W odpowiedziach osób uzależnionych można zauważyć zasady „nałogowej logiki”, która utrudnia im rozumienie rzeczywistości.

g) Diagnozowanie mechanizmu rozpraszania i rozdwajania JA

A) Co badać?

Uszkodzenie struktury JA, które polega na:

1. rozdwajaniu, czyli tworzenie się biegunowych wersji JA co do obrazu siebie

- własnej atrakcyjności i wartości,

- własnej siły, mocy i słabości,

- własnej moralności.

2. rozpraszaniu granic JA

w wyniku „odlotów”, potrzeby doświadczania utraty kontroli oraz doświad-

czeń bycia częścią pijackiego towarzystwa, spotkania, następuje osłabienie,

zatarcie granic JA ze światem zewnętrznym

„Nie wiem, gdzie się kończę JA, a zaczyna świat zewnętrzny”

„Nie wiem, co jest moje, a co nabyte, przyjęte”.

3. wydrążanie JA

poczucie wewnętrznej pustki, brak poczucia sensu życia, brak wewnętrznych

punktów oparcia, hierarchii wartości.

B) Jakie zadawać pytania?

ad. 1. rozdwajanie JA

- jaki ma obraz siebie? Jak obraz siebie zmieniał mu się pod wpływem al-

koholu?

- od czego obecnie zależy jego obraz siebie?

- czy uważa siebie za osobę wartościową?

- czy ma poczucie niższości?

- jakie ma tego powody?

- jak ocenia siebie? z czego biorą się te oceny?

- czy czuje się silny czy słaby? od czego to zależy? w jakich okolicznościach?

- czy podnosi swoją siłę przez odmawianie pomocy?

- czy uważa się za osobę dobrą czy złą? na podstawie czego tak uważa?

- czym się kieruje przy ocenianiu siebie?

- czy ma poczucie winy, krzywdy i wstydu? czego te poczucia dotyczą? jak sobie

z nimi radzi?

ad. 2. rozpraszanie granic JA

- czy ma poczucie własnej odrębności, indywidualności? na czym to poczucie się

opiera? na czym polega jego indywidualność?

- czy czuje się kompetentny w różnych dziedzinach życia?

- czy zna własne potrzeby, cele życiowe? jak się one mają do potrzeb i celów

innych ludzi, środowiska, rodziny?

- czy ma normy moralne?

- czy je przestrzega?

- jak sobie radzi z uczuciem poniżenia, upokorzenia przez innych ludzi?

- co stanowi dla niego punkty oparcia

w sobie?

na zewnątrz?

ad. 3. wydrążanie JA

- czy ma poczucie pustki wewnętrznej?

- jak sobie z tym radzi?

- czy ma poczucie sensu życia?

- co wyznacza mu sens życia?

- jaką ma hierarchię wartości?

- czy realizuje te wartości?

- jaką rolę odgrywają wartości przy dokonywaniu wyboru postępowania?

- czym się w życiu kieruje?

- czy ma trudności w podejmowaniu decyzji?

- czy ma poczucie izolacji od świata zewnętrznego i osamotnienia?

- jak sobie z tymi poczuciami radzi?

C) Jak interpretować?

Przy interpretacji mechanizmu rozpraszania i rozdwajania JA, trzeba zwrócić uwagę na konkretność wypowiedzi, pacjent może odpowiadać w sposób nie budzący innych zastrzeżeń poza tym, że jest bardzo abstrakcyjny. Zwracamy uwagę także na sposoby radzenia sobie z negatywnymi konsekwencjami działania systemu.

Ważny jest, np. sposób podnoszenia obecnie poczucia własnej wartości i poprawy oceny moralnej. Istotą jest, czy wiąże samoocenę ze swoim działaniem, tym co robi w życiu, czy jest to wynik wyłącznie własnych wyobrażeń i marzeń, różnych operacji myślowych na ten temat. Istotne jest też, czy pacjent ma świadomość tego, jak rzeczywiście funkcjonuje, jak np. odbierają go inni ludzie, np. maski - Andrzej.

Mechanizm rozpraszania i rozdwajania JA powoduje też, że poczucie mocy, siły wiąże się u pacjenta z możliwością wpływu na swoje uczucia (także na kontrolowanie picia), na zmiany w świecie wewnętrznym, a nie z umiejętnością oddziaływania na innych, zmieniania rzeczywistości, wpływania na swoje faktyczne wewnętrzne życie i sytuacje życiowe. Wyjaśnia to też dlaczego odrzuca pomoc innych. Przy interpretacji odpowiedzi o poczucie mocy warto zwrócić uwagę o jaki rodzaj wpływu najbardziej pacjentowi chodzi, jakie źródło ma jego poczucie dumy i godności.

Przy pytaniu o hierarchię wartości, podejmowanie decyzji, trzeba wziąć pod uwagę to, co wiemy o zachowaniu pacjenta, o wprowadzaniu decyzji w życie (na oddziale, a przede wszystkim w sytuacjach życiowych).

„Syndrom gwoździa” może być miernikiem postępu terapii w tym zakresie.

h) Znaczenie terapeutyczne diagnozy psychologicznych mechanizmów uzależ-

nienia

Diagnoza psychologicznych mechanizmów uzależnienia stanowi początek rozbrajania tych mechanizmów, czyli już w momencie diagnozowania zaczyna się właściwa terapia odwykowa. Nie jest możliwa jakakolwiek zmiana w funkcjonowaniu systemów, jeżeli nie nastąpi u pacjenta wgląd w siebie i rozpoznanie tego, co się z nim dzieje. Diagnozowanie jest pierwszym krokiem w tym kierunku. Zmusza pacjenta do zastanowienia się nad sobą i niekiedy po raz pierwszy w życiu - powiedzenia sobie: tak postępowałem, tak myślę, tak przeżywam. Określenie siebie w tylu płaszczyznach jest samo w sobie doświadczeniem terapeutycznym o dużym znaczeniu dla dalszego leczenia. Mimo że towarzyszą mu często bardzo przykre przeżycia, przeciera ono drogę do zrozumienia siebie i autentycznej chęci zmiany. Próby nazwania rzeczy po imieniu w ostatecznym rachunku dają poczucie bezpieczeństwa i nadzieję, bo pacjent przekonuje się, że to, co się z nim dzieje, nie jest ani obłędem, ani degradacją moralną. I choć musi się rozstać także z poczuciem wyjątkowości z przeświadczeniem o własnej „skomplikowanej osobowości” (choćby przez sam fakt zadania pytań o sprawy, które wydały mu się nie do nazwania), to przecież zyskuje szansę na normalność. Odpowiedzi na pytania diagnostyczne ujawniają też zbiór fałszywych przekonań, jakie pacjent ma o sobie i o życiu. To właśnie te przekonania będziemy kwestionować w czasie terapii odwykowej, gdy spróbujemy dążyć do zmiany jego myślenia. Niekiedy już odpowiadając pacjent zaczyna orientować się, że są one błędne lub szkodliwe. Wypowiedziany absurd nabiera ostrości i łatwiej go zauważyć. Jeżeli pacjent po usłyszeniu własnej racjonalizacji zawaha się i powie: „tak dotychczas myślałem, ale teraz sądzę, że coś jest chyba nie tak” - to właśnie zaczęła się zmiana.

III. Etap rozpoczynania procesu zdrowienia

1. Psychologiczny opis stanu pacjenta.

Osoby uzależnione zgłaszają się na leczenie pod wpływem różnego rodzaju nacisku zewnętrznego (od próśb i nalegania osób najbliższych, przez groźby zerwania małżeństwa, wyrzucenia z pracy, aż po zobowiązania sądowe włącznie). Często powodem przyjścia do placówki odwykowej jest pogorszenie stanu zdrowia lub sytuacji bytowej. W każdym z tych przypadków osoba uzależniona ma poczucie zagrożenia połączone ze wstydem wzmacnianym przez negatywne przekonania na temat „kto to jest alkoholik?” tak powszechne w naszym społeczeństwie. Ponadto bardzo wielu pacjentów zgłasza się na leczenie w czasie zespołu abstynencyjnego, co oznacza odczuwanie przez nich także cierpienia fizycznego i niepokoju. Wszystko to powoduje uaktywnienie psychologicznych mechanizmów uzależnienia. Ból, lęk, wstyd nasilają się, osoba uzależniona ma poczucie, że dłużej tego nie wytrzyma. Pojawia się pragnienie natychmiastowej ulgi skojarzonej z piciem alkoholu, nad którym pacjent z trudem panuje, ponieważ jego emocje podlegają nałogowej regulacji: im większe cierpienie tym większa potrzeba ucieczki; im dłużej nie zaspokajana, tym większe napięcie.

Osoba uzależniona jest w emocjonalnej pułapce, z którą nie potrafi sobie poradzić inaczej niż przez picie.

Mechanizm iluzji i zaprzeczeń zaczyna więc produkować schematy myślowe umożliwiające powrót do picia. Najczęstsze to: zaprzeczanie konsekwencjom picia, obwinianie innych za własne kłopoty, minimalizowanie problemu, udowadnianie, że leczenie nie jest jeszcze konieczne i wyszukiwanie okoliczności utrudniających podjęcie leczenia.

Żeby móc się napić, pacjent musi jak najszybciej opuścić gabinet. Terapeuci spotykają się więc w czasie pierwszego kontaktu z różnymi sposobami skrócenia rozmowy, od zachowań agresywnych, po pozorne przytakiwanie i zgadzanie się na wszystko. Nie zawsze więc fakt, że rozmowa poszła gładko i pacjent zadeklarował chęć uczestnictwa w terapii oznacza, że faktycznie będzie się leczył.

Mechanizm rozpraszania JA, który jest również bardzo aktywny w fazie rozpoczynania leczenia, powoduje, że osoba uzależniona będzie często zmieniała decyzje, a jeżeli już nawet, przy którejś dłużej pozostanie, to będzie miała duże trudności w jej realizacji. Wahania te może terapeuta zobaczyć już w trakcie pierwszego kontaktu. Podjęcie leczenia utrudnia jeszcze inny aspekt funkcjonowania mechanizmu rozpraszania JA, to znaczy: system dumy i kontroli, który utrzymuje pacjent w przekonaniu, że sięganie po pomoc i uznanie swojej słabości jest czymś, co obniża jego poczucie wartości.

2. Strategia terapeutyczna pierwszego etapu

Taki stan osób zgłaszających się na leczenie odwykowe wyznacza strategię dla pierwszego etapu terapii. Strategia ta przypomina chodzenie po linie: z jednej strony grozi, że wskutek ostrych konfrontacji terapeuty nastąpi także podniesienie poziomu napięcia emocjonalnego u pacjenta, że nastąpi u niego gwałtowny wzrost potrzeby uzyskania ulgi, a to w konsekwencji spowoduje zerwanie kontaktu, z drugiej „podążanie za pacjentem” może doprowadzić do takiego uwikłania się terapeuty i pacjenta w iluzję i zaprzeczania, które produkuje umysł osoby uzależnionej, że oboje dojdą do wniosku, że w tym wypadku terapia odwykowa nie jest konieczna. Z pewnością wielu terapeutów ma za sobą takie doświadczenia.

Najważniejszym celem pracy z pacjentem na tym etapie jest zmotywowanie pacjenta do podjęcia leczenia i przyjęcia warunków terapii.

By cel ten mógł być osiągnięty, rozmowa powinna być tak poprowadzona, by pacjent dostrzegł ewentualne korzyści z pracy nad sobą czyli inaczej mówiąc, żeby terapia zaczęła przedstawiać dla niego jakąś wartość. Ważne jest więc odwołanie się do tego obszaru problemów pacjent, który mechanizm iluzji i zaprzeczeń najmniej chroni, czyli do jego aktualnych kłopotów osobistych i trudnych sytuacji życiowych. Zadaniem terapeuty będzie pomóc pacjentowi w powiązaniu tych problemów z piciem przez niego alkoholu jako ich podstawowym źródłem. Niezbędne jest zadbanie o taki klimat rozmowy (przez dawanie wsparcia, okazywanie zrozumienia, wyjaśnianie spraw niezrozumiałych, wzbudzanie nadziei na poprawę itp.), który umożliwi choćby minimalne uspokojenie emocji pacjenta.

Terapeuta nie rezygnuje z konfrontowania pacjenta, jednak czyni to w sposób ostrożny i nie zagrażający. Nie warto więc w pierwszym kontakcie kłaść nacisku na to, by pacjent określił dokładnie ilość i częstość wypijanego przez siebie alkoholu, ponieważ te fakty są u niego najsilniej negowane przez mechanizm iluzji i zaprzeczeń, nie mają zaś większej wartości diagnostycznej dla terapeuty. Mniejszy opór w pacjencie budzi mówienie o objawach uzależnienia, traktowane jak opowiadanie o samopoczuciu czy dolegliwościach fizycznych. Najważniejsze dane o uzależnieniu może terapeuta uzyskać tylko od pacjenta. Zatem ważnym elementem pracy terapeutycznej jest wciągnięcie pacjenta do współpracy, czyli do tego, by zechciał o tych sprawach szczerze opowiadać.

Najistotniejsza jest jednak analiza aktualnych kłopotów życiowych pacjenta, bo tak naprawdę, głównie te kłopoty mogą w pacjencie rozbudzić pragnienie wprowadzenia zmian w życiu. Pacjent najczęściej wielokrotnie próbował, ale mu się to nie udało, ponieważ pił. A pił, ponieważ mu się nie udawało. Terapeuta powinien pokazać, że terapia daje szansę na przerwanie tego błędnego koła. Warunkiem koniecznym jest nauczenie się przez pacjenta utrzymywania abstynencji. Zatem podjęcie terapii daje pacjentowi nadzieję na poradzenie sobie z życiowymi problemami. Tym sposobem może udział w terapii nabrać dla pacjenta wartości i tym samym wzmocni się jego motywacja do leczenia.

Motywowanie osób uzależnionych jest trudne, ponieważ osoby te nauczyły się podejmować decyzje w oparciu o nałogowe regulowanie uczuć. Pragnienie ulgi, przymus natychmiastowego zaspokajania potrzeb emocjonalnych, słaba odporność na cierpienie, odgrywały najważniejszą rolę w wyborze zachowania.

Terapeuta już w pierwszym kontakcie próbuje wprowadzić nowy element w procesie motywacji, to znaczy analizę intelektualną i podstawową hierarchię wartości. Wprowadza dłuższą perspektywę: teraz cierpisz, ale jeżeli natychmiast nie zaczniesz od tego cierpienia uciekać, to w przyszłości będzie ci lepiej. Filozofia (idea) ta będzie przekazywana w czasie całego programu terapii, pojawia się to jednak już w pierwszym etapie, jako ważny aspekt motywacji do leczenia.

3. Cele i zadania pierwszego etapu terapii

Najważniejszym celem pierwszego etapu terapii jest, jak już wspomniano, wzbudzenie i wzmocnienie motywacji do leczenia. Żeby cel ten osiągnąć, potrzebne jest wykonanie następujących zaleceń:

a) nawiązanie kontaktu,

b) rozpoznanie problemów życiowych i powiązanie ich z piciem,

c) diagnoza uzależnienia od alkoholu,

d) ukazanie korzyści, jakie może przynieść terapia,

e) informacja o metodach i warunkach leczenia,

f) stworzenie planu pomagającego utrzymać abstynencję do następnego spotka-

nia,

g) nawiązanie kontaktu z osobą znaczącą dla pacjenta, która wspierałaby jego

leczenie,

h) zawarcie kontraktu na udział w programie terapeutycznym.

W większości przypadków cele te realizowane są nie w czasie jednego spotkania, ale kilku rozmów z terapeutą, nie mniej warto pracować nad nimi wszystkimi, nawet jeśli pacjent już po pierwszym spotkaniu zdecyduje się na wejście w program. Wówczas faza rozpoczynania zdrowienia nałoży się na kolejny etap terapii, ale ponieważ cele obu etapów nie są ze sobą sprzeczne, nastąpi tylko zintensyfikowanie procesu terapeutycznego. Zresztą w związku z nawracającym uaktywnieniem się mechanizmów uzależnienia praca nad motywacją do leczenia może okazać się konieczna nawet w zaawansowanym etapie psychoterapii.

4. Strukturalizacja pierwszego etapu

A) Zasady pierwszych kontaktów pacjenta z placówką

Ważne jest przestrzeganie następujących zasad wobec pacjentów zgłaszających się do placówki odwykowej:

1) życzliwość i zrozumienie całego personelu dla psychologicznych trudności

i fizycznych dolegliwości pacjenta,

2) jasna informacja o zasadach i formach leczenia,

3) szybkie przyjęcie do programu terapeutycznego.

ad. 1) Samo wejście jest problemem. Postawa życzliwości i zrozumienia wobec

pacjenta wydaje się oczywistym wymogiem obowiązującym w służbie zdrowia. Jednak badania robione w lecznictwie odwykowym na początku lat 80-tych wykazały, że osoby pracujące z alkoholikami nie lubią swoich pacjentów (obawiają się ich, potępiają, nie wierzą w skuteczność pomocy). Od tego czasu wiele się zmieniło, ale w czasie szkoleń dla personelu placówek odwykowych często pojawia się problem niechęci wobec pacjenta - alkoholika. Ważnym zadaniem staje się zatem konieczność sprawdzenia swoich nastawień, przekonań i uczuć wobec alkoholików, przez każdą osobę, chcącą pracować w lecznictwie odwykowym. Postawy te często mają swoje korzenie w środowisku, z którego terapeuta pochodzi, czasem w doświadczeniach osobistych (spora część osób pomagających alkoholikom wychowała się lub jest aktualnie w rodzinach alkoholowych). Warto więc dokładnie przyjrzeć się sobie pod tym względem i korzystać regularnie z superwizji. Istotnym zaleceniem jest, by terapeuta odbył własną psychoterapię, w której będzie mógł przepracować osobiste doświadczenia z osobami uzależnionymi i odkryje, jaką rolę odgrywał alkohol w jego własnym domu.

Druga ważna sprawa to konieczność ciągłego pogłębiania i uaktualniania wiedzy o istocie uzależnienia i metodach leczenia przez cały personel placówki. Dobrze jest, by nie tylko cały zespół terapeutyczny, ale też inne osoby mające kontakt z pacjentem, miały podobne przekonania na temat: kto to jest alkoholika i jaki rodzaj pomocy jest mu potrzebny w czasie leczenia. Warto w tym celu przeprowadzić systematyczne szkolenie całego personelu.

Trzecia istotna sprawa, ważna przy przyjmowaniu nowego pacjenta, to traktowanie go całościowo, ze świadomością, co może się dziać aktualnie i z jego psychiką, i z jego ciałem. Nie chodzi tu o to, by jak najszybciej zmniejszyć cierpienie pacjenta przez zaaplikowanie mu środka przeciwbólowego, czy uspokajającego, ale o to, by w rozmowie z pacjentem brać pod uwagę jego stan a także rozpoznać ewentualną konieczność leczenia somatycznego i związane z tym ograniczenia.

ad. 2) Informacja o pracy placówki musi być dokładna i jasna. Istnieją poradnie,

które na drzwiach nie mają nazwy: poradnia odwykowa - „żeby pacjenci się nie wstydzili”. Oczywiście, alkoholicy przychodząc na leczenie, często uważają swoją chorobę za „kompromitującą” i przeżywają z tego powodu wstyd. Woleliby leczyć się na coś innego, spora część z nich ma nawet nadzieję, że uda się przekonać terapeutę czy lekarza, że ich problemy nie biorą się z uzależnienia. I w wielu wypadkach im się to udaje - często pacjent zgłaszający się do ośrodka odwykowego ma za sobą długą historię leczenia u różnych specjalistów, którzy nie potrafili, czy też nie chcieli dostrzec faktu, że ich pacjent jest alkoholikiem.

Jednym z głównych zadań terapii odwykowej jest przełamywanie tego muru zaprzeczeń i skonfrontowanie alkoholika z faktem, że jest on właśnie chory na chorobę alkoholową. A taką chorobę można leczyć jedynie w placówce odwykowej. Ukrywanie nazwy potwierdzi tylko przekonanie pacjenta, że alkoholizmu należy się wstydzić oraz wzmocni jego system iluzji i zaprzeczeń - bo leczy się przecież np. w poradni rodzinnej, a nie przeciwalkoholowej. Tak naprawdę nie zmniejszy też wstydu pacjenta, który o ile nie jest zorientowany w miejscowych zwyczajach, po prostu nie będzie wiedział gdzie ma się zgłosić i będzie zmuszony do dodatkowego dopytywania się w tej sprawie.

Informacja o leczeniu odwykowym musi być jednoznaczna i dobrze, by ambulatoryjne placówki leczenia uzależnień mieściły się w punktach łatwo dostępnych dla pacjentów. Osoba przychodząca do placówki powinna być od razu poinformowana o formach pomocy proponowanej przez placówkę. Niezwykle cenną rolę mogą spełniać tutaj trzeźwi alkoholicy - instruktorzy bądź wolontariusze, którzy sami przeszli w tym miejscu cykl leczenia i bez uprzedzeń mówią o uzależnieniu od alkoholu.

ad. 3) W ośrodku zamkniętym bardzo ważne jest, by pacjent niemal od wejścia

został powitany przez terapeutę, który będzie osobą prowadzącą jego program terapeutyczny. I żeby od razu został poinformowany o planie dnia i regulaminie oddziału. Ważne też jest szybkie wprowadzenie pacjenta na grupę terapeutyczną. Przy takim systemie przyjęcia pacjent ma od początku poczucie, że trafił do miejsca, w którym otrzyma dobrze zorganizowaną pomoc. Plątanie się pacjenta po oddziale „bez przydziału”, czekanie na wejście w program, czy też kilkudniowe, a nieraz kilkutygodniowe przytrzymywanie go przed wejściem na oddział „żeby pracował nad motywacją” jest szkodliwe dla alkoholików. Najlepszym miejscem do pracy nad motywacją jest właśnie oddział. Psychologiczne mechanizmy uzależnienia, które są ciągle aktywne u alkoholika z krótką abstynencją, motywują go w stronę picia, a nie leczenia. Jeżeli natomiast osoba uzależniona potrafi utrzymywać abstynencję i porządkować swoje problemy życiowe bez terapii, to być może dla takiej osoby terapia nie jest konieczna.

Również w poradniach najskuteczniejsze jest możliwie jak najszybsze (po jednej-dwu rozmowach) wejście pacjenta w intensywny program terapii. Program nie może być przedmiotem pertraktacji z pacjentem. Jeżeli w placówce pacjent ma przychodzić cztery razy w tygodniu na grupę, to nie można na życzenie pacjenta ograniczyć przychodzenia do dwóch spotkań w tygodniu. Nie warto podtrzymywać w pacjencie złudzenia, że się leczy. Jeżeli nie będzie uczestniczył w całym programie, to zwiększa się prawdopodobieństwo, że wróci do picia, a wtedy wykorzysta to tylko do budowania przekonania, że jemu żadne leczenie nie jest w stanie pomóc. Należy natomiast wspierać twierdzenie, że „teraz w czasie terapii twoje leczenie jest najważniejsze i wszystkie inne zajęcia trzeba mu podporządkować”.

B) Procedura pierwszego kontaktu terapeutycznego

Zasady nawiązywania kontaktu terapeutycznego z pacjentem-alkoholikiem są takie same, jak z innymi pacjentami. Tu również obowiązuje okazywanie zrozumienia, akceptacji, życzliwości, dawanie wsparcia i nadziei. Być może trudniej zasady te realizować, ponieważ wśród osób uzależnionych częściej zdarzają się osoby agresywne, demonstrujące swą niechęć do leczenia i nieufność wobec terapeuty. Jeżeli jednak terapeuta rozumie dobrze funkcjonowanie psychologicznych mechanizmów uzależnienia, to łatwiej mu z taką postawą pacjentów sobie poradzić.

Następnie kroki w czasie pierwszego kontaktu są już bardziej specyficzne dla terapii uzależnień. Niestety w większości przypadków nie należy spodziewać się, że pacjent sam odkryje, że jest osobą uzależnioną i konieczność leczenia stanie się wskutek tego jego głębokim przekonaniem. Potrzebna jest tu bardzo wyraźna pomoc terapeuty, a w uzasadnionych momentach występuje dyrektywnie z pozycji autorytetu. Autorytet ten opiera się albo o profesjonalizm terapeuty, albo o osobiste doświadczenie poradzenia sobie z własnym uzależnieniem trzeźwych alkoholików, pomagającym w tej fazie leczenia jako wolontariusze lub instruktorzy terapii. Dla osoby uzależnionej rozpoczynającej terapię możliwość identyfikacji z osobą pomagającą oraz „zobaczenie na własne oczy” kogoś, komu terapia pomogła, może odegrać bardzo ważną, motywującą rolę.

Rozmowę warto zacząć od przyjrzenia się przyczynom, które bezpośrednio spowodowały zgłoszenie się pacjenta do placówki odwykowej i umieścić je w kontekście jego innych obecnych kłopotów życiowych. Krok ten może zakończyć się sporządzeniem listy lub mapy aktualnych problemów. Następnym zadaniem będzie odkrycie roli, jaki w powstawaniu tych problemów lub niemożliwości ich rozwiązywania odgrywało picie alkoholu.

Jest to bardzo ważny, często kluczowy moment w motywacji do terapii, gdy pacjent zaczyna łączyć swoje problemy ze swoim piciem.

Dopiero później warto zająć się oglądaniem samego patologicznego picia czyli zrobić diagnozę uzależnienia.

Przykład pierwszego kontaktu z osobą uzależnioną

Po przywitaniu się i nawiązaniu kontaktu:

T: Jaki jest cel pana wizyty u nas?

P: Och, nie wiem. Żona kazała mi tu przyjść, powiedziała, że za dużo piję.

T: A ile pan pije?

P: Tak, jak wszyscy, kobieta przesadza, nie rozumie, że chłop musi wypić.

T: Jednak pan tu przyszedł, do poradni odwykowej.

P: No, tak. Powiedziała, że poda o rozwód.

T: Zależy panu, żeby pańskie małżeństwo trwało?

P: Tak.

T: Niech pan opowie, co się w pana małżeństwie dzieje, że mowa nawet o roz-

wodzie.

P: Ciągle się kłócimy. Nie ma tygodnia, żeby nie było kłótni.

T: Czy wtedy, gdy są te kłótnie, jest pan pod wpływem alkoholu? Czy wcześniej

pan sobie coś wypija?

P: No, raczej tak. Nie tak znowu dużo wypiję. Ale ona do razu się wścieka. A ja

muszę wypić, bo by mi zupełnie na głowę wlazła.

T: A czy zdarzają się kłótnie na drugi dzień po pana piciu?

P: O, tak. Gdy jestem na kacu, to ona tym bardziej zaczyna. Zupełnie nie ma zro-

zumienia, co to kac.

T: Spróbuję podsumować to, co pan powiedział: Ostatnio w pana małżeństwie

źle się dzieje. Jest dużo kłótni między panem a żoną. Do większości tych

kłótni dochodzi wtedy, gdy jest pan pod wpływem alkoholu albo gdy ma pan

kaca, czyli na drugi dzień po wypiciu. Najczęstszym powodem tych kłótni jest

to, że żona uważa, iż pan pije za dużo. Pan twierdzi, że pije pan w sam raz -

ale można powiedzieć, że kłócicie się o alkohol. Wygląda na to, że picie przez

pana alkoholu odgrywa poważną rolę w pana kłopotach małżeńskich. Zgadza

się pan?

P: No, po tym jak pan to przedstawił, na to wygląda.

T: Z drugiej strony chciałby pan, żeby poprawiły się stosunki między panem

a żoną?

P: Pewnie. Inaczej bym tu nie przyszedł.

T: Sądzę, że dobrze pan zrobił, że pan tu przyszedł. Próbował pan sam poprawić

pana sytuację małżeńską?

P: Wiele razy. Przepraszałem, obiecywałem poprawę, że już nigdy nie podniosę

na nią głosu, że wyremontuję mieszkanie, że więcej się nie upiję.

T: I co?

P: Jakoś nie wychodziło.

T: W końcu zawsze pan wypił.

P: Tyle mam problemów, życie takie trudne, alkohol pomaga zapomnieć.

T: To prawda, że pomaga zapomnieć, ale nie rozwiązuje problemów.

P: Już nie wiem, co zrobić.

T: Zdaje się, że szansą na to, żeby zaczęło się poprawiać w pana małżeństwie,

jest to, żeby pan nauczył się utrzymywać abstynencję. Tego uczymy na tera-

pii.

P: Ale przecież ja nie jestem alkoholikiem.

T: No, to możemy sprawdzić. Dobrze, żeby pan na razie postawił przy tym zda

niu znak zapytania: czy jest pan uzależniony od alkoholu?

P: Czy jestem uzależniony od alkoholu?

T: Właśnie. Porozmawiajmy o pana kontaktach z alkoholem.

Od tego momentu można przejść do diagnozowania uzależnienia.

Po ustaleniu diagnozy należy przedstawić pacjentowi w jak najbardziej zrozumiały sposób informacje o programie terapeutycznym. Osoby uzależnione bardzo często mają obawy przed pracą w grupie, nie znają zasad terapii, boją się utraty anonimowości, krytyki bądź ośmieszenia ze strony innych. Warto poświęcić czas na omówienie tych obaw i wątpliwości. Najważniejsze jest jednak jasne sformułowanie celu, dla którego pacjent miałby podjąć leczenie. Należy pamiętać, że cel: „będzie pan mógł utrzymywać abstynencję przez całe życie”, czy „zdobędzie pan tożsamość alkoholika i zaakceptuje pan swoją bezsilność wobec alkoholu” nie może wydać się osobie zaczynającej leczenie zbyt atrakcyjny. Cel leczenia musi zawierać to, na czym pacjentowi naprawdę zależy: być szansą na rozwiązanie jego kłopotów.

W przedstawionym przykładzie: „będę miał szansę poprawić swoje stosunki z żoną”. Terapeuta umawiając się z pacjentem na następne spotkanie podkreśla, że musi on przyjść do placówki trzeźwy (warto zaznaczyć, że wypicie nawet małych ilości alkoholu, np. jednego piwa, w przypadku osoby uzależnionej również uniemożliwia kontakt terapeutyczny). Najlepiej ułożyć z pacjentem plan: co zrobić, żeby nie pić do następnego spotkania. Spotkanie takie powinno odbyć się jak najszybciej. Jeżeli pacjent od razu decyduje się na leczenie, należy zawrzeć z nim kontrakt terapeutyczny i założyć mu dokumentację. Gdyby miał jeszcze wątpliwości, czynności te należy odłożyć do następnego spotkania.

Podsumowując pierwszy kontakt z osobą uzależnioną, powinien zawierać następujące elementy:

1. przywitanie i nawiązanie kontaktu,

2. rozpoznanie i nazwaniu problemów, które zdecydowały o zgłoszeniu się pa-

cjenta do placówki,

3. ustalenie związku tych problemów z piciem alkoholu przez pacjenta,

4. ukazanie podjęcia terapii jako szansy na rozwiązanie tych problemów,

5. zrobienie diagnozy uzależnienia jako podstawy do ustalenia najbardziej traf-

nego sposobu pomocy dla pacjenta,

6. udzielenie jasnej informacji o formach i zasadach programu terapeutycznego,

7. takie określenie celu leczenia, które nawiązywałoby do problemów, jakie zgła

sza pacjent,

8. umówienie się na następne spotkanie, na które pacjent ma przyjść trzeźwy,

9. ułożenie planu: jak zachować abstynencję do następnego spotkania,

10. ewentualne zawarcie kontraktu na terapię.

C) Rola osoby znaczącej w procesie trzeźwienia

Osoby uzależnione, które podejmują leczenie potrzebują wsparcia w tej

sprawie w swoim środowisku. Najczęściej jednak spotykają się z niezrozumieniem, ciągle jeszcze fakt leczenia się w placówce odwykowej jest negatywnym stygmatem. W każdym wypadku udział osoby uzależnionej w terapii jest pewnym szokiem dla rodziny i przyjaciół. Ponadto nawet osoby najbliższe, którym bardzo zależy, by pacjent kontynuował terapię, nie wiedzą, jak mu pomóc i często ich sposoby postępowania wobec alkoholika czynione w dobrej wierze, raczej utrudniają utrzymywanie abstynencji. Dlatego ważne jest, by w placówce odwykowej prowadzono programy edukacyjne dla rodzin osób uzależnionych a ponadto terapeuta powinien nawiązać kontakt z wybraną przez pacjenta osobą znaczącą, która mogłaby wspierać leczenie. Najczęściej jest to żona lub mąż osoby uzależnionej, ale bywa też ktoś inny z rodziny (oprócz dzieci, których relacja rodzic-dziecko wyklucza z tej roli), przyjaciel lub przełożony z pracy. Musi to być osoba, do której pacjent ma zaufanie, którą darzy szacunkiem i która jest na tyle życzliwie do niego nastawiona, że zechce poświęcić czas sprawie jego leczenia.

Terapeuta nawiązuje kontakt z taką osobą przez zaproszenie jej - pisemne bądź przez pacjenta. W czasie spotkania osobie znaczącej dla pacjenta są udzielanie informacje na temat uzależnienia od alkoholu jako choroby mającej nawroty, metod leczenia oraz sposobów pomagania alkoholikom w trudnych dla nich okresach. Ustala się co może ułatwić, a co utrudnić trzeźwienie w konkretnych sytuacjach, które dotyczą pacjenta i rolę, jaką osoba wspierająca może w całym procesie trzeźwienia odegrać. Należy również wysłuchać i uwzględnić potrzeby, obawy i oczekiwania osoby znaczącej. Spotkania powinny się odbywać w obecności pacjenta i wtedy może dojść do wzajemnych wyjaśnień i poszukiwania zasad bycia razem w nowej sytuacji, jaką stwarza utrzymywanie abstynencji i leczenie się alkoholika. Często w czasie spotkań dochodzi do konfrontacji, nad którą czuwa terapeuta, by jej efektem było wzmocnienie motywacji do leczenia i lepsze porozumienie się obu ważnych dla siebie nawzajem osób. Takie otwarte mówienie o uzależnieniu i trudnościach związanych z leczeniem nie tylko dla pacjenta ale i dla jego najbliższych pozwala na bezpieczne przejście przez wiele kryzysów jakie czekają rodziny (czy inne związki) osób leczących się. Najważniejsze jest, by wspólnie ustalić hierarchię ważności na ten niezwykle ciężki okres oraz cel jaki ma przynieść terapia.

Terapeuta proponuje kilka (2-3) spotkania z osobą znaczącą na początku terapii oraz spotkania w czasie różnego rodzaju kryzysów, które mogą nastąpić w trakcie leczenia.

5. Specyfika pracy z pacjentami zobowiązanymi do leczenia.

Pacjenci zobowiązani przez sąd do podjęcia leczenia stanowią coraz mniejszy, choć nadal znaczący procent osób zgłaszających się do placówek lecznictwa odwykowego.

Panuje dość powszechne przekonanie, że praca z tymi pacjentami w większości przypadków nie przynosi pozytywnych rezultatów, ponieważ brak im motywacji do leczenia.

Można jednak wiele zrobić, by podnieść efektywność terapii, także z tą grupą osób uzależnionych od alkoholu. Warto zacząć od przyjrzenia się specyfice sytuacji psychologicznej, w jakiej znajdują się zobowiązani do leczenia. Podstawowa choroba czyli samo uzależnienie od alkoholu jest takie samo: w ten sam sposób funkcjonują u nich psychologiczne mechanizmy uzależnienia, czyli ich przeżywanie i myślenie jest podporządkowane nałogowym zasadom. Inna jest natomiast treść i intensywność ich przeżyć i obronnego myślenia, ponieważ do negatywnych konsekwencji picia, które ponosi każdy alkoholik, dochodzi zobowiązanie przez sąd, w wyniku rozprawy sądowej, w czasie której są zwykle oskarżani o różne negatywne, czasem wręcz przestępcze działania pod wpływem alkoholu. Rodzi to przekonanie, że leczenie nie jest formą pomocy, ale kary za niewłaściwe postępowanie. Z punktu widzenia koncepcji psychologicznych mechanizmów uzależnienia wzmacnia to bardzo mechanizm iluzji i zaprzeczeń: „nie jestem chory, ale niesłusznie oskarżony o alkoholizm”. Wydaje się, że logicznym wyjściem z tej sytuacji będzie udowadnianie swojej niewinności.

Umysł osoby uzależnionej ma wyćwiczone posługiwanie się różnego rodzaju schematami obronnymi: uaktywniają się racjonalizacje, usprawiedliwianie, zaprzeczanie i, w tym przypadku głównie, obwinianie innych. Służy to nie tylko ochronie możliwości picia, choć stres związany ze sprawą sądową, wyrokiem, napiętą sytuacją rodzinną musi wzbudzać silny głód alkoholowy. (Pacjentem targają bardzo przykre uczucia: złość, wstyd, lęk, poczucie winy i krzywdy, wzrasta napięcie, które pacjent przynajmniej częściowo próbuje rozładować okazując bunt i agresję do wszystkich, których spostrzega jako osoby mogące stać po wrogiej mu stronie. Jednak tak naprawdę ulgę przyniosłoby mu tylko napicie się alkoholu. A to właśnie zostało mu pod różnymi sankcjami surowo zabronione).

Zostaje również zachwiane jego poczucie bezpieczeństwa, możliwości wpływu na własny los oraz poczucie dumy i własnej wartości. Mechanizm rozpraszania JA uniemożliwia spojrzenie na sytuacje z jakimkolwiek dystansem, ponieważ osobie uzależnionej trudno jest ustalić granice swojego ja i znaleźć trwałe punkty oparcia w sobie.

Niezwykle trudne jest również szukanie konstruktywnych rozwiązań, bo mechanizm iluzji i zaprzeczeń zmienia widzenie przez osobę uzależnioną problemu (z „moje picie przyniosło szkody i teraz mam kłopoty” na „źle się czuję, ponieważ zostałem skrzywdzony”), mechanizm nałogowego regulowania uczuć zwiększa coraz bardziej złe samopoczucie i pragnienie ulgi związanej z piciem alkoholu, a mechanizm rozpraszania ja uniemożliwia ujrzenie własnego udziału w obecnych kłopotach, zrozumienie swoich innych potrzeb niż picie alkoholu oraz podjęcie i zanalizowanie decyzji dotyczących działań mających na celu poprawę sytuacji. Dochodzi więc do kryzysu, który w mniejszym lub większym stopniu spotyka niemal każdą osobę, która zgłasza się na leczenie odwykowe, jednak siła tego kryzysu jest znacznie większa.

Ponadto ostra konfrontacja zachodzi w atmosferze zagrożenia i w warunkach, w których nie ma żadnego wsparcia. Musi to wzbudzić o wiele silniejsze działanie obronne. Takie rozumienie tego, co dzieje się z pacjentem zobowiązanym do leczenia wyznacza strategię terapii.

Założenie ogólne jest takie, że pacjenci zobowiązani muszą podlegać tym samym normom, co pozostali pacjenci w danej placówce służby zdrowia.

Oznacza to, że pacjent, który łamie regulamin i na przykład pije na oddziale alkohol, albo nie uczestniczy w zajęciach, powinien być wypisany z oddziału zgodnie z regulaminem placówki. Bowiem zakład lecznictwa odwykowego nie jest zobowiązany do przetrzymywania pacjenta, tylko pacjent jest zobowiązany do leczenia się. Leczenie się oznacza udział w terapii uzależnień i postępowanie zgodne z regulaminem zakładu. Samo przebywanie na oddziale nie jest oczywiście leczeniem się i pacjent, który do tego się ogranicza nie wypełnia zobowiązania sądowego. Nie ma powodu, by placówki służby zdrowia wspierały taką sytuację.

Pacjenci zobowiązani do leczenia powinni przejść taki sam podstawowy program terapii uzależnienia, który jest prowadzony w danej placówce, jak wszyscy inni pacjenci. Program ten jednak powinien być wzbogacony o oddziaływania dostosowane do specyfiki problemów pacjentów „przymusowych”.

Do oddziaływać tych należy przede wszystkim postępowanie w pierwszej fazie leczenia tj. etapie rozpoczynania terapii, które to postępowanie może być kontynuowane i pogłębiane w następnych etapach.

Strategia pracy z tymi pacjentami obejmuje:

a) pracę nad motywacją w czasie pierwszych kontaktów,

b) pracę nad problemami emocjonalnymi związanymi z zobowiązaniem sądo-

wym,

c) praca nad zmianą przekonań dotyczących oceny obecnej sytuacji pacjenta,

d) pracę nad zmianą destrukcyjnych zachowań i postaw utrudniających terapię.

ad. a) Praca nad motywacją w czasie pierwszych kontaktów.

Jak zawsze w pracy nad motywacją najważniejsze jest umożliwienie pacjentowi odkrycia korzyści, jakie miałby z podjęcia leczenia. Zdecydowana większość osób uzależnionych od alkoholu nie ma głębokiej wewnętrznej motywacji do terapii. Pod tym względem zobowiązani do leczenia są typowi. Można nawet spojrzeć na ich motywację w ten sposób, że mają oni dodatkowy motyw do rozpoczęcia leczenia, to znaczy: groźbę bardzo realnych problemów z sądem i policją w wypadku niespełnienia warunków z zobowiązania.

Do terapeuty należy zatem porozmawianie o tym aspekcie sprawy, czasem może nawet skierowanie do konsultacji prawnej. W czasie pierwszego etapu rozpoczynania terapii należy doprowadzić do zobaczenia przez pacjenta faktu: podjęcie leczenia jest warunkiem uniknięcia dalszych problemów natury prawnej.

Jest to oczywiście motywacja zewnętrzna, ale dająca szansę na jakiekolwiek porozumienie z pacjentem i nie różniące się tak bardzo w swojej istocie od motywacji wynikającej z nacisku rodziny, kłopotów w pracy czy problemów zdrowotnych.

Na tym praca nad motywacją się nie kończy, może jedynie dać podstawy do jej kontynuacji i pogłębiania.

Należy natomiast unikać występowania w roli sędziego: czy słusznie pacjent został skazany i kto jest tu naprawdę winien. Pacjenci czasem próbują wciągnąć terapeutę w rolę sojusznika w sprawie. Terapeuta musi jasno określić, że jego rolą jest bycie jedynie sojusznikiem w terapii.

Przykład pierwszej rozmowy z pacjentem zobowiązanym do leczenia:

...

T.: Czy widzi pan jakąś korzyść z podjęcia leczenia?

P.: Nie, bo nie potrzebuję się leczyć. To rodzina mnie podała do sądu, bo chcieli

się na mnie zemścić.

T.: Rozumiem, że taki jest pana punkt widzenia. Chciałbym jednak wrócić do

ewentualnych korzyści, które mógłby pan mieć z leczenia.

P.: Nie widzę żadnych.

T.: Może się temu przyjrzymy. Co się stanie, jeżeli pan nie podejmie leczenia?

Co na to sąd?

P.: No, nie jestem pewien. Chyba będzie druga rozprawa. Może zmienią wyrok.

T.: O ile wiem, jest to mało prawdopodobne, ale może pan skorzystać z konsul-

tacji prawnika. Sądzę, że przyprowadziłaby tu pana znowu policja. Chciałby

pan jeszcze raz przechodzić przez rozprawę sądową, czy być przyprowadzo-

nym przez policję?

P.: Nie jest to przyjemne.

T.: Co nie jest przyjemne?

P.: Te tłumaczenia się, udowadnianie, że się nie chciało źle.

T.: Wstyd?

P.: Właśnie.

T.: Chciałby pan tego uniknąć w przyszłości?

P.: Tak.

T.: Co jeszcze? Co jeszcze pan czuł na rozprawie?

P.: Złość i wściekłość.

T.: I co z tej złości wynikło dla pana?

P.: Nic, jestem bezsilny.

T.: Czuje się pan w pułapce: jest pan wściekły, ale nie może pan nic zrobić?

P.: Tak, właśnie tak. Ale jakie jest wyjście?

T.: Podsumujmy:

Chciałby pan uniknąć wstydu i innych przykrych uczuć, które przyniosłaby

panu następna rozprawa sądowa czy interwencja policji.

Czuje pan złość i jest to złość bezsilna, bo nie wie pan jakie jest wyjście z tej

sytuacji. Możemy poszukać tego wyjścia.

P.: Chce mi pan powiedzieć, że takim wyjściem jest leczenie?

T.: Tak uważam. Uniknie pan kłopotów z sądem i policją oraz będzie pan miał

możliwość zrozumieć lepiej co się w pana życiu zadziało, że teraz ma pan

takie kłopoty. Przecież pan tego nie planował?

P.: Pewnie, sam nie wiem jak to się stało.

T.: Pomożemy panu to odkryć i poszukać rozwiązań, które w trwały sposób

mogłyby zabezpieczyć pana przed powtórzeniem tych kłopotów. O ile pan

zechce.

P.: No to jak by wyglądało to leczenie?

...

ad. b) Praca nad problemami emocjonalnymi związanymi ze zobowiązaniem do

leczenia.

Terapia osób zobowiązanych do leczenia powinna uwzględniać ich problemy emocjonalne wynikające z sytuacji prawnego przymusu. Osoby takie przeżywają całą gamę przykrych uczuć od złości i buntu przez lęk, aż do poczucia krzywdy i winy. Już od pierwszych rozmów terapeuta powinien poświęcić czas tym problemom. Korzystniej jest zajmować się nimi w kontakcie indywidualnym, gdzie łatwiej o stworzenie atmosfery zaufania i bezpieczeństwa. Grupa terapeutyczna w pierwszym etapie terapii jest nastawiona raczej na konfrontację i ma trudności z przyjęciem tego rodzaju emocji i akceptacją punktu widzenia, który przedstawiają zazwyczaj pacjenci „przymusowi”. Taka postawa grupy jest przydatna przy rozbrajaniu mechanizmu iluzji i zaprzeczeń, jednak przeszkadza przy pracy nad problemami emocjonalnymi. Terapeuta dając szansę na przepracowanie tych problemów w kontakcie indywidualnym, przyjmując na siebie złość i rozżalenie pacjenta, przygotowuje go jednocześnie do konfrontacyjnej pracy w grupie nad mechanizmami uzależnienia. Gdy tego przygotowania zabraknie, pacjent ma małe możliwości odnalezienia swego miejsca w grupie i zaakceptowania takiej pracy nad sobą, która opiera się na autodiagnozie i odkrywaniu destrukcji w swoim życiu spowodowanej przez alkohol. Ważne jest jednak, by terapeuta akceptując wszystkie uczucia pacjenta i udzielając mu wsparcia przy pracy nad nimi nie dał się sprowadzić do roli oceniającego jego postępowanie czy sprawiedliwego sędziego.

Metodą pomagającą przepracowanie tych problemów są także Osobiste Plany Terapii, w których terapeuta umieszcza zadania umożliwiające pacjentowi własną, samodzielną pracę.

c) praca nad zmianą przekonań dotyczących oceny obecnej sytuacji pacjenta.

Korzystanie z terapii u osób zobowiązanych do leczenia jest utrudniona przez przekonania jakie mają na temat swojej obecnej sytuacji życiowej.

Mechanizm iluzji i zaprzeczeń pomógł im stworzyć własną wizję tego, co się w ich życiu wydarzyło i co w końcu zaprowadziło ich na salę sądową. Wizja ta zakłada niewielki lub żaden udział pacjenta w jego kłopotach, minimalizuje wpływ alkoholu na jego zachowanie, natomiast odpowiedzialność za nieszczęśliwe wydarzenia przerzuca na osoby, które wniosły sprawę do sądu lub przyczyniły się do jej wniesienia oraz niesprawiedliwe i wrogie nastawienie sędziów.

Przekonania tworzące taką ocenę sytuacji są zwykle rozbudowane i pacjent odczuwa silną potrzebę ich wyrażania. W czasie przedstawiania swojej wersji wydarzeń pacjent najczęściej rozkręca swoje negatywne emocje, które dają energię do jej wzmacniania i dalszego rozbudowywania. Metodą pracy jest ostrożna konfrontacja zmierzająca do zmiany lub przynajmniej postawienia znaku zapytania przy tym systemie przekonań. Pracę w tym kierunku również warto zacząć w czasie rozmów indywidualnych i przy pomocy Osobistych Planów Terapii, konfrontacja zaś powinna dotyczyć raczej sprawdzania skutków trzymania się negatywnych nastawień do osób najbliższych, wyroku i leczenia, niż dochodzenia jak to było naprawdę. Praca terapeutyczna nie powinna przypominać pracy śledczego, bo terapia zawsze dotyczy subiektywnej rzeczywistości. Zadaniem terapeuty jest umożliwienie pacjentowi dotarcia do takiego widzenia swojej sytuacji, które da szansę na rozwiązanie jego problemów osobistych i życiowych.

W tym wypadku dużo można zrobić w grupie terapeutycznej, która umiejętnie prowadzona przez terapeutę może dostarczyć różnych punktów spojrzenia na sytuację pacjenta. Dzięki temu pacjent ma możliwość zobaczenia różnych aspektów sprawy i zrekonstruowania własnej wizji wydarzeń. W efekcie może też zmienić własne nastawienie.

d) Praca nad zmianą destrukcyjnych zachowań i postaw utrudniających terapię.

Pacjenci zobowiązani do leczenia najczęściej przyjmują wobec terapeuty i terapii postawę buntu i podejrzliwości.

Może się ona wyrażać przez zachowania agresywne i demonstrację złości, bądź przez stosowanie biernego oporu (pacjenci zgadzają się na wszystko, ale nie uczestniczą aktywnie w terapii i nie angażują się naprawdę w wykonywanie zadań terapeutycznych). Czasami próbują zdobyć przychylność terapeuty i przeciągnąć go na swoją stronę w sprawie, która zakończyła się zobowiązaniem sądowym. Każde z tych zachowań nie sprzyja terapii, a czasem wręcz ją uniemożliwia. Ważne jest, by terapeuta od początku okazywał pacjentowi zrozumienie i stawiając granice jego wybuchom złości czy innym agresywnym zachowaniom, nie wdał się w walkę z pacjentem. Terapeuta w kontakcie indywidualnym modeluje konstruktywny sposób radzenia sobie z przykrymi emocjami. Korzystne jest

również przeanalizowanie destrukcyjnych zachowań pacjenta wobec terapeuty oraz zbadanie skutków takiej postawy.

Ciąg dalszy pracy nad zmianą zachowań kontynuowany jest w grupie terapeutycznej. Osobiste Plany Terapii powinny natomiast zawierać zadania pozwalające pacjentowi ćwiczyć alternatywne zachowania.

IV. Osobiste Plany Terapii

Osobiste Plany Terapii (OPT) to metoda, którą w leczeniu uzależnienia od alkoholu zaczęto w Polsce wprowadzać od niedawna. Dopóki jej nie stosowano, oferta terapeutyczna była dla wszystkich pacjentów jednakowa, natomiast OPT pozwala zindywidualizować podejście i tym samym zwiększyć skuteczność terapii. We współpracy z pacjentem terapeuta porządkuje jego problemy i wyznacza zadania, za realizację których jest odpowiedzialny sam pacjent. OPT wspomaga terapię grupową i stwarza miejsce na pracę nad indywidualnymi problemami, którego przedtem w programie leczenia nie było.

Najczęstszym błędem jest takie rozumienie OPT, jakby był on terapią indywidualną pacjenta. A przecież różnice są zasadnicze. Indywidualna terapia zakłada, że całą pracę terapeutyczna pacjent odbędzie ze swoim terapeutą, natomiast w OPT terapeuta tylko diagnozuje jego problemy i wyznacza mu kierunek pracy. Pacjent może realizować zadania z kilkoma różnymi terapeutami, samotnie lub w grupach samopomocowych.

OPT nie jest w ogóle terapią, tylko jej planem. I to planem terapii uzupełniającej program ośrodka odwykowego. Najważniejszym celem OPT jest nauczenie pacjentów nowego sposobu podchodzenia do trudności..

Ludzie, którzy nie rozumieli siebie samych i dotychczas żyli według zasady „jakoś to będzie” (nie znali przyczyn swoich kłopotów, często nie ponosili konsekwencji swego postępowania i uciekali od rzeczywistości), mają przekonanie, że niewiele od nich zależy i że życie ich przerasta. Powinni więc dostać do ręki narzędzie, które pozwoli im zmienić ten punkt widzenia. Dzięki OPT mogą przekonać się, że ich problemy są do rozwiązania wówczas, gdy:

- zastanowią się nad sobą, aby lepiej zrozumieć swoje osobiste trudności,

- dobrze określą, na czym polegają ich problemy.

- ustalą, co będzie rozwiązaniem każdego z tych problemów,

- ułożą sobie plan działania (kolejne kroki prowadzące do osiągnięcia celu).

Drugi bardzo ważny cel polega na umożliwieniu pacjentowi wzięcie odpowiedzialności za własne leczenie. Dzięki OPT pacjent zwiększa świadomość swoich problemów i zaczyna spostrzegać zajęcia terapeutyczne jako okazję do nauki ich rozwiązywania. Zaczyna rozumieć po co ma uczestniczyć w terapii i w jakim celu ma wykonywać zadania.

Zmienia się nastawienie pacjenta do pracy w grupie z „pójdę i zobaczę co tam się będzie działo” na „pójdę, by móc zrealizować konkretne zadanie: odpowiedzieć sobie na zadane pytanie, zrozumieć istotę konkretnego kłopotu, poznać swoje funkcjonowanie w określonej sytuacji”.

Jeżeli więc nawet w początkowej fazie terapii treść OPT jest podobna dla wielu pacjentów, to jego realizacja i tak wymaga osobistego, indywidualnego zaangażowania każdego pacjenta.

Trzecim ważnym celem OPT jest stworzenie pacjentom okazji także do pracy nad ich indywidualnymi problemami, na które nie ma miejsca w podstawowym programie grupowej terapii uzależnień. Może też być szansą na lepsze zrozumienie i głębsze popracowanie nad niektórymi tematami z programu ośrodka.

Przykładowy Osobisty Plan Terapii w intensywnej fazie terapii.

W czasie pierwszych rozmów z pacjentem przedstawia się mu pierwszy OPT, który obowiązuje wszystkich pacjentów. Program ten dotyczy obszaru A i ma uniwersalne cele dla alkoholików rozpoczynających terapię. Jednak sformułowanie problemów i dobór zadań może być modyfikowany i dostosowany do każdego pacjenta. Zakres pracy może być poszerzany i uzupełniany wówczas, gdy problemy z innych sfer lub sprawy bieżące z życia pacjenta znacznie utrudniają pacjentowi korzystanie z terapii. Konieczne wtedy staje się włączenie tych problemów do OPT.

W OPT są zadania, które zawsze są proponowane każdemu pacjentowi. Dotyczą one programu ośrodka i obejmują udział w grupach realizujących program podstawowy placówki i w grupie zadaniowej. Pozostałe zadania mogą być zmieniane. Dla niektórych pacjentów OPT jest dzielony na części, które są wręczane kolejno - następna dopiero po ukończeniu nad poprzednią.

OSOBISTY PLAN TERAPII

imię i nazwisko pacjenta ...............................................................................

terapeuta prowadzący ...............................................................................

Problem 1: Nie wiem, czy moje picie alkoholu wynika z choroby?

Cel 1: Dowiem się, co to jest choroba alkoholowa.

Zadania:

1) Będę uczestniczył w grupie „Czy jestem alkoholikiem?”. Wysłucham

wykładów, wezmę udział w dyskusji, będę wykonywał proponowane zadania.

Termin:

Uwagi z realizacji:

2) Przeczytam „Grzech czy choroba?” str. 3-5 i „Tajemnice ETOH” str. 31-32.

Napiszę, czego dowiedziałem się o uzależnieniu od alkoholu - co to znaczy,

że alkoholizm jest chorobą i jakie są objawy tej choroby. Omówię z terapeutą

i przedstawię w grupie zadaniowej.

Termin:

Uwagi z realizacji:

3) Obejrzę film „Nazywam się Bill W.”. Napiszę, co świadczy o tym, że Bill jest

alkoholikiem. Przedstawię w grupie zadaniowej.

Termin:

Uwagi z realizacji:

Cel 2: Nauczę się rozpoznawać objawy uzależnienia u siebie.

Zadania:

1) Wypełnię test MAST i omówię wynik z terapeutą. Przedstawię w grupie za-

daniowej.

Termin:

Uwagi z realizacji:

2) Wypełnię kwestionariusz Johannssona „Używanie substancji chemicznych -

moje doświadczenia z alkoholem”. Omówię z terapeutą. Przedstawię w gru-

pie zadaniowej.

Termin:

Uwagi z realizacji:

3) Odnajdę swoje objawy na wykresie faz choroby. Omówię w grupie zadanio-

wej.

Termin:

Uwagi z realizacji:

4) Porozmawiam z alkoholikiem z grupy o własnym uzależnieniu, odnajdę

wspólne objawy, spiszę je i odczytam w grupie zadaniowej.

Termin:

Uwagi z realizacji:

Problem 2: Mam obecnie trudności w wielu dziedzinach życia i nie potrafię

sobie z nimi poradzić.

Cel 1: Poznam zasadniczą przyczynę swoich trudności.

Zadania:

1) Spiszę swoje obecne trudności wg schematu: zdrowie, rodzina, praca, sytua-

cja finansowa, problemy prawne. Omówię z terapeutą.

Termin:

Uwagi z realizacji:

2) Przy każdej z wymienionych wyżej trudności określę, jaki wpływ na nie ma

moje picie alkoholu. Omówię z terapeutą. Przedstawię w grupie zadaniowej.

Termin:

Uwagi z realizacji:

3) Zrobię listę strat, jakie poniosłem z powodu picia alkoholu. Przedstawię

w grupie zadaniowej.

Termin:

Uwagi z realizacji:

Cel 2: Przekonam się o konieczności mojego leczenia odwykowego.

Zadania:

1) Wezmę listę swoich obecnych trudności (z poprzednich zadań) i zastanowię

się czy będę w stanie sobie z nimi poradzić, jeżeli nadal będę pił. Omówię

z terapeutą. Przedstawię w grupie.

Termin:

Uwagi z realizacji:

2) Przypomnę sobie, ile razy próbowałem sam przestać pić, bądź ograniczyć

picie. Ile razy mi się to nie udało? Spiszę przykłady takich nieudanych prób.

Przedstawię w grupie zadaniowej.

Termin:

Uwagi z realizacji:

3) Zapytam instruktora terapii - trzeźwego alkoholika, co jemu dała terapia

odwykowa. Porozmawiam jakie ja mógłbym wynieść korzyści z takiej terapii.

Termin:

Uwagi z realizacji:

4) Tak sobie zaplanuję tydzień, bym mógł wziąć udział we wszystkich zajęciach

wynikających z mojego IPT. Omówię z terapeutą.

Termin:

Uwagi z realizacji:

Problem 3: Mam poważne trudności w ograniczaniu picia. (Bardzo często wypi-

jam za dużo).

Cel 1: Dowiem się, co to jest utrata kontroli picia.

Zadania:

1) Będę uczestniczył w grupie „Czy potrafię pić kontrolowanie?”.

Termin:

Uwagi z realizacji:

2) Przeczytam „Chorobę kontroli” S.Brown. Omówię z terapeutą, na czym pole-

ga utrata kontroli.

Termin:

Uwagi z realizacji:

3) Wezmę udział w mitingach AA. Opowiem terapeucie, czego dowiedziałem się

z AA o utracie kontroli u alkoholików.

Termin:

Uwagi z realizacji:

Cel 2: Rozpoznam utratę kontroli nad piciem u siebie.

Zadania:

1) Zrobię listę 10 przykładów, kiedy próbowałem kontrolować swoje picie i nie

udało mi się to. Przedstawię w grupie zadaniowej.

Termin:

Uwagi z realizacji:

2) Zrobię listę 10 sytuacji, kiedy postanowiłem sobie, że tym razem nie wypiję

i nie udało mi się to. Przedstawię w grupie zadaniowej.

Termin:

Uwagi z realizacji:

3) Na podstawie dwóch poprzednich zadań odpowiem w grupie „Czy potrafię

kontrolować swoje picie?” na tytułowe pytanie.

Termin:

Uwagi z realizacji:

Cel: Uznam swoją bezsilność wobec alkoholu.

Zadania:

1) Na podstawie zajęć w grupie „Czy potrafię kontrolować swoje picie?” napiszę

jak rozumiem bezsilność wobec alkoholu. Omówię z terapeutą.

Termin:

Uwagi z realizacji:

Problem 4: Nie potrafię pogodzić się z tym, że jestem uzależniony od alkoholu.

Cel 1: Zrozumiem, co wynika dla mnie z faktu, że jestem uzależniony od alko-

holu.

Zadania:

1) Napiszę, co to dla mnie znaczy, że jestem uzależniony od alkoholu. Jak ten

fakt wpływa na moje dalsze życie. Omówię z terapeutą i w grupie zadanio-

wej.

Termin:

Uwagi z realizacji:

2) Zrobię listę ograniczeń, jakie dla mnie wynikają z tego, że jestem uzależniony.

Przedstawię w grupie zadaniowej.

Termin:

Uwagi z realizacji:

3) Wybiorę z „Życia w trzeźwości” te zalecenia dla trzeźwiejących alkoholików,

które będę stosował na co dzień. Omówię w grupie zadaniowej.

Termin:

Uwagi z realizacji:

Cel 2: Poznam korzyści z życia na trzeźwo.

Zadania:

1) Przeprowadzę rozmowę z dwoma alkoholikami z AA z co najmniej dwuletnią

abstynencją na temat korzyści z życia na trzeźwo.

Termin:

Uwagi z realizacji:

2) Zastanowię się, jakich korzystnych zmian mogę się spodziewać w różnych

dziedzinach swego życia, jeśli będę utrzymywał abstynencję. Porozmawiam

z terapeutą.

Termin:

Uwagi z realizacji:

Cel 3: Zaakceptuję swoje uzależnienie od alkoholu.

Zadania:

1. Zrobię bilans strat i korzyści, jakie przyniosło mi moje dotychczasowe picie.

Omówię w grupie zadaniowej.

Termin:

Uwagi z realizacji:

2. Opowiem w grupie zadaniowej, dlaczego wybrałem życie w trzeźwości.

Termin:

Uwagi z realizacji:

3. Napiszę list pożegnalny do alkoholu. Przeczytam w grupie zadaniowej.

Termin:

Uwagi z realizacji:

4. Przekonam grupę zadaniową, że jestem alkoholikiem.

Termin:

Uwagi z realizacji:

Problem 5:

W tym miejscu mogą pojawić się osobiste problemy pacjenta, których rozwiązanie umożliwia korzystanie z terapii i utrzymywanie abstynencji.

Pacjent ukończył OPT w dniu ...........................................

Plan dalszej terapii dla ......................................................

Uwagi terapeuty prowadzącego ........................................

Podpis terapeuty prowadzącego

Podstawowym kryterium wyboru problemu do pierwszego OPT jest jego wpływ na zdolność pacjenta do uczestniczenia w terapii. Często pacjenci rozpoczynający leczenie znajdują się w takich sytuacjach życiowych, które uniemożliwiają efektywną terapię i niesłychanie utrudniają utrzymanie trzeźwości. Obowiązkiem terapeuty jest pomoc pacjentowi w lepszym, bardziej realistycznym przyjrzeniu się tym problemom i w zwiększeniu zdolności pacjenta do poszukiwania skutecznych, choćby początkowo doraźnych rozwiązań. Problemy te mogą dotyczyć spraw rodzinnych, bytowych, prawnych, zawodowych, itp.

Np. grożący rozwód, sprawa o alimenty, czy długi, bezrobocie, kłopoty w pracy, trudności finansowe.

Oczywiście terapeuta nie załatwia tych spraw za pacjenta, a jedynie umożliwia pacjentowi lepsze rozeznanie się we własnych trudnościach i przygotowanie się do naprawiania sytuacji. Zajęcie się nimi jest jednak konieczne.

Nie można spodziewać się, że pacjent zaangażuje się np. w uznawanie własnej bezsilności wobec alkoholu, gdy będzie nad nim wisieć groźba, że niedługo zabraknie mu środków do życia.

Przykładowy OPT dotyczący problemów życiowych pacjenta:

Problem 5: Nie potrafię znaleźć pracy i zapewnić utrzymania rodzinie.

Cel 1: Ocenię swoje możliwości zarobkowania.

Zadania:

1. Przeanalizuję swoje możliwości zawodowe. Spiszę swoje umiejętności. Zbiorę

dokumenty poświadczające moje kwalifikacje.

2. Zastanowię się nad możliwościami przekwalifikowania się.

Cel 2: Sprawdzę jakie są możliwości pracy w moim terenie.

Zadania:

1. Spiszę oferty pracy z Biura Pośrednictwa Pracy.

2. Sprawdzę oferty pracy w miejscowych gazetach.

3. Porozmawiam na temat możliwości zatrudnienia z moimi znajomymi i krew-

nymi.

Cel 3: Przygotuję się do zatrudnienia.

Zadania:

1. Sporządzę listę ofert pracy, które mi odpowiadają. Porównam ją z moimi

kwalifikacjami. Wybiorę te, które się ze sobą zgadzają.

2. Napiszę własne oferty i wyślę pod wskazane adresy.

3. Przygotuję się na rozmowę o zatrudnieniu z szefem zakładu. Napiszę na kart-

ce, co chcę powiedzieć. Omówię to z terapeutą. Przećwiczę rozmowę w gru-

pie.

1) Etapy pracy na Osobistymi Planami Terapii.

Skonstruowanie trafnego OPT, szczególnie dotyczącego problemów pojawiających się w pogłębionej fazie terapii, jest czasochłonne. Wymaga od terapeuty zrobienia diagnozy, pracy koncepcyjnej przy konstrukcji planu terapii, pracy z pacjentem przy uzgadnianiu sformułowania problemów i twórczej postawy przy układaniu zadań.

Gdy OPT jest już skonstruowane i przekazane pacjentowi, terapeuta monitoruje jego realizację i ewentualnie modyfikuje program.

Pracę tę możemy rozłożyć na wykonywanie następujących kroków:

a) wstępna diagnoza,

b) wstępna mapa problemów,

c) ogólny plan dalszej terapii,

d) diagnoza problemowa,

e) rozpoznanie problemów z punktu widzenia terapeuty,

f) rozpoznanie problemów z punktu widzenia pacjenta i ostateczne sformułowa-

nie problemów do OPT,

g) ułożenie celów i zadań do OPT oraz ustalenie terminów realizacji,

h) monitorowanie realizacji OPT i ewentualna modyfikacja programu,

i) diagnoza po zakończeniu OPT i układanie „programów na wyjście”.

ad. a) Wstępna diagnoza obejmuje diagnozę nozologiczną, rozmowę z pacjentem na temat jego aktualnej sytuacji życiowej, wywiad kliniczny kończący się opisem przypadku, analizę ankiet wcześniej wypełnianych przez pacjenta (np. ankiet Johannssona do autodiagnozy uzależnienia, MAST itp.), obserwację funkcjonowania pacjenta w ośrodku. Można też skonsultować się na ten temat z innymi terapeutami mającymi styczność z pacjentem.

ad. b) Na podstawie tej diagnozy ustala się wstępną mapę problemów. Można posłużyć się tutaj obszarami problemowymi przedstawionymi we wcześniejszych rozdziałach, zrobić ogólną charakterystykę psychologiczną tych obszarów i określić, które z nich są najbardziej zaburzone. Na tej podstawie ustala się plan dalszej terapii pacjenta w ośrodku oraz wybiera obszary do diagnozy problemowej.

ad. c) Plan dalszej terapii obejmuje te wszystkie grupowe zajęcia terapeutyczne, które należą do podstawowego programu placówki dla wszystkich pacjentów na danym etapie terapii oraz także, w których udział proponowany jest tylko niektórym pacjentom z określonymi problemami, jak np.: trening asertywności czy pracy nad poczuciem własnej wartości. Problemy, nad którymi pacjenci mogą pracować w grupach terapeutycznych, nie będą stanowiły zasadniczej treści OPT.

ad. d) Diagnoza problemowa.

Analiza wstępnej mapy problemów pozwala na wybranie najważniejszych obszarów do diagnozy problemowej. Ważność oceniamy ze względu na stopień zaburzenia i wpływ zaburzeń na zdolność do trzeźwego życia pacjenta. Ważne są problemy aktualne i mogą przyczynić się do nawrotu choroby. Najlepiej wybrać 2-4 sfery do diagnozy.

Przeprowadzając diagnozę problemową terapeuta stara się jak najlepiej zrozumieć pacjenta i dowiedzieć się , jak działają jego psychologiczne mechanizmy uzależnienia. Może posługiwać się tu „Ankietami do Diagnozy Problemowej” Z.Sobolewskiej. Nie komentuje tego, co mówi pacjent, nie daje wskazówek terapeutycznych, nie podważa wypowiedzi pacjenta. Przede wszystkim zaś nie konfrontuje: jego celem jest uzyskanie obrazu działania systemu u pacjenta, a nie dowiedzenie się, co się w życiu pacjenta wydarzyło naprawdę. Na przykład, jeżeli pyta: „Czy pijesz tak jak wszyscy?”, to w tym celu, żeby dowiedzieć się, jakich zaprzeczeń bądź racjonalizacji używa pacjent, a nie ile alkoholu naprawdę wypił. Ważne jest, by terapeuta umiał odpowiednio zinterpretować odpowiedzi i precyzyjnie, konkretnie nazwał problem pacjenta.

Na ogół w każdej sferze pojawia się o wiele więcej problemów, niż może ich zawierać OPT. Należy ponownie dokonać selekcji mając na uwadze to, co w danym etapie procesu trzeźwienia jest dla pacjenta najbardziej potrzebne.

Terapeuta kieruje się tu następującymi kryteriami:

a) Ważnością problemu dla pacjenta w chwili obecnej - jakie znaczenie ma dla

obecnego funkcjonowania pacjenta rozwiązanie danego problemu.

b) Wpływem problemu na efektywność pracy terapeutycznej pacjenta - czy

rozwiązanie problemu ułatwi (bądź wręcz umożliwi) pacjentowi pracę w gru-

pie terapeutycznej.

c) Możliwością uzyskania choćby drobnych sukcesów - czy osiągnięcie postępu

w rozwiązywaniu tego problemu jest możliwe na tym etapie pracy nad sobą,

w którym się pacjent znajduje?

d) Możliwością pracy nad tym problemem na grupie terapeutycznej - czy pro-

blem ten będzie przepracowany w grupie bądź podczas treningu?

Oczywiście, stara się wybrać do OPT problemy, które są w jego odczuciu najważniejsze obecnie dla pacjenta, których rozwiązanie mogłoby umożliwić lepszą pracę w grupie, które wydają się możliwe do rozwiązania metodą OPT bądź poczynienia ważnych, z dużą szansą na sukces, kroków w tym kierunku) i które nie są uwzględnione w programie grupy terapeutycznej, bądź istnieje niebezpieczeństwo, że pacjent nie będzie, z różnych względów nad nimi panował w grupie.

e) Rozpoznanie problemów z punktu widzenia terapeuty.

Przy analizie odpowiedzi diagnostycznych terapeuta stara się poznać mechanizm zaburzenia, zrozumieć jak funkcjonuje psychika człowieka, który ma problemy zgłaszane w ankietach. Np.: Jeżeli pacjent mówi „Nikt mnie nie rozumie, że muszę sobie od czasu do czasu trochę wypić”, to terapeuta rozpoznaje tę wypowiedź jako objaw mechanizmu iluzji i zaprzeczeń i stara się odkryć, jakie zmiany w sferze intelektualnej pacjenta prowadzą do takiego widzenia własnej sytuacji. Określenie problemu z perspektywy terapeuty wygląda następująco:

„Pacjent racjonalizuje swoją potrzebę picia, którą widzi jako naturalną dla siebie i obwinia innych za to, że nie akceptują jego picia. Minimalizuje też ilości wypijanego alkoholu”.

Nie ma jednak żadnej szansy na to, by pacjent tak spostrzegał swoje kłopoty. Takie zobaczenie przez pacjenta problemu powinno być celem pracy terapeutycznej a nie punktem wyjścia. Częstym błędem przy formułowaniu problemów do OPT jest takie ich przedstawianie, jakby mechanizm iluzji i zaprzeczania został już rozbrojony. Natomiast podstawową przeszkodą w racjonalnym widzeniu problemów przez pacjenta jest właśnie działanie tego systemu i wokół jego rozbrajania powinna być zorganizowania praca terapeutyczna. Inaczej mówiąc: jeżeli pacjent uzna, że jego problemem jest to, że zaprzecza np. swemu uzależnieniu, to w tym momencie, właśnie przestaje zaprzeczać. Jednak w wyniku tylko samego zapisania problemu przez terapeutę w OPT, osoba uzależniona nie może zmienić swego sposobu myślenia. Można oczywiście spróbować nakazać pacjentowi pracę nad tym problemem, ale trzeba mieć świadomość, że będzie to robił dla terapeuty, a nie z osobistego zainteresowania tematem.

f) Rozpoznanie problemów z perspektywy pacjenta i ostateczne sformułowanie

problemów do OPT.

Terapeuta sprawdza więc jak pacjent widzi swój problem. Często wizja pacjenta jest wynikiem działania psychologicznych mechanizmów uzależnienia i jako taka nie może być tematem pracy terapeutycznej. Ponieważ pacjent nie jest świadomy zniekształceń w swoim ocenianiu własnych kłopotów, nazwanie problemu jako właśnie zniekształcanie nie wzbudzi w pacjencie motywacji do pracy w tym kierunku. Należy więc poszukać płaszczyzny, na której terapeuta i pacjent mogą się spotkać. Obszarem takim mogą być szkody, jakie pacjent ponosi w wyniku swego funkcjonowania, z czym źle się czuje, czego chciałby uniknąć. W cytowanym powyżej przykładzie, płaszczyzną porozumienia mogłaby stać się rozmowa o poczuciu osamotnienia, obcości, niezrozumienia, odrzucenia ze strony najbliższych, które pacjent odczuwa w związku ze swoim piciem. Te przykre przeżycia są tak naprawdę problemem pacjenta i w tym zakresie pacjent chciałby wiele zmienić. Sprawą terapeuty jest wskazanie drogi, na której mógłby pacjent te zmiany osiągnąć, czyli ułożenie odpowiedniego OPT.

Ostateczne sformułowanie problemu do OPT mogłoby brzmieć:

„Nie potrafię poradzić sobie z poczuciem osamotnienia, odrzucenia i niezrozumienia przez otoczenie w związku z moim piciem”.

Inny przykład:

Pacjent zgłasza, że mimo iż przestał pić, nadal często kłóci się z żoną i ich małżeństwo przeżywa kryzys. Terapeuta analizując odpowiedzi z ankiety dotyczące działania mechanizmu nałogowego regulowania uczuć, dochodzi do wniosku, że zaburzenie polega na tym, że pacjent jest nałogowym złośnikiem.

Problem z perspektywy terapeuty wygląda następująco:

„Pacjent w nałogowy sposób reguluje swoją złość, którą wyładowuje w kontaktach z żoną”.

Problem z perspektywy pacjenta wygląda inaczej:

Żona ciągle mnie prowokuje, sam jej widok źle na mnie działa, więc muszę się z nią kłócić”.

Płaszczyzną porozumienia mogłoby stać się w tym przypadku niezadowolenie pacjenta ze swoich relacji małżeńskich i obawa przed rozpadem rodziny. Ostateczne sformułowanie problemu do OPT mogłoby zatem brzmieć następująco: „Mam trudności w utrzymaniu dobrych, zadowalających mnie stosunków w małżeństwie”.

g) Układanie celów i zadać do OPT.

O ile uzgadnianie problemów nie może się odbyć bez udziału pacjenta, to dobieranie do problemów celów i zadań jest wyłącznym zadaniem terapeuty.

Gdy już jest wspólnie ustalone nad czym pacjent będzie pracował, to o sposobie pracy czyli o metodzie rozwiązywania problemu decyduje terapeuta. Nie nad wszystkimi problemami można pracować przy pomocy OPT. Do OPT są wybierane takie tematy, które można przełożyć na zachowania i sposób myślenia i do których rozwiązania potrzeba głównie czynności poznawczych i behawioralnych i to takich, które pacjent po odpowiednim ukierunkowaniu przez terapeutę jest w stanie sam wykonać.

Nie można więc w ten sposób przepracowywać np. głębokich problemów emocjonalnych.

W konwencji poznawczej formułuje się więc problemy i cele, zadania zaś opisują konkretne działania, które pacjent ma wykonać.

Często, żeby rozwiązać jeden problem, trzeba osiągnąć kilka celów, a do ich osiągnięcia trzeba zrobić po kilka zadań. Rozłożenie pracy nad problemem na mniejsze etapy, to jest zdobywanie celów, które składają się na rozwiązanie, pozwala pacjentowi lepiej zrozumieć zachodzący proces. Problem nie wydaje się już taki straszny, gdy go się rozłoży na mniejsze części.

Zawsze najważniejszym celem jest praca nad mechanizmem zaburzenia rozpoznanym przez terapeutę. Mechanizm ten jest podstawową przeszkodą uniemożliwiającą poprawę sytuacji pacjenta. Dopóki bowiem pacjent będzie oceniał swoje kłopoty pod wpływem systemu iluzji i zaprzeczeń, dotąd nie będzie w stanie im zaradzić. Pijana wizja rzeczywistości sprawi, że będzie on próbował rozwiązać wewnętrzny, stworzony przez siebie problem, a nie mierzył się z realnymi trudnościami.

I tak np. w pierwszym przytoczonym przykładzie, wersja pacjenta „że nikt go nie rozumie”, może prowadzić do albo do obrażania się i w rezultacie pogłębiania poczucia odrzucenia, albo do prób tłumaczenia swojego picia, co najpewniej również nie da oczekiwanych przez niego rezultatów.

Praca nad problemem OPT:

„Nie potrafię poradzić sobie z poczuciem osamotnienia, odrzucenia i niezrozumienia przez otoczenie w związku z moim piciem”,

powinna być rozłożona na osiąganie następujących celów:

Cel 1: Poznam przyczyny swoich trudności.

Cel 2: Dowiem się, jak zmiany zachodzące w sposobie myślenia osób uzależnio-

nych utrudniają im zrozumienie własnych kłopotów.

Cel 3: Rozpoznam działanie mechanizmu iluzji i zaprzeczeń u siebie.

Cel 4: Zmienię swój sposób myślenia na temat mego osamotnienia i niezrozu-

mienia mnie przez bliskich.

Cel 5: Rozpocznę nazywanie swoich stosunków z otoczeniem.

Chodzi o to, by pacjent zobaczył, że jego sposób myślenia zamyka go w błędnym kole ciągle rosnących przykrości i izolacji od otoczenia (co kieruje go w stronę picia, a picie wzmaga niechęć otoczenia itd.), zmienił ten sposób myślenia i poszukał racjonalnych sposobów na poprawę sytuacji.

W pracy tej jest przekazywane przekonanie: możesz wpływać na własne samopoczucie przez zmianę schematów poznawczych i przez wprowadzanie konkretnych działań w życiu oraz że szczególnie ważna jest zmiana nałogowych mechanizmów, które uniemożliwiają osobie uzależnionej rozwiązywanie jej życiowych kłopotów.

W drugim przykładzie do problemu:

„Mam trudności w utrzymywaniu dobrych, zadowalających mnie stosunków w małżeństwie”

można sformułować następujące cele:

Cel 1: Poznam przyczyny moich trudności.

Cel 2: Dowiem się jak uzależnienia wpływa na przeżywanie i wyrażanie złości

i rozpoznam ten wpływ u siebie.

Cel 3: Nauczę się konstruktywnych sposobów radzenia sobie ze złością.

Cel 4: Zacznę poprawiać swoje relacje z żoną.

Proces zdrowienia będzie tu obejmował rozpoznanie i rozbrojenie mechanizmu nałogowego regulowania uczuć i rozpoczęcie nauki innego konstruktywnego regulowania złości, co w efekcie da podstawę do poprawy stosunków w małżeństwie. Nad problemami małżeńskimi pacjent może pracować dalej w późniejszym etapie terapii, a także po jej ukończeniu. Realizacja OPT zapoczątkowuje tylko tę pracę, a niekiedy daje po prostu szansę, żeby taka praca w ogóle mogła być rozpoczęta. Terapeuta musi zdawać sobie sprawę z możliwości i ograniczeń tej metody i w tych granicach określać cele i zadania dla pacjenta.

Zadania to czynności, które pacjent powinien wykonać, by móc osiągnąć cel. Najczęściej są to: przeczytanie wybranego przez terapeutę tekstu czy wysłuchanie wykładu dostarczającego wiedzy na dany temat, sporządzenie z nich notatek, pisemna odpowiedź na zadane pytanie, opis wydarzeń, sytuacji, własnych zachowań czy odczuć w związku z zaistniałym problemem, rozmowa z wybranymi osobami na ten temat, wypełnienie ankiety w celu autodiagnozy, czy wreszcie wzięcie udziału w odpowiednim treningu czy zajęciach terapeutycznych.

Zadania zależą od wiedzy i doświadczenia, intuicji i pomysłowości terapeuty. Cenne jest tutaj twórcze myślenie. Jednak czynności, które pacjent ma wykonać, muszą być dla niego zrozumiałe i możliwe do wykonania. Program musi być realistyczny. Wszystkie zadania powinny być odczytanie i ocenione w grupie bądź w czasie spotkania z terapeutą prowadzącym.

Na zakończenie konstruowania OPT, terapeuta ustala z pacjentem termin realizacji poszczególnych zadań. Dzięki Osobistym Planom Terapii pacjent otrzymuje do ręki czytelną, jasno sformułowaną mapę sposobów rozwiązywania ważnych dla niego osobiście problemów. Wie, co ma robić, w jakim czasie i po co. Od niego samego, od jego aktywności i zaangażowania w pracę zależy, realizacja zadań.

Przykłady zadań do typowych problemów osób uzależnionych rozpoczynających leczenie.

Problemy są sformułowane z perspektywy terapeuty i w ten sposób nie powinny być przedstawione pacjentom. Dają one tylko podstawę do układania programu. Jednak dla każdego pacjenta trzeba poszukać indywidualnego, jego własnego odniesienia do wymienionych problemów. W żadnym wypadku nie należy też dawać do zrobienia wszystkich wymienionych zadać. Przedstawiony tutaj jest raczej bank zadań, z którego można selektywnie i twórczo korzystać.

Zadania pacjenta.

OBSZAR A: BRAK ZDOLNOŚCI DO ROZPOZNAWANIA I UZNAWA NIA FAKTU WŁASNEGO UZALEŻNIENIA ORAZ GOTO- WOŚCI DO PRACY NAD SOBĄ

Problem 1: Pacjent nie rozpoznaje własnego uzależnienia.

Cel 1: Uzyskać wiedzę o naturze uzależnienia od alkoholu.

Zadania:

1. Wezmę udział w grupie edukacyjnej. Wysłucham wykładów i wezmę udział

w dyskusji.

2. Przeczytam „Uzależnienie od alkoholu” B.Woronowicza, dwa pierwsze roz-

działy z książki „Początek drogi” E.Woydyłło, „Grzech czy choroba”. Podzie-

lę się w grupie zadaniowej własnymi przemyśleniami na temat tych lektur.

3. Obejrzę na video program z J.Mellibrudą „Pułapka uzależnienia” cz. I i opo-

wiem o tym w grupie zadaniowej.

4. Obejrzę film „Nazywam się Bill W.”

Cel 2: Nauczyć się rozpoznawać objawy własnego uzależnienia.

Zadania:

1. Wypełnię kwestionariusze Johannssona: „Historia choroby”, „Używanie sub-

stancji chemicznych”, „Moje doświadczenia z alkoholem”.

2. Odnajdę swoje miejsce na wykresie faz choroby alkoholowej i zaznaczę je na

tablicy. Omówię to w grupie.

3. Porozmawiam z trzema alkoholikami w grupie o własnym uzależnieniu i od-

najdę wspólne objawy. Spiszę je i odczytam w grupie.

4. Wezmę udział w dwóch mitingach w tygodniu i podzielę się wrażeniami w

grupie.

5. Na podstawie obejrzanego filmu J.Mellibrudy „Pułapka uzależnienia” cz. I

napiszę, które z objawów choroby występują u mnie.

Problem 2: Pacjent nie akceptuje własnego uzależnienia.

Cel 1: Uświadomić sobie bezsilność wobec alkoholu i utraty zdolności do kiero-

wania własnym życiem.

Zadania:

1. Przeczytam „Choroba kontroli”, 12 Kroków AA. Przedstawię wnioski w gru-

pie.

2. Wezmę udział w dwóch mitingach AA w tygodniu. Opowiem o wrażeniach

w grupie.

3. Zrobię listę 10 przykładów sytuacji, na które nie miałem wpływu. Przedstawię

to w grupie.

4. Wypełnię kwestionariusz Johannssona „Niezdolność do kierowania własnym

życiem”.

5. Podam 10 przykładów swojej bezsilności wobec alkoholu i omówię w grupie.

Cel 2: Zacząć pracę nad zaakceptowaniem własnej choroby.

Zadania:

1. Wypełnię kwestionariusz Johannssona „Bezsilność” i omówię w grupie.

2. Wezmę udział w grupie pracującej nad uznaniem bezsilności wobec alkoholu.

3. Napiszę pożegnalny list do alkoholu i przeczytam w grupie.

4. Namaluję rysunek ”Moja bezsilność”.

5. Przekonam grupę, że jestem alkoholikiem. Przygotuję się do tego na piśmie.

Problem 3: Pacjent okazuje znikomą motywację i gotowość do pracy nad sobą.

Cel 1: Uświadomić sobie negatywne konsekwencje nadużywania alkoholu w

różnych sferach swego życia.

Zadania:

1. Spiszę konsekwencje nadużywania alkoholu w różnych dziedzinach życia

(rodzina, praca, zdrowie, zainteresowania, sytuacja materialna, życie towa-

rzyskie) i przedstawię grupie.

2. Porozmawiam z żoną na temat konsekwencji picia w życiu małżeńskim.

Omówię tę rozmowę z terapeutą.

3. Zrobię wykres swoich sukcesów, osiągnięć oraz porażek w ciągu ostatnich

5 lat. Zaznaczę sytuacje, na które miało wpływ nadużywanie alkoholu. Przed-

stawię grupie.

Cel 2: Poznać korzyści z życia na trzeźwo.

Zadania:

1. Przeczytam „Życie w trzeźwości” AA.

2. Zrobię na piśmie bilans strat i korzyści z utrzymywania abstynencji, przedsta-

wię w grupie, zbiorę zwroty.

3. Przeprowadzę rozmowę z 2 trzeźwiejącymi alkoholikami z AA, z conajmniej

2 letnią abstynencją, na temat korzyści życia na trzeźwo.

4. Porozmawiam z trzeźwiejącym alkoholikiem jaka była jego droga leczenia

i co mu to dało.

5. Przeprowadzę rozmowę z żoną na temat tego, czego oczekujemy od siebie

w życiu na trzeźwo. Omówię to z terapeutą.

6. Napiszę „Dlaczego wybrałem życie na trzeźwo” i przeczytam w grupie.

Przedstawię grupie.

OBSZAR B: SPUSTOSZENIE ŻYCIA EMOCJONALNEGO I DUCHOWE-

GO.

Problem 1: Pacjent nie rozpoznaje własnych uczuć.

Cel 1: Uzyskać wiedzę na temat życia emocjonalnego.

Zadania:

1. Zapoznam się z listą uczuć, omówię ją z terapeutą.

2. Wysłucham wykładu o życiu emocjonalnym w grupie edukacyjnej i przed-

stawię własne streszczenie w grupie zadaniowej.

3. Przeczytam rozdział „Lista uczuć” str. 18 z „Nieruchomego światła”

P.Fijewskiego. Omówię z terapeutą.

Cel 2: Rozpocząć uczenie się rozpoznawania własnych uczuć.

Zadania:

1. Wezmę udział w grupie poświęconej ćwiczeniom rozpoznawania uczuć.

2. Zacznę prowadzić dziennik uczuć. Omówię z terapeutą. Systematycznie będę

przedstawiać grupie.

3. Powiem grupie jakie uczucia przeżywam w związku z przebywaniem na od-

dziale. Zbiorę zwroty.

4. Przy pomocy listy uczuć ustalę, które uczucia często przeżywam, a które są mi

nieznane.

Problem 2: Pacjent nie potrafi w konstruktywny sposób wyrażać swoich uczuć.

Cel 1: Uzyskać wiedzę na temat nałogowego regulowania uczuć i rozpoznam

elementy tego systemu u siebie.

Zadania:

1. Wysłucham wykładu o systemie nałogowego regulowania uczuć i wezmę

udział w dyskusji po wykładzie.

2. Rozpoznam u siebie elementy tego systemu i omówię z terapeutą.

3. Porozmawiam z terapeutą o możliwościach leczenia zaburzeń seksualnych.

4. Przeczytam „Od jutra nie piję” Johnsona rozdz. I-III. Zaznaczę swój stan na

wykresie. Omówię w grupie.

5. Napiszę jak się zachowuję, gdy mam zły nastrój i w jaki sposób próbuję go

polepszyć.

Cel 2: Rozpocznę trenowanie konstruktywnego radzenia sobie z emocjami.

Zadania:

1. Wezmę udział w grupie asertywnego okazywania uczuć.

2. Przeczytam E.Woydyłło rozdz. III z „Początek drogi” „Jak sobie radzić z

przykrymi emocjami”. Przedstawię w grupie własne wnioski.

3. Porozmawiam z trzema osobami w grupie na temat własnych uczuć w stosun-

ku do nich. Zbiorę informacje zwrotne.

4. Przeczytam III część „Terapia wstydu” z „Wstyd i poczucie winy” A.Kurtza

str. 33-41. Omówię w grupie.

5. Wysłucham wykładu o afirmacjach. Porozmawiam o tym z terapeutą. Zastosu-

ję uzgodnione z terapeutą afirmacje.

6. Opiszę sytuacje, w których zapijałem przyjemne i przykre emocje. Poszukam

sposobów, jak inaczej mógłbym zareagować. Omówię to w grupie z terapeutą.

Problem 3: Pacjent nie ma uporządkowanego systemu wartości.

Cel 1: Rozpocząć pracę nad poszukiwaniem wartości duchowych w życiu.

Zadania:

1. Wypełnię kwestionariusz Johannssona „Życie duchowe”.

2. Wezmę udział w grupie pracującej nad II i III Krokiem AA.

3. Wezmę udział w spotkaniu w Zakroczymiu.

4. Systematycznie zacznę uczęszczać na mitingi AA.

5. Przeczytam E.Woydyłło „Początek drogi” rozdz. VI „Alkoholizm - choroba

duchowa” i omówię w grupie.

6. Sporządzę listę wartości. Spróbuję uporządkować je według subiektywnego

znaczenia. Przedstawię w grupie.

7. Porozmawiam o celu swojego życia ze znaczącą osobą (terapeutą, księdzem

itp.)

8. Napiszę, co chciałbym jeszcze w życiu osiągnąć. Omówię w grupie.

9. Napiszę list „Jaki chciałbym w życiu cel osiągnąć. Co jest dla mnie ważne”.

Przeczytam w grupie.

10. Zrobię listę osób ważnych w moim życiu. Porozmawiam o tym z terapeutą.

11. Opiszę sytuacje, w których odczułem pozytywne działanie siły wyższej.

Przedstawię w grupie.

OBSZAR C: BRAK ZDOLNOŚCI DO ROZUMIENIA SIEBIE I INNYCH

I KONSTRUKTYWNEJ WIZJI ŻYCIA

Problem 1: Pacjent nie posiada zdolności do rozumienia siebie i innych.

Cel 1: Uzyskać wiedzę o systemie iluzji i zaprzeczeń i rozpoznać elementy tego

systemu u siebie.

Zadania:

1. Wysłucham wykładu o systemie iluzji i zaprzeczeń i przedstawię własne prze-

myślenia na ten temat na grupie spotkaniowej.

2. Napiszę 10 przykładów własnego zaprzeczania chorobie alkoholowej (kiedy,

w jakich okolicznościach, w jaki sposób) i omówię to w grupie.

3. Wezmę udział w grupie pracującej nad rozbrajaniem systemu iluzji i zaprze-

czeń (praca z magnetofonem).

4. Porozmawiam z trzema trzeźwiejącymi alkoholikami na temat: w jaki sposób

starałem się ukryć i usprawiedliwić swoje nadmierne picie i jego skutki przed

sobą i innymi. Porównam ich sposoby z własnymi.

5. Przeczytam „Od jutra nie piję” rozdz. IX str. 20 -31 „Racjonalizacja i projek-

cja” i porozmawiam o tym z terapeutą.

Cel 2: Skonfrontować ocenę swego postępowania z tym, jak widzą je inni.

Zadania:

1. Porozmawiam z terapeutą na temat mego funkcjonowania na oddziale (jak

wywiązuję się z obowiązków, wykonuję zadania, itp.).

2. W grupie zadaniowej poproszę o zwroty dotyczące mego zachowania w gru-

pie.

3. Przeprowadzę z instruktorem (trzeźwym alkoholikiem) rozmowę na temat:

„Dlaczego musiałem w ostatnim okresie pić” i wysłucham jego zdania.

4. Porozmawiam z żoną o tym, jak zachowywałem się wobec niej i dzieci w

ostatnim czasie. Zrobię podsumowanie tej rozmowy i przedstawię je w grupie.

Cel 3: Rozpocząć naukę trafnego spostrzegania własnej sytuacji życiowej i rozu-

mienia innych ludzi.

Zadania:

1. Wysłucham piciorysów w czasie trzech mitingów AA. Poszukam podobieństw

z własnym życiem. Opowiem o tym w grupie i zbiorę zwroty.

2. Wezmę udział w dwóch spotkaniach Al-Anon. Porozmawiam o tym z terapeu-

tą.

3. Zrobię listę moich problemów w pracy zawodowej (zaniedbań, nagan, zwol-

nień, strat finansowych, itp.). Opiszę okoliczności w jakich te kłopoty wystę-

powały. Przedstawię to w grupie i zbiorę zwroty.

4. Porozmawiam z żoną w obecności terapeuty o obecnej naszej sytuacji małżeń-

skiej. Dowiem się jakie są oczekiwania żony.

Problem 2: Pacjent nie ma konstruktywnej wizji własnego życia.

Cel 1: Rozpocząć budowę konstruktywnej wizji własnego życia.

Zadania:

1. Napiszę jak chciałbym, by wyglądało moje dalsze życie i omówię to w grupie.

2. Porozmawiam z żoną, jak ma dalej wyglądać nasze małżeństwo.

3. Zrobię plan zmian, które chciałbym poczynić w życiu osobistym i przedstawię

w grupie.

4. Wezmę udział w grupie pracującej na temat „Świadków alkoholowych” i pla-

nowania zmian.

OBSZAR D: DEZORGANIZACJA WŁASNEGO JA I BRAK OPARCIA W

SOBIE

Problem 1: Pacjent ma niejasny obraz siebie.

Cel 1: Uzyskać wiedzę o systemie dumy i kontroli i rozpoznać jego mechanizmy

u siebie.

Zadania:

1. Wysłucham wykładu o stanach Ja typowych dla uzależnienia. Po wykładzie

porozmawiam z terapeutą na temat: co z tego, co usłyszałem na wykładzie,

pasuje do mnie.

2. Porównam na piśmie jaki jestem na trzeźwo i jak myślę o sobie, gdy jestem na

rauszu. Przedstawię grupie i odbiorę zwroty.

3. Obejrzę film „Nazywam się Bill W.” Zaobserwuję jak zmieniło się zachowa-

nie Billa, gdy był pijany. Odpowiem na pytanie: jakim właściwie człowiekiem

był Bill? Omówię to w grupie.

4. Narysuję swoje wyobrażenie siebie samego: wtedy, gdy myślę o sobie na

trzeźwo i takie jakie mam o sobie, gdy jestem pijany. Pokażę w grupie.

5. Napiszę jak zmienia się moje zachowanie po wypiciu alkoholu. Opiszę zmia-

ny, które uważam za korzystne oraz te, które uważam za niekorzystne.

6. Opiszę sytuacje, w których czuję się szczególnie słaby i bezradny oraz te, w

których czuję się silny i mam poczucie niemal nieskończonych możliwości.

Co decyduje o tym, że odbieram siebie w tak różny sposób? Omówię to w

grupie.

7. Porozmawiam w grupie na temat moich trudności z podjęciem decyzji o le-

czeniu. Zacznę dyskusję nad prawdziwością twierdzenia „prawdziwy mężczy-

zna powinien sam poradzić sobie ze swoimi problemami”.

Cel 2: Rozpocząć pracę nad uznaniem własnej alkoholowej tożsamości „ja je-

stem alkoholikiem”.

Zadania:

1. Przekonam grupę, że jestem alkoholikiem.

2. Przypomnę sobie jaką miałem opinię w rodzinie, wśród kolegów, w szkole,

w pracy przed okresem nadużywania alkoholu. Spiszę te opinie. Zaznaczę

ewentualne zmiany, które zachodziły w czasie pogłębiania się choroby alko-

holowej. Przedstawię to terapeucie i omówię w grupie.

3. Opowiem grupie co to dla mnie znaczy, że jestem alkoholikiem? Jakie są kon-

sekwencje uznania tej prawdy? Porównam moje przekonania ze zdaniem in-

nych członków grupy.

4. Opowiem swój piciorys na mitingu AA.

5. Napiszę jakie zmiany muszą zajść w moim zachowaniu, sposobie bycia, sto-

sunkach z ludźmi z tego powodu, że jestem alkoholikiem i chcę być trzeźwym

alkoholikiem.

6. Zastanowię się, komu powinienem powiedzieć, że jestem alkoholikiem i po-

dzielę się tym w grupie.

Problem 2: Pacjent ma niskie poczucie własnej wartości.

Cel 1: Nauczyć się rozpoznawać swoje mocne i słabe strony.

Zadania:

1. Zrobię listę swoich mocnych i słabych stron. Przedstawię w grupie. Odbiorę

zwroty.

2. Założę księgę swoich niepowodzeń i nawet drobnych sukcesów na oddziale

i będę wypełniał ją codziennie. Każdego wieczoru przeczytam w grupie zada-

niowej. Zaznaczę jakie moje cechy przyczyniły się do porażki lub sukcesu.

3. Opowiem w grupie za co można mnie cenić i co w sobie lubię.

4. Porozmawiam z bliską mi osobą (żoną, matką, przyjacielem itp.) co we mnie

ceni, a czego nie lubi. Spiszę to i przedstawię terapeucie.

5. Poproszę grupę o danie mi zwrotów jak mnie widzą, co im się we mnie podo-

ba a co nie.

Cel 2: Rozpocząć pracę nad budowaniem poczucia własnej wartości i akcepta-

cji siebie.

Zadania:

1. Napiszę jaki jestem oraz jaki chciałbym być. Co mogę zrobić, aby osiągnąć

pożądane zmiany? Przedstawię je w grupie i odbiorę zwroty.

2. Wezmę udział w treningu na temat „Radzenie sobie z negatywnym monolo-
giem wewnętrznym”.

3. Przeczytam książkę „Zasługuję na miłość”. Wybiorę afirmacje dla siebie i bę-

dę je stosował.

4. Opiszę jedno swoje osiągnięcie, coś, co mi się udało w życiu. Zaznaczę jakie

moje cechy i umiejętności przyczyniły się do tego sukcesu.

OBSZAR E: ZABURZENIE KONTAKTÓW Z OTOCZENIEM SPOŁECZ-

NYM

Problem 1: Pacjent ma trudności w bliskich kontaktach z ludźmi (w bliskich

związkach).

Cel 1: Rozpoznać własne trudności w kontaktach z bliskimi sobie osobami.

Zadania:

1. Zrobię listę trudności w kontaktach z żoną, dziećmi, rodziną i omówię z tera-

peutą.

2. Porozmawiam z żoną w obecności terapeuty na temat wzajemnych problemów

uczuciowych.

3. Zrobię listę osób znaczących i opiszę swoje obecne uczucia do nich oraz

ewentualne zmiany jakie zaszły w relacjach z nimi. Przedstawię w grupie.

4. Przedstawię grupie swoje trudności w byciu z kimś blisko. Zbiorę zwroty.

Cel 2: Zacząć pracę nad poprawą bliskich kontaktów z ludźmi.

Zadania:

1. Przeczytam E.Woydyłło „Początek drogi” rozdz. 9 i 10 „Rodzina alkoholo-

wa”. Zdrowienie jaki poprawa stosunków z ludźmi. Omówię w grupie.

2. Przeczytam rozdz. VII „Przyjmowanie i dawanie” z „Nieruchomego światła”.

3. Wezmę udział w 4 mitingach Al-Anon i Al-Ateen.

4. Napiszę list do żony o swoich uczuciach do niej. Przeczytam też w grupie.

Zbiorę zwroty.

5. Porozmawiam z dziećmi na temat ich oczekiwań wobec mnie.

6. Przeprowadzę rozmowę z terapeutą na temat wzajemnych stosunków. Uzy-

skam informację zwrotną.

7. Wybiorę trzy najbardziej znaczące osoby na oddziale i powiem im o swoich

uczuciach do nich. Zbiorę informacje zwrotne.

Problem 2: Pacjent nie potrafi efektywnie funkcjonować społecznie bez alkoholu.

Cel 1: Rozpocząć naukę społecznego funkcjonowania na trzeźwo (na oddziale).

Zadania:

1. Wezmę udział w codziennych zebraniach społeczności.

2. Będę wypełniał przydzielone funkcje na oddziale i co tydzień zdam relację

instruktorowi.

3. Sporządzę listę sytuacji społecznych na oddziale, w których jest mi trudno.

Omówię z terapeutą i uzgodnię z nim, jak mogę pracować nad zmniejszeniem

tych trudności.

4. Zorganizuję po zajęciach jeden wieczór towarzyski dla mojej grupy.

Problem 3: Pacjent nie ma społecznego oparcia dla swego trzeźwienia.

Cel 1: Rozpocząć te kontakty z innymi ludźmi, które mogą zagrażać trzeźwemu

życiu.

Zadania:

1. Sporządzę listę osób, z którymi najczęściej piłem. Podam przykłady konkret-

nych sytuacji. Przedstawię grupie.

2. Sporządzę listę miejsc, w których ostatnio piłem. Zaznaczę z jakimi osobami.

Zwrócę uwagę, czy są jakieś mieszkania, rodziny, gdzie zawsze jest alkohol.

Przedstawię grupie.

3. Wezmę udział w grupie pracującej nad obrazem świata alkoholowego. Zazna-

czę miejsca i osoby, z którymi piłem. Przedstawię grupie.

Cel 2: Nauczyć się dokonywać wyborów takich kontaktów, które są korzystne

dla trzeźwienia i uwolnić się od szkodliwych.

Zadania:

1. Sporządzę listę osób, które nie namawiają mnie do picia alkoholu i są zaintere-

sowane moim leczeniem. Przedstawię grupie.

2. Sporządzę listę miejsc, w których spotykałem się z ludźmi na trzeźwo. Czy są

tam osoby, na których pomoc w trzeźwieniu mógłbym liczyć? Omówię w gru-

pie.

3. Porównam listę osób zgrażających trzeźwieniu i takich, na których wsparcie

mógłbym liczyć. Dokonam wyboru z obu list takich osób, z którymi chciał-

bym nadal utrzymywać częste kontakty. Z którymi chciałbym się spotykać

częściej niż dotychczas? Zaznaczę te osoby, z którymi chcę zerwać znajo-

mość. Oddzielnie zaznaczę te, z którymi chciałbym się rzadziej spotykać niż

dotychczas. Omówię to w grupie.

4. Po wykonaniu zadania nr 3 zrobię bilans strat i korzyści z dokonania takiego

wyboru. Przedstawię grupie, zbiorę zwroty.

Cel 3: Rozpocząć systematyczne uczestnictwo w grupach AA lub innych środo-

wiskach abstynenckich.

Zadania:

1. Wezmę udział w mitingach AA na oddziale.

2. Przeczytam spis grup AA w mieście i zdecyduję, w której będę uczestniczył

po opuszczeniu oddziału.

3. W niedzielę odwiedzę z żoną klub abstynentów.

OBSZAR F: BRAK ZDOLNOŚCI DO SKUTECZNEGO ZAPOBIEGANIA

NAWROTOM PICIA.

Problem 1: Pacjent nie potrafi rozpoznawać sygnałów ostrzegawczych nawro-

tów choroby.

Cel 1: Uzyskać wiedzę o naturze procesu nawrotu choroby i jej sygnałach

ostrzegawczych.

Zadania:

1. Wysłucham wykładu o sygnałach nawrotu choroby. Zrobię notatki i przedsta-

wię grupie.

2. Zapoznam się z listą sygnałów nawrotów choroby. Porozmawiam o tym z

trzeźwiejącym alkoholikiem.

3. Obejrzę na video program z J.Mellibrudą (II część maratonu trzeźwości).

Spiszę sygnały, o których mówi J.Mellibruda. Przedstawię w grupie.

4. Dowiem się od trzech osób z grupy, jakie występują u nich sygnały ostrze-

gawcze i spiszę je.

Cel 2: Nauczyć się rozpoznawać własne sygnały ostrzegawcze i sytuacje zwięk-

szające możliwość wystąpienia nawrotu.

Zadania:

1. Wezmę udział w treningu rozpoznawania sygnałów ostrzegawczych nawrotu

choroby.

2. Wybiorę z listy sygnałów ostrzegawczych te, które występowały u mnie przy

ostatnich zapiciach. Spiszę je i omówię w grupie.

3. Opiszę dokładnie okoliczności, w których nastąpiło moje ostatnie zapicie.

Przeanalizuję jak zachowywałem się i co czułem na kilka tygodni lub dni

przed nawrotem. Przedstawię to grupie i zbiorę zwroty.

4. Dowiem się od żony, jak zachowywałem się przed ostatnim zapiciem. Spiszę

to i omówię z terapeutą.

5. Spiszę, które z sygnałów wymienionych w liście sygnałów ostrzegawczych

występują u mnie w czasie pobytu na oddziale. Przedstawię w grupie w obec-

ności terapeuty.

6. Opiszę sytuacje, w których najtrudniej było mi oprzeć się piciu (mimo wcześ-

niejszych postanowień o abstynencji). Przedstawię grupie.

7. Opiszę stany uczuciowe, samopoczucie, przy których często pojawia mi się

myśl „gdybym wypił, to poczułbym się lepiej”. Przedstawię grupie z terape-

utą.

Problem 2: Pacjent nie potrafi zapobiegać nawrotom choroby.

Cel 1: Podjąć decyzję o utrzymywaniu trwałej abstynencji i zacząć utrzymywać

abstynencję.

Zadania:

1. Zapoznam się z programem „24 godziny nie piję”. Omówię z dwoma anoni-

mowymi alkoholikami. Podejmę decyzję, czy będę ten program realizował

i powiadomię o tym grupę.

2. Wezmę udział w mitingu AA poświęconym pierwszemu krokowi. Przedsta-

wię własne przemyślenia w grupie zadaniowej na temat: „Dlaczego anonimo-

wi alkoholicy twierdzą, że jedynie trwała abstynencja może pomóc alkoholi-

kowi?”.

3. Porozmawiam z trzeźwiejącym alkoholikiem o jego decyzji całkowitej absty-

nencji. (Co doprowadziło do takiej decyzji - co daje mu trwanie w trzeźwo-

ści). Spiszę wnioski.

4. Podejmę decyzję o podjęciu trwałej abstynencji i powiem o tym w grupie.

5. Zrobię bilans strat i zysków wynikających z podjęcia przeze mnie decyzji o

abstynencji. Przedstawię w grupie z terapeutą.

Cel 2: Uzyskać wiedzę o sposobach zapobiegania nawrotom choroby.

Zadania:

1. Wysłucham wykładu o zapobieganiu nawrotom choroby. Sporządzę notatki,

przedstawię w grupie.

2. Zrobię listę sposobów zapobiegania nawrotom choroby. Przedstawię w grupie.

3. Dowiem się od trzeźwiejących alkoholików, w jaki sposób radzą sobie oni z

głodem alkoholowym. Zapiszę te sposoby.

4. Przeczytam artykuł A.Dodziuk „Jak zachować trzeźwość”. Streszczę w gru-

pie.

5. Przeczytam „Życie w trzeźwości” AA. Sporządzę notatki „Co z tego chciał-

bym wykorzystać w swoim utrzymywaniu abstynencji”.

Cel 3: Rozpocząć naukę zachowań zapobiegających nawrotom choroby.

Zadania:

1. Wezmę udział w treningu zapobiegającym nawrotom choroby.

2. Sporządzę instrukcję dla siebie: „Jak mam postępować, gdy rozpoznam u sie-

bie występowanie sygnałów ostrzegawczych”. Przedstawię w grupie.

3. Zrobię listę osób, do których mógłbym zwrócić się o pomoc w czasie gro-

żącym wystąpieniem choroby.

4. Zrobię listę zajęć, czynności bezpiecznych, ułatwiających przetrzymanie na-

wrotu choroby. Omówię w grupie terapeutycznej.

5. Zastanowię się, w jaki sposób potrafiłem ostatnio poradzić sobie z „suchym

kacem”. Spiszę co mi wtedy pomogło, a co było szczególnym utrudnieniem.

Przedstawię grupie.

6. Ułożę dla siebie program na 24 godziny w trzeźwości. Będę go codziennie

stosował. Wieczorem zdam relację w grupie.

7. Porozmawiam z dwoma członkami grupy wtedy, gdy rozpoznam u siebie któ-

ryś z sygnałów ostrzegawczych. Napiszę, co dała mi taka rozmowa.

8. Gdy rozpoznam sygnały ostrzegawcze u siebie, opowiem o tym w grupie z te-

rapeutą.

OBSZAR G: BRAK UMIEJĘTNOŚCI WAŻNYCH DLA TRZEŹWEGO

ŻYCIA

Problem 1: Pacjent nie potrafi konstruktywnie zorganizować sobie życia.

Cel 1: Nauczyć się porządkować swoje życiowe sprawy według ich ważności.

Zadania:

1. Sporządzę listę ważnych spraw, które chcę w życiu załatwić. Spiszę wszystko,

co jest potrzebne do ich załatwienia (osoby, okoliczności, wydarzenia, środki

materialne, czas). Przedstawię grupie.

2. Z listy ważnych spraw wybiorę te, które chcę i mogę załatwić w najbliższym

czasie. Określę ten czas. Napiszę, co muszę zrobić, przygotować do realizacji

tych zadań. Omówię w grupie z terapeutą.

3. Sporządzę listę spraw, które zawaliłem przez picie alkoholu w ostatnich la-

tach. Przeczytam w grupie. Zastanowię się, czy któreś z nich nie dałoby się

naprawić. Napiszę jak. Omówię w grupie z terapeutą.

Cel 2: Rozpocząć naukę planowania i organizowania życia codziennego.

Zadania:

1. Sporządzę plan na najbliższy dzień (tydzień) uwzględniając zajęcia obowiąz-

kowe na oddziale oraz zadania, które mam zrealizować. Przedstawię terapeu-

cie.

2. Zaplanuję, jak spędzę sobotę i niedzielę w domu. Przedstawię plan w grupie.

W poniedziałek zdam relację w grupie z realizacji tego planu.

3. Zorganizuję mojej rodzinie wypoczynek w niedzielę. Omówię projekt tego

wypoczynku w grupie. W poniedziałek zdam relację w grupie jak mi się to

udało.

4. Dowiem się od żony, jakie są jej oczekiwania jeśli chodzi o moje obowiązki

domowe podczas mego leczenia. Ustalę listę w czym będę jej pomagał i kiedy.

Przedstawię terapeucie. Co tydzień będę zdawał grupie relację z realizacji.

Cel 3: Zacząć trenować zdrową samo dyscyplinę.

Zadania:

1. Będę codziennie przestrzegał higieny osobistej

2. Odbędę wizytę u lekarza ogólnego oraz dentysty w celu zbadania swego stanu

zdrowia. Jeśli potrzeba podejmę leczenie.

3. Będę punktualnie przychodził na zajęcia. Jeśli się spóźnię, to dokładnie przea-

nalizuję przyczyny, spiszę je i przedstawię w grupie.

4. Sporządzę listę podstawowych potrzeb, które zaniedbałem przez picie. Przed-

stawię grupie.

5. Dokładnie zrealizuję plan dnia, który ułożyłem. Powiem w grupie jak mi się to

udało. Z czym miałem największe trudności.

Cel 4: Rozpocząć realizację podjętych na oddziale zadań.

Zadania:

1. Zrealizuję wszystkie zadania z mego indywidualnego programu i zdam z nich

relację terapeucie oraz grupie.

2. Dwa razy w tygodniu będę pełnił funkcje porządkowe na oddziale.

3. Ustalę z terapeutą obowiązki, które będę wypełniać na oddziale. Co tydzień

zdam relację z ich wypełnienia.

4. Zorganizuję wieczór towarzyski na oddziale.

Cel 5: Zaplanować swoje życie po opuszczeniu oddziału.

Zadania:

1. Napiszę jak ma wyglądać moje życie po opuszczeniu oddziału. Czym będę się

zajmować. Co zmienię. Co nowego wprowadzę. Przeczytam w grupie z tera-

peutą.

2. Ustalę listę spraw, które przede wszystkim chcę załatwić po opuszczeniu od-

działu. Napiszę co muszę zrobić, by móc je załatwić. Ustalę harmonogram

tych spraw. Przedstawię w grupie.

4. Napiszę plan zajęć na najbliższy tydzień po opuszczeniu oddziału. Zastanowię

się, co mogłoby przeszkodzić mi w jego realizacji, a co ułatwić. Przedstawię

w grupie.

Problem 2: Pacjent nie potrafi adekwatnie ocenić zakresu własnej odpowiedzial-

ności i własnej kompetencji.

Cel 1: Ustalić zakres odpowiedzialności i kompetencji w swoim życiu.

Zadania:

1. Sporządzę listę spraw, które chciałbym zmienić w swoim życiu, obok napiszę,

co jest konieczne, by mogła nastąpić zmiana. W trzeciej rubryce zaznaczę na

co faktycznie mam wpływ. Przedstawię w grupie.

2. Sporządzę listę osób, za które czuję się odpowiedzialny. Omówię z terapeutą.

3. Ustalę z terapeutą, za co jestem odpowiedzialny na oddziale. Spiszę to i przed-

stawię w grupie.

4. Sporządzę listę rzeczy, które chciałbym zmienić w swoim życiu, ale na które

nie mam wpływu. Jak wobec tego mogę się do nich ustosunkować? Przedsta-

wię w grupie z terapeutą.

Cel 2: Rozpocząć pracę nad podejmowaniem odpowiedzialności za swoje postę-

powanie.

Zadania:

1. Ustalę z terapeutą funkcję i działania, które będę wypełniać na oddziale. Raz

w tygodniu zdam relację w grupie z realizacji tych zadań.

2. Przygotuję wykład o tym, co to jest odpowiedzialność wobec drugiego czło-

wieka i za drugiego człowieka. Poproszę terapeutę o wskazówki i materiały.

Wygłoszę wykład w grupie.

Problem 3: Pacjent w czasie choroby utracił większość swoich zainteresowań

i nie rozwija swych umiejętności.

Cel 1: Przypomnieć sobie swoje zainteresowania, hobby, umiejętności, które zo-

stały zaniedbane lub porzucone w czasie choroby.

Zadania:

1. Opiszę czym się w swoim życiu interesowałem, jakie miałem hobby, czy upra-

wiałem jakiś sport. Zaznaczę jak jest z tymi sprawami dzisiaj. Jak picie alko-

holu wpłynęło na moje zainteresowania? Przedstawię to w grupie.

2. Porozmawiam z żoną na temat, w jaki sposób spędzaliśmy wolny czas w po-

czątkach naszego małżeństwa. Jakie mieliśmy rozrywki? Opowiem o tym te-

rapeucie.

3. Spiszę jakie miałem największe osiągnięcia w dziedzinach, którymi się intere-

sowałem. Co wpłynęło, że teraz nie mam tych osiągnięć.

Cel 2: Rozpoznać swoje obecne preferencje i możliwości i podjąć działanie

w tych kierunkach.

Zadania:

1. Z listy swoich dawnych zainteresowań wybiorę te, które nadal mnie pociągają.

Co muszę zrobić, żeby móc je kontynuować? Przedstawię w grupie.

2. Zastanowię się i spiszę czym chciałbym się zajmować (oprócz pracy zawodo-

wej i obowiązków domowych). Co muszę zrobić, by stało się to realne?

Przedstawię w grupie.

3. Zrobię spis tego, co umiem i lubię robić. Przedstawię grupie.

Problem 4: Pacjent nie potrafi wypoczywać i bawić się na trzeźwo.

Cel 1: Nauczyć się organizowania spędzania wolnego czasu bez alkoholu.

Zadania:

1. Zrobię plan spędzania wolnego czasu podczas weekendu. Przedstawię w

grupie. W poniedziałek zdam relację czy mi się udało ten plan zrealizować.

2. Napiszę w jaki sposób mogę spędzić czas z moimi dziećmi. Przedstawię

terapeucie.

3. Porozmawiam z dziećmi i żoną, w jaki sposób chciałyby spędzić najbliższą

niedzielę. Ustalę wspólnie z nimi plan na tę niedzielę. W poniedziałek zdam

relację w grupie, czy takie spędzenie wolnego czasu sprawiło mi przyjem-

ność?

4. Z trzema pacjentami porozmawiam na temat: jak można spędzić wolny czas

na trzeźwo. Spiszę to i przedstawię grupie.

Cel 2: Zaakceptować prawo do dbania o własny wypoczynek i przyjemność.

Zadania:

1. Zrobię listę: co mi sprawia przyjemność? Na które z tych przyjemności mogę

sobie pozwolić bez krzywdzenia innych? Przedstawię w grupie.

2. Napiszę, co mogę zrobić, gdy będę zmęczony, śpiący, zdenerwowany, zły itp.

Przedstawię w grupie.

3. Wspólnie z terapeutą ułożę afirmacje dotyczące mego prawa do przyjemności

i wypoczynku. Będę je stosował według wskazówek terapeuty.

4. Wybiorę kilka przyjemności, na które będę sobie pozwalał w ciągu dwóch ty-

godni. W tym czasie zadbam o swój wypoczynek. (Napiszę jak.). Po dwóch

tygodniach zdam relację grupie. Napiszę i odczytam w grupie jakie miałem

korzyści z tego, że dbałem o siebie. Jak do takiego mego postępowania odno-

sili się moi najbliżsi?

Cel 3: Zacząć uczyć się bawić na trzeźwo.

Zadania:

1. Wezmę udział w spotkaniach towarzyskich na oddziale.

2. Wezmę udział w zabawie tanecznej w klubie abstynentów.

3. Wezmę udział w dwóch spotkaniach klubowych.

4. Napiszę opowieść jak bawiliśmy się z rodziną na trzeźwo. Odczytam w gru-

pie.

Cel 4: Nauczyć się relaksować.

Zadania:

1. Wezmę udział w ćwiczeniach relaksujących prowadzonych przez instruktora

terapii.

2. Wysłucham wykładu o możliwościach relaksowania się, zrobię notatki, przed-

stawię w grupie.

3. Przeczytam o treningu autogennym Schultza. Zrobię notatki. Omówię z tera-

peutą.

4. Dowiem się od instruktora terapii jak można relaksować się na codzień.

OBSZAR H: Trudności w utrzymywaniu systematycznej pracy nad trzeźwością.

Problem 1: Pacjent nie wie, co robić, by utrzymać trzeźwość po opuszczeniu

oddziału.

Cel 1: Posiadanie planu dalszej pracy nad trzeźwością po opuszczeniu oddziału.

Zadania:

1. Ułożę z terapeutą dalszy plan leczenia po wyjściu z oddziału.

2. Ustalę z terapeutą nad jakimi problemami osobistymi powinienem nadal pra-

cować. Spiszę cele, które chciałbym w związku z tym osiągnąć oraz metody

ich osiągnięcia.

Cel 2: Zapewnić sobie kontakt z osobami, które będą pomocne w trzeźwym ży-

ciu.

Zadania:

1. Sporządzę listę osób, które będą mi pomagać w życiu na trzeźwo. Przedstawię

w grupie.

2. Umówię się z terapeutą na comiesięczne spotkania na oddziale.

3. Umówię się z pacjentami z grupy na spotkania po wyjściu z oddziału. Wy-

mienię adresy, telefony. Ustalę gdzie i co jaki czas będę się spotykać.

4. Wybiorę dwie osoby z grupy, które będą chętne do spotykania się ze mną w

sytuacjach kryzysowych. Ustalę w jaki sposób mogę się z nimi kontaktować.

5. Zastanowię się komu z mojej rodziny i przyjaciół powiem o tym, że jestem

alkoholikiem i że się leczę. Jakiej pomocy od tych osób oczekuję? Omówię

w grupie z terapeutą.

Cel 3: Poszukać stałych grup wsparcia.

Zadania:

1. Założę własną grupę wsparcia. Dowiem się od terapeuty w jaki sposób mogę

to zrobić i jakie zasady mają w takiej grupie obowiązywać. Spiszę to. Pomó-

wię z osobami chętnymi do uczestnictwa w tej grupie. Umówię się na pierw-

sze spotkanie (gdzie? kiedy? jak długo? po co?).

2. Wybiorę grupę AA, w której będę co tydzień uczestniczył. Wybiorę sobie

sponsora w tej grupie.

3. Pójdę na spotkanie klubowe z rodziną. Ustalę jak często i w jakim celu bę-

dziemy przychodzić do klubu.

h) Monitorowanie realizacji OPT i ewentualna modyfikacja programu.

Po otrzymaniu OPT pacjent w ustalonych terminach sam realizuje zadania. Większość zadań musi wykonać sam, niektóre tylko wymagają pracy w grupie lub w kontakcie indywidualnym z terapeutą. Zawsze efekty swojej pracy pacjent przedstawia w grupie lub w czasie spotkania z terapeutą prowadzącym. Dla osób uzależnionych jest bardzo ważna świadomość, że to co robią, będzie sprawdzone i przeanalizowane także przez inne osoby. Inaczej ich nałogowa logika podsuwająca im przekonanie, że „jakoś wszystko samo się ułoży” oraz trudności jakie mają w realizacji podjętych decyzji mogą sprawić, że nigdy nie zdobędą się na wykonanie zadań. Potrzeba im struktury zewnętrznej do podtrzymywania motywacji przy realizacji OPT.

Najkorzystniejszą formą takiego podtrzymywania jest tzw. grupa zadaniowa, w której zbierają się pacjenci tylko po to, by przedstawić swoje zadania z OPT i sprawdzić jak inni oceniają ich wykonanie. Grupa może zaliczyć bądź nie realizację zadań. Rolą terapeuty prowadzącego grupę jest tylko pilnowanie, by krytyka, jakiej udzielają sobie pacjenci, była konstruktywna i nie przemieniła się w atak oraz podsumowanie i wpisanie zaliczenia i swoich uwag w arkuszu Osobistego Planu Terapii każdemu pacjentowi, który przedstawiał swoje zadania.

Pacjent realizujący OPT nie traci jednak kontaktu z terapeutą prowadzącym. Terapeuta wyznacza co jakiś czas spotkania indywidualne (od raz w tygodniu do jednego razu w miesiącu), by móc monitorować postępy pacjenta. W czasie takich spotkań omawiane jest wykonanie zadań, zaliczenia (czy też ich brak) na grupie zadaniowej, trudności pojawiające się przy niektórych tematach. Czasem efektem takiego spotkania jest modyfikacja części OPT, pominięcie niektórych fragmentów lub zastąpienie ich innymi.

Terapeuta diagnozuje też obecny stan pacjenta. Szczególnie ważne jest wystąpienie sygnałów nawrotu choroby. Nawrót w uzależnieniu zawsze traktowany jest jako sprawa priorytetowa - gdy się pojawi, zawiesza się pracę nad innymi tematami i przygotowuje pacjenta do zatrzymania uaktywnionych mechanizmów uzależnienia. W OPT wpisuje się więc dodatkowy problem: „wystąpienie nawrotu choroby” i ustala odpowiednie zadania, tym razem takie, które w większości pacjent realizuje w grupie, najlepiej pracującej aktualnie nad zapobieganiem nawrotom.

Warto też zwrócić uwagę na sposób, w jaki pacjenci realizują OPT. Czasami poprawne wykonywanie wszystkich zadań wcale nie świadczy o faktycznym zaangażowaniu w pracę nad sobą. Zdarza się, że pacjent domyśla się czego terapeuta od niego oczekuje i co należy zrobić, by zyskać akceptację grupy i pod tym kątem wykonuje swoje zadania. Przyjmuje wtedy postawę dobrego ucznia, jednak jego praca nie przynosi znaczących zmian w jego zachowaniu.

W takich sytuacjach terapeuta powinien przeanalizować z pacjentem jego nastawienie do terapii. O tym, czy pacjent robi postępy w terapii, czy nie, świadczy wiele czynników (oprócz tego, czy wykonuje zadania OPT). Można podzielić je w następujące grupy:

1) Uczestnictwo w terapii:

- zachowanie w placówce i w grupie,

- wykonywanie zadań,

- regularne uczęszczanie na zajęcia,

- spóźnianie się,

- wywiązywanie się ze swoich obowiązków w ośrodku.

2) Kontaktowanie się z pacjentami w grupie i z terapeutami:

- umiejętność słuchania,

- udzielanie informacji zwrotnej,

- otwartość, szczerość,

- zwracanie się o pomoc i pomaganie innym,

- stosunek do autorytetów,

- liczenie się z potrzebami innych.

3) Kontaktowanie się z samym sobą:

- nazywanie i rozpoznawanie uczuć,

- konstruktywne wyrażanie uczuć,

- sposób traktowania siebie,

- rozpoznawanie i mówienie o własnych problemach i potrzebach,

- gotowość do zmiany.

4) Kontaktowanie się z własnym uzależnieniem jako problemem:

- posiadanie i korzystanie z wiedzy o uzależnieniu,

- zachowania i wypowiedzi świadczące o uznaniu bezsilności wobec alkoholu

i tożsamości alkoholika,

- zachowania i wypowiedzi świadczące o zatrzymaniu psychologicznych me-

chanizmów uzależnienia, np.: realistyczne oceny swego postępowania, świa-

domość negatywnych skutków picia, itp.,

- wykazywanie umiejętności potrzebnych do trzeźwego życia.

5) Radzenie sobie z głodem alkoholowym:

- utrzymywanie abstynencji,

- rozpoznawanie i zgłaszanie sygnałów nawrotów,

- korzystanie z planu zapobiegania nawrotom.

6) Zmiany w stylu życia:

- traktowanie leczenia jako sprawy najważniejszej w życiu,

- regularny kontakt z AA,

- eliminowanie sytuacji, w których byłby możliwy kontakt z alkoholem,

- przestrzeganie planu dnia, tygodnia,

- ustalanie i realizowanie realistycznych planów życiowych,

- dbanie o trzeźwy wypoczynek i zabawę,

- dbanie o swoje potrzeby (zdrowie, wygląd, potrzeby materialne, emocjonal-

ne i duchowe),

- rzucenie palenia i innych nałogów.

7) Zmiany zachodzące w życiu:

- poprawa stosunków w rodzinie,

- uregulowanie spraw prawnych, zobowiązań, itp.,

- uporządkowanie spraw zawodowych, sukcesy, rozwój zawodowy, stabiliza-

cja materialna,

- kontakty towarzyskie na trzeźwo z osobami nie nadużywającymi alkoholu,

- podjęcie dalszego kształcenia się,

- staranie się o rozwój osobisty (duchowy, zainteresowania, poszukiwanie

wartości, uczenie się rozwiązywania problemów).

Wskaźniki te bada się przez systematyczną obserwację pacjenta w grupie w czasie spotkań indywidualnych dotyczących realizacji OPT. Wyraźny brak postępów, w którymś z wymienionych wyżej aspektów może być powodem do uzupełnienia OPT o pracę właśnie w tej sprawie.

i) Diagnoza po zakończeniu OPT i układanie „programów na wyjście”.

Gdy pacjent wykona wszystkie zadania, OPT jest zakończone. Zbiega się to zazwyczaj z zakończeniem przez pacjenta jednej fazy lub całego programu terapii w placówce. Terapeuta diagnozuje pacjenta po raz ostatni, by ocenić efekty terapii i sprawdzić jakie jeszcze problemy zostały pacjentowi do przepracowania. Ustala, nad którymi z nich pacjent może pracować dalej sam lub w grupie samopomocowej, a które wymagają profesjonalnej pomocy terapeutycznej. W ten sposób powstaje „program na wyjście”. Umieszcza się w nim oferty programu aftercare danego ośrodka, a także innych ośrodków dostępnych dla pacjenta. Powinien również zawierać adresy grup AA, Klubu Abstynentów i innych środowisk abstynenckich na danym terenie. Program na wyjście jest bardziej ogólny od OPT, wyznacza raczej kierunki rozwoju i wprowadzania zmian w życiu pacjenta, by mógł on zachowywać trzeźwość także po ukończeniu leczenia. Program ten powinien współgrać z planem zapobiegania nawrotom, który pacjent stworzył w czasie terapii.

Przykład OPT w pogłębionej fazie terapii

OSOBISTY PROGRAM TERAPEUTYCZNY OPT

JÓZEFA PO SKOŃCZENIU PIERWSZEGO ETAPU

TERAPII ODWYKOWEJ

Józef zgłosił się do przychodni pół roku wcześniej, po odtruciu na oddziale odwykowym w szpitalu psychiatrycznym. Pobyt na oddziale był dla niego wstrząsem. Opuścił szpital, gdy tylko okazało się to możliwe. Do przychodni przyszedł po lek, który spowodowałby utratę chęci do picia alkoholu.

Nie miał żadnego wsparcia decyzji o zaprzestaniu picia ani w rodzinie, ani w dalszym otoczeniu. Po pierwszych rozmowach, w czasie których terapeuta rozpoznał u pacjenta alkoholizm w zaawansowanej fazie i przedstawił mu metody leczenia w naszej przychodni. Józef został skierowany do grupy wstępnej - psychoedukacyjnej, która trwała 5 miesięcy (miał także konsultacje u lekarza z powodu stanu zdrowia). Józefowi trudno było pogodzić się z myślą, że nie ma leku przeciw alkoholizmowi, nie bardzo wierzył w skuteczność psychoterapii. Jednak konsekwencje picia alkoholu były u niego tak duże, że zdecydował się przyjąć naszą koncepcję leczenia i bezwzględnie zastosował się do wszystkich zaleceń.

Na grupę uczęszczał regularnie (miał wszystkie obecności) i odrabiał zadania domowe. Zaczął chodzić też na mitingi AA, choć nie odzywał się w czasie spotkań. W czasie trwania grupy psychoedukacyjnej Józef miał okazję uzyskać wiedzę o chorobie alkoholowej (zupełnie inną od tej, którą posiadał), odnieść objawy choroby do siebie, pracować nad uznaniem bezsilności wobec alkoholu, sprawdzić jak alkohol wpłynął na jego zdrowie fizyczne, psychikę i zachowanie i zacząć naukę zdrowego funkcjonowania. Otrzymał też podstawową wiedzę o sposobach zapobiegania nawrotom choroby. Ukończył grupę wstępną w przewidzianym czasie i wykonał wszystkie zadania przewidziane w programie. Józef od pierwszego kontaktu z terapeutą utrzymywał abstynencję. Jednak bardzo skarżył się na dolegliwości związane z silnie przez niego odczuwanym głodem alkoholowym. Po rozmowie z terapeutą na temat trudności jakie towarzyszą jego trzeźwieniu, otrzymał propozycję OPT.

A) Opis przypadku

1. Historia picia alkoholu

Pije od 16 roku życia (przeszło 30 lat). Przez pierwsze 10 lat pił z kolegami, później także samotnie. Po ożenieniu się z alkoholiczką najczęściej pił z nią we własnym mieszkaniu. Pił jednocześnie duże ilości wódki (od 0,5 - 1 l). Od 10 lat tolerancja na alkohol zmniejszyła się (pacjent tłumaczy to wiekiem i pogarszającym się zdrowiem). Od około 20 lat pije ciągami, w ostatnich latach 2-tygodniowymi. Przerwy w piciu - kilkudniowe. Pije do utraty przytomności. Po wypiciu alkoholu staje się agresywny. Był kilka razy z Izbie Wytrzeźwień. Częste awantury z żoną. Raz, pod wpływem alkoholu - próba samobójcza. Dotychczas nigdy nie leczył się odwykowo. Nie próbował też zaprzestać picia, choć wielokrotnie ponawiał próby (zawsze nieudane) ograniczenia ilości wypijanego alkoholu. Ma świadomość utraty kontroli nad piciem. Twierdzi, że jeśli teraz zacznie pić, to zapije się na śmierć.

2. Objawy choroby

1. Utrata kontroli picia.

2. Zaburzenia pamięci pod wpływem alkoholu.

3. Picie do utraty przytomności.

4. Zespół abstynencyjny: bardzo silny, ale bez objawów delirium.

5. Obniżona tolerancja na alkohol.

6. Picie dwutygodniowymi ciągami.

Po zakończeniu ciągów pacjent ma silne wyrzuty sumienia i bardzo niskie poczucie własnej wartości, tzw. kac moralny. Towarzyszą temu stany depresyjne i myśli samobójcze.

3. Zdrowie fizyczne

Nie dosłyszy na jedno ucho. Na rencie z powodu choroby kręgosłupa.

4. Zdrowie psychiczne

Nigdy nie leczony psychiatrycznie. Chorób psychicznych w rodzinie nie było.

5. Aktualna rodzina

Ożenił się 20 lat temu. Żona jest kelnerką, już przed ślubem nadużywała alkoholu. Nie leczy się. Józef poznał ją w knajpie, w której często pił. Po kilku miesiącach zaproponował małżeństwo. Odtąd piją razem. Po wypiciu oboje się awanturowali. Pacjent, odkąd zaczął się leczyć, próbuje zmusić żonę do zaprzestania picia, stąd jeszcze gorsza atmosfera w domu. Dzieci nie mają.

6. Rodzina pierwotna

Rodzina pacjenta nie żyje. Ojciec nieznany. Rodzeństwa nie ma. Gdy pacjent miał 10 lat, matka powtórnie wyszła za mąż. Ojczym nadużywał alkoholu, w domu były częste awantury pijackie połączone z biciem. Gdy Józef skończył szkołę podstawową, uciekł z domu i od tego czasu prawie się nie kontaktował ze swoją rodziną.

7. Zawód i wykształcenie

Wykształcenie zawodowe. Jest pracownikiem fizycznym Od 5 lat na rencie z powodu złego stanu zdrowia. Dorywczo dorabia w prywatnych zakładach. W pracy z powodu nadużywania alkoholu nie miał większych trudności. Był dobrym fachowcem, więc patrzono przez palce na jego picie.

8. Służba wojskowa

Służby wojskowej nie odbywał z powodu stanu zdrowia (nie dosłyszy od urodzenia na jedno ucho).

9. Sytuacja prawna

Kilkumiesięczny pobyt w więzieniu za udział w bójce po pijanemu (w wieku 30 lat).

10. Kontakty towarzyskie

Nie ma. Póki pił czasami kontaktował się z grupą pijaków z sąsiedztwa. Z rodziną, ani z rodziną żony nie utrzymuje żadnych stosunków. W czasie leczenia zaczął dotkliwie odczuwać swoją samotność. Ma jednak trudności z nawiązywaniem kontaktów, także w środowisku abstynenckim.

11. Zainteresowania

Nie ma. W czasie leczenia zaczął czytać książki związane z uzależnieniem od alkoholu. Ogląda telewizję.

12. Spędzanie wolnego czasu

Nie potrafi na trzeźwo. Ogląda telewizję lub sprząta w domu. Jest bardzo pedantyczny.

13. Życie duchowe

Wierzy w Boga. Rzadko chodzi do kościoła. Akceptuje program AA.

14. Problemy seksualne

Ma o sobie niskie mniemanie, jako o mężczyźnie. Od wielu lat ma kłopoty z potencją. Jest nieśmiały wobec kobiet. Żona jest jego jedyną kobietą. Obecnie rzadko współżyją, Józef wini siebie za to. Gdy pił, stawał się agresywny wobec żony i wymuszał współżycie.

B) Ogólna charakterystyka psychologiczna obszarów problemowych po sześcio

miesięcznej terapii

a) motywacja do terapii

Józef jest nadal zmotywowany do pracy nad sobą. Chce kontynuować terapię. Uważa, że to dzięki terapii udało mu się utrzymać pierwszy raz w życiu tak długą abstynencję. Zobaczył też swoje sprawy, jako sprawy do załatwienia. Ma bardzo duże zaufanie do terapeuty. Próbuje na terapeutę przerzucić odpowiedzialność za leczenie i swoje obecne przeżycia. Oczekuje szczegółowych wskazówek na życie.

b) rozpoznawanie i akceptowanie choroby

Po ukończeniu grupy wstępnej terapeuta zbadał przy pomocy ankiety jego zdolność do rozpoznania i uznania własnego uzależnienia i ocenił ją jako zadowalającą. Józef uważa siebie za alkoholika. Jeszcze przed leczeniem przekonał się, że nie może kontrolować picia. Uznał swoją bezsilność i bardzo boi się zapicia. Podstawową wiedzę na temat swego uzależnienia uzyskał i odniósł do siebie.

c) sfera intelektualna

Ogólny poziom inteligencji w normie. Skarży się na trudności w koncentracji uwagi i gorszą pamięć. Polecone lektury czyta ze zrozumieniem i potrafi robić sensowne notatki. Gorzej ze słuchaniem wykładów (nie dosłyszy).

d) sfera emocjonalna

W kontakcie indywidualnym z terapeutą jest otwarty i okazuje uczucia. Często jest napięty i niespokojny. Uczucia słabo rozpoznaje i głównie je tłumi. Czasami wybucha niepohamowaną złością, głównie w stosunku do żony.

e) obraz siebie

Ma bardzo niskie poczucie własnej wartości i poczucie winy z powodu swego postępowania po wypiciu alkoholu (aż do myśli samobójczych włącznie). Nie lubi siebie i nie bardzo siebie rozumie. Nie zna swoich potrzeb. Myli to, co chce z tym co powinien.

f) kontakty z innymi ludźmi

Nadal nie potrafi nawiązywać kontaktów z ludźmi. Nie wie, czy ma prawo do tego, by zajmować sobą uwagę innych. Od czasu, gdy jest trzeźwy, bardzo źle znosi swoją samotność. Nie ma też w środowisku oparcia dla swej trzeźwości.

g) życie małżeńskie

Ma problemy seksualne w małżeństwie. Trudno mu jest porozumieć się z żoną. Często dochodzi do kłótni małżeńskich.

h) umiejętność zapobiegania nawrotom

Ma świadomość, że nawrotowi można zapobiec. Jednak w praktyce nie potrafi posługiwać się listą sygnałów ostrzegawczych. Nie pije „na zapartego”.

i) umiejętności potrzebne do trzeźwego życia

Nie potrafi zorganizować sobie dnia, nie potrafi spędzać wolnego czasu. Nie zna wielu zachowań abstynenckich. Jest solidny, pracowity, systematyczny, lubi porządek.

WSTĘPNA MAPA PROBLEMÓW

Obszar A - brak problemów.

Obszar B - życie emocjonalne.

1. Nieumiejętność rozpoznawania i okazywania uczuć.

2. Nieumiejętność konstruktywnego radzenia sobie z uczuciami, głównie ze

złością.

Obszar C - sfera intelektualna

3. Trudności w koncentracji uwagi

Obszar D - dezorganizacja JA i brak oparcia w sobie

4. Nieznajomość siebie, swoich potrzeb i negatywny stosunek do siebie.

5. Nieumiejętność konstruktywnego radzenia sobie z poczuciem winy (tendencje

autodestruktywne).

Obszar E - kontakty z otoczeniem społecznym

6. Nieumiejętność nawiązywania kontaktów z innymi ludźmi oraz trudności

związane z poczuciem osamotnienia.

7. Problemy małżeńskie - trudności w porozumiewaniu się, częste kłótnie.

Obszar F - zdolność zapobiegania nawrotom picia

8. Słaba umiejętność zapobiegania nawrotom picia.

Obszar G - umiejętności ważne dla trzeźwego życia

9. Brak wielu umiejętności potrzebnych do trzeźwego życia (zdolność do organi-

zacji, planowanie, spędzanie wolnego czasu).

C) Plan dalszej terapii

Po przeanalizowaniu powyższych problemów i rozmowie z pacjentem ułożyłam następujący plan jego dalszej terapii:

1. Udział w grupie terapeutycznej (program grupy: rozbrajanie psychologicznych

mechanizmów uzależnienia, praca z emocjami, praca nad poczuciem winy,

ćwiczenie umiejętności potrzebnych do trzeźwego życia, TAZA).

2. Udział w grupie zapobiegania nawrotom choroby (po 2 miesiącach pracy w

grupie - maraton dla uczestników, w czasie którego odbywa się trening).

3. Udział w AA (dalsze umacnianie tożsamości alkoholowej).

4. OPT.

5. Udział w grupie realizującej zadania OPT.

D) Opis pracy nad OPT

ANALIZA DIAGNOSTYCZNA

OPT miał stanowić znaczące uzupełnienie do programu terapeutycznego, który pacjent będzie przechodził w grupie terapeutycznej. Zaczęłam od diagnozy trzech sfer: D, E i C z następujących powodów:

Sfera D - wydawała mi się najważniejsza do zdiagnozowania, ponieważ pacjentowi groziło pogrążenie się w negatywnym myśleniu o sobie przy jednoczesnym poczuciu niezrozumienia samego siebie. Zwiększyło to jego niepokój i odbierało nadzieję na uzyskanie pozytywnej zmiany. Józef musiał więc zająć się problemami z tej sfery, by w ogóle móc dalej pracować terapeutycznie. Była to równocześnie szansa na podniesienie jego poczucia własnej wartości i zebezpieczenia przed autodestrukcyjnymi tendencjami. Uważałam, że pacjent nie powinien czekać, aż tematy te pojawią się w grupie.

Sfera E - chciałam precyzyjnie określić problemy pacjenta w tej sferze, bo

uzyskanie poprawy kontaktów z innymi ludźmi dawałoby mu szansę na lepsze korzystanie z grupy terapeutycznej i znalezienie oparcia dla swego trzeźwienia. Sfera E - to także kontakty z najbliższymi. W wypadku tego pacjenta, uzyskanie choćby najmniejszej poprawy w stosunkach z żoną było niezmiernie ważne i mogłoby się stać przełomowym punktem w jego widzeniu swojej sytuacji życiowej. Na terapię małżeńską było jednak za wcześnie.

Sfera C - zdecydowałam się poszukać problemów w tej sferze, mimo że wstępna diagnoza wskazywała na brak problemów, bo wydawało mi się mało prawdopodobne, żeby pacjent w pierwszej fazie terapii był w stanie całkowicie rozbroić system iluzji i zaprzeczeń (bywa, że pacjenci, szczególnie tacy jak Józef, którym bardzo zależy na dalszym kontakcie z terapeutą, nie zaprzeczają wprost własnej chorobie. Jeżeli na dodatek mają tendencję do obwiniania i poniżania siebie (co w tym wypadku również miało miejsce) będą nawet nadmiarowo „przyznawali się” do alkoholizmu. Po tym wszystkim może pozostać prawie nietknięta alkoholowa wizja życia.

Np.: pacjent może przyznawać:

„Tak, jestem alkoholikiem i wszystko, co złe mnie spotkało,

wynikało z tego, że piłem”

jednocześnie uważać, że:

„Świat jest tak urządzony, że ludzie muszą pić, żeby przeżyć”.

Oczywiście przy takich mechanizmach obronnych pacjent mógłby przejść przez całą grupę terapeutyczną unikając głębokiej pracy nad własnym mechanizmem iluzji i zaprzeczeń.

Pozostałe problemy: tj. problemy ze sfery emocjonalnej, brak umiejętności potrzebnych do trzeźwego życia oraz nieumiejętność radzenia sobie z nawrotami choroby, pacjent będzie mógł przepracować na grupie terapeutycznej, ponieważ taki jest program grupy.

Po skończeniu terapii pacjent ma możliwość uczestniczenia w terapii małżeńskiej oraz w DDA (pochodzi z rodziny dysfunkcyjnej). W czasie tych terapii będzie możliwość poruszenia również problemów seksualnych.

Problemy wynikające z diagnozy sfer D, E i C:

W ankietach, po zanalizowaniu odpowiedzi, w części pt. „Problemy wynikające z odpowiedzi pacjenta” spisałam problemy pojawiające się w każdej z badanych sfer. Jest ich o wiele więcej, niż ilość problemów wybranych do OPT.

Oczywiście, starałam się wybrać do OPT problemy, które były w moim odczuciu najważniejsze obecnie dla pacjenta, których rozwiązanie mogłoby umożliwić lepszą pracę w grupie, które wydawałyby mi się możliwe do rozwiązania (bądź poczynienia ważnych, z dużą szansą na sukces, kroków w tym kierunku, i które nie były w programie grupy terapeutycznej, bądź istniało niebezpieczeństwo, że pacjent nie będzie z różnych względów nad nimi.

Jest to ocena subiektywna, biorąca się jednak nie tylko z analizy ankiet, ale też z obserwacji pacjenta i rozmów o nim z terapeutą, który prowadził grupę pschoedukacyjną, na którą pacjent przez 5 miesięcy uczęszczał.

LISTA PROBLEMÓW DO OPT

Obszar D

1. Nie potrafię ocenić, jaki jestem, szczególnie trudno określić mi swoje mocne

strony.

2. Nie potrafię zaakceptować swoich wad i błędów.

Obszar E

1. Nie potrafię poradzić sobie z moją samotnością.

2. Nie potrafię poprawić stosunków z moją żoną.

Obszar C

1. Nie potrafię radzić sobie w trudnych sytuacjach bez alkoholu.

2. Brakuje mi wyobrażenia sobie jak ma wyglądać moje życie na trzeźwo.

DALSZA PRACA NAD OPT

Następnym krokiem było spisanie celów, których osiągnięcie rozwiązałoby poszczególne problemy. Do każdego celu z kolei dobrałam zadania, które pozwoliłyby cel osiągnąć. Na koniec wspólnie z pacjentem ustaliłam terminy wykonania poszczególnych zadań i terminy spotkań ze mną, w czasie których miałam sprawdzić jak pacjent realizuje program.

Cały OPT był przewidziany na 4 miesiące. Spotkania w celu oceny realizacji co 2 tygodnie, w sumie 8 spotkań ze mną.

E) Zawarcie kontraktu

Zawarłam z pacjentem kontrakt, który obejmował ogólny plan terapii i OPT.

Plan terapii:

1. Będę uczęszczał na grupę terapeutyczną od dnia: do dnia:

(6 miesięcy) i pracował nad sobą zgodnie z programem grupy, ze szczególnym

uwzględnieniem pracy nad wyrażaniem i radzeniem sobie z emocjami.

2. Wezmę udział w treningu zapobiegania nawrotom picia w czasie wyznaczo-

nym programem grupy.

3. Wezmę udział w maratonie poświęconym pracy nad poczuciem winy w cza-

sie wyznaczonym programem grupy.

4. Nadal będę uczęszczał na AA w każdy poniedziałek i pracował nad akcepta-

cją mojego uzależnienia.

Decyduję się też na realizację OPT i udział w grupie pracującej nad realizacją zadań indywidualnych programów terapii.

.....................................

podpis pacjenta

F) OPT Józefa

opracowany przez Zofię Sobolewską

OBSZAR D: DEZORGANIZACJA WŁASNEGO JA I BRAK OPARCIA

W SOBIE

Problem 1: Nie potrafię ocenić jaki jestem, szczególnie trudno określić mi

swoje mocne strony.

Cel 1: Lepiej poznam siebie.

Zadanie 1:

Napiszę 20 zdań na temat: kim jestem? Przeczytam w grupie i zbiorę zwroty. Po grupie spróbuję dopisać jeszcze kilka zdań.

Termin wykonania:

Uwagi z realizacji:

Zadanie 2:

Zbiorę fotografie z różnych lat mego życia i założę swój album. Z jakimi uczuciami patrzę na siebie? Porozmawiam o tym z terapeutką.

Termin wykonania:

Uwagi z realizacji:

Zadanie 3:

Będę systematycznie wypełniał po jednej ankiecie co tydzień. „Poszukiwanie siebie”. Ankieta nr 2, 4, 5, 7, 8, 9, 11, 19. Przedstawię w grupie i zbiorę zwroty.

Termin wykonania:

Uwagi z realizacji:

Cel 2: Dowiem się, jak mnie odbierają inni ludzie.

Zadanie 1:

Wybiorę trzy osoby z mojej grupy i poproszę o informacje, jak mnie odbierają. Co im się we mnie podoba, a co nie. Spiszę odpowiedzi.

Termin wykonania:

Uwagi z realizacji:

Zadanie 2:

Porozmawiam ze swoim terapeutą z poprzedniej grupy na temat, jak mnie widział w grupie. Spiszę jego wypowiedź.

Termin wykonania:

Uwagi z realizacji:

Cel 3: Poznam swoje mocne strony.

Zadanie 1:

Przejrzę notatki, jakie porobiłem przy zadaniach do Celu 2 i spiszę to, co innym się we mnie podoba. Napiszą po jednym przykładzie ze swojego zachowania na każdą wymienioną pozytywną cechę. Przedstawię w grupie i zbiorę zwroty.

Termin wykonania:

Uwagi z realizacji:

Zadanie 2:

Napiszę, co w sobie cenię. Przedstawię w grupie i zbiorę zwroty.

Termin wykonania:

Uwagi z realizacji:

Problem 2: Nie potrafię zaakceptować swoich wad i błędów.

Cel 1: Poznam naturę swoich wad i błędów i ocenię jaki mam na nie wpływ.

Zadanie 1:

Napiszę jakie błędy w życiu popełniłem. Jaki wpływ na nie miało picie alkoholu przeze mnie? Porozmawiam o tym w grupie.

Termin wykonania:

Uwagi z realizacji:

Zadanie 2:

Napiszę, czego w sobie nie lubię, według rubryk: cechy zewnętrzne (wygląd), cechy wewnętrzne, myśli, zachowania. Ocenię co z tego mogę zmienić? Porozmawiam z terapeutką.

Termin wykonania:

Uwagi z realizacji:

Cel 2: Zrozumiem istotę moich dotychczasowych reakcji na błędy.

Zadanie 1:

Zastanowię się, jak zareagowałem, gdy docierały do mnie skutki mojego picia. Jakie myśli temu towarzyszyły? Opowiem o tym w grupie, zbiorę zwroty.

Termin wykonania:

Uwagi z realizacji:

Zadanie 2:

Spiszę 5 przykładów moich zachowań, po których szczególnie źle myślałem o sobie. Napiszę, co wtedy zrobiłem. Czy wtedy naprawiłem swoje postępowanie? Zastanowię się i napiszę, co mógłbym zrobić, gdybym wtedy nie pogrążył się w myśleniu przeciwko sobie? Porozmawiam o tym z instruktorem terapii odwykowej na ten temat.

Termin wykonania:

Uwagi z realizacji:

Cel 3: Zaakceptuję własne wady i błędy.

Zadanie 1:

Napiszę na temat: dlaczego nie mogę być doskonały. Przeczytam w grupie. Zbiorę zwroty.

Termin wykonania:

Uwagi z realizacji:

Zadanie 2:

Przeczytam modlitwę o pogodę ducha. Zbiorę z poprzednich zadań listy tego, co mi się we mnie nie podoba i spróbuję podzielić na to, co mogę i czego nie mogę zmienić. Przeczytam w grupie. Zbiorę zwroty. To, co mogę zmienić omówię z terapeutą, by dostać wskazówki, jak się do tego zabrać.

Termin wykonania:

Uwagi z realizacji:

OBSZAR E: ZABURZENIA KONTAKTÓW Z OTOCZENIEM SPO-

ŁECZNYM

Problem 1: Nie potrafię poradzić sobie z moją samotnością.

Cel 1: Uświadomię sobie, co mi utrudnia kontakty z innymi ludźmi.

Zadanie 1:

Napiszę, czego się obawiam w nawiązywaniu kontaktów z innymi ludźmi. Co najgorszego może mnie spotkać. Porozmawiam o tym z terapeutą.

Termin wykonania:

Uwagi z realizacji:

Cel 2: Uświadomię sobie korzyści, jakie miałbym z nawiązania bliższych kon-

taktów z wybranymi osobami.

Zadanie 1:

Napiszę, co zmieniłoby się w moim życiu, gdybym się z kimś zaprzyjaźnił. Czy

jestem w stanie pokonać swoje obawy i poczynić pewne kroki, by to osiągnąć? Porozmawiam z terapeutą.

Termin wykonania:

Uwagi z realizacji:

Cel 3: Spróbuję zbliżyć się do Kazika z grupy.

Zadanie 1:

Umówię się z Kazikiem i porozmawiam z nim na temat, że chciałbym się z nim lepiej poznać i powiem mu, czego oczekuję od naszych spotkań.

Termin wykonania:

Uwagi z realizacji:

Cel 4: Poszukam sposobów na to, by poczucie samotności tak mi nie doku-

czało.

Zadanie 1:

Zastanowię się, co mógłbym zrobić, by uprzyjemnić sobie czas, w którym jestem sam. Co lubię robić? Jakie kiedyś były moje zainteresowania, do których mógłbym wrócić? Zaplanuję kilka takich spraw. Przedstawię w grupie.

Termin wykonania:

Uwagi z realizacji:

Zadanie 2:

Zacznę pisać o swoich kłopotach w zeszycie. Będę zapisywać myśli, z którymi nie będę się z nikim dzielić.

Termin wykonania:

Uwagi z realizacji:

Problem 2: Nie potrafię poprawić stosunków z moją żoną.

Cel 1: Uświadomię sobie przyczyny złych stosunków z żoną.

Zadanie 1:

Spiszę, jakie mam pretensje do żony. Zastanowię się, jakie zachowania żony je powodują. Jaki jest mój wpływ na te zachowania. Porozmawiam o tym z wybraną żoną z grupy Al-Anon.

Termin wykonania:

Uwagi z realizacji:

Zadanie 2:

Spiszę swoje oczekiwania wobec żony. Które z nich były kiedyś spełniane, które są dzisiaj, a które nigdy. Co utrudnia ich spełnienie. Porozmawiam z terapeutka rodzinną.

Termin wykonania:

Uwagi z realizacji:

Zadanie 3:

Zastanowię się, co utrudnia mi rozmowy z żoną na tematy osobiste. Jak mógłbym zmniejszyć te trudności. Porozmawiam z terapeutką.

Termin wykonania:

Uwagi z realizacji:

Cel 2: Spróbuję poprawić stosunki z żoną.

Zadanie 2:

Napiszę list do żony, w którym opiszę moje uczucia do niej. Dam go jej do przeczytania.

Termin wykonania:

Uwagi z realizacji:

Zadanie 2:

Umówię się z żoną na rozmowę na temat jej oczekiwać w stosunku do mnie.

Termin wykonania:

Uwagi z realizacji:

Cel 3: Zaczną rozmawiać z moją żoną na temat mego uzależnienia od alkoholu

i o terapii.

Zadanie 1:

Porozmawiam z żoną na temat, dlaczego zdecydowałem się na leczenie odwykowe i co mi to dało. Przygotuję się do tej rozmowy. Napiszę w punktach, o czym chcę powiedzieć. Potrenuję w grupie.

Termin wykonania:

Uwagi z realizacji:

Zadanie 2:

Wyjaśnię mojej żonie, na czym polega moja choroba, dlaczego nie chcę by w domu był alkohol, dlaczego nie chcę razem z nią pić, ani chodzić na imprezy alkoholowe oraz dlaczego przeszkadza mi jej picie. Przygotuję się do tej rozmowy na piśmie. Potrenuję w grupie.

Termin wykonania:

Uwagi z realizacji:

OBSZAR C: BRAK ZDOLNOŚCI DO ROZUMIENIA SIEBIE I INNYCH

I KONSTRUKTYWNEJ WIZJI ŻYCIA

Problem 1: Nie potrafię radzić sobie w trudnych sytuacjach bez alkoholu.

Cel 1: Uświadomię sobie przyczynę moich trudności.

Zadanie 1:

Opiszę trzy sytuacje z okresu, kiedy piłem, które wydawały mi się nie do opanowania. Co wtedy myślałem? Co wtedy zrobiłem? Jak to myślenie doprowadziło mnie do picia? Przedstawię w grupie. Zbiorę zwroty.

Termin wykonania:

Uwagi z realizacji:

Zadanie 2:

Napiszę o tym, jak myślenie tego typu: sytuacja jest beznadziejna, życie stawia problemy nie do rozwiązania, mam pecha w życiu, jestem nieudacznikiem, zwalnia mnie od robienia czegokolwiek i usprawiedliwia picie. Porozmawiam o tym z instruktorem terapii. Przedstawię moje przemyślenia w grupie. Zbiorę zwroty.

Termin wykonania:

Uwagi z realizacji:

Cel 2: Znajdę sposoby na rozwiązanie problemów na trzeźwo.

Zadanie 1:

Spiszę swoje obecne kłopoty życiowe. Wybiorę trzy Poszukam sposobów, jak je rozwiązać. Przedstawię grupie. Zbiorę zwroty.

Termin wykonania:

Uwagi z realizacji:

Zadanie 2:

Porozmawiam z instruktorem terapii, jak poradził sobie z kłopotami podobnymi do moich.

Termin wykonania:

Uwagi z realizacji:

Problem 2: Brakuje mi wyobrażenia, jak ma wyglądać moje życie na trzeź-

wo.

Cel 1: Uświadomię sobie, jakie wartości są dla mnie ważne w życiu.

Zadanie 1:

Wypełnię ankietę J.Mellibrudy „Życie duchowe”. Przedstawię w grupie. Zbiorę zwroty.

Termin wykonania:

Uwagi z realizacji:

Zadanie 2:

Wybiorę pięć najważniejszych dla mnie wartości. Co mam zrobić, żeby je osiągnąć? Przedstawię w grupie. Zbiorę zwroty.

Termin wykonania:

Uwagi z realizacji:

Cel 2: Uświadomię sobie, jak chciałbym, by wyglądało moje trzeźwe życie.

Zadanie 1:

Zastanowię się, co chciałbym kiedyś osiągnąć, ale zdobycie tego uniemożliwiało mi picie. Co z tego mógłbym teraz spróbować zdobyć? Porozmawiam z instruktorem terapii.

Termin wykonania:

Uwagi z realizacji:

Zadanie 2:

Napiszę, jak chciałbym, żeby wyglądał mój dom. Czym chciałbym się zajmować? Jak zamierzam spędzać wolny czas? Z jakimi ludźmi chciałbym się kontaktować? Przedstawię wypowiedź w grupie. Zbiorę zwroty.

Termin wykonania:

Uwagi z realizacji:

Cel 3: Zaplanuję, jak ma wyglądać moje trzeźwe życie.

Zadanie 1:

Przejrzę notatki z poprzednich zadań. Zaplanuję, jak ma wyglądać mój tydzień, bym mógł osiągnąć to, co napisałem. Przedstawię w grupie. Zbiorę zwroty.

Termin wykonania:

Uwagi z realizacji:

Zadanie 2:

W swój plan dnia wpiszę zachowania, które są konieczne ze względu na moją chorobę (leczenie, AA, kontakt z abstynenckim środowiskiem, plan zapobiegania nawrotom). Przedstawię w grupie. Zbiorę zwroty.

Termin wykonania:

Uwagi z realizacji:

DIAGNOZA PROBLEMOWA OBSZAR A BRAK ZDOLNOŚCI DO ROZPOZNAWANIA I UZNAWANIA FAKTU WŁASNEGO UZALEŻNIENIA ORAZ GOTOWOŚCI DO PRACY NAD SOBĄ
PYTANIA:	Problemy z in- nych obszarów - uwagi
1. CO WIESZ O CHOROBIE ALKOHOLOWEJ ? To taka choroba, w której człowiek, jak zacznie pić, to nie może przestać. Jest na całe życie, ale można nauczyć się nie pić. 2. KTO TO JEST, WEDŁUG CIEBIE ALKOHOLIK ? Alkoholik to człowiek chory, który nie jest w stanie pić mało. Pije, gdy jest mu źle, bo alkohol pozwala zapomnieć. Ale to niczego nie zmienia. 3. KTÓRE OBJAWY CHOROBY ALKOHOLOWEJ WYSTĘPUJĄ U CIEBIE ? Piję ciągami, nie mogę przestać, jak zacznę. Urywa mi się film. Mam silnego kaca fizycznego i moralnego. Gdy się zdenerwuję, chce mi się pić. 4. CO ŚWIADCZY O TYM, ŻE JESTEŚ UZALEŻNIONY OD ALKOHOLU ? To, że nie mogę przestać pić, jak zacznę. Piłem, chociaż wcale nie chciałem i postanowiłem sobie, że się nie upiję. Po pijanemu zachowywałem się tak, że potem nie mogłem na siebie spojrzeć i myślałem o samobójstwie. 5. PO CO PIŁEŚ ? CO DAWAŁO CI PICIE ? Czułem silny głód alkoholowy, po wypiciu mijał. Życie wydawało mi się beznadziejne, gdy wypiłem mogłem zapomnieć. 6. CZY POTRAFISZ PIĆ KONTROLOWANIE ? Nie.

PYTANIA:	Problemy z in- nych obszarów - uwagi
7. CZY UWAŻASZ, ŻE JESTEŚ UZALEŻNIONY OD ALKOHOLU ? UZASADNIJ. Tak. J.w. 8. CO STRACIŁEŚ PRZEZ PICIE ? Zdrowie. Nie uczyłem się dalej. Byłem w więzieniu. Z żoną mi się nie układa. Teraz wiem, że stracę życie, jak zacznę pić. 9. W JAKIEJ FAZIE CHOROBY ZNAJDUJESZ SIĘ ? W III. 10.JAK ROZUMIESZ POJĘCIE BEZSILNOŚCI WOBEC ALKOHOLU ? Wiem, że nie mogę kontrolować picia, bo alkohol jest silniejszy ode mnie. 11. CZY UZNAJESZ WŁASNĄ BEZSILNOŚĆ WOBEC ALKOHOLU ? JAKIE MASZ NA TO DOWODY ? Tak. Ostatni ciąg omal nie skończył się moją śmiercią. 12. CZY UWAŻASZ, ŻE PO DŁUŻSZYM OKRESIE ABSTYNENCJI BĘDZIESZ MÓGŁ WRÓCIĆ DO PICIA KONTROLOWANEGO ? Nie. Nigdy. 13. JAKIE SĄ PRZYCZYNY TWOICH KŁOPOTÓW W CIĄGU OSTATNICH 10 LAT TWOJEGO ŻYCIA ? Picie alkoholu. To, że żona pije alkohol. 14. CO WIESZ NA TEMAT LECZENIA CHOROBY ALKOHOLOWEJ ? Są grupy terapeutyczne i AA. Nie ma lekarstw. 15. JAK ZORGANIZUJESZ SOBIE TYDZIEŃ, BY ZNALEŹĆ CZAS NA LECZENIE SIĘ ? Jestem na rencie, mam więc czas. 16. JAK WIDZISZ SWÓJ UDZIAŁ W ZDROWIENIU ? Muszę chodzić na grupę i brać w niej udział i wykonywać zadania. To zależy od tego, co każe mi terapeutka. Wierzę, że terapeutka mi pomoże.	Problemy małżeńskie
PYTANIA:	Problemy z in- nych obszarów - uwagi
17. CZY UZNAJESZ FAKT, ŻE OBECNIE LECZENIE JEST NAJWAŻNIEJSZĄ SPRAWĄ W TWOIM ŻYCIU? UZASADNIJ. Tak. Inaczej wszystko stracę. Po prostu zapiję się na śmierć. U mnie nie będzie wpadki, jeśli zacznę, to będzie koniec. To znaczy, że nic nie jestem wart - nie dałem rady. 18. JAK INNE SUBSTANCJE CHEMICZNE, KTÓRE UŻYWASZ, NP. NIKOTYNA, KAWA, LEKI, WPŁYWAJĄ NA TWOJE FUNKCJO- NOWANIE W ŻYCIU ? Palę 20 papierosów dziennie, to mnie uspokaja. Biorę leki przeciwbólowe na kręgosłup. Ciągle jestem spięty. 19. CZY JESTEŚ GOTÓW ZASTOSOWAĆ SIĘ DO ZALECEŃ TERAPEUTY DOTYCZĄCYCH LECZENIA SIĘ I NAUKI ZDROWEGO SPOSOBU ŻYCIA ? Tak. Całkowicie wierzę terapeutce - to moja jedyna szansa. Ja nie jestem wykształcony, sam nie wiedziałem, co robić. PYTANIA UZUPEŁNIAJĄCE: PROBLEMY WYNIKAJĄCE Z ODPOWIEDZI PACJENTA: Pacjent ma zadowalającą wiedzę na temat choroby. Poczucie własnej bezsilności wobec alkoholu. Bardzo silnie uzależnia swoje leczenie od terapeuty. Niebezpieczne: widzenie możliwości zapicia, jako bezwzględnie kończące się śmiercią. Konieczne ponowne przepracowanie wiedzy o nawrotach choroby i wzięcie udziału w treningu zapobiegania nawrotom picia. Sprawdzić, jak działa u pacjenta mechanizm dumy i kontroli (związek z utrzymaniem abstynencji).	Mechanizm dumy i kontroli

DIAGNOZA PROBLEMOWA OBSZAR C BRAK ZDOLNOŚCI DO ROZUMIENIA SIEBIE I INNYCH I KONSTRUKTYWNEJ WIZJI ŻYCIA ELEMENTY MECHANIZMU ILUZJI I ZAPRZECZEŃ
PYTANIA:	Problemy z in- nych obszarów - uwagi
I. ZMIENIANIE TEGO CO BYŁO (KOLORYZOWANIE WSPOMNIEŃ, ZAPRZECZANIE KONSEKWENCJOM). 1. JAK WSPOMINASZ WIĘKSZOŚĆ ALKOHOLOWYCH IMPREZ TOWARZYSKICH, W KTÓRYCH BRAŁEŚ UDZIAŁ? Dobrze się zaczynało, ale potem miałem „moralniaka”. 2. CZY ALKOHOL UATRAKCYJNIAŁ CI ŻYCIE? W JAKI SPOSÓB? OPISZ KILKA TAKICH SYTUACJI. Nie. Pozwalał przeżyć, gdy życie wydawało się beznadziejne. 3. CZY POD WPŁYWEM ALKOHOLU UDAŁO CI SIĘ PRZEŻYĆ LUB ZROBIĆ COŚ NIEZWYKŁEGO? Poznałem swoją żonę i oświadczyłem się. 4. CZY DŁUGO PAMIĘTAŁEŚ O TYM, JAK SIĘ ZACHOWYWAŁEŚ, KIEDY SIĘ UPIŁEŚ? Starałem się zapomnieć, wtedy znowu piłem. 5. CZY ZDARZYŁO CI SIĘ SZYBKO ZAPOMNIEĆ TO, CO INNI MÓWILI NA TEMAT TWOJEGO ZACHOWANIA PO PIJANEMU? Mówili czasami sąsiedzi, ale oni są złośliwi. Zerwałem z nimi kontakty. PYTANIA UZUPEŁNIAJĄCE: Czy sąsiedzi mówili prawdę? Nie całą. Byli złośliwi, wyolbrzymiali. Mówili to po to, żeby pokłócić mnie z żoną. Czasem, na złość im, jeszcze gorzej się zachowywałem, gdy byłem pijany. PROBLEMY WYNIKAJĄCE Z ODPOWIEDZI PACJENTA: Nie koloryzuje przeszłości. Obwinia sąsiadów za to, co zrobił po pijanemu.	Jest świadomy własnych racjonalizacji i podpierania się alkoholem w trudnych chwilach

PYTANIA:

Problemy z in- nych obszarów - uwagi

II. ZMIENIANIE TEGO CO JEST (ZAPRZECZANIE, MINIMALIZOWANIE, RACJONALIZOWANIE). 1. DLACZEGO MUSIAŁEŚ PIĆ ALKOHOL? Żeby przeżyć. Życie jest beznadziejne, czasem myślę, że nie ma po co żyć. Musiałem pić, bo nie potrafię sobie z tym wszystkim poradzić. 2. CZY JESTEŚ UZALEŻNIONY OD ALKOHOLU? UZASADNIJ. Tak. Jak zacznę pić, to idę w ciąg. Nie wiem, co robię po pijanemu. 3. JAKICH ARGUMENTÓW UŻYWAŁEŚ, ŻEBY USPRAWIEDLIWIĆ SWOJE PICIE ? Mówiłem sobie, że jest to jedynie wyjście w tym beznadziejnym świecie. Gdybym nie pił, to może bym się powiesił. 4. CZY ZAPRZECZAŁEŚ FAKTOWI, ŻE PIJESZ ZA DUŻO I W ZWIĄZKU Z TYM MASZ KŁOPOTY ? Kłopoty to miałem od dziecka. Tak mi się życie ułożyło, dlatego piłem. Piłem za dużo. Temu nie zaprzeczam. 5. CO, TWOIM ZDANIEM, POWODOWAŁO, ŻE MIMO OBIETNIC ZAPRZESTANIA PICIA, ZACZYNAŁEŚ PO JAKIMŚ CZASIE ZNOWU PIĆ? Miałem słabą wolę. A poza tym nie widziałem sensu, żeby się tak męczyć i nie pić. 6. JAK TŁUMACZYŁEŚ SOBIE FAKT, ŻE SIĘ UPIŁEŚ I SWOJE ZACHOWANIE PO WYPICIU ? Jak człowiek za dużo wypije, to robi różne rzeczy. Tłumaczyłem sobie, że sobie odpuściłem i że właściwie aż tak źle nie było. Teraz myślę, że upijałem się, bo byłem chory. 7. CO JEST PRZYCZYNĄ TWOICH KŁOPOTÓW W OSTATNIM CZASIE? Moja żona. Ja sam, że jestem taki dziwak.

Nie zaprzecza uzależnieniu. Świadomy racjonalizacji

PYTANIA:

Problemy z in- nych obszarów - uwagi

8. JAK TŁUMACZYŁEŚ SWOJE KŁOPOTY WYNIKAJĄCE Z NADUŻYWANIA ALKOHOLU? Że tak musi być, że nie było innego wyjścia. Z drugiej strony nienawidziłem siebie za to, że jestem taki słaby. Nadal mam do siebie o to pretensje. 9. JAKIE SĄ KONSEKWENCJE TWEGO PICIA DLA TWEGO :ZDROWIA - pogorszyło się, ŻYCIA RODZINNEGO - kłótnie z żoną, PRACY ZAWODOWEJ - nie ma, OSIĄGNIĘĆ ŻYCIOWYCH ITP. - mogłem się dalej uczyć i coś osiągnąć. A tak, to tylko zwiedziłem więzienie. Na starość nic nie mam. 10. CO BY MUSIAŁO SIĘ STAĆ, ŻEBYŚ MÓGŁ PIĆ MNIEJ LUB NIE PIĆ WCALE? Musiałbym przestać być alkoholikiem - a to niemożliwe. Albo życie musiałoby być inaczej urządzone, gdyby lepiej mi się ułożyło w życiu, to bym nie musiał się upijać. 11. DLACZEGO CZĘSTO ZDARZAŁO CI SIĘ BYĆ W TOWARZYSTWIE, KTÓRE PIŁO LUB W SYTUACJACH, GDZIE BYŁ ALKOHOL? Bo chciałem się napić. Innego towarzystwa nie znam. 12. JAK OBECNIE OCENIASZ SWOJE PICIE? Piłem za dużo. Zrobiłem wiele złego. Nie chcę do tego wrócić, bo się zapiję na śmierć. PYTANIA UZUPEŁNIAJĄCE: Czy można sobie poradzić z problemami życiowymi bez alkoholu? Może można, ale ludzie tego nie umieją. Ja też nigdy nie umiałem. Gdy są bardzo duże problemy, takie, które przerastają człowieka, to człowiek musi pić albo się zabić. Nie ma wyjścia. No, może na terapii się nauczę - może mi pokażą jak to osiągnąć.

Nie akceptuje w pełni swojej choroby - grupa terapeutyczna Świadomy konsekwencji picia. Racjonalizacja Racjonalizacja

PYTANIA:

Problemy z in- nych obszarów - uwagi

PROBLEMY WYNIKAJĄCE Z ODPOWIEDZI PACJENTA: Przekonanie o konieczności picia w trudnych sytuacjach (odpowiedź 1, pytanie uzupełniające). Przekonanie, że alkohol uratował go przed samobójstwem. Przekonanie, że problemy spowodowały picie, a nie odwrotnie (choć to prze- konanie czasem się zmienia - odpowiedzi: 4, 5 ale i 9, 10). UZASADNIENIE: Część przepracował i uświadomił sobie swoje racjonalizacje dotyczące picia (np. odpowiedzi 6, 2). Jednak są sprawy, które nadal racjonalizuje alkoholową wizją życia. Katastroficzny stosunek do życia. Alkohol wydaje się ostatnią deską ratunku (10, pytanie uzupełniające). III. ZMIENIANIE TEGO, CO BĘDZIE (UCIECZKA W MARZENIA, SNUCIE ILUZORYCZNYCH PLANÓW). 1. CZY UCIEKASZ W MARZENIA OD SWOICH PROBLEMÓW, ZAMIAST JE ROZWIĄZYWAĆ? Nie. Nigdy nie uciekam. 2. CO ROBISZ GDY MASZ WIELE KŁOPOTÓW, Z KTÓRYMI TRUDNO CI DAĆ SOBIE RADĘ? Czuję się bezradny. Chce mi się napić. 3. CZY LUBISZ FANTAZJOWAĆ, WYOBRAŻAĆ SOBIE, CO BY MOGŁO BYĆ, GDYBY... KIEDY TO ROBISZ? Nie. Nigdy nie robiłem. 4. CZY ZDARZYŁO CI SIĘ SNUĆ DALEKOSIĘŻNE PLANY, Z KTÓRYCH NIC NIE WYCHODZIŁO? CZY PRÓBOWAŁEŚ JE KIEDYKOLWIEK JE REALIZOWAĆ? Tak. Chciałem coś naprawić i odkładałem to w nieskończoność. Jestem czasem leniwy. PYTANIA UZUPEŁNIAJĄCE: Czy teraz zdarza ci się coś planować? Nie, teraz się leczę. Czy potrafisz wyobrazić sobie coś przyjemnego, co mogłoby cię spotkać? Nie. Nawet jako dziecko nie mogłem. To nie ma sensu.

PYTANIA:

Problemy z in- nych obszarów - uwagi

PROBLEMY WYNIKAJĄCE Z ODPOWIEDZI PACJENTA: Nieumiejętność marzenia, chęci napicia się w trudnych sytuacjach. Nie ucieka w marzenia - ten element mechanizmu nie występuje. IV. ZABIEGI MAGICZNE (RYTUAŁY ZWIĄZANE Z PICIEM). 1. CZY MASZ OKREŚLONE ZWYCZAJE ZWIĄZANE Z PICIEM ALKOHOLU? JAKIE? Piłem ostatnio sam lub z żoną. Specjalnych zwyczajów nie miałem. 2. CZY PRÓBOWAŁEŚ PIĆ DUŻE ILOŚCI ALKOHOLU W TAKI SPOSÓB, ŻEBY SIĘ NIE UPIĆ, NP. NALEWAĆ W MNIEJSZE KIELISZKI, DODAWAĆ NAPOJE, ASPIRYNY, ZACZYNAĆ PIĆ O OKREŚLONEJ PORZE DNIA ITP.? Nie. Piłem dużo. Wódkę. 3. CZY UWAŻASZ, ŻE SĄ SPOSOBY NA TO, BY TA SAMA ILOŚĆ ALKOHOLU INACZEJ WPŁYWA NA CIEBIE NIŻ ZWYKLE? Nie i tak się upiję. PROBLEMY WYNIKAJĄCE Z ODPOWIEDZI PACJENTA: Nie ma takich problemów. V. UNIKANIE ODPOWIEDZIALNOŚCI (UCIECZKA OD ODPOWIEDZIALNOŚCI - OBWINIANIE INNYCH), POGRĄŻANIE SIĘ W POCZUCIU WINY (NIC NIE JESTEM W STANIE ZROBIĆ) - ILUZJA WOLNOŚCI WYBORU PICIA (JESTEM ODPOWIEDZIALNY ZA SWOJE PICIE - PIJĘ, BO CHCĘ). 1. Z CZYJEGO POWODU PIŁEŚ? Z powodu żony i beznadziejnego życia. 2. CZY INNI PRZYCZYNIALI SIĘ DO TEGO, ŻE PIŁEŚ? Tak. Żona. Czasem ktoś mnie zdenerwował. 3. CZY ZDARZAŁO CI SIĘ SPROWOKOWAĆ KŁÓTNIĘ, BY MÓC WYJŚĆ I NAPIĆ SIĘ? Nie, gdy byłem pijany, to się kłóciłem.

1 i 2 Obwinianie

PYTANIA:

Problemy z in- nych obszarów - uwagi

4. CO ROBIŁEŚ, GDY POCZUŁEŚ SIĘ OBRAŻONY NA INNYCH LUDZI? Odchodziłem od nich. 5. CZY STARAŁEŚ SIĘ NAPRAWIĆ SZKODY, JAKIE ZROBIŁEŚ PO PIJANEMU? PODAJ PRZYKŁADY. Nie. To nie miało sensu. Ale prędko znów był alkohol i kłótnie. 6. CZY ŁATWO PRZYCHODZI CI PRZEPRASZANIE ZA KRZYWDY, JAKIE WYRZĄDZIŁEŚ BĘDĄC W STANIE NIETRZEŹWYM? Nie. W ogóle nie umiałem przepraszać. 7. CZY ZDARZYŁO CI SIĘ POGRĄŻAĆ W POCZUCIU WINY DO TEGO STOPNIA, ŻE NIE BYŁEŚ W STANIE NIC ZROBIĆ? PODAJ PRZYKŁADY. Tak. Czasem po dłuższym piciu czułem się tak podle, że uważałem, iż nie ma dla mnie ratunku. Nic nie mogłem zrobić, tylko znienawidzić siebie. 8. CZY ZDARZYŁO CI SIĘ PIĆ, BY UCIEC OD POCZUCIA WINY? BY ZAPOMNIEĆ O TYM, CO ZŁEGO ZROBIŁEŚ PO PIJANEMU? Tak. Bardzo często. 9 CZY UWAŻASZ, ŻE PICIE ALKOHOLU TO TWOJA PRYWATNA SPRAWA I NIKT NIE POWINIEN SIĘ W TO WTRĄCAĆ? Tak. Może żona. 10. CZY UWAŻASZ, ŻE DOBROWOLNIE WYBRAŁEŚ PICIE I WOBEC TEGO INNI NIE MAJĄ PRAWA NICZEGO OD CIEBIE WYMAGAĆ ? Nikt mnie nie namówił. Takie życie. PYTANIA UZUPEŁNIAJĄCE: Czy uważasz, że gdyby żona inaczej cię traktowała, to byś nie pił? Tak, wtedy mógłbym żyć dla niej.

PYTANIA:

Problemy z in- nych obszarów - uwagi

Czy teraz również odczuwasz obezwładniające poczucie winy? Tak. Nie potrafię sobie czasem z tym poradzić. Wszystko, nawet to leczenie wydaje mi się bez sensu. PROBLEMY WYNIKAJĄCE Z ODPOWIEDZI PACJENTA: Obwinianie innych, głównie żony za własne picie. Pogrążanie się w obezwładniającym poczuciu winy z powodu picia. UZASADNIENIE: Problemy te powinien przepracować na grupie terapeutycznej. BRAK KONSTRUKTYWNEJ WIZJI ŻYCIA 1. JAK MA WYGLĄDAĆ TWOJE TRZEŹWE ŻYCIE? Nie wiem. Nie umiem sobie miejsca znaleźć, błąkam się sam po domu. 2. CO CHCIAŁBYŚ W ŻYCIU ROBIĆ? Co ja mogę jeszcze zrobić? Może znaleźć przyjaciół? 3. CO CHCIAŁBYŚ W ŻYCIU OSIĄGNĄĆ? Już jestem za stary. Chciałbym spokojnie żyć z żoną. 4. CZY UWAŻASZ, ŻE ŻYCIE BEZ ALKOHOLU MA JAKIŚ SENS I WARTOŚĆ? Chyba nie, nie wiem jaki. PYTANIA UZUPEŁNIAJĄCE: Czy wierzysz w opiekę Siły Wyższej, o której mówi program 12 Kroków AA? Tak. Jak to rozumiesz? Myślę, że jest Bóg. Dlatego teraz nie piję.

PYTANIA:	Problemy z in- nych obszarów - uwagi
PROBLEMY WYNIKAJĄCE Z ODPOWIEDZI: Brak konstruktywnej wizji życia (odpowiedzi 1 i 2). Brak planów życiowych (2, 3). Brak wyraźnej hierarchii wartości (4). PROBLEMY DO OPT: 1. Nie potrafię radzić sobie w trudnych sytuacjach bez alkoholu (nadal jestem przekonany o konieczności picia). 2. Brakuje mi wyobrażenia, jak ma wyglądać moje życie na trzeźwo (nie wiem, czego chcę i co jest dla mnie ważne).

DIAGNOZA PROBLEMOWA OBSZAR D DEZORGANIZACJA WŁASNEGO JA I BRAK OPARCIA W ELEMENTY SYSTEMU DUMY I KONTROLI	SOBIE
PYTANIA:	Problemy z in- nych obszarów - uwagi
I. RÓŻNE, CZĘSTO SPRZECZNE ZE SOBĄ OBRAZY SAMEGO SIEBIE 1. JAKIE MASZ WYOBRAŻENIE NA SWÓJ TEMAT? Jestem niewiele wart. Zrobiłem wiele złego, chociaż nie chciałem. Tak, jakby było we mnie kilku ludzi. Nie wiem jakich. Teraz nie piję, a nadal jest mi źle, choć powinienem się cieszyć. Nie rozumiem, czego ja właściwie chcę. 2. CO MYŚLAŁEŚ NA SWÓJ TEMAT, GDY : A) BYŁEŚ NA RAUSZU, Że nie jest ze mną tak źle, byłem odważniejszy do kobiet. B) BYŁEŚ NA KACU, Że jestem najgorszy, uważałem, że nie powinienem żyć. C) DŁUŻSZY CZAS NIE PIŁEŚ? Że jestem do niczego, wszystko mnie drażniło. PYTANIA UZUPEŁNIAJĄCE: Czy któreś z tych wyobrażeń o sobie jest ci najbliższe? Czy teraz jakoś się zmieniają? Zależy od tego, w jakim jestem nastroju. Czasem myślę, że mam jakąś szansę w życiu. PROBLEMY WYNIKAJĄCE Z ODPOWIEDZI PACJENTA: Niezintegrowany obraz siebie (odpowiedzi 1, 2, uzupełniające). Przewaga negatywnych ocen na swój temat (odpowiedzi 1, 2).

PYTANIA :

Problemy z in- nych obszarów - uwagi

II. POPRAWIANIE OBRAZU SIEBIE NA BARDZIEJ ATRAKCYJNY 1. JAK SIĘ CZUJESZ, GDY UŚWIADAMIASZ SOBIE, ŻE RAZ JESTEŚ BARDZO DOBRY, INNYM RAZEM BARDZO ZŁY? CO WTEDY ROBISZ? Tego pytania nie zadałam, gdyż pacjent mówił, że nigdy nie czuje się dobry. 2. CZY ALKOHOL POPRAWIAŁ CI TWOJE MYŚLENIE O SOBIE? W JAKI SPOSÓB? Tak. Myślałem, że jakoś sobie poradzę. 3. CZY ZDARZA CI SIĘ CHWALIĆ ILOŚCIĄ WYPITEGO ALKOHOLU, CZY TEŻ PIJANYMI WYCZYNAMI? Nie. 4. CO SĄDZISZ O ZDANIU: "PRAWDZIWY MĘŻCZYZNA POWINIEN MIEĆ MOCNĄ GŁOWĘ"? Długi czas tak myślałem, jak ktoś miał słabą głowę, to był wyśmiewany. Ja nie mogłem dać jeszcze tego powodu do wyśmiewania się ze mnie. 5. CO SĄDZISZ O LUDZIACH, KTÓRZY UNIKAJĄ ALKOHOLU, NIE CHODZĄ NA IMPREZY ALKOHOLOWE ITP.? Nie wiem. Myślę, że to możliwe. 6. CZY PORÓWNUJESZ SIĘ Z INNYMI OSOBAMI ZE SWEGO OTOCZENIA? Tak. Od większości czuję się gorszy. Ale czasem lepszy, nie kłamię jaki inni. 7. JAK SIĘ CZUJESZ, GDY OCENIASZ, ŻE JESTEŚ OD KOGOŚ : A) LEPSZY - poprawia mi się humor, czasem chcę tego kogoś jeszcze bardziej poniżyć, B) GORSZY - odechciewa mi się żyć, C)TAKI SAM CZŁOWIEK JAK INNI? - To rzadkie, może tutaj w grupie. Chciałbym się z kimś takim zaprzyjaźnić.

PYTANIA :

Problemy z in- nych obszarów - uwagi

PYTANIA UZUPEŁNIAJĄCE: Czy próbowałeś nie porównywać się z innymi? Nie. Zawsze to robię. Do czego ci to jest potrzebne? Może, żeby znaleźć kogoś gorszego od siebie, wtedy czuję się mocniejszy, ale to rzadko. PROBLEMY WYNIKAJĄCE Z ODPOWIEDZI PACJENTA: Alkohol poprawiał obraz siebie pacjenta (odpowiedzi 2, 4). Niskie poczucie własnej wartości uzależnione od porównywania się do innych ludzi (gdy pił, ten od „mocnej głowy”) (odpowiedzi 6, 7, uzupełniająca). Pacjent buduje swoje poczucie wartości i mocy na tym, że ktoś jest od niego gorszy. III. POCZUCIE MOCY DZIĘKI MANIPULACJI SWOIM SAMOPOCZUCIEM I OBRAZEM SIEBIE 1. CO ROBISZ, GDY UŚWIADAMIASZ SOBIE ILE ZŁEGO ZROBIŁEŚ W ŻYCIU PRZEZ ALKOHOL? Chce mi się pić. Nienawidzę siebie, mam myśli samobójcze. 2. CZY CZĘSTO ZDARZAŁO CI SIĘ PIĆ POD WPŁYWEM POCZUCIA WINY (ABY ZAPOMNIEĆ)? JAK SIĘ WTEDY CZUŁEŚ PRZED I PO WYPICIU? Tak. Zapominałem. Ale na kacu było pewnie gorzej. Raz próbowałem się wieszać, gdy zacząłem trzeźwieć. 3. JAK SIEBIE OCENIASZ - CZY JESTEŚ WARTOŚCIOWYM CZŁOWIEKIEM? UZASADNIJ. Nie. Zrobiłem wiele złego. Niczego nie osiągnąłem. Nie mam przyjaciół. Jako mężczyzna jestem niewiele wart. 4. JAK SIĘ CZUJESZ , GDY PRZYTŁACZA CIĘ POCZUCIE NIŻSZEJ WARTOŚCI ? CO WTEDY ROBISZ? Nic mnie nie obchodzi. Tracę nadzieję, że to się zmieni.

PYTANIA :

Problemy z in- nych obszarów - uwagi

5. JAK SIEBIE OCENIASZ - CZY JESTEŚ SILNYM CZY SŁABYM CZŁOWIEKIEM? UZASADNIJ. Byłem fizycznie silny, biłem się. Teraz jestem chory. Kaleka. Ale wytrzymuję tak długo z niepiciem, chociaż chce mi się pić. Sam nie wiem, jaki jestem. Jak sobie coś postanowię, to robię. 6. CZY ZDARZYŁO CI SIĘ , ŻE POD WPŁYWEM ALKOHOLU MIAŁEŚ "POCZUCIE NIEOGRANICZONYCH MOŻLIWOŚCI"? CZY CZĘSTO CI SIĘ TO ZDARZA? JAK SIĘ WTEDY CZUJESZ? Nie. 7. CZY OSTATNIO ZDARZYŁO CI SIĘ BYĆ DUMNYM Z SIEBIE? W JAKICH OKOLICZNOŚCIACH? CZY BYŁEŚ WTEDY POD WPŁYWEM ALKOHOLU? Nie. Byłem zadowolony, bo zrobiłem stół w domu, ale żonie się nie podobał, więc minęło mi zadowolenie. PROBLEMY WYNIKAJĄCE Z ODPOWIEDZI PACJENTA: Bardzo niska ocena siebie powoduje nadal chęci napicia się (odpowiedź 1), budzi myśli samobójcze (odpowiedź 2, 3). Pacjent nie widzi możliwości innego poradzenia sobie z poczuciem własnej wartości, niż przez autodestrukcję (odpowiedź 4). Uwaga: Obecnie za swoją mocną stronę uważa fakt, iż utrzymuje abstynencję mimo chęci napicia się. IV. POCZUCIE DUMY DZIĘKI ODRZUCENIU POMOCY INNYCH LUDZI. 1. JAK SIĘ CZUJESZ, GDY MASZ PROSIĆ KOGOŚ O POMOC? Wstydzę się. Staram się nie prosić. Czuję się słabszy od tego kogoś. 2. CO SĄDZISZ O ZDANIU "KAŻDY POWINIEN POMÓC SOBIE SAM" ORAZ „KAŻDY SWOJE PROBLEMY POWINIEN ZACHOWAĆ DLA SIEBIE"? Są prawdziwe. 3. CO TO DLA CIEBIE ZNACZY "BYĆ SILNYM CZŁOWIEKIEM"? Taki, co sobie ze wszystkim sam poradzi.

PYTANIA :

Problemy z in- nych obszarów - uwagi

4. CZY UWAŻASZ, ŻE DOPIERO WTEDY BYŁBYŚ WARTOŚCIOWYM CZŁOWIEKIEM, GDYBYŚ NAUCZYŁ SIĘ PIĆ KONTROLOWANIE ? Nie. 5. CZY MASZ SILNĄ WOLĘ? PODAJ PRZYKŁADY. Tak. Nie piję 6 miesięcy. Jak coś postanowię, że coś zrobię, to najczęściej zrobię. Chodzę na grupę nawet wtedy, kiedy mi się nie chce. 6. CZY CZĘSTE UPIJANIE SIĘ ZALEŻAŁO OD TWOJEJ SILNEJ WOLI ? Tu nie miałem silnej woli. PROBLEMY WYNIKAJĄCE Z ODPOWIEDZI PACJENTA: Siłę rozumie przez poradzenie sobie samemu ze swoimi problemami i zmuszanie samego siebie. Nie potrafi korzystać z pomocy innych (odpowiedź 1, 2, 3). V. BRAK AKCEPTACJI SIEBIE I BRAK PUNKTÓW OPARCIA W SOBIE 1. ZA CO SIEBIE LUBISZ? Nie lubię siebie. 2. ZA CO SIEBIE NIE LUBISZ? Za to, że piłem. Za to, co zrobiłem po pijanemu. Za to, że jestem kaleką. Za to, że nie umiem dogadać się z żoną. 3. CZY AKCEPTUJESZ SIEBIE TAKIEGO, JAKIM JESTEŚ? Nie. 4. ZA CO SIEBIE CENISZ? Za to, że nie piję... Jestem pracowity. Nie kłamię.

PYTANIA :

Problemy z in- nych obszarów - uwagi

5. JAKIE SĄ TWOJE MOCNE STRONY, KTÓRE POMOGĄ CI W TRZEŹWIENIU? Robię wszystko, co terapeuta mówi, nawet jak mi się nie chce. Jestem systematyczny. Postanowiłem sobie wytrzymać, to wytrzymam. PYTANIA UZUPEŁNIAJĄCE: Czy masz ochotę poszukać w sobie więcej tego, co mógłbyś robić? A czy to możliwe? No, chyba tak. PROBLEMY WYNIKAJĄCE Z ODPOWIEDZI PACJENTA: Pacjent widzi mało swoich mocnych stron (odpowiedź 4, 5). Ma poczucie winy z powodu tego, co zrobił po pijanemu i tego, że w ogóle nadużywał alkoholu, nie lubi i nie akceptuje siebie z tego powodu (odpowiedź 1, 2, 3). PROBLEMY DO OPT: 1. Nie potrafię jasno ocenić jaki jestem - nie widzę swoich mocnych stron. 2. Nie potrafię zaakceptować swoich słabych stron - nie radzę sobie ze swoimi tendencjami autodestrukcyjnymi. 3. Nie potrafię korzystać z pomocy innych ludzi.

Alkohol ułatwiał kontakty z innymi ludźmi 7.Do sprawdzenia na grupie terapeutycznej: nie akceptowanie picia innych ludzi: zazdrość? brak pogodzenia z własną abstynencją?

DIAGNOZA PROBLEMOWA OBSZAR E ZABURZENIE KONTAKTÓW Z OTOCZENIEM SPOŁECZNYM.
PYTANIA :	Problemy z in- nych obszarów - uwagi
1. W JAKI SPOSÓB ALKOHOL WPŁYWA U CIEBIE NA NAWIĄZYWANIE KONTAKTÓW Z INNYMI LUDŹMI? Byłem odważniejszy do kobiet. Gdy szedłem pić, to miałem zawsze jakieś towarzystwo. O byle czym się gadało. 2. CZY POTRAFISZ NAWIĄZAĆ KONTAKTY Z LUDŹMI NA TRZEŹWO? Nie. Nie wiem, czy ktoś zechce ze mną mówić. 3. CO SĄDZISZ O OSOBACH, KTÓRE NIE PIJĄ? CZY POTRAFISZ Z NIMI NAWIĄZAĆ KONTAKT? Nie. Boję się, że głupio wypadnę. Źle słyszę i wstydzę się o tym powiedzieć. 4. JAKIE SĄ TWOJE RELACJE Z OSOBAMI, KTÓRE NIE PIJĄ? Tylko tu w grupie spotkałem takie osoby, ale też trudno mi się zaprzyjaźnić. 5. CZY PRZEZ ALKOHOL MIAŁEŚ KONFLIKTY Z INNYMI LUDŹMI? Kłóciłem się z żoną. 6. CZY PODTRZYMUJESZ DAWNE KONTAKTY I ZNAJOMOŚCI Z OKRESU TWOJEGO PICIA? Nie. Z nimi można tylko pić. 7. JAK CZUJESZ SIĘ W GRUPIE LUDZI? Nieswojo. Czuję się skompromitowany. 8. CZY UWAŻASZ, ŻE WARTO PODTRZYMYWAĆ KONTAKTY Z TYMI OSOBAMI, Z KTÓRYMI NAJCZĘŚCIEJ PIŁEŚ? UZASADNIJ. Nie, bo szybko bym zaczął znowu pić. Oni mnie denerwują, gdy są pijani. Pijani ludzie złoszczą mnie, odkąd nie piję. 9. JAK UKŁADAJĄ CI SIĘ STOSUNKI Z LUDŹMI Z PRACY? PODAJ PRZYKŁADY? Nie pracuję. Z sąsiadami nie rozmawiam.	Żona nigdy nie pokazała się w przychodni czy na Al-Anonie. Prawdopodobnie jest alkoholiczką. Prawdopodobnie problem DDA - na później.

PYTANIA :

Problemy z in- nych obszarów - uwagi

10. JAKIE SĄ TWOJE RELACJE Z ŻONĄ? JAKIE SĄ TWOJE RELACJE Z DZIEĆMI? Nie mam dzieci. Z żoną, odkąd przestałem pić, trudniej mi się dogadać. Ciągle ma o coś do mnie pretensje. Nie akceptuje tego, że przestałem pić. Ona pije nadal. 11. JAKIE SĄ TWOJE KONTAKTY Z POZOSTAŁYMI CZŁONKAMI RODZINY: TEŚĆ, TEŚCIOWA, MATKA ITP.? Nie utrzymuję. 12. CZY POTRAFISZ CZUĆ SIĘ BLISKO Z INNYMI LUDŹMI? PODAJ PRZYKŁADY. Nie. Nigdy z nikim nie czułem się blisko. Teraz czuję się osamotniony. Nie mam z kim pogadać, nie wiem jak zrobić, by kogoś takiego znaleźć. 13. CZY MASZ PRAWDZIWYCH PRZYJACIÓŁ? OPISZ SWOJE PRZYJAŹNIE. Nie. Nigdy nie miałem. Kumple w młodości, to nie byli przyjaciele. Zawsze mieli swoje sprawy, ja swoje. Czułem się inny od dziecka. 14. CZY CZĘSTO KŁÓCISZ SIĘ Z ŻONĄ? PODAJ PRZYKŁADY. Tak. Ona mnie nie rozumie. Nie chce ze mną rozmawiać. Uważa, że ludzie powinni pić alkohol, wtedy są normalni. Okłamuje mnie. Idzie i nie mówi dokąd - to mnie złości. 15. CZY DOBRZE CZUJESZ SIĘ WŚRÓD SWOJEJ NAJBLIŻSZEJ RODZINY? Jestem zazdrosny o żonę. Ona nigdy mi o sobie nie mówi. Ma swoje sprawy. 16. CZY CZĘSTO CZUJESZ SIĘ OSAMOTNIONY, NIE ROZUMIANY PRZEZ INNYCH? Tak. Ludzie mnie nie rozumieją. 17. CZY MASZ ZAUFANIE DO INNYCH LUDZI? Nie. Wszyscy zawsze byli przeciwko mnie.

PYTANIA :

Problemy z in- nych obszarów - uwagi

18. CZY PROWADZISZ ŻYCIE TOWARZYSKIE? Z KIM? Nie. Jestem samotny. To bardzo źle. 19. CZY ŁATWO POMAGASZ INNYM I PRZYJMUJESZ OD NICH POMOC? PODAJ PRZYKŁADY. Nie. Mogę coś zrobić, jak ktoś mnie poprosi. Ale sam nigdy nie proszę, bo ktoś mógłby pomyśleć, że chcę go wykorzystać. 20. CZY MASZ TRUDNOŚCI W NAWIĄZYWANIU KONTAKTÓW Z OSOBĄ PŁCI PRZECIWNEJ? CO CI W TYM POMAGA? Tak. Zawsze byłem nieśmiały w stosunku do kobiet. Kobiety są dziwne, łatwo je obrazić. Chyba mnie nie lubią. 21. CZY POTRAFISZ Z OSOBĄ PŁCI PRZECIWNEJ ROZMAWIAĆ, ZWIERZAĆ SIĘ JEJ, BYĆ BLISKO NIEJ WTEDY, GDY JESTEŚ TRZEŹWY? Nie. Po pijanemu też tego nie robiłem. Łatwiej było pójść do łóżka, gdy się napiłem. Ale nigdy nie wiedziałem, o czym z kobietami rozmawiać. PYTANIA UZUPEŁNIAJĄCE: Czy są osoby w grupie, z którymi chciałbyś się zaprzyjaźnić? Tak. Kazik i Ela, ale nie wiem, czy oni chcieliby. Czy chciałbyś coś zrobić, by się zbliżyć do tych osób? Tak. Ale nie wiem co. PROBLEMY WYNIKAJĄCE Z ODPOWIEDZI PACJENTA: 1. Trudności w nawiązywaniu kontaktu z ludźmi, szczególnie z kobietami (odpowiedzi 2, 3, 4, 7, 20, pytania uzupełniające). 2. Trudności w relacji z żoną (brak porozumienia, kłótnie, pretensje, wzajemne niezrozumienie) (odpowiedzi 10, 14, 15). 3. Nieradzenie sobie z samotnością i brak wizji na wyjście z niej (odpowiedzi 6, 9, 11, 12, 16, 18). 4. Nieumiejętność zaufania ludziom (odpowiedź 16, 17). 5. Nieumiejętność rozmowy na osobiste tematy (odpowiedź 12, 13, 14, 15,21). PROBLEMY DO OPT: 1. Nie potrafię poradzić sobie z moją samotnością. 2. Nie potrafię poprawić stosunków z moją żoną.

O wprowadzaniu OPT do placówki

Przy wprowadzaniu osobistych planów do pracy przychodni, należy liczyć się z wieloma trudnościami. Są trzy zasadnicze rodzaje trudności: merytoryczne, techniczne oraz osobiste terapeuty.

Trudności merytoryczne. Wątpliwości merytoryczne dotyczą czterech spraw:

1) Czy praca terapeuty bez pacjenta nie jest stratą czasu?

Niekiedy terapeuci obawiają się, że z powodu konieczności analizowania informacji diagnostycznych i układania programu - będą mniej czasu poświęcać na kontakt indywidualny z pacjentem, ich zdaniem ze szkodą dla niego. Jednak alkoholikowi na tym etapie leczenia dużo bardziej potrzebne jest wprowadzenie porządku w myśleniu o własnych kłopotach i wzięcie odpowiedzialności za leczenie, niż związanie się z terapeutą. Terapeuta zaś ma możliwość o wiele lepszego zrozumienia pacjenta, gdy zrobi porządną diagnozę jego problemów, niż gdy tylko obserwuje go w grupie lub „podąża za pacjentem” w niekierowanej rozmowie.

2) Czy kierować rozmową, czy dać się pacjentowi wygadać?

Często zdarza się w czasie spotkań przeznaczonych na diagnozę problemową, że pacjenci mają ochotę wygadać się na temat bieżących kłopotów, związanych głównie z odczuwaniem głodu alkoholowego lub problemami w rodzinie czy w pracy; próbują kierować rozmową tak, by móc kolejny raz nakręcić się lub odczuć ulgę; nie chcą zastanawiać się nad sobą.

Terapeuci stają wtedy przed pytaniem: „pójść za pacjentem” czy sprowadzić rozmowę na poziom diagnostyczny? Podążanie za pacjentem w chaosie różnych jego życiowych zdarzeń i odczuć jest błędem. Alkoholik stracił zdolność do kierowania swoim życiem, jest miotany od jednego przeżycia do drugiego i nie potrafi tego zrozumieć ani kontrolować. Najważniejszym zadaniem jest odzyskanie tej zdolności. Do tego potrzebny jest jakiś porządek i terapeuta ma obowiązek pomóc pacjentowi w jego wprowadzaniu.

Alkoholik powinien jednak mieć możliwość mówienia o swoich bieżących sprawach gdzie indziej, żeby zmniejszyć napięcie. Najlepiej służy do tego grupa pracy nad głodem alkoholowym. Również dobrym do tego miejscem mogą być różnego rodzaju spotkania trzeźwych alkoholików.

3) Czy ustalenie OPT nie zmniejsza odpowiedzialności pacjenta za leczenie?

Niektórzy terapeuci mają wątpliwości: jeśli oni ułożą program terapii - nazwą problem pacjenta i „przydzielą” mu zadania do wykonania, to czy tym samym nie zdejmą z niego odpowiedzialności za leczenie. Pojawia się obawa czy nie doprowadzi to do sytuacji, że pacjent będzie wykonywał zadania dla terapeuty, a nie dla siebie. Część osób uzależnionych, oczywiście na początku terapii, leczy się dla kogoś, czasem dla terapeuty. Tak się dzieje również w terapii grupowej oraz indywidualnej (te formy kontaktu stwarzają nawet więcej okazji do takiego rodzaju relacji). Jednak odpowiedzialność pacjenta przy realizacji OPT jest dużo większa niż podczas terapii bez takiego planu.

OPT sprawia, że pacjent wie, po co przychodzi na spotkania, przygotowuje się do nich, a nie czeka, co też się dzisiaj będzie działo. Dużą część pracy wykonuje sam. Oczywiście w zasadniczym punkcie niezbędna jest pomoc terapeuty - właśnie w rozpoznawaniu i nazywaniu problemów, ponieważ alkoholikowi uniemożliwiają to jego psychologiczne mechanizmy uzależnienia. Dużo zależy też od sposobu, w jaki terapeuta ustala z pacjentem problemy do OPT. Niektórzy pacjenci wymagają sporo czasu na pracę nad zaakceptowaniem swego OPT jako osobistego planu rozwiązywania własnych problemów.

4) Kiedy zaproponować pacjentowi OPT?

W placówkach stacjonarnych można proponować OPT niemal od samego początku leczenia. W poradniach natomiast ten system nie zdaje egzaminu: konieczne jest najpierw nawiązanie dobrego kontaktu z pacjentem i praca nad motywacją do leczenia. Pacjent niezmotywowany najczęściej nie będzie sam wykonywał zadań i sam pilnował swojej terapii. Okres przygotowawczy do OPT w lecznictwie ambulatoryjnym wynosi od kilku tygodni do trzech miesięcy.

Zmiany w programie placówki:

Kolejna trudność polega na konieczności wprowadzania zmian organizacyjnych. Tam, gdzie pracuje się metodą OPT, musi nastąpić przesunięcie w proporcjach czasowych między diagnozą a terapią - wydłuża się czas przeznaczony na diagnozę. Terapeuci musza mieć możliwość regularnego towarzyszenia pacjentom w realizacji zadań, a w konsekwencji mają mniej czasu na co innego, na przykład przyjmowanie pacjentów pierwszorazowych.

Następną konieczną zmianą jest założenie grupy, w której pacjenci będą mogli pracować nad swoimi zadaniami z OPT. Grupę taką mogą prowadzić zarówno instruktorzy terapii, jak terapeuci, a nawet pacjenci, którzy od dłuższego czasu są w terapii. Zadaniem prowadzącego jest jedynie pilnowanie porządku spotkania (przedstawienie wykonanych zadań przez ustalonych wcześniej pacjentów, prawidłowe udzielanie przez grupę informacji zwrotnych). W placówkach, gdzie nie ma możliwości założenia nowej grupy, można przeznaczyć na ten cel połowę spotkania, w którejś z grup terapeutycznych.

Trudności techniczne. Wiążą się one - jak się wydaje - z pięcioma istotnymi brakami: brakiem czasu, brakiem systematycznej dokumentacji, brakiem odpowiedniego zaplecza, brakiem zespołu i brakiem dobrego programu terapeutycznego.

Tworzenie OPT jest czasochłonne. Wymaga dodatkowego czasu na diagnozę, na pracę bez pacjenta - analizę jego odpowiedzi i układanie mapy problemów - a następnie na systematyczne spotykanie się z pacjentem w czasie realizacji jego programu. Dochodzi więc do konfliktu między chęcią przyjęcia jak największej liczby pacjentów, a możliwością pracy według wymagań związanych z OPT.

Konieczny jest tu jakiś kompromis, na przykład placówka może mieć dwie propozycje terapeutyczne; jedną wspólną ofertę dla wszystkich (tzw. program podstawowy) oraz drugą - tylko dla tych, którym proponuje się OPT. Wówczas trzeba pogodzić się z faktem, że niektórzy pacjenci mają możliwość bardziej intensywnej terapii niż pozostali. Dzięki temu może się zresztą zdarzyć, że pacjenci sami poproszą o OPT.

OPT wymagają prowadzenie systematycznej dokumentacji, bardziej rozbudowanej, niż dotychczasowe karty historii choroby. Jeżeli dotychczas w placówce nie było zwyczaju robienia charakterystyki psychologicznej pacjenta, opisu przebiegu terapii i oceny postępów, jakie pacjent poczynił - wówczas dokumentacja OPT nastręcza dużo trudności. Warto zacząć od przygotowania odpowiednich materiałów: kart choroby, punktów, według których będzie robiony opis przypadków, formularzy do diagnozy oraz do realizacji OPT. Terapeuta, który chce wprowadzać OPT, musi być systematyczny i radzić sobie z „papierami”.

OPT wymagają odpowiednich warunków do ich realizacji. W programie placówki powinny być różnego rodzaju zajęcia umożliwiające realizację zadań, potrzebne są też kontakty z trzeźwiejącymi alkoholikami oraz materiały pomocnicze. Konieczne jest nawiązanie współpracy z grupami samopomocowymi. Terapeuta, który chce wprowadzić OPT, najpierw musi zastanowić się, czym dysponuje i czy nie udałoby się powiększyć swojego „zaplecza”.

Przy wprowadzaniu OPT potrzebny jest cały zespół terapeutyczny. Korzystne jest, by pacjent zajmował się zadaniami w grupie prowadzonej przez innego terapeutę niż ten, który prowadzi jego OPT. Daje mu to poczucie, że sam realizuje swój program i zwiększa jego odpowiedzialność za leczenie. Poza tym nie wiąże się tak mocno z jednym terapeutą. Jednocześnie osoba prowadząca OPT ma możliwość konsultacji i omawiania w zespole tego, jak widzi pacjenta. Jeżeli ktoś pracuje zupełnie sam, warto nawiązać kontakt z terapeutami z innej placówki.

Dobry program terapeutyczny to taki, który ma jasną strukturę, cel i metody, a poszczególne etapy logicznie wynikają jeden z drugiego i zajęcia są pomyślane tak, by stanowiły część całości. W tej strukturze jednak musi być miejsce na unowocześnianie, aby wprowadzenie zmian nie spowodowało zawalenia się całego programu. Myślenie nasze powinno zmierzać w takim kierunku: jak włączyć OPT do istniejącego programu, a nie jak zastąpić nimi ten program.

Trudności terapeuty. Wprowadzenie OPT stawia przed terapeutami określone wyzwania.

Z czego terapeuta musi zrezygnować? Praca nad OPT dla niektórych może łączyć się z frustracją częściowo nieuświadamianych potrzeb związanych z terapią. Pierwsza z nich to potrzeba udzielania natychmiastowej pomocy, gdy tylko problem, z jakim pacjent przyszedł, zostanie dostrzeżony. Trudno wtedy poprzestać na samym nazwaniu tego problemu. Na przykład na pytanie: „Co teraz czujesz?” pacjent odpowiada: „Nie wiem, chyba jestem spokojny”, a jednocześnie całą swoją postawą demonstruje rozdrażnienie i napięcie. Terapeuta zamiast zatrzymać się i opisać: „Pacjent nie rozpoznaje swojego rozdrażnienia i napięcia”, próbuje interweniować mówiąc: „Spójrz, jakie masz zaciśnięte pięści. Co czujesz w mięśniach? Skoncentruj się na sobie” itd.

Ponadto terapeuci odwykowi są wyczuleni na wychwytywanie okazji do konfrontacji i mają trudności z powstrzymaniem się od konfrontowania w czasie diagnozy. Ważne jest jasne odróżnienie celów diagnostycznych od terapeutycznych: w diagnozowaniu najważniejsze jest poznanie i zrozumienie nałogowego funkcjonowania pacjenta. Na zmianę przyjdzie jeszcze czas.

Druga z niezaspokojonych potrzeb terapeuty to potrzeba przeżywania wspólnie z pacjentem. Układanie OPT i towarzyszenie w realizacji programu wymaga przede wszystkim koncentracji uwagi i pracy umysłowej: analizowania, uogólniania, wyciągania wniosków, precyzyjnego myślenia, pomysłowości, porównywania i oceniania. Terapeuci nastawieni na przeżywanie mówią wtedy: „To jest nudne”. Konieczne jest tu zastanowienie się, co na tym etapie leczenia lepiej służy pacjentowi.

Kolejna sfrustrowana potrzeba terapeuty to potrzeba bycia niezastąpionym. W OPT większą część zadań pacjent wykonuje z kimś innym lub samodzielnie. Niektórym terapeutom trudno się z tym pogodzić, racjonalizują więc swoją niechęć przez zgłaszanie obaw: „Czy alkoholik jest w stanie sam wykonywać zadania?” Doświadczenia wielu ośrodków, także zagranicznych, pracujących tym systemem pokazują, że tak.

Czego terapeuta musi się nauczyć? Tworzenie OPT wymaga nowych umiejętności: systematycznego prowadzenia dokumentacji, robienia diagnozy problemowej, ciągłego konsultowania się z zespołem terapeutycznym i oceniania postępów pacjenta (zmian, jakie w nim zachodzą). Potrzebna jest do tego dyscyplina w myśleniu i profesjonalizm. Warto, by terapeuta pomyślał o własnym indywidualnym programie rozwoju zawodowego.

Etap. Rozpoczyna- nie procesu trzeź- wienia. Obszary zaburzeń.	Metody pracy
I. Zaburzenia zachowania	- poznawanie zasad zachowania się w pierwszych kontaktach - modelowanie terapeuty - poznawanie regulaminu oddziału
II. Uszkodzenia zdrowia	- pierwsze konsultacje u lekarza - skierowanie na badania medyczne
III. Destrukcyjna orientacja życiowa	- pierwsze rozmowy o stratach i destrukcji, które były spowo- dowane piciem - szukanie korzyści z podjęcia leczenia
IV. Deficyt umiejętności życiowych	- plan co zrobić, by przyjść trzeźwym na następne spotkanie - poznanie programu na 24 godziny „Dzisiaj nie piję”
V. Destrukcyjna sytuacja życiowa	- ogólny przegląd najważniejszych obecnych problemów ży- ciowych, próba uporządkowania ich - uzyskanie nadziei na poprawę życia - umówienie się z osobą znaczącą na pomoc
VI. Mechanizm nałogowego regulowania uczuć	- szukanie sposobów na poradzenie sobie z głodem alkoholo- wym do następnego spotkania
VII. Mechanizm iluzji i zaprze- czeń	- przeglądanie skutków picia, ogląd sposobów kontaktowania się z alkoholem i roli alkoholu w życiu - powiązanie problemów życiowych z piciem
VIII.Mechanizm rozpraszania JA	- usłyszenie diagnozy na temat własnego uzależnienia i przy- mierzenie się do niej - praca nad możliwością skorzystania z pomocy - rozpoczęcie pracy nad ewentualnym poczuciem krzywdy, winy, wstydu

V. Etap pracy nad uznaniem własnego uzależnienia i powstrzymywaniem się

od picia

1. Opis stanu pacjenta

Jakkolwiek z każdym dniem abstynencji i terapii stan fizyczny i psychiczny pacjenta poprawia się, to nadal jest to w pełni rozwinięty stan chorobowy. Psychologiczne mechanizmy uzależnienia nie zanikają automatycznie z chwilą zaprzestania picia przez osobę uzależnioną. Nadal pacjent w nałogowy sposób reguluje swoje emocje, co szczególnie jest widoczne w sytuacjach stresowych. A tych z subiektywnego punktu widzenia pacjenta jest więcej niż przed podjęciem leczenia. Gdy alkoholik pił to alkohol uniemożliwiał dotarcie do świadomości wielu przykrych faktów z rzeczywistości. Teraz pacjent nie korzysta już z takiego środka. Konsekwencje jego picia zaczynają być dla niego coraz bardziej widoczne.

Drugim źródłem stresu są wymogi codzienności, z którymi osoba uzależniona dopóki pije, w dużym stopniu nie musi się mierzyć. Najczęściej większość obowiązków przejmują osoby najbliższe, które jednak po podjęciu przez pacjenta leczenia i utrzymywania przez niego coraz dłuższej abstynencji, zwiększają swoje oczekiwania co do włączenia się pacjenta w normalne codzienne życie rodziny. Spora część pacjentów nie robiła tego od wielu lat i ma w tym obszarze poważne deficyty umiejętności.

Kolejną trudnością jest samo leczenie: wymaga ono wprowadzenia niekiedy drastycznych nawet zmian w sposobie życia (np. przebywania na oddziale czy taka organizacja czasu, by większość wieczorów spędzać w poradni, czy na mitingach), dostosowania się do norm obowiązujących w ośrodku, ustawicznego przyglądania się sobie i poddawania konfrontacji z faktami. Neguje się nie tylko tłumaczenia, które pacjent sobie stworzył na temat siebie i swojego życia i które uważał za obiektywną ocenę sytuacji, ale nawet narzędzie służące do tworzenia takich tłumaczeń i ocen czyli jego umysł, zmieniony pod wpływem mechanizmu iluzji i zaprzeczania. Przed pacjentem staje niesłychanie trudne zadanie: musi zacząć od zniszczenia własnej wizji rzeczywistości i utraty zaufania do swego sposobu myślenia, by jego sfera intelektualna mogła służyć mu do prawdziwego poznawania faktów i dokonywania wyborów.

Zaczyna więc od ogromnego stresu. Jego rozproszone JA jest słabe i nie stanowi dostatecznego oparcia do pokonywania takich trudności. Na koniec również ciało pacjenta z powodu licznych zaburzeń somatycznych biorących się z nadużywania alkoholu bądź wieloletniego zaniedbywania zdrowia, teraz bez tego znieczulacza jakim był alkohol, zaczyna dostarczać wielu cierpień. U osoby uzależnionej cierpienie jest regulowane nałogowo - wzrasta przykre napięcie, któremu towarzyszy coraz silniejsze pragnienie ulgi - pojawia się głód alkoholowy.

Pacjenci na początku leczenia często nie potrafią poradzić sobie z głodem alkoholowym. To właśnie w tym okresie wśród pacjentów leczących się w poradniach jest najwięcej powrotów do picia i rezygnacji z leczenia. Lepiej sytuacja ma się w lecznictwie stacjonarnym, a nawet w oddziałach dziennych. Tutaj bowiem osoba uzależniona nie znajdująca w sobie dostatecznego oparcia i dodatkowo wystawiona na trudności i pokusy codzienności uzyskuje zewnętrzne silne oparcie w towarzyszącej jej, praktycznie cały dzień, grupie terapeutycznej i w rzeczywistości oddziałowej chroniącej ją od życiowych problemów. Z pewnością pacjenci rozpoczynający leczenie na oddziałach są w łatwiejszej sytuacji od pacjentów leczących się ambulatoryjnie. Natomiast w poradniach skuteczność leczenia w I i II etapie terapii zwiększa się wraz ze zwiększeniem intensywności i wszechstronności programu terapeutycznego.

2. Strategia terapeutyczna drugiego etapu terapii

Strategia terapeutyczna zakłada naruszenie wyobrażeń pacjenta o sobie i świecie oraz zakwestionowanie jego sposobów funkcjonowania i stylu życia, (co zwiększa początkowo poczucie zagubienia, chaosu, niezrozumienia i nasila cierpienie i niewiarę w siebie samego), w celu zrobienia miejsca i przygotowania do odkrywania bardziej realistycznego obrazu rzeczywistości i uczenia się konstruktywnego zdrowego radzenia sobie z różnorakimi trudnościami.

Żeby pacjent mógł zrozumieć siebie i swoje problemy i zaczął je rozwiązywać, musi najpierw przestać im zaprzeczać i iluzorycznie je tłumaczyć. By mógł radzić sobie z cierpieniem inaczej niż przez picie, musi zacząć od zaprzestania ciągłej ucieczki od niego i spotkania się z tym cierpieniem.

Jeżeli chce odzyskać zaufanie do siebie i zdolność do kierowania własnym życiem, musi zrezygnować z postawy osoby posiadającej nad wszystkim kontrolę i nie potrzebującej pomocy.

Wszystko to jednak musi odbywać się stopniowo, przy stosowaniu zasady: im bardziej bolesna konfrontacja, im silniejsze rozbrajanie nałogowego mechanizmu, tym więcej wsparcia, zapewnienia poczucia bezpieczeństwa i akceptacji ze strony terapeuty i grupy. Jednocześnie przekazywana jest pacjentom inna ideologia radzenia sobie z życiowymi trudnościami. Dotyczy ona zarówno zasad terapii (co sprzyja a co utrudnia czy też uniemożliwia leczenie, w jaki sposób psychoterapia leczy) jak i ogólnej filozofii życiowej (jaką postawę przyjąć wobec konieczności rozwiązywania problemów, cierpienia czy dylematów moralnych). Pracuje się nad przyjęciem przez pacjentów nowej hierarchii wartości - na tym etapie najważniejsze jest utrzymywanie abstynencji i uczestnictwo w terapii. Wszystkie inne sprawy rozpatrywane są pod tym kątem. Do wielu z nich terapeuta podchodzi w sposób dyrektywny: ustala zasady i normy obowiązujące w terapii, wymaga wprowadzenia konkretnych zmian w stylu życia (np.: przestrzegania „Zaleceń dla trzeźwiejących alkoholików”), pilnuje by grupa pracowała na temat wynikający z programu. Zakłada się, że skoro osoby uzależnione funkcjonują w taki sposób, że w niektórych sprawach nie są w stanie same znaleźć innego rozwiązania, niż takie, które sprzyja piciu, to w początkowej fazie terapii, trzeba je przez te pułapki przeprowadzić. W miarę uwalniania się psychiki osoby uzależnionej od wpływu mechanizmów uzależnienia, dyrektywność prowadzenia terapii przez terapeutę maleje. Na tym etapie istnieje duża intensywność i różnorodność oddziaływań terapeutycznych.

Cała strategia terapii drugiego etapu zmierza do tego, by pacjent mógł osiągnąć następujące cele:

1) zrozumiał na czym polega uzależnienie od alkoholu i rozpoznał własne obja-

wy uzależnienia

2) nauczył się konstruktywnie radzić sobie ze stanami wzrastającego napięcia

emocjonalnego

3) zaprzestał prób kontrolowania picia i osiągnął pierwsze sukcesy w utrzymy-

waniu abstynencji

4) wprowadził takie zmiany w trybie życia, które sprzyjają utrzymywaniu absty-

nencji i leczenia się

5) zaakceptował zasady terapii i uznał konieczność jej kontynuowania.

Terapia na tym etapie jest także pracą nad psychologicznymi mechanizmami uzależnienia, chociaż w czasie zajęć z pacjentami nie wprowadzamy jeszcze terminologii tej koncepcji. Jednak pracę nad zrozumieniem uzależnienia, rozpoznawaniem objawów i skutków destrukcji alkoholowej u siebie na głębszym poziomie, możemy rozpatrywać jako rozpoznawanie i rozbrajanie mechanizmu iluzji i zaprzeczeń, pracę nad napięciem emocjonalnym i głodem alkoholowym jako pracę nad mechanizmami nałogowego regulowania uczuć, a pracę nad uznaniem utraty kontroli nad piciem i bezsilności wobec alkoholu jako pracę nad systemem rozpraszania JA.

3. Tematy terapii drugiego etapu

Tematy, które są wprowadzane w drugim etapie muszą umożliwiać pracę nad osiąganiem przez pacjentów strategicznych celów terapii.

Są to:

1) Zrozumienie zasad terapii i ideologii pracy nad sobą.

2) Budowanie tożsamości alkoholowej.

3) Uznanie bezsilności wobec alkoholu.

4) Sposoby radzenia sobie z głodem alkoholowym.

Praca nad przyjęciem ideologii terapii wyjaśnia zasady, które wyznaczają leczenie, są jego koniecznym warunkiem organizują metody terapii.

Są to:

1) konieczność utrzymywania abstynencji i bezwzględne przyjęcie normy, że

osoba pod wpływem alkoholu nie może brać udziału w psychoterapii oraz

wynikających stąd konsekwencji

2) konieczność uczestniczenia w zajęciach, terapia nie działa na odległość

i konieczność podporządkowania leczeniu innych spraw życiowych

3) konieczność aktywnej pracy nad sobą, wzięcie odpowiedzialności za swoje

leczenie, sama obecność na zajęciach, to jeszcze nie terapia, zadania wyko-

nywane są w celu uzyskania osobistej zmiany a nie dla terapeuty

4) konieczność przyjmowania pomocy od innych i wzajemne wspieranie się

i pomoc w utrzymywaniu abstynencji i leczeniu się innym członkom grupy.

Nie jest możliwe samodzielne poradzenie sobie z uzależnieniem. Grupa

jest traktowana jako zespół wzajemnie wspierających się ludzi dążących do

wspólnego celu i dzięki temu mających szansę na wyjście z pułapki uzależ-

nienia.

Przy budowaniu tożsamości alkoholowej pacjenci zdobywają podstawową wiedzę na temat uzależnienia od alkoholu, robią autodiagnozę, dowiadują się o zmianach, jakie uzależnienie poczyniło w ich funkcjonowaniu psychicznym. Dużo miejsca zajmuje praca nad badaniem przekonań na temat: kto to jest alkoholik i zmianą tych przekonań. Cała praca zmierza do tego, by pacjent mógł odpowiedzieć sobie na pytanie, czy jest alkoholikiem i co z tego dla niego wynika.

Na tym etapie proces pracy nad tożsamością zazwyczaj dochodzi do fazy potwierdzenia: „Jestem alkoholikiem i muszę o tym pamiętać do końca życia, ale mogę być szczęśliwy, jeżeli nauczę się żyć bez alkoholu i rozwiązywać swoje problemy na trzeźwo”.

Ze względu jednak na nawroty choroby i uaktywnianie się mechanizmów uzależnienia pracę nad tożsamością alkoholową należy kontynuować także w dalszych etapach terapii, czasem cofając się do wcześniejszych kroków procesu aż do zaprzeczania włącznie. Etapy procesu dochodzenia do tożsamości alkoholowej (1. zaprzeczanie, 2. wahanie, 3. rozważanie, 4. potwierdzenie, 5. afirmacja, 6. rozstanie) omówione zostały wcześniej.

W pracy nad uznaniem bezsilności alkoholowej pacjenci szukają dowodów na utratę kontroli nad piciem i niezdolność do kierowania swoim życiem o ile nie będą utrzymywać abstynencji. Jest to temat wzięty z Programu 12 Kroków AA. Dąży się do tego, by pacjent uznał zjawisko własnej utraty kontroli nad alkoholem jako nieodwracalne i dążył do utrzymania całkowitej abstynencji przez całe życie.

W pracy wykorzystuje się paradoksy takie, jak „możesz odzyskać siłę, gdy zaakceptujesz bezsilność wobec alkoholu”, „gdy uznasz utratę kontroli nad piciem, masz szansę zacząć kontrolować inne dziedziny swego życia”.

Bada się także rozmiary destrukcji jaką alkohol wprowadził w życie pacjentów i poszukuje sposobów na rozwiązanie problemów życiowych na trzeźwo.

Chodzi więc nie o to, by pacjent poczuł swoją bezsilność jako bezradność, co mogłoby tylko wzmóc w nim pragnienie picia, ale by intelektualnie i emocjonalnie uznał swoją słabość wobec alkoholu, wycofał się z prób kontrolowania picia i skierował odzyskaną dzięki temu energię w stronę poprawy swojego życia.

Efektem pracy nad uczuciem bezsilności powinien być wzrost poczucia mocy i możliwości wpływu na własne życie. Poczucie siły bierze się także z oparcia, jakie daje grupa terapeutyczna i identyfikacja z członkami tej grupy.

Ostatni duży temat drugiego etapu terapii to sposoby radzenia sobie z głodem alkoholowym. Uczy się tutaj pacjentów, by rozumieli głód alkoholowy jako proces emocjonalny, któremu towarzyszą zmiany w myśleniu i zachowaniu i by rozpoznawali sygnały głodu alkoholowego u siebie. Praca jest wzbogacona o poszukiwanie innych, niż picie sposobów rozładowania napięcia i radzenia sobie z przykrymi uczuciami. Na tym etapie niewskazane jest stwarzanie pacjentom okazji do odreagowania uczuć, co zwiększa tylko ich chaos emocjonalny i włącza nałogową regulację (nakręcanie się do przeżywania coraz silniejszych przeżyć bez łączenia ich z konkretnymi przyczynami). Najważniejsze jest, by pacjent zaczął odzyskiwać kontrolę nad swoimi stanami emocjonalnymi, a to jest możliwe jedynie wtedy, gdy nauczy się, by w czasie przeżywania dokonywać także refleksji intelektualnej.

Praca nad wymienionymi tematami prowadzi do powstania u pacjentów potrzeby kontynuacji pracy nad sobą i przejścia do kolejnych etapów terapii.

4. Strukturalizacja drugiego etapu terapii.

Program terapeutyczny na tym etapie jest tak ułożony, by była możliwa jak największa intensywność i różnorodność oddziaływań. Pacjenci pracują na oddziale około 10 godzin dziennie, w tym około 6 godzin na zajęciach grupowych. W poradni optymalny jest udział w trzech grupach terapeutycznych w tygodniu (każda w innym dniu) i jedno spotkanie indywidualne. Wskazane też jest jednoczesne uczestnictwo w mitingach AA.

Formy oddziaływania są bardzo różnorodne. Podstawową metodą jest praca w grupach terapeutycznych, w których stosuje się elementy psychoedukacji. Pacjenci realizują też Osobiste Plany Terapii i w związku z tym konsultują się ze swymi terapeutami prowadzącymi i biorą udział w grupach zadaniowych, gdzie przedstawiają swoje zadania, które wykonują samodzielnie.

W tym etapie terapii pacjenci wykonują wiele własnej pracy bez terapeuty i grupy. Wówczas do pomocy mają jedynie odpowiednie lektury, kasety czy ankiety. Na ich podstawie odpowiadają pisemnie na pytania, piszą listy, odbywają rozmowy z innymi osobami.

Program zawiera zwykle także zajęcia treningowe, najczęściej TAZĘ. Do zajęć obowiązkowych bądź zalecanych zalicza się także udział w mitingach AA.

Praca nad głównymi tematami tego etapu jest prowadzona na różnego typu zajęciach.

a) Praca nad zrozumieniem zasad i ideologii terapii najczęściej odbywa się w

czasie pierwszego kontaktu i kończy się zawarciem kontraktu.

b) Praca nad budowaniem tożsamości alkoholowej odbywa się w grupie psycho-

edukacyjnej pod tytułem „Czy jestem alkoholikiem”.

c) Praca nad uznaniem bezsilności wobec alkoholu - w grupie „Czy mogę pić

kontrolowanie?”.

d) Praca nad głodem alkoholowym w grupie „Jak radzić sobie z głodem alkoho-

lowym?”

e) Przedstawianie i zaliczanie zadań z OPT realizowane jest w grupie zadanio-

wej.

5. Zawieranie kontraktu terapeutycznego.

Końcowym efektem pierwszego etapu terapii jest wyrażenie przez pacjenta zgody na wejście w program terapeutyczny. Drugi etap zaczyna się od zawarcia z pacjentem kontraktu. Kontrakt jest spisaną umową między pacjentem a terapeutą, w której wymienione są najważniejsze warunki leczenia. Najlepiej jeżeli obejmuje tylko jedną określoną w czasie fazę terapii, a na kolejne etapy zawierane są następne kontrakty, ponieważ osoby uzależnione mają trudności w planowaniu i realizacji planów dotyczących dłuższych okresów czasu. W kontrakcie powinny być umieszczone tylko najważniejsze punkty umowy (szczegółowe warunki pobytu w ośrodku określa regulamin, a normy obowiązujące w danej grupie ustala się w czasie zajęć tej grupy). Dobry kontrakt jest więc krótki, zrozumiały dla pacjenta i realistyczny. Ważne jest więc, żeby umowa nie dotyczyła zachowań wynikających z choroby. Chodzi tu głównie o nieporozumienia dotyczące umawiania się na utrzymywanie abstynencji przez cały czas terapii z pacjentami leczącymi się w poradniach. Do natury uzależnienia należy występowanie głodu alkoholowego i nawrotów choroby. W pierwszych etapach terapii pacjent dopiero zaczyna uczyć się radzić sobie z tymi problemami. Umawianie się z nim na utrzymywanie abstynencji jest odwoływaniem się wyłącznie do jego silnej woli, która właśnie u osób uzależnionych jest zaburzona. Jest też niekonsekwencją, bo z drugiej strony w czasie zajęć edukacyjnych uczy się pacjentów, że jego picie przestało zależeć od jego woli.

Oczywiście alkoholicy potrafią przez jakiś czas nie pić w tak zwane „zaparte”. Nie jest jednak celem terapii uczenie ich takiego sposobu radzenia sobie z nawrotami choroby.

Nie można też zrywać kontraktu z kimś, kto w którymś momencie tego niepicia „na zapartego” nie wytrzyma. Warto natomiast wykorzystać zapicie jako okazję do zanalizowania okoliczności, w których ono nastąpiło, sygnałów nawrotu czy objawów głodu alkoholowego. Dzięki takiemu omówieniu korzysta cała grupa, także ci, którym udało się nie zapić, zaś pacjent, który zapił uczy się jak wcześniej rozpoznać niebezpieczeństwo i jak mu zapobiegać.

Oczywiście nawrót choroby należy odróżnić od zmiany sposobu picia pacjenta, który nie decyduje się na całkowite rozstanie się z alkoholem. Chce jednocześnie leczyć się i pić. W takim przypadku pacjent w trakcie leczenia nie pracuje nad utrzymaniem abstynencji, a zmienia jedynie styl picia i na przykład na każdym spotkaniu zgłasza, że pił w tym tygodniu. Przy omawianiu kolejnych zapić okazuje się, że pacjent nie stosuje nic z tego, co się nauczył w czasie terapii (np. zaleceń jak radzić sobie z głodem alkoholowym). Jeżeli sytuacja powtarza się, oznacza to prawdopodobnie, że leczenie ambulatoryjne jest w przypadku tego pacjenta nieskuteczne. Należy wtedy zerwać z nim umowę na terapię w poradni i zaproponować inną metodę leczenia, na przykład na oddziale zamkniętym.

Inaczej może wyglądać kontrakt zawierany w placówkach lecznictwa stacjonarnego. Ponieważ pacjenci są tam izolowani od pokus i trudności codziennego życia, mają bardzo utrudniony dostęp do alkoholu i ułatwione, niemal na życzenie, korzystanie z pomocy terapeutów czy innych pacjentów, w razie wystąpienia głodu alkoholowego, można z nimi umawiać się na utrzymywanie całkowitej abstynencji w czasie pobytu w ośrodku i wypisanie z oddziału w wypadku nie dotrzymania umowy.

Kontrakt reguluje też zachowania pacjentów w tak drażliwych sytuacjach, jak taka, gdy członkowie grupy dowiedzą się lub zauważą, że jeden z nich złamał abstynencję. Często w grupie wytwarza się źle rozumiana „klasowa” solidarność, która polega na tym, że grupa kryje przed terapeutą osobę, która zaczęła pić, jak uczniowie w klasie kryją przed nauczycielem kolegę, który poszedł na wagary czy zrobił coś niewłaściwego.

Terapeuta stara się zapobiec takiej atmosferze przez omówienie i ustalenie celów całej grupy - w tym wypadku celem takim jest wzajemna pomoc w leczeniu i nauce utrzymywania abstynencji rozumiana jako ratowanie życia osobom uzależnionym.

Zobowiązanie w kontrakcie do zgłaszania wypicia alkoholu nie tylko swojego ale także innych członków grupy, wyjaśnia sytuację.

Ostateczne podpisanie kontraktu zawsze poprzedzone jest omówieniem zasad terapii. Oprócz wymogu pracy nad utrzymywaniem abstynencji, należy określić zasady uczestniczenia w terapii (postępowania w razie nieobecności na zajęciach), pracy nad sobą jako niezbędnego warunku sukcesu oraz konieczności przyjmowania i dawania wzajemnej pomocy w grupie (w tym przypadku najważniejsze jest zrozumienie właściwego znaczenia pomocy).

Kontrakt ma także część dotyczącą zobowiązań terapeuty względem pacjenta, ponieważ jest to umowa dwustronna. W przypadku złamania kontraktu przez terapeutę, pacjent ma prawo zgłosić ten fakt u kierownika placówki. Terapeuta zobowiązany jest do udzielania jak najlepszej, profesjonalnej pomocy terapeutycznej i kontaktowania się w sprawach związanych z terapią z rodziną pacjenta.

Przykładowy kontrakt terapeutyczny.

KONTRAKT

Pacjent zobowiązuje się do:

1. Odbycia podstawowego programu terapeutycznego.

2. Aktywnego leczenia się:

a) uczestniczenia we wszystkich zajęciach i spotkaniach terapeutycznych

według OPT,

b) wykonywania wszystkich zadań terapeutycznych,

c) przestrzegania zaleceń terapeutycznych.

3. Przychodzenia na zajęcia terapeutyczne w stanie całkowitej trzeźwości.

W przypadku wypicia alkoholu lub zażycia innego środka zmieniającego

świadomość pacjent nie może brać udziału w zajęciach.

4. Starania się o powstrzymanie się w trakcie terapii od picia alkoholu i zażywa-

nia innych substancji zmieniających świadomość.

5. Zgłoszenia faktu wypicia alkoholu na grupie. W sytuacji spornej poddanie

się badaniu alkotestem.

6. Pomaganie innym członkom grupy w utrzymywaniu abstynencji przez:

- wspomaganie członków grupy o zauważeniu złamania abstynencji przez

innych członków grupy (na grupie i poza grupą).

7. W przypadku nieobecności na jednym ze spotkań - do zaliczenia go w na-

stępnym cyklu.

8. Powtórzenia cyklu w razie nieobecności na trzech kolejnych spotkaniach.

9. Zaproszenia współmałżonka lub innej osoby znaczącej na spotkanie z tera-

peutą.

Terapeuta zobowiązuje się do:

1. Ustalania OPT dla pacjentów, których będzie prowadził w terapii.

2. Realizacji programu terapeutycznego.

3. Monitorowania postępów w realizowaniu OPT przez pacjentów, których pro-

wadzi.

4. Kontaktowania się z rodziną pacjenta w sprawie utrzymywania abstynencji

i leczenia.

5. Wykorzystywania do terapii informacji dotyczących łamania abstynencji

przez pacjentów.

6. Terapeuta wyznacza plan dalszego postępowania względem pacjenta w wy-

padku złamania przez niego kontraktu.

Po zawarciu kontraktu pacjent rozpoczyna zajęcia w trzech blokach tematycznych dotyczących: pracy nad budowaniem tożsamości alkoholowej w grupie „Czy jestem alkoholikiem?”, pracy nad uznaniem bezsilności wobec alkoholu w grupie „Czy mogę pić kontrolowanie?” oraz pracy nad radzeniem sobie z głodem alkoholowym w grupie „Jak radzić sobie z głodem alkoholowym?”. Są to zajęcia grupowe, w których wykorzystuje się metody psychoedukacyjne. Spotkania w tych grupach odbywają się równolegle w różnych dniach tygodnia. Są prowadzone przez terapeutów, często instruktorów terapii, którzy mogą wzbogacić przedstawianie tematów o osobiste doświadczenia w tym zakresie. Wydaje się, że najkorzystniej jest, gdy terapia na tym etapie jest prowadzona przez dwie osoby: specjalistę, który czuwa nad procesem grupowym i psychologicznymi zmianami zachodzącymi u pacjentów oraz instruktora terapii, który modeluje i robi odniesienia do własnych doświadczeń i sposobów radzenia sobie z nałogiem. Zajęcia te stanowią podstawowy program terapii w II etapie. Są to wspólne i obowiązkowe dla wszystkich pacjentów rozpoczynających leczenie. Omawiane tematy wiążą się ze sobą i zadaniem terapeuty jest umożliwienie pacjentom łączenie tego, co się nauczyli na różnych zajęciach w całości.

Dlatego, mimo że poszczególne bloki zajęć mogą prowadzić różne osoby, należy nawiązywać do wiadomości i zadań ze wszystkich grup terapeutycznych tego etapu.

6. Zajęcia w grupie „Czy jestem alkoholikiem?”

Jest to grupa psychoedukacyjna poświęcona pracy nad budowaniem tożsamości alkoholowej.

Uznanie tożsamości alkoholowej, czyli uwewnętrznienie przekonania na swój temat: „jestem alkoholikiem” i akceptacji wszystkich tego konsekwencji jest długotrwałym procesem (omówionym wcześniej). Czasami trwa latami, a nawet po skończeniu terapii pojawiają się u alkoholika wątpliwości na ten temat.

Dzieje się tak dlatego, ponieważ psychologiczne mechanizmy uzależnienia skutecznie bronią przed uznaniem tej prawdy o sobie. Szczególnie mechanizm rozpraszania JA pozwalał alkoholikowi tworzyć pod wpływem alkoholu bardzo atrakcyjne wyobrażenia na swój temat. Nawet jeśli na kacu były one drastycznie przeobrażane w pełne poczucia winy przekonania o swojej niskiej wartości, to i tak alkoholik miał do wyboru kilka obrazów siebie i bardzo chętnie dochodził do wniosku, że „dopiero, gdy trochę wypiję jestem sobą”. Z drugiej strony uznanie siebie za alkoholika uniemożliwiały znane opinie społeczeństwa o alkoholiku jako degeneracie i brak rzetelnej wiedzy na temat uzależnienia.

Żeby pacjenci mogli utożsamić się z alkoholikami muszą więc przejść drogę od alkoholowego zmieniającego się w zależność od poziomu alkoholu we krwi obrazu siebie i towarzyszących mu przekonań o alkoholiku jako degeneracie, do realistycznego obrazu osoby uzależnionej od alkoholu i siebie samego ze wszystkimi swymi możliwościami i ograniczeniami.

Droga ta jest niejednokrotnie bardzo bolesna. Naruszany jest bowiem cały porządek myślenia o sobie i świecie, co zawsze daje poczucie zagrożenia i zagubienia. W zamian proponuje się powolne odkrywanie siebie, ze wszystkim dobrym i złym, z tym, że na początek tego złego widać więcej. Burzy się więc alkoholikowi iluzję na swój temat i stawia przed nim lustro, a pacjent boi się tego, co może w tym lustrze zobaczyć.

Dochodzeniu do alkoholowej tożsamości towarzyszą najczęściej bardzo przykre uczucia: lęk, wstyd, bezradność i zagubienie. Pacjenci często buntują się przed ich przeżywaniem, odczuwają złość i stają się agresywni i oporni: odrzucają zdawałoby się oczywistą argumentację. Czasami, gdy nie pozwalają sobie na złoszczenie się, a poczucie bezsilności i winy ich przygniata, wpadają w stany depresyjne. Z tym wszystkim należy się liczyć przy pracy nad uznaniem faktu bycia alkoholikiem. Nawroty nadziei, że może jednak nie jestem alkoholikiem, są czymś uzasadnionym i trzeba nie zrażając się zaczynać pracę od nowa.

Pracę terapeutyczną trzeba zacząć od dostarczenia wiedzy na temat uzależnienia i okazji do odniesienia tej wiedzy do siebie. Pacjenci dowiadują się na czym w istocie polega uzależnienie od alkoholu, jakie są jego objawy i metody leczenia. Powinno się też dostarczyć im okazji do rozpoznania zmian jakie w wyniku uzależnienia zaszły w ich psychologicznym funkcjonowaniu. Praca nad budowaniem tożsamości alkoholowej zaczyna się od gromadzenia przez pacjentów dowodów na to, że są alkoholikami. Żeby jednak osoby uzależnione mogły zaangażować się w tę pracę, którą na początku traktują jako zadania przeciwko sobie samemu, muszą poczuć korzyści, jakie mogłoby uznanie siebie za alkoholika im przynieść oraz zrozumieć i pokonać przeszkody, które utrudniają ten proces. Podstawowe przeszkody, to:

1) fałszywe, negatywne przekonanie na temat, kto to jest alkoholik,

2) działanie mechanizmu iluzji i zaprzeczeń (zaprzeczanie, racjonalizacje utrud-

niające obiektywną ocenę własnego zachowania związanego z piciem),

3) odzywające się ciągle pragnienie powrotu do picia,

4) przekonanie, że bycie alkoholikiem wyklucza bycie wartościowym człowie-

kiem,

5) brak zgody na konsekwencje uznania siebie za alkoholika.

Terapia powinna pomóc pacjentom w pokonaniu tych przeszkód.

Następny krok to poznanie i zrozumienie praktycznych konsekwencji wynikających z bycia osobą uzależnioną. Konieczne jest tu nawiązanie do pracy nad uznaniem bezsilności wobec alkoholu i radzeniem sobie z głodem alkoholowym. W wyniku czego pacjenci powinni zacząć planować zmiany, które wprowadzą w swoje codzienne życie, by żyć zgodnie ze swoją nową tożsamością. Dobrze, jeżeli cykl zajęć o tożsamości alkoholowej kończy się rytuałem akceptacji siebie jako alkoholika.

Ogólne zasady funkcjonowania grupy:

- są oddzielnie prowadzone zajęcia dla kobiet i mężczyzn,

- spotkania odbywają raz w tygodniu po 3 godz. przez około 4 miesiące,

- grupa otwarta, tematy są kołowo,

- nową osobę wprowadzają wybrani, bardziej zaawansowani w terapii pacjenci,

- tematy, ćwiczenia są powtarzane,

- zadania domowe są integralną częścią terapii, ich wykonanie jest obowiązko-

we,

- przypadki zapicia lub wystąpienia silnego głodu alkoholowego są omawiane w

pierwszej kolejności niezależnie od tematu (ilość spotkań grupowych jest więc

zmienna - może być zwiększana),

- koncentrujemy się na realizacji zadań wynikających z tematu a nie na procesie

grupowym. Konflikty interpersonalne są omawiane z punktu widzenia działa-

nia mechanizmów uzależnienia a nie procesu grupowego.

Struktura zajęć opartych na psychoedukacji:

- omówienie zadań domowych z poprzednich zajęć,

- mikrowykład jako podstawa do zrozumienia nowego tematu, ilustrowany ry-

sunkiem, plakatem, fragmentem z filmu video, psychodramą, itp.,

- pytania do wykładu i dyskusja,

- ćwiczenia do wykładu będące głównie okazją do autodiagnozy,

- zadania domowe, które mają utrwalać to, czego się pacjent nauczył w grupie.

Procedury strukturalizujące pracę terapeutyczną (scenariusze zajęć).

1. „CO TO JEST UZALEŻNIENIE OD ALKOHOLU?”

a) Wprowadzenie dla terapeuty.

Celem zajęć jest zbadanie negatywnych przekonań pacjentów na temat alkoholizmu, zakwestionowanie ich i przekazanie podstawowej wiedzy o uzależnieniu jako chorobie charakteryzującej się tym, że osoba uzależniona kontynuuje picie mimo coraz większych szkód, jakie z tego powodu ponosi. Zajęcia tylko sygnalizują problemy i zjawiska, nad których zrozumieniem będzie się pracować na kolejnych spotkaniach. Przekazujemy tylko taką wiedzę, która jest przydatna w terapii.

b) Dyskusja w grupie na temat: co to jest alkoholizm? Kto to jest alkoholik?

Dyskusja zaczyna się od odpowiedzi na te pytania pisemnie w zeszycie.

Terapeuta zapisuje przekonania na tablicy.

c) Mikrowykład „Co to jest uzależnienie od alkoholu?”

Tezy:

1. Uzależnienie jest chorobą, która ma swoją genezę, przebieg, patologiczne me

chanizmy i objawy. Są też specjalne metody leczenia uzależnienia od alkoholu

(w sposób przystępny należy wyjaśnić te terminy).

2. Najważniejszą cechą uzależnienia jest to, że osoba uzależniona kontynuuje

picie mimo szkód, jakie z tego powodu ponosi. Próby zatrzymywania picia

kończą się niepowodzeniem. Jest to sprzeczne z instynktem samozachowaw-

czym człowieka.

3. Negatywne skutki nadmiernego picia dotyczą całego organizmu człowieka i

wszystkich obszarów jego życia. Większości problemów osoba uzależniona

nie jest w stanie sama rozwiązać.

4. Uzależnić się może każdy, kto będzie pił w sposób ryzykowny. Nie zależy to

od silnej woli, zasad moralnych czy charakteru człowieka. (Należy wyjaśnić

co to jest ryzykowne picie).

d) Ilustracje i przykłady do wykładu:

- wybrane fragmenty z kasety J.Mellibrudy „Droga do uzależnienia” (cz. I

z cyklu „Pułapka uzależnienia”,

- rysunki do każdej tezy,

- „Wyjść z matni” A.Dodziuk, W.Kamecki, rozdział „Choroba podobna do

innych” str. 59-70,

- ”Przewodnik do rozsądnego picia” PARPY.

e) Terapeuta zapisuje najważniejsze twierdzenia na drugiej tablicy. Pacjenci do-

konują porównań.

f) Terapeuta zbiera i dyktuje pytania (własne i porządkuje pytania pacjentów) do

wszystkich tez, na które będzie się poszukiwać odpowiedzi na kolejnych zaję-

ciach.

g) Terapeuta zapowiada temat następnych zajęć „W jaki sposób można się uza-

leżnić?”.

h) Zadanie domowe:

- Pacjenci zakładają zeszyt, w którym mają po każdych zajęciach (lub w trak-

cie zajęć) uzupełnić odpowiedzi na dwa pytania: „kto to jest alkoholik?”

i „czy ja jestem alkoholikiem?”.

Materiał pomocniczy do wykładu do tezy 4 (co to jest picie ryzykowne)

PICIE RYZYKOWNE

WAŻNE SYGNAŁY OSTRZEGAWCZE:

Gdy ktoś pije, pomimo szkód spowodowanych przez picie alkoholu.

Gdy ktoś wypija jednorazowo większe ilości płynów zawierających powyżej

100 gramów ETOH (4 duże piwa lub 1 litr wina, lub ćwierć litra wódki) lub

regularnie każdego dnia zażywa więcej niż 25 gramów alkoholu etylowego (ETOH).

Gdy ktoś „klinuje”, czyli używa alkoholu do usuwania przykrych skutków poprzedniego picia.

Gdy ktoś zaczyna dzień od picia napoju alkoholowego.

Gdy ktoś pije alkohol w samotności lub w sytuacjach, gdy odczuwa zmęczenie, dolegliwości fizyczne, smutek czy cierpienie.

Gdy ktoś zaniedbuje obowiązki i zadania z powodu picia.

Gdy ktoś ma trudności w przypominaniu sobie, co się działo poprzedniego dnia w sytuacjach związanych z piciem alkoholu.

Gdy ktoś kieruje samochodem pod wpływem alkoholu.

Gdy ktoś reaguje napięciem z rozdrażnieniem w sytuacjach, gdy brakuje alkoholu lub wobec postulatów ograniczenia picia.

Gdy ktoś otrzymuje od innych ludzi sygnały sugerujące ograniczenie ilości lub powstrzymanie się od picia alkoholu.

Jeżeli w ciągu ostatniego pół roku kilka razy zdarzyły się dwie z powyżej opisanych okoliczności, trzeba ograniczyć picie alkoholu. Istnieje ryzyko rozwijania się niebezpiecznej choroby. Może jeszcze nie jest za późno.

2. „W JAKI SPOSÓB MOŻNA SIĘ UZALEŻNIĆ”

a) Wprowadzenie dla terapeuty.

Zajęcia mają przedstawić genezę uzależnienia, w której odgrywają rolę czynniki psycho - bio - społeczne. Ważna jest też korekta przekonań pacjentów na ten temat, ponieważ często pacjenci koncentrują się na poszukiwaniu winnych za swoje uzależnienie, usprawiedliwień i powodów do picia. Czasami uważają, że są „skazani na picie” z przyczyn genetycznych. Tak działa ich mechanizm iluzji i zaprzeczeń, który może korzystać także z przekonań i oczekiwań wobec działania alkoholu, panujących w środowisku pacjenta.

Terapeuta pokazuje, że pozostanie przy tym sposobie myślenia praktycznie uniemożliwia zaprzestanie picia.

b) Omówienie prac domowych.

Terapeuta koryguje błędne odpowiedzi i jeszcze raz wypunktowuje tezy z poprzedniego wykładu. Pacjenci, którzy nie wykonali lub źle wykonali zadania, wykonują je w czasie przerwy.

c) Mikrowykład cz. I

Tezy:

1) Uzależnienie tworzy się na trzech drogach: psychicznej, biologicznej i spo-

łecznej.

2) Czynniki psychiczne: problemy, potrzeby, stany psychologiczne, które sprzy-

jają piciu. Podać przykłady.

3) Czynniki biologiczne: „uczulenie na alkohol” i „mocna głowa”. Błędne mity

na ten temat. Hipoteza o „genie alkoholizmu” nie potwierdziła się.

4) Czynniki społeczne: wzorce alkoholowych zachowań, środowiskowe oczeki-

wania co do działania alkoholu, akceptacja picia alkoholu w grupach rówie-

śniczych, itd.

5) Są to czynniki sprzyjające ale nie determinujące powstanie uzależnienia.

Czynnik najważniejszy to częste, ryzykowne picie.

d) Ilustracje do wykładu:

- wybrane fragmenty z kasety video dr J.Mellibrudy „Droga do uzależnienia”.

e) Ćwiczenie: pacjenci opisują na kartce własną drogę do uzależnienia, podają

własne powody, które doprowadziły ich do nadmiernego picia.

f) Mikrowykład cz. II

Tezy:

1. Uzależnienia nie można usunąć przez zdziałanie na organizm lekarstwem,

rozwiązanie problemów osobistych czy zmianę środowiska.

2. Żeby poradzić sobie z własnym uzależnieniem nie należy koncentrować się

na przyczynach jego powstania. Zresztą człowiek zawsze będzie miał jakieś

problemy.

Zajmowanie się przyczynami picia odwraca uwagę od tego, co dzisiaj można

zrobić, żeby nie pić.

Przykład konfrontacji tego sposobu myślenia:

1) piłem, bo byłem niekochany przez rodziców,

2) nie jestem w stanie spowodować, by zmienić swoje dzieciństwo,

3) jeżeli będę ciągle uważał to za powód do picia, to zawsze będę pił.

3. Najlepszym sposobem na wychodzenie z pułapki uzależnienia jest zajęcie się

zmianami we własnym funkcjonowaniu, spowodowanym przez uzależnienie,

czyli dotarcie do mechanizmu choroby. Taką możliwość daje tylko udział w

terapii.

g) Pacjenci odczytują swoje drogi do uzależnienia. Po przeczytaniu przez

wszystkich, terapeuta podsumowuje, że chociaż przyczyny powstania uzależ-

nienia są różne u każdego, to i tak wszyscy mają wspólną chorobę, to jest uza-

leżnienie od alkoholu i w czasie terapii będziemy się zajmować tylko uzależ-

nieniem, a nie jego przyczynami.

h) Pacjenci drą kartki ze swoimi „powodami do picia”.

i) Terapeuta zapowiada następny temat: „Jakie są objawy uzależnienia?”.

Zadanie domowe:

- kontynuować wpisy do zeszytu „Co to jest alkoholizm?” i „Czy jestem alkoho-

likiem”,

- napisać: „Dlaczego nie warto zajmować się przyczynami picia”.

3. „JAKIE SĄ OBJAWY UZALEŻNIENIA OD ALKOHOLU?”

a) Wprowadzenie dla terapeuty.

Celem zajęć jest umożliwienie pacjentom rozpoznania u siebie objawów uzależnienia. Każdy z wymienionych objawów powinien być przystępnie omówiony i zobrazowany przykładami:

b) Omówienie zadań domowych.

c) Mikrowykład „Jakie są objawy uzależnienia od alkoholu”.

Tezy:

1. Ponieważ uzależnienie od alkoholu jest chorobą, to ma swoje charakterystycz-

ne występujące u osób uzależnionych objawy.

2. Występowanie przynajmniej trzech z tych objawów przez jakiś czas w ciągu

ostatnich dwóch lat świadczy o uzależnieniu od alkoholu.

3. Objawy (lub inaczej kryteria uzależnienia):

określenia medyczne określenia, których używają pacjenci

a) zmiana tolerancji na alkohol („mocna i słaba głowa”),

b) utrata kontroli picia („brak silnej woli”),

c) zespół abstynencyjny („kac” i „klinowanie”),

d) subiektywne poczucie łaknienia alkoholu (głód alkoholowy, „suszenie”),

e) koncentracja życia wokół picia („szukanie okazji”, „zabezpieczanie alkoholu”, „tylko

pijące towarzystwo”, „bez alkoholu nie da się żyć”),

f) nawroty picia (łamanie obietnic zaprzestania picia, „wpadki”).

W nawiasach podane są najczęściej spotykane nazwy i tłumaczenia tych

objawów przez pacjentów. Terapeuta omawia objawy z punktu widzenia pro-

fesjonalisty ale jednocześnie robi odniesienie do sposobu myślenia pacjentów.

Wyjaśnia nieporozumienia i fałszywe przekonania.

4. Ilustracje do wykładu:

- wybrane fragmenty z filmu video J.Mellibrudy „Droga do uzależnienia”,

- ankieta „Objawy uzależnienia od alkoholu”,

- „Wyjść z matni” str. 70-80.

5. Ćwiczenie: pacjenci wypełniają ankietę „objawy uzależnienia” i przedstawiają

ją w trójkach lub czwórkach.

6. Zapowiedź następnego wykładu „Gdzie jestem czyli fazy uzależnienia”.

7. Zadanie domowe:

- obejrzeć całą kasetę „Droga do uzależnienia”,

- przeczytać „Tajemnice ETOH” str. 31-32. Napisać „co świadczy o tym, że

jestem uzależniony od alkoholu”.

Materiał pomocniczy do wykładu

ANKIETA „OBJAWY UZALEŻNIENIA OD ALKOHOLU”

U osób uzależnionych od alkoholu występują następujące objawy:

część I.

1. Zmiany tolerancji na alkohol: - zwiększenie tolerancji - wypicie tej samej ilo-

ści alkoholu co kiedyś, powoduje słabsze niż poprzednio efekty. Obniżenie

tolerancji - ten sam efekt co poprzednio pojawia się przy wypiciu mniejszej

ilości alkoholu niż kiedyś.

2. Utrata kontroli nad piciem - niemożność decydowania o ilości i momencie

przerwania picia alkoholu po wypiciu pierwszej porcji alkoholu.

3. Objawy abstynencyjne - gdy człowiek przerywa dłuższe picie lub zmniejsza

ilość wypijanego alkoholu, pojawiają się bardzo przykre objawy: niepokój

i drażliwość, dreszcze i drżenie kończyn, skurcze mięśniowe, poty, nudności,

a nawet zaburzenia świadomości i majaczenie. Osoba uzależniona stara się

bardzo szybko usunąć te dolegliwości za pomocą alkoholu.

4. Subiektywne poczucie łaknienia alkoholu - nieprzyjemne doznania, podobne

do głodu i wewnętrznego przymusu wypicia, połączone z uczuciem paniki i

obawą, że nie wytrzyma się bez alkoholu.

5. Koncentracja życia wokół picia - obecność alkoholu w życiu codziennym staje

się czymś bardzo ważnym - dużo uwagi i zabiegów jest skoncentrowanych

wokół okazji do wypicia i dostępności alkoholu. Zaniedbywanie innych zain

teresowań i przyjemności nie związanych z piciem.

6.Nawroty picia po próbach utrzymania okresowej abstynencji.

część II.

Czy w ciągu ostatniego roku występowały u ciebie te objawy? Opisz, jak to u ciebie wygląda:

1. Zmiana tolerancji na alkohol.

Czy ostatnio, żeby się upić musisz wypić:

- mniej alkoholu co kiedyś,

- więcej alkoholu, niż kiedyś,

- nie widzisz różnicy.

Podaj konkretnie ilości alkoholu. Jeżeli zaszła zmiana, to ile lat temu?

2. Utrata kontroli.

Ile razy upijałeś się, choć postanawiałeś sobie, że tym razem się nie upijesz?

Ile razy wracałeś z powodu picia późno do domu, czy spóźniałeś się na ważne

spotkania lub do pracy?

Ile razy próbowałeś pić tylko niewielkie ilości alkoholu, ale i tak kończyło się

to dużym piciem?

Podaj konkretne przykłady z ostatniego roku.

3. Objawy abstynencyjne.

Na drugi dzień po napiciu się występują u ciebie:

- bóle mięśni, brzucha, głowy,

- drżenia rąk lub całego ciała,

- pocenie się,

- chęć wypicia alkoholu,

- „suszenie” i „klinowanie”, wypicie alkoholu polepsza samopoczucie,

- nudności,

- problemy ze spaniem,

- lęki, rozdrażnienie,

- majaczenia,

- „kac moralny”.

Opisz, jak to u ciebie wyglądało ostatnio.

4. Subiektywne poczucie łaknienia alkoholu (głód alkoholowy).

Czy, gdy masz objawy zespołu abstynenckiego (na kacu), masz nieprzepartą

potrzebę wypicia alkoholu, żeby poczuć się lepiej?

Czy, gdy przez jakiś czas uda ci się utrzymać abstynencję, to znowu pojawia

ci się chęć wypicia?

Czy wtedy, kiedy masz chęć wypicia, to także czujesz się:

- rozdrażniony, zły,

- odczuwasz ogólny niepokój, lęki,

- boisz się, że tego dłużej nie wytrzymasz,

- nie potrafisz się skupić, ani myśleć o czymś innym.

W jakich okolicznościach pojawia ci się najczęściej chęć wypicia alkoholu?

Czy odczuwasz czasami przymus picia?

5. Koncentracja życia wokół picia.

Ile razy szukałeś lub korzystałeś z okazji do wypicia?

Ile razy „zabezpieczałeś alkohol”, żeby ci nie zabrakło, by zawsze był dla

ciebie dostępny, np. rano?

Jakie masz zwyczaje, rytuały, nawyki związane ze sposobem picia?

Czy zdarzało ci się nie pójść na jakieś spotkanie towarzyskie, czy rodzinne,

gdy wiedziałeś, że nie będzie tam alkoholu?

Czy zdarzało ci się pić przed imprezą towarzyską?

Ilu masz przyjaciół, którzy nie piją?

Z jakich zainteresowań, czy sposobów spędzania czasu zrezygnowałeś w

ostatnich latach?

Podaj konkretne przykłady.

6. Nawroty picia.

Ile razy próbowałeś przestać pić, ale mimo to powracałeś do picia?

Ile razy obiecywałeś ważnej osobie (np. komuś z rodziny), że przestaniesz pić,

ale po jakimś czasie znowu zaczynałeś?

Ile trwała twoja najdłuższa abstynencja w ciągu ostatnich dwóch lat?

Czy podpisywałeś zobowiązania, np. w kościele, że nie będziesz pił przez rok,

czy więcej i nie dotrzymywałeś słowa?

Podaj konkretne przykłady.

4. „GDZIE JESTEM, CZYLI FAZY UZALEŻNIENIA”

a) Wprowadzenie dla terapeuty.

Celem zajęć jest stworzenie kolejnej okazji dla pacjentów do tego, by mogli rozpoznawać u siebie przejawy uzależnienia. Nie jest potrzebne wyuczenie pacjentów, by znali fazy na pamięć. Najistotniejszy jest moment, kiedy pacjent pokazuje przy całej grupie, w której fazie uzależnienia się odnajduje, jak daleko w swojej chorobie zaszedł.

b) Omówienie zadań domowych.

c) Mikrowykład.

Tezy:

1. Uzależnienie od alkoholu jest chorobą postępującą, zmierzającą do całkowite-

go zniszczenia człowieka.

2. Nikt nie zaczyna od codziennego picia denaturatu. Jednak nikomu nie udaje

się zatrzymać na zawsze choroby w początkowych fazach.

3. Ważne jest, by każdy mógł sprawdzić, jak daleko zaszedł w uzależnieniu.

Czego udało mu się narazie uniknąć i co jeszcze mógłby stracić.

4. Fazy uzależnienia omawiane przy pomocy planszy „Fazy rozwoju uzależnie-

nia od alkoholu”.

d) Ilustracje do wykładu:

- plansza „Fazy rozwoju uzależnienia od alkoholu”. (Może być plansza z

książki „Wyjść z matni” str. 64-65 oraz 68-69),

- duży arkusz kartonu z wypisanymi przejawami faz, na którym pacjenci mogą

zaznaczać to, co u siebie zauważyli. Arkusz taki umieszczony jest na ścianie.

Może to być tablica do pisania zmywalnymi pisakami.

e) Ćwiczenia:

- pacjenci dostają do ręki małe kopie (A 4) planszy „Fazy rozwoju uzależnie-

nia” i zaznaczają te przejawy, które u nich występują,

- następnie na dużej tablicy pokazują, w której są fazie,

- terapeuta zachęca grupę, by udzielała wsparcia przy odnajdywaniu objawów

i sam wspiera taką postawą; mogą być oklaski za szczerą wypowiedź lub in-

ny rytuał.

f) Zapowiedź następnych zajęć „Pić, czy leczyć się? - oto jest pytanie”.

g) Zadanie domowe:

- Wypisać konkretne własne przykłady podanych przejawów uzależnienia.

Odpowiedzieć pisemnie na pytanie: w której fazie uzależnienia jestem i co

o tym świadczy?

- Kontynuować zapiski w zeszycie „Co to jest uzależnienie?” i „Czy ja jestem

alkoholikiem?”.

Załącznik: plansza „Fazy rozwoju uzależnienia od alkoholu i terapii”.

5. „PIĆ, CZY LECZYĆ SIĘ? - OTO JEST PYTANIE”

a) Wprowadzenie dla terapeuty.

Celem zajęć jest zbadanie wewnętrznego konfliktu pacjentów między chęcią powrotu do picia a motywacją do leczenia. Chodzi też o wzmocnienie motywacji do terapii. Chęć powrotu do picia spowodowana jest bardzo często występującym w tym czasie głodem alkoholowym. Jednak w czasie tych zajęć terapeuta zajmuje się przede wszystkim myślami prowadzącymi do picia, czyli mechanizmem iluzji i zaprzeczeń, w następujących jego przejawach:

1. koloryzowaniu wspomnień alkoholowych,

2. przekonaniami dotyczącymi korzyści i konieczności używania alkoholu,

3. zaprzeczaniu konieczności i wartości utrzymywania abstynencji , uczestnictwa

w terapii czy AA,

4. osłabianiu wiary w możliwość osiągnięcia sukcesu w terapii.

Wydobycie i nazwanie tych schematów myślowych osłabia ich siłę i pozwala na przepracowanie.

Motywację do leczenia wzmacnia z jednej strony konfrontacja ze skutkami picia, a z drugiej uświadomienie sobie korzyści z utrzymywania trzeźwości.

b) Omówienie prac domowych.

c) Mikrowykład „Pić, czy leczyć się? oto jest pytanie”.

Tezy:

1. Osoby rozpoczynające leczenie przeżywają wewnętrzny konflikt między chę-

cią wytrwania w terapii, a pragnieniem powrotu do picia. Jest to naturalne

zjawisko, które nie świadczy o ich złej woli.

2. Możemy zmienić tylko to, co jest dla nas samych zrozumiałe i jasno nazwane.

Warto więc przyjrzeć się trzem sprawom:

- myślom, które wzmacniają chęć powrotu do picia,

- myślom, które wzmacniają chęć leczenia,

- skutkom obu sposobów myślenia.

3. Dopiero po przeanalizowaniu tych problemów można podjąć odpowiedzialną

decyzję.

4. Ponieważ pod wpływem stresów chęć napicia się może powracać, warto co

jakiś czas wracać do tej analizy i umacniać swoją decyzję.

d) Ćwiczenia:

- pacjenci wypełniają ankietę „Dlaczego chciałbym wrócić do picia”,

- pacjenci wypełniają ankietę „Dlaczego chciałbym przestać pić i kontynu-

ować terapię”.

Terapeuta z jednym z pacjentów bada skutki obu sposobów myślenia, to znaczy trzymanie się argumentów wzmacniających chęć picia prowadzi do picia i wszystkich negatywnych konsekwencji z tym związanych. Pacjent wymienia destrukcyjne skutki picia w różnych obszarach swego życia. Zapisuje je w ankiecie. Natomiast trzymanie się argumentów wzmacniających uczestnictwo w terapii, prowadzi do utrzymywania abstynencji i daje szansę na wprowadzenie korzystnych zmian w życiu. Pacjent na podstawie punktów w ankiecie wymienia te zmiany. A następnie zapisuje je. Po wykonaniu tego ćwiczenia pacjent ma czas na podjęcie decyzji. Zapisuje ją w zeszycie i odczytuje w grupie.

Ćwiczenie to terapeuta przeprowadza z tyloma osobami z grupy, na ile pozwoli na to czas. Pozostałe osoby przepracowują całość ćwiczenia w zespołach (2-4 osobowych).

e) Terapeuta zapowiada następne zajęcia „Jak się leczyć, czyli co to jest terapia

uzależnienia od alkoholu?”.

f) Zadanie domowe:

- Na podstawie wypełnionej na zajęciach ankiety odpowiedzieć w zeszycie na

pytanie: „Dlaczego zdecydowałem się przestać pić i kontynuować terapię”.

ANKIETA

Część I

„DLACZEGO CHCIAŁBYM WRÓCIĆ DO PICIA?”

Zbadaj, jakie myśli wzmacniają twoją chęć powrotu do picia.

1) Przyjemne wspomnienia z picia alkoholu.

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

2) Korzyści, jakie dawało mi picie alkoholu.

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

3) Wątpliwości co do sensu utrzymywania abstynencji.

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

4) Wątpliwości co do sensu terapii.

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

5) Obawy, że nie uda mi się utrzymywać abstynencji i ukończyć terapię.

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

Skutki takiego sposobu myślenia:

Myślenie takie może doprowadzić cię do picia alkoholi, a zatem do powrotu twoich kłopotów wynikających z picia. Jakie straty poniosłeś w związku z piciem alkoholu i jakie masz z tego powodu problemy:

1) W rodzinie i w kontaktach z osobami najbliższymi

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

2) W pracy i sytuacji materialnej

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

3) W twoim zdrowiu

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

4) W sytuacji prawnej

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

ANKIETA

Część II

„DLACZEGO CHCIAŁBYM PRZESTAĆ PIĆ I KONTYNUOWAĆ TERAPIĘ”.

Zbadaj teraz powody, dla których warto przestać pić i się leczyć. Chodzi o twoje osobiste przekonania na ten temat.

1) Zmiany, jakie mogę zacząć wprowadzać w swoim życiu rodzinnym

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

2) Zmiany w pracy i sytuacji materialnej

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

3) Cele życiowe, które będę miał szansę osiągnąć na trzeźwo

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

4) Poprawię stosunki z osobami, na których mi zależy, to znaczy:

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

5) Zacznę lepiej myśleć o sobie samym. Sformułuj przynajmniej jedną pozytyw-

ną myśl o sobie jako o osobie, która zaprzestała pić

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

Skutki takiego sposobu myślenia:

Dzięki takiemu myśleniu łatwiej ci będzie wytrwać w trzeźwości i brać udział w terapii. Jakich korzyści spodziewasz się z terapii?

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

6. „JAK SIĘ LECZYĆ, CZYLI CO TO JEST PSYCHOTERAPIA UZALEŻ-

NIENIA OD ALKOHOLU?”.

a) Wprowadzenie dla terapeuty.

Celem zajęć jest wyjaśnienie dlaczego osobom uzależnionym najbardziej pomaga psychoterapia uzależnienia. Wprowadza się pojęcie psychologicznych mechanizmów uzależnienia jako najważniejszych zmian, które powodują u człowieka nadużywanie alkoholu. Nie omawia się ich jednak dokładnie. Chodzi tylko o to, by pacjenci uświadomili sobie, że natura ich choroby jest psychologiczna i z tego powodu psychoterapia uzależnienia jest najbardziej właściwą formą leczenia. Terapeuta ustosunkowuje się też do innych metod, głównie do stosowania disulfiramu.

b) Omówienie zadań domowych.

c) Mikrowykład „Jak się leczyć, czyli co to jest psychoterapia uzależnienia?”

Tezy:

1. Uzależnienie od alkoholu zaburza funkcjonowanie człowieka w różnych ob-

szarach życia. Zmienia też psychikę osoby uzależnionej - powstają psycholo-

giczne mechanizmy uzależnienia.

2. Nieznane są biologiczne mechanizmy choroby alkoholowej - to nie ciało alko-

holika domaga się alkoholu, a jego psychika chce doznawać efektów działania

alkoholu (ulgi, zapomnienia, znieczulenia, rozluźnienia, odlotu). Osoba uza-

leżniona nie pije alkoholu, by ugasić pragnienie, ale żeby poczuć się lepiej.

3. Z powodu wieloletniego nadużywania alkoholu narastają różnorakie problemy

życiowe u osób uzależnionych. Jednocześnie osoby te tracą zdolność do sku-

tecznego rozwiązywania tych problemów.

4. Psychoterapia uzależnienia zajmuje się zmianami, jakie powstały w psychice

osoby uzależnionej oraz stwarza okazję do nauki umiejętności potrzebnych do

rozwiązywania problemów życiowych.

Dlatego jest najskuteczniejszą metodą leczenia alkoholizmu.

d) Ilustracja do wykładu:

- duży rysunek na tablicy oraz pomniejszone kopie A 4 dla każdego pacjenta.

Najważniejsze problemy osoby uzależnionej Psychoterapia uzależnienia od alkoholu

1. nie jest w stanie kontrolować picia 1. praca nad uznaniem bezsilności wobec alkoholu i akcep-

tacji uzależnienia

2. nie wie, jak poradzić sobie z głodem alko- 2. nauka radzenia sobie z głodem alkoholowym

holowym

3. nie radzi sobie z kłopotami, które ma z po- 3. uczenie się sposobów radzenia sobie w trudnych sytuac-

wodu picia jach

4. nie potrafi utrzymywać długotrwałej absty- 4. zapobieganie nawrotom

nencji od alkoholu

5. nie potrafi realistycznie ocenić siebie praca nad psycho- 5. rozbrajanie mechanizmu iluzji i zaprzeczania

i swojej sytuacji związanej z piciem logicznymi mecha-

6. nie potrafi poradzić sobie z przykrymi nizmami uzależ- 6. rozbrajanie mechanizmu nałogowego regulowa-

emocjami inaczej, niż w nałogowy nienia nia uczuć

sposób

7. ma trudności w podejmowaniu i realizo- 7. rozbrajanie mechanizmu rozpraszania JA

waniu decyzji (szczególnie związanych

z zaprzeczaniem picia i leczeniem się

8. brakuje mu wiele umiejętności potrzebnych 8. uczenie się umiejętności intra- i interpersonal-

do trzeźwego życia nych

9. ma wiele problemów osobistych, których nie 9. psychoterapia problemów osobistych

jest w stanie rozwiązać

e) Ćwiczenie:

- pacjenci spisują swoje próby leczenia innego, niż terapia uzależnienia

i przedstawiają w grupie. Terapeuta spisuje je na tablicy i wyjaśnia przy po-

mocy poprzedniej planszy, dlaczego były mało skuteczne. (Nie oddziaływały

na mechanizmy uzależnienia, nie uczyły umiejętności potrzebnych do trzeź-

wego życia, działają na objawy a nie na przyczyny, itp.). Szczególnie zajmu-

jąc się wyjaśnieniem działania disulfiramu, jako najczęstszej metody leczenia

alkoholizmu.

f) Zapowiedź następnych zajęć „Kiedy psychoterapia uzależnienia może być

skuteczna”.

g) Zadanie domowe:

- napisać dlaczego anticol i esperal nie mogą leczyć uzależnienia od alkoholu.

7. „KIEDY PSYCHOTERAPIA UZALEŻNIENIA MOŻE BYĆ SKUTECZ-

NA?”

a) Wprowadzenie dla terapeuty.

Celem zajęć jest przedstawienie podstaw ideologii terapeutycznej. Ważne jest, by pacjenci zrozumieli i zaakceptowali warunki i zasady terapii. Do zagadnień tych wraca się co jakiś czas.

b) Omówienie zadań domowych.

c) Dyskusja: od czego leży, czy leczenie będzie skuteczne? Jaka jest rola pacjen-

ta?

d) Mikrowykład „Kiedy psychoterapia uzależnienia może być skuteczna?”

Tezy:

1. Psychoterapia nie działa w magiczny sposób. Wymaga dużego zaangażowania

i intensywnej pracy ze strony pacjentów.

2. Aby psychoterapia przynosiła jak najlepsze rezultaty, konieczne jest zaakcep-

towanie i przestrzeganie następujących zasad:

- Utrzymywanie abstynencji - terapia będzie możliwa o ile będę aktywnie

starał się nie pić. Jeżeli zdarzy mi się mimo wszystko zapicie, mam obowią-

zek zgłosić to w grupie i przepracować, by w przyszłości uniknąć picia. Nie

można pić i leczyć się jednocześnie. Utrzymywanie abstynencji jest zarówno

celem jak i warunkiem terapii.

- Uznanie psychoterapii za najważniejszą aktualnie sprawę życiową.

Ponieważ tylko udział w terapii daje mi szansę na poradzenie sobie z uza-

leżnieniem, wszystkie inne sprawy schodzą na drugi plan w czasie leczenia.

Jeżeli zaniedbam, by mieć więcej czasu na załatwianie innych spraw, to naj-

prawdopodobniej wrócę do picia i moje problemy powiększą się.

- Uczestniczenie we wszystkich zajęciach terapeutycznych i wyko-

nywanie zadań. Terapia nie działa na odległość. Leczę się tylko wtedy,

gdy uczestniczę w zajęciach i wykonuję zadania. Usprawiedliwianie nie-

obecności czy niewykonania pracy nie ma znaczenia.

- Wzięcie odpowiedzialności za własne leczenie. Mimo, że to terapeuta

prowadzi zajęcia, układa OPT, poleca wykonywanie zadań, to i tak ode mnie

zależy, jak z tego skorzystam. Terapeuta nie jest w stanie leczyć kogoś

wbrew jego woli i przy braku zaangażowania z jego strony. Aktywnie ko-

rzystam z pomocy terapeuty w leczeniu, a nie biernie poddaję się terapii.

- Ustawiczna praca nad sobą. Nie wystarcza nawet samo wykonywanie

zadań i zaleceń terapeutycznych. Muszę włożyć wiele osobistej pracy w zro-

zumienie siebie, uczenie się i wprowadzanie zmian w swoim funkcjonowa-

niu. Nikt tego nie jest w stanie za mnie zrobić. Pracy nad sobą nie mogę też

przerwać, ani odłożyć na później, bo nałogowa część mojej psychiki

(psychologiczne mechanizmy uzależnienia) znowu zacznie mną kierować.

- Wprowadzenie tego, co się nauczyło na terapii, w życie. Jeżeli efek-

ty leczenia mają być trwałe, muszę zmieniać swoje zachowania nie tylko na

grupie, ale także w życiu. Nie mogę trzeźwieć, żyjąc w pijany sposób. Mu-

szę wprowadzać konkretne zmiany w swoim stylu życia.

- Przyjmowanie i dawanie pomocy. Nie mam szans na poradzenie sobie

z uzależnieniem na własną rękę, muszę skorzystać z pomocy innych. Jest to

jedyne rozsądne wyjście i korzystanie z niego nie poniża mnie. Gdy pracuję

nad sobą w grupie, pomagam także innym, gdy pomagam innym, pomagam

sam sobie. Stąd mogę czerpać siłę do trzeźwienia.

Oprócz pomocy, którą mogę otrzymać w ośrodku, mogę dostać także po-

moc na mitingach AA i w innych środowiskach abstynenckich. Ważne to jest

szczególnie wówczas, gdy pomoc terapeutyczna jest niedostępna. Żeby zwięk-

szyć skuteczność terapii, powinienem skorzystać także ze wsparcia samopo-

mocowego.

e) Ćwiczenia:

- Terapeuta dzieli grupę na kilka zespołów. Każdy zespół ma opracować argu-

menty i przykłady popierające kolejne 1-2 zasady. Następnie przedstawiciel

każdego zespołu odczytuje opracowane uzasadnienia.

f) Zadanie domowe:

- napisać, co mogę zrobić, by w jak największym stopniu skorzystać z terapii.

g) Zapowiedź następnego tematu „Dlaczego alkohol oszukuje?”.

8. „ALKOHOL OSZUKUJE, CZYLI O MECHANIZMIE ILUZJI I ZAPRZE-

CZEŃ”

a) Wprowadzenie dla terapeuty.

Zajęcia zaczynają cykl spotkań na temat psychologicznych mechanizmów

uzależnienia. Pacjenci w czasie poprzednich zajęć dowiedzieli się, że wskutek ich uzależnienia, zaszły zmiany w ich psychice. Celem tych zajęć jest pokazanie jakie zmiany zachodzą u osób uzależnionych w sferze intelektualnej i stworzenie możliwości rozpoznawania tych zmian u siebie, czyli przedstawienie mechanizmu iluzji i zaprzeczeń. Ponieważ w czasie rozpoznania produktów tego mechanizmu pacjenci zaczynają dostrzegać ich prawdziwe (nałogowe) znaczenie, praca obejmuje także początki rozbrajania mechanizmu.

b) Omówienie prac domowych.

c) Mikrowykład o mechanizmie iluzji i zaprzeczeń.

KONSPEKT WYKŁADU:

1. Alkohol daje złudny obraz samego siebie i fałszywą alkoholową wizję życia.

Dlaczego po raz setny dajesz się na nią nabrać?

2. Dziecko czaruje.

Dzieci, gdy są w trudnej sytuacji, której nie potrafią zmienić, lub gdy chcą

czegoś, co jest dla nich nieosiągalne, zaczynają myśleć w sposób magiczno-

życzeniowy.

Czary dziecka (przykłady myślenia magiczno-życzeniowego):

- zmienia to, co było: „nie pamiętam, co zbroiłem u cioci na imieninach” -

zapominanie,

„fajnie było na wagarach” - koloryzuje wspomnienia z pomijaniem konsek-

wencji tego, co zbroiło,

- zmienia to, co jest: „jeśli zamknę oczy i policzę do trzech, to zniknie plama

z atramentu, którą zrobiłem na dywanie” - zabiegi magiczne,

„wszyscy moi koledzy mają video, ja też muszę je dostać” - racjonalizacja,

„nic złego nie zrobiłem, nie wiem, skąd trochę szkła jest na podłodze” - za-

przeczanie.

Czasem dziecko nie widzi i nie słyszy tego, czego nie chce.

- ucieka od kłopotów w swoje wyobrażenia: „teraz nie będę odrabiać lekcji,

ale pomyślę sobie, jak będzie fajnie, gdy już zostanę pilotem” - fantazjuje,

- unika odpowiedzialności: „to koledzy mnie do tego namówili”, „to nauczy-

ciel się na mnie uwziął” - obwinia innych.

3. Alkoholik czaruje.

Do myślenia magiczno-życzeniowego wracamy podświadomie jako dorośli,

gdy znajdujemy się w krytycznej sytuacji. Jest to nasza ostatnia „Deska ra-

tunku”. Zawsze jednak potrafimy wrócić do praw rządzących rzeczywisto-

ścią.

W miarę postępu choroby alkoholowej, osoba uzależniona coraz bardziej

traci grunt pod nogami, zaczyna więc czarować i wierzyć w te czary. Jego

czary dotyczą jednak tylko jednej sprawy: picia alkoholu i skutków tego picia.

Niektórzy nazywają to „pijane myślenie”.

Czary alkoholika:

- zmienia to, co było: „coś ostatnio po pijaku chyba narozrabiałem, ale nie

pamiętam, co to było” - zapominanie,

„ale była świetna popijawa u Józka” - koloryzuje pijackie wspomnienia,

- zmienia to, co jest - alkoholowa wizja życia:

„wszyscy mężczyźni piją, więc ja też” - racjonalizuje,

„gdy będę pił w szklankach do cocktailu i dodam wodę i lód, to się nie

upiję” - uprawia zabiegi magiczne,

„nie mam problemów z alkoholem, nie wiem, jak znalazłem się w izbie

wytrzeźwień” - zaprzecza,

- ucieka od tego, co było: „nie mam czasu na załatwienie tej sprawy, lepiej

pomyślę o tym, jak będzie fajnie, gdy już zostanie ona załatwiona” - ucieka

w marzenia,

- unika odpowiedzialności: „to koledzy mnie namówili”, „to szef się na mnie

uwziął” - obwinianie innych.

Czasem alkoholik nie widzi i nie słyszy tego, czego nie chce czyli tego, co

przeszkadzałoby mu w piciu.

4. Alkohol oszukuje.

- U osób uzależnionych myślenie magiczno-życzeniowe ma za zadanie za-

kamuflować konsekwencje picia i umożliwić dalszy kontakt z alkoholem.

- W ten sposób działa ważny mechanizm uzależnienia: mechanizm iluzji

i zaprzeczeń. Daje wiarę w czary, bo mechanizm powstaje i działa

podświadomie.

- Alkohol oszukuje, ponieważ: zmienia się tylko wizja życia, a nie sama rze-

czywistość, z którą w końcu osoba uzależniona będzie musiała się spotkać.

d) Pomoc do wykładu: ankieta „Czary alkoholika”.

e) Ćwiczenia:

- pacjenci otrzymują „Czary alkoholika” na kartkach i mają za zadanie podać

przykłady własnego „pijanego myślenia. Przykłady te są omawiane w grupie

pod kątem celu, jakiemu służyły.

f) Zapowiedź następnych zajęć „Czy pijane myślenie to już przeszłość”.

g) Zadanie domowe:

- napisać, w jaki sposób alkohol oszukuje.

ANKIETA

„CZARY ALKOHOLIKA”

Czary alkoholika:

- zmienia to, co było: „coś ostatnio po pijaku chyba narozrabiałem, ale nie

pamiętam, co to było” - zapominanie,

„ale była świetna popijawa u Józka” - koloryzuje pijackie wspomnienia.

Podaj własne przykłady:

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

- zmienia to, co jest - alkoholowa wizja życia:

„wszyscy mężczyźni piją, więc ja też” - racjonalizuje,

„gdy będę pił w szklankach do cocktailu i dodam wodę i lód, to się nie

upiję” - uprawia zabiegi magiczne,

„nie mam problemów z alkoholem, nie wiem, jak znalazłem się w izbie

wytrzeźwień” - zaprzecza,

Podaj własne przykłady:

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

- ucieka od tego, co było: „nie mam czasu na załatwienie tej sprawy, lepiej

pomyślę o tym, jak będzie fajnie, gdy już zostanie ona załatwiona” - ucieka

w marzenia,

Podaj własne przykłady:

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

- unika odpowiedzialności: „to koledzy mnie namówili”, „to szef się na mnie

uwziął” - obwinianie innych.

Czasem alkoholik nie widzi i nie słyszy tego, czego nie chce czyli tego, co

przeszkadzałoby mu w piciu.

Podaj własne przykłady:

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

9. „CZY PIJANE MYŚLENIE TO JUŻ PRZESZŁOŚĆ?”

a) Wprowadzenie dla terapeuty.

Celem zajęć jest uświadomienie pacjentom, że nadal nie mogą mieć pełnego zaufania do własnego sposobu myślenia w kwestiach związanych z piciem alkoholu, ważnością leczenia, skutkami picia itp. Pacjenci powinni nauczyć się rozpoznawać schematy myślowe mechanizmu iluzji i zaprzeczeń i uznać je jako zagrażające leczeniu i utrzymywania trzeźwości.

b) Omówienie zadań domowych.

c) Mikrowykład.

Tezy:

1. Mechanizm iluzji i zaprzeczeń nie znika z chwilą zaprzestania picia.

2. Stare schematy myślowe odzywają się głównie w stresowych sytuacjach i

zniekształcają ocenę rzeczywistości.

3. Pijane myślenie może doprowadzić z powrotem do przerwania leczenia i picia.

d) Ćwiczenia:

Terapeuta prosi, żeby pacjenci przynieśli na zajęcia przezroczyste szklanki napełnione wodą. Gdy to uczynią, prosi ich, by podnieśli szklanki do oczu i powiedzieli jak zmienia się obraz widziany przez szklankę wody. Terapeuta porównuje to do ich widzenia rzeczywistości wtedy, gdy pili. Następnie prosi o wylanie wody i podniesienie do oczu pustej szklanki. Obraz nadal jest zniekształcony, choć w mniejszym stopniu. Terapeuta porównuje ten stan do obecnej możliwości pacjentów do oceny rzeczywistości: nie ma już alkoholu, ale pozostała szklanka, czyli mechanizm iluzji i zaprzeczeń. Jak rozpoznać pijane myślenia? Terapeuta prosi o ponowne wyjęcie ankiet „Czary alkoholika” i przypomina o funkcjach mechanizmu iluzji i zaprzeczeń. Podkreśla, że najłatwiej rozpoznać ten mechanizm, gdy po przeczytaniu do czego myślenie prowadzi, pojawia się odpowiedź, że do powrotu do picia.

e) Zadanie domowe:

- codziennie spisywać swoje myśli, które zniechęcają do leczenia i uzasadniają

picie.

10. „EMOCJE - TO WRÓG, CZY PRZYJACIEL?”

a) Wprowadzenie dla terapeuty.

Przykre emocje, które towarzyszą osobom uzależnionym w początkach trzeźwienia, mogą wywołać u nich głód alkoholowy. Większość pacjentów nie posiada umiejętności badania swoich uczuć, nie potrafi ich rozpoznać ani nazwać. Może to prowadzić do nieuświadomionego pogrążania się w nieprzyjemnych stanach emocjonalnych i wzrastania napięcia aż do poziomu, w którym jest bardzo trudno utrzymać kontrolę. Stanowi to realną groźbę powrotu do wypicia jako utrwalonego sposobu na radzenie sobie z napięciem emocjonalnym. Problemami tymi pacjenci zajmowali się w grupie „Jak radzić sobie z głodem alkoholowym”.

Celem tych zajęć jest tylko uświadomienie pacjentom roli emocji w utrzymywaniu abstynencji i zachęceniu do systematycznego przyglądania się swoim stanom emocjonalnym. Błędem w terapii jest kładzenie nacisku na naukę rozpoznawania i nazywania wielu subtelnych uczuć. Na tym etapie pacjent nie jest w stanie tego dokonać. Nie wydaje się też, by taka umiejętność była nam szczególnie potrzebna. Ważne jest natomiast, by zaczął dostrzegać swoje emocje, nauczył się odróżniać podstawowe ich rodzaje: lęk - zaspokojenie, złość - miłość, smutek - radość oraz powiązał swoje odczucia z możliwością wystąpienia głodu alkoholowego.

b) Omówienie zadań domowych.

Przy omawianiu terapeuta pyta również o uczucia, jakie towarzyszyły myślom zniechęcającym do leczenia i uzasadniającym picie. W ten sposób wprowadza temat aktualnych zajęć.

c) Mikrowykład „Emocje - wróg, czy przyjaciel?”

Tezy:

1. Emocje są naturalnymi reakcjami człowieka na to, co dzieje się w rzeczywi-

stości. Dzięki nim człowiek kontaktuje się ze światem, nie traci w nim orien-

tacji, wybiera to, co dla niego jest dobre i unika tego, co zagraża. Emocje na-

dają także smak życiu, bez nich życie wydaje się szare i puste.

2. Nie ma emocji złych, ani dobrych. Ocenie moralnej podlega tylko zachowanie,

jakie człowiek podejmuje pod wpływem uczuć.

3. Emocje służą człowiekowi wtedy, gdy są uświadamiane, rozpoznawane i uła-

twiają wybór zachowania. Mogą szkodzić, gdy zawładną człowiekiem w taki

sposób, że pod ich wpływem przestaje kontrolować swoje postępowanie.

Np.: człowiek pod wpływem silnej złości, której nie potrafił opanować,

skrzywdził drugą osobę.

4. Osoby uzależnione, odkąd rozpoczęły leczenie, często przeżywają przykre

emocje, których siła szybko rośnie i które mogą doprowadzić do powrotu do

picia (np.: towarzyszą myślom o piciu, jak w zadaniu domowym), ponieważ

picie służyło dotąd do łagodzenia napięcia i uzyskiwania poczucia ulgi.

5. Można nauczyć się radzenia sobie z emocjami bez picia. Naukę trzeba rozpo-

cząć od wyrobienia w sobie nawyku przyglądania się własnym stanom emo-

cjonalnym i rozpoznawaniu uczuć. Wówczas odpowiednio wcześnie rozpo-

znane emocje mogą być prawdziwym przyjacielem w dokonaniu wyboru po-

stępowania.

d) Ćwiczenie:

Pacjenci próbują określić emocje, które przeżywali w czasie wykładu. Terapeuta dzieli grupę na podzespoły. Każdy zespół ma spisać po czym można poznać, że się odczuwa podstawowe emocje: lęk, złość, smutek, spokój, miłość, radość. Następnie przedstawiciele zespołów odczytują wpisane wskaźniki. Cała grupa podaje przykłady.

e) Zadanie domowe:

- Praca z „listą uczuć”. Można też zaproponować pacjentom prowadzenie „Dzienniczka uczuć”. Sposób prowadzenia trzeba dokładnie omówić.

Lista uczuć

UCZUCIA	NIGDY	BARDZO RZADKO	RZADKO	CZASEM	CZĘSTO	BARDZO CZĘSTO	PRAWIE CIĄGLE
POCZUCIE ZAGROŻENIA
GNIEW ZŁOŚĆ
NIEPOKÓJ LĘK
WSTYD
POCZUCIE WINY
TĘSKNOTA
ŻAL SMUTEK
POCZUCIE KRZYWDY
RADOŚĆ ENTUZJAZM
SYMPATIA WZRUSZENIE
MIŁOŚĆ
POŻĄDANIE
CZUŁOŚĆ

1. Odpowiedz na pytanie, jak często przeżywasz wymienione w tabeli uczucia.

Wstaw znak + w odpowiednią rubrykę.

2. Na podstawie wypełnionej przez ciebie tabeli zastanów się:

- jaki rodzaj uczuć przeżywasz najczęściej? z jakimi sytuacjami z twojego

obecnego życia ma to związek?

- jakich uczuć nie przeżywasz wcale lub prawie wcale? w jakich sytuacjach

się to uwidacznia?

3. Odpowiedz na pytanie, jak często uzewnętrzniasz (wyrażasz, okazujesz)

wymienione uczucia. Zaznacz to w tabeli innym znakiem.

4. Na podstawie wypełnionej przez ciebie tabeli odpowiedz na pytania z punktu

2. odnośnie okazywania przez ciebie uczuć i trudności z tym związanych.

5. Czy odczuwasz jakieś trudności z kierowaniem swoimi uczuciami?

f) Zapowiedź następnego tematu: „Co się stało z moimi uczuciami”.

11. „CO SIĘ STAŁO Z MOIMI UCZUCIAMI”

a) Wprowadzenie dla terapeuty.

Zajęcia są kontynuacją pracy nad rozpoznawaniem emocji w celu lepszego zrozumienia siebie i dostrzegania zagrożeń abstynencji. Tym razem dotyczą przede wszystkim zmian, jakie zachodzą w sferze emocjonalnej u osób uzależnionych. Czasami pacjenci nie rozumiejąc własnych przeżyć, obawiają się, że dzieje się z nimi coś nienormalnego, co zagraża ich zdrowiu psychicznemu.

Celem zajęć jest wyjaśnienie mechanizmu tych przeżyć i tym samym uspokojenie obaw pacjentów. Najważniejsze zadanie stanowi pokazanie podstawowego mechanizmu nałogowego regulowania uczuć tj.: rozkręcania napięcia, powodującego pragnienie ulgi skojarzoną z piciem alkoholu. Zrozumienie zasad takiego funkcjonowania jest pierwszym krokiem do zmiany w sferze emocjonalnej osób uzależnionych, należy więc zadbać o jasne ich przedstawienie.

Nie warto natomiast szczegółowo opisywać wszystkich elementów mechanizmu nałogowego regulowania uczuć.

b) Omówienie zadań domowych.

Warto zwrócić uwagę na te uczucia, z którymi pacjenci najsłabiej sobie radzą i skierować ich uwagę na to, jak często poprzedzały one picie lub myśli o piciu.

c) Mikrowykład „Co się stało z moimi uczuciami?”

Tezy:

1. Pod wpływem wieloletniego działania alkoholu na psychikę następują zmiany

w funkcjonowaniu sfery emocjonalnej - powstaje mechanizm nałogowego re-

gulowania uczuć.

2. Emocje, wywoływane w sztuczny sposób przez alkoholika przestają pełnić

funkcję łącznika osoby ze światem zewnętrznym. Nabierają niezwykłej mocy i

kierują osobę uzależnioną w stronę picia.

3. Najważniejszy mechanizm nałogowej regulacji emocji wygląda następująco:

emocje ---- wzrost napięcia ---- pragnienie ulgi ---- pragnienie picia alkoholu

4. Osoby uzależnione powinny zwracać szczególną uwagę na swoje emocje, by

nie dopuścić do zbyt silnego wzrostu napięcia i tym samym wystąpienia silne-

go głodu alkoholowego.

d) Ćwiczenia:

1) Pacjenci spisują przykłady własnego nałogowego regulowania uczuć, kiedy

wzrost napięcia emocjonalnego doprowadził ich do picia lub wystąpienia

pragnienia picia. Przykłady są omawiane w grupie.

2) Pacjenci rysują co się z nimi dzieje pod wpływem przykrych emocji. Ry-

sunki są omawiane w grupie pod kątem zrozumienia działania mechanizmu

nałogowego regulowania uczuć.

e) Zadanie domowe:

- Do następnego spotkania codziennie wieczorem spisywać własne emocje

oraz to, co pod wpływem tych emocji zrobiłem. Obejrzeć fragment na temat

nałogowego regulowania uczuć z kasety video (z pakietu edukacyjnego)

„Mechanizmy uzależnienia”. Napisać jak zmieniają się uczucia u osób

uzależnionych.

f) Zapowiedź następnego tematu „Dlaczego tak trudno zrozumieć mi samego

siebie?”

12. „CZY UZNAJĘ SIEBIE ZA ALKOHOLIKA?”

a) Wprowadzenie dla terapeuty.

Zajęcia zaczynają cykl tematów poświęconych bezpośrednio zmianie tożsamości alkoholowej. Zmiana tożsamości jest procesem wywołującym wiele przykrych emocji, negatywnych myśli na swój temat, budzi zatem u pacjentów niechęć i mobilizuje do obrony. Zadaniem terapeuty jest umożliwienie przejścia przez ten proces dzięki tworzeniu bezpiecznej atmosfery, udzieleniu wsparcia i okazywaniu szacunku dla pracy pacjentów. Celem pierwszych zajęć jest ukazanie korzyści, jakie może przynieść uznanie siebie za alkoholika i rozpoznanie nastawienia pacjentów do tego procesu.

b) Omówienie zadań domowych.

c) Mikrowykład „Czy uznaję siebie za alkoholika?”.

Tezy:

1. Uznanie siebie za alkoholika, jakkolwiek może budzić opór, jest celem obec-

nego etapu terapii, ponieważ daje podstawy do zmieniania nałogowego funk-

cjonowania osób uzależnionych i umożliwia pracę nad rozbrajaniem psycho-

logicznych mechanizmów uzależnienia.

2. Dzięki uznaniu siebie za alkoholika pacjenci mogą:

- Zaprzestać relacji z faktami świadczącymi o ich uzależnieniu i żyć w zgodzie

ze sobą takimi, jakimi naprawdę są.

- Poznać i zaakceptować możliwości i ograniczenia wynikające z bycia osobą

uzależnioną i stosować w praktyce zalecenia i umiejętności, które służą -

trzeźwemu życiu.

- Uchronić się przed dalszym rozwojem śmiertelnej choroby jaką jest uzależ-

nienie przez stałe pamiętanie o tym, że są alkoholikami, rozpoznawanie za-

grożeń i zapobieganie nawrotom.

- Odzyskać szansę na realizację celów życiowych, które mogą być osiągane

tylko pod warunkiem prowadzenia trzeźwego stylu życia.

3. Uznanie siebie za alkoholika rozpoczyna proces zmiany tożsamości alkoholo-

wej, która ma następujące etapy:

a) ZAPRZECZANIE - „Nie jestem alkoholikiem - alkoholicy to są degeneraci,

przestępcy, słabi i upodleni ludzie, którzy muszą być leczeni, jeszcze ze

mną nie jest tak źle, jeszcze nie jestem na odwyku”.

b) WAHANIE - „Obawiam się, że może jestem alkoholikiem - alkoholizm to

jest choroba, te różne złe rzeczy, które ze mną się działy, są objawami cho-

roby, jestem na odwyku, bo tutaj leczą tę chorobę i może mi pomogą”.

c) ROZWAŻANIE - „Chyba jestem alkoholikiem - jestem podobny do tych,

którzy tutaj nazywają się alkoholicy, można być alkoholikiem i nie pić, jak

się jest alkoholikiem, to nie wolno pić do końca życia”.

d) POTWIERDZENIE - „Jestem alkoholikiem i muszę o tym pamiętać do

końca życia, ale mogę być szczęśliwy, jeśli nauczę się żyć bez alkoholu i

rozwiązywać na trzeźwo swoje problemy”.

e) AFIRMACJA - „Jestem dumny z tego, że jestem alkoholikiem i nie piję -

mogę pomagać innym alkoholikom i lepiej ich rozumiem, niż niejeden

fachowiec.

f) ROZSTANIE - „Mam za sobą ważny i trudny okres życia, udało mi się za-

panować nad śmiertelną chorobą i mogę być z siebie dumny, nie będę już

nigdy używał alkoholu, ale nie muszę stale o tym myśleć i nie będę już pa-

trzył na siebie i na swoje życie z perspektywy alkoholowej.

d) Ćwiczenie:

- pacjenci zaznaczają, na jakim etapie w procesie zmiany tożsamości alkoho-

lowej się znajdują i omawiają to w grupie.

e) Zapowiedź następnego tematu „Co to znaczy być alkoholikiem?”.

f) Zadanie domowe:

Przeczytać wszystkie zapiski z zeszytu: „co to jest alkoholizm” i „czy jestem

alkoholikiem”. Zebrać zadania domowe z poprzednich zajęć, przejrzeć je pod

kątem rozpoznawania własnego uzależnienia i przynieść je na następną grupę.

13. „CO TO ZNACZY BYĆ ALKOHOLIKIEM?”

a) Wprowadzenie dla terapeuty.

Celem zajęć jest odkrycie negatywnych przekonań na temat „kto to jest alkoholik” i zmiana ich dzięki konfrontacji z wiedzą, którą pacjenci zdobyli w czasie terapii. Kolejnym celem jest zebranie faktów świadczących o własnym uzależnieniu i zestawienie ich z nowymi przekonaniami. Terapeuta musi zrobić miejsce na wyrażenie negatywnych uczuć, które w czasie tej pracy mogą się u pacjentów pojawić oraz uważać na działanie mechanizmu iluzji i zaprzeczeń, które może spowodować, że pacjenci będą mieli trudności w ocenie faktów związanych z własnym uzależnieniem, mimo że wcześniej już nad tym pracowali.

b) Ćwiczenie:

1) Terapeuta prosi pacjentów o spisanie negatywnych przekonań na temat:

„kto to jest alkoholik”. Pacjenci odczytują te przekonania, a terapeuta zapi-

suje je na jednej części tablicy (podzielonej na pół).

Następnie terapeuta zaprasza do przyjrzenia się notatkom i zadaniom do-

mowym z poprzednich zajęć i odczytanie tych twierdzeń, które wynikają z

wiedzy zdobytej na zajęciach. Terapeuta zapisuje te twierdzenia po drugiej

stronie tablicy. Pacjenci przepisują zestawienie z tablicy.

	„KTO TO JEST ALKOHOLIK”
	Negatywne, potoczne przekonania 1. 2. 3. ...	Przekonania wynikające ze stanu obecnej wiedzy 1. 2. 3. ...

Następnie pacjenci mają napisać, jakie są skutki trwania przy starym

sposobie myślenia, a jakie przyjęcia nowego.

Terapeuta omawia wypowiedzi w grupie.

2) Na podstawie dotychczasowych zadań domowych i notatek z zajęć pacjenci

mają spisać dowody na to, że są osobami uzależnionymi.

Następnie pacjenci w zespołach trzyosobowych zestawiają fakty z

własnego życia z przekonaniami, które spisali z tablicy. Kilka osób przed-

stawia wyniki swojej pracy na tle całej grupy.

Terapeuta robi podsumowanie.

c) Zapowiedź następnych zajęć: „Czy alkoholik może być wartościowym czło-

wiekiem?”

d) Zadanie domowe:

- Kontynuacja zestawienia dowodów własnego uzależnienia z naukową wie-

dzą ”kto to jest alkoholik”.

14. „CZY ALKOHOLIK MOŻE BYĆ WARTOŚCIOWYM CZŁOWIEKIEM?”

a) Wprowadzenie dla terapeuty.

Jedną z ważnych przeszkód w zaakceptowaniu własnego uzależnienia stanowi przekonanie, że bycie alkoholikiem wyklucza bycie w pełni wartościowym człowiekiem, ponieważ na przykład zakłada posiadanie „złego charakteru”, niemożność wykonywania ważnych zadań życiowych, czy osiąganie sukcesów. Celem zajęć jest odkrycie tych przekonań u pacjentów oraz skonfrontowanie ich z realnymi możliwościami i ograniczeniami wynikającymi z uzależnienia. Praca terapeutyczna powinna pozwolić pacjentom uporać się z poczuciem zawodu wobec samego siebie.

b) Mikrowykład „Czy alkoholik może być wartościowym człowiekiem?”.

Tezy:

1. Nadmierne picie spowodowało wiele strat życiowych i uniemożliwiło osią-

gnięcie sukcesów. Często osoby uzależnione po wypiciu alkoholu, czy pod

wpływem głodu alkoholowego zachowywały się w sposób, którego teraz żału-

ją, bądź się wstydzą.

2. Nie oznacza to jednak, że osoby uzależnione są z racji swego uzależnienia nic

nie warte i nie potrafią się zmienić.

3. Warunkiem zmiany jest zaprzestanie picia i praca nad sobą, a to właśnie jest

celem uczestników grupy.

4. Trzymanie się negatywnych przekonań na temat alkoholików oraz obniżanie

w związku z tym własnego poczucia wartości utrudnia uznanie siebie za alko-

holika i życie w zgodzie ze sobą.

c) Ćwiczenia:

Pacjenci wypełniają tabelkę:

	1. Jaki powinienem być?	2. Co chciałbym w życiu osiągnąć?	3. Jakie wartości są dla mnie ważne?

Zaznaczają jak picie alkoholu wpłynęło na ten obraz siebie. Oma-

wiają tabelki w zespołach trzyosobowych. Następnie mają się zastanowić, co

z tego, co napisali w tabelkach mają szansę wprowadzić w życie mimo swoje-

go uzależnienia. Wyniki terapeuta omawia na tle grupy.

d) Zadanie domowe:

- Spisać swoje mocne strony, które pomogą mi utrzymać trzeźwość i wprowa-

dzić korzystne zmiany w swoim życiu. Napisać, dlaczego alkoholik może

być wartościowym człowiekiem.

e) Zapowiedź następnego tematu zajęć: „Co dla mnie wynika z faktu, że jestem

alkoholikiem?”.

15.”CO DLA MNIE WYNIKA Z FAKTU, ŻE JESTEM ALKOHOLIKIEM?”

a) Wprowadzenie dla terapeuty.

Po uświadomieniu sobie przez pacjentów, że ich uzależnienie nie wyklucza bycia przez nich wartościowymi ludźmi zdolnymi do osiągania sukcesów życiowych, należy zająć się ograniczeniami, które z uzależnienia wynikają. W zajęciach tych trzeba odwołać się do wiadomości i przemyśleń, które pacjenci wynieśli z grup pracujących nad uznaniem bezsilności wobec alkoholu i nad radzeniem sobie z głodem alkoholowym. Zadaniem terapeuty jest stworzenie okazji do tego, by pacjenci doszli do przekonania, że respektowanie przez nich tych ograniczeń jest warunkiem ich udanego, trzeźwego życia. Muszą też zrozumieć i poznać, jakie są praktyczne skutki tych ograniczeń, jakie zmiany w związku z tym muszą wprowadzić w swoim stylu życia.

b) Omówienie zadań domowych.

c) Mikrowykład „Co dla mnie wynika z faktu, że jestem alkoholikiem?”.

Tezy:

1. Osoba uzależniona może w pełni się realizować i mieć udane trzeźwe życie, o

ile zrozumie i zaakceptuje ograniczenia, które wynikają z jej uzależnienia.

2. Podstawowym ograniczeniem jest to, że nigdy nie będzie mogła pić alkoholu

kontrolowanie. Jej zdrowie i jakość życia zależy od tego, czy będzie utrzy-

mywać abstynencję.

3. Drugim ważnym ograniczeniem jest to, że osoba uzależniona musi się liczyć z

nawrotami choroby. Szczególnie sytuacje stresowe mogą z powrotem uak-

tywniać psychologiczne mechanizmy uzależnienia, które kierują osobę uza-

leżnioną w stronę picia alkoholu.

4. Szeroko rozumiany stres (to jest przykre przeżycia, napięcie emocjonalne,

wspomnienia, konflikty interpersonalne, trudności życiowe itp.), mogą spowo-

dować wystąpienie głodu alkoholowego nawet po wielu miesiącach i latach

abstynencji.

5. Z nawrotami choroby alkoholowej bardzo trudno poradzić sobie samotnie.

Osoba uzależniona nie powinna liczyć tylko na siebie w trudnych chwilach i

izolować się od środowisk, miejsc czy osób, mogących udzielić w tej sprawie

pomocy.

6. Konsekwencje nadużywania alkoholu nie znikają z chwilą zaprzestania picia.

Jeszcze przez długi czas osoba uzależniona będzie musiała uwzględniać je w

swoim życiu (leczyć się, naprawiać szkody, nadrabiać zaległości, zadość-

uczynić krzywdy itp.).

7. Z ograniczeń tych wynikają praktyczne wskazówki co do sposobu życia, które

osoba uzależniona musi uwzględniać w swoich codziennych zachowaniach

oraz planach życiowych.

d) Ćwiczenie:

- Pacjenci piszą jakie praktyczne zadania wynikają dla nich z ich ograniczeń,

związanych z uzależnieniem:

1. utraty kontroli picia,

2. możliwości nawrotów,

3. pojawiania się głodu alkoholowego,

4. konieczności sięgania po pomoc innych,

5. konieczności uwzględniania w swoim życiu dotychczasowych konse-

kwencji picia.

e) Zadanie domowe:

- Dalsza pisemna praca nad praktycznym uwzględnieniem w życiu ograniczeń

wynikających z uzależnienia. Chodzi o podanie konkretnych przykładów za-

chowań.

f) Zapowiedź następnego tematu - kończącego drugi etap terapii „Czy jestem

alkoholikiem?”.

16. „CZY JESTEM ALKOHOLIKIEM?”

a) Wprowadzenie dla terapeuty.

Zajęcia te są okazją do podsumowania całej pracy w grupie „Czy jestem alkoholikiem?”. Ponieważ w tym samym czasie pacjent pracował także w innych grupach nad uznaniem bezsilności wobec alkoholu i sposobami radzenia sobie z głodem alkoholowym, zajęcia te należy potraktować jako kończące cały etap terapii. Pożądanym efektem tego etapu jest zamiana tożsamości alkoholowej wyrażająca się przede wszystkim w zrozumieniu uzależnienia, akceptacji własnej choroby i zastosowania w praktyce zachowań umożliwiających utrzymywanie abstynencji i poprawą jakości życia. Zajęcia składają się z dwóch części: podsumowania dotychczasowej pracy oraz rytuału wyrażenia akceptacji dla faktu bycia alkoholikiem.

b) Omówienie prac domowych.

c) Mikrowykład „Czy jestem alkoholikiem?”.

Tezy:

1. Grupa kończy pracę nad zmianą tożsamości alkoholowej. Jest to jednocześnie

koniec etapu terapii, który miał pozwolić odpowiedzieć na trzy pytania:

- czy jestem alkoholikiem?

- czy mogę pić kontrolowanie?

- jak radzić sobie z głodem alkoholowym?

2. Odpowiedzi na te pytania wiążą się ze sobą i pozwalają na wytyczenie sobie

dalszej drogi postępowania w związku z własnym uzależnieniem.

3. Zmiana tożsamości alkoholowej jest bardzo ważnym procesem w zdrowieniu

osób uzależnionych. Umożliwia pełne zrozumienie siebie, życie w zgodzie ze

sobą i unikanie nawrotów picia. Prowadzi do pełnej akceptacji prawdy o so-

bie: jestem osobą uzależnioną i wszystkich konsekwencji, które z tej prawdy

wynikają.

d) Ćwiczenia:

1) Pacjenci podsumowują to, czego się dowiedzieli o uzależnieniu i odkryli na

swój temat w czasie dotychczasowej terapii.

Wypełniają ankietę:

1. Co świadczy o tym, że jestem alkoholikiem?

2. Jakie płyną z tego faktu ograniczenia?

3. Jakie są moje możliwości życiowe?

4. Co konkretnie powinienem w związku z tym robić, by mieć udane życie?

Do wypełniania ankiety pacjenci mogą posłużyć się zadaniami do-

mowymi z poprzednich zadań, głownie zeszytem „Czy jestem alkoholi-

kiem?” Wyniki pracy terapeuta omawia z pacjentami w grupie.

2) W drugiej części zajęć terapeuta proponuje rytuał wyrażania akceptacji dla

faktu, że jest się osobą uzależnioną, na przykład: mówienie na środku gru-

py: „Ja, Janek, akceptuję fakt, że jestem alkoholikiem”. Grupa w odpowie-

dzi bije brawo, terapeuta wręcza „dyplom ukończenia intensywnego etapu

terapii”.

e) Zadanie domowe:

- Zgłosić się do terapeuty prowadzącego i wspólnie z nim ułożyć plan dalszej

drogi. Należy uwzględnić kontynuację leczenia w pogłębionej fazie terapii.

7. Zajęcia w grupie „Czy mogę pić kontrolowanie?”

Równolegle do zajęć w grupie „Czy jestem alkoholikiem?” prowadzone są zajęcia w cyklu pod tytułem „Czy mogę pić kontrolowanie?”. Jest to również grupa psychoedukacyjna. Pracuje się w niej nad uznawaniem bezsilności wobec alkoholu. Chodzi tu nie tylko o to, by pacjent doszedł do przekonania, że już nie jest w stanie kontrolować swego picia ale także o wiele innych problemów dotyczących struktury JA osób uzależnionych. Biorą się one stąd, że samo ocena osób uzależnionych opiera się często o poczucie siły biorącej się ze złudzenia sprawowania kontroli nad sobą i swoimi emocjami. Stan, jaki osoby te osiągają po spożyciu alkoholu może dawać złudzenie takiej mocy skojarzone z piciem alkoholu zapisuje się w ich pamięci wzmacniając poczucie dumy, które przeżywali, gdy byli pijani. Na trzeźwo alkoholikowi, nawet jeżeli zaczął się leczyć, trudno taki stan osiągnąć. Jego struktura JA jest ciągle częściowo niezintegrowana. Składa się z JA, które czuje się silne, dumne i kontrolujące związane z piciem i z JA, które przeżywa poczucie winy, niskiej wartości i czuje się bezradne wtedy, gdy nie pije. W tym aspekcie uznanie braku kontroli nad alkoholem jawi się jako oddanie mocy i budzi wstyd. Naturalna wydaje się obrona przed takim kierunkiem zmian w sobie.

Praca w tym kierunku często budzi u osoby uzależnionej poczucie wysokiego upokorzenia. Terapeuta staje więc przed trudnym zadaniem: jak prowadzić terapię, której zasadniczy temat nie tylko przysparza pacjentowi cierpienia, ale i obraża go. Sytuacja jest paradoksalna: na ogół ludzie zgłaszają się na psychoterapię, by zmniejszyć cierpienie, polepszyć samopoczucie i podnieść samoocenę. Osoby uzależnione osiągały takie efekty pijąc alkohol. Terapia wymaga odstawienia alkoholu i co więcej prowadzi do utraty nadziej na picie kontrolowane. Naraża więc, przynajmniej w początkowej fazie, na zwiększenie cierpienia, pogorszenia samopoczucia i obniżenie samooceny.

Poprawa w tym zakresie jest możliwa dopiero po dłuższym czasie i z perspektywy pacjenta rozpoczynającego leczenie słabo widoczna. Pacjenci często zadają pytanie: w jakim celu mają się tak męczyć? Początkowo głównym sprzymierzeńcem terapeuty jest lęk osób uzależnionych przed konsekwencjami picia i ich cierpienie związane z destrukcją alkoholową.

Strategia pracy terapeutycznej zakłada oddziaływania na dwóch poziomach: intelektualnym i emocjonalnym. Praca na poziomie intelektualnym będzie polegała na gromadzeniu przykładów z życia pacjentów świadczących o utracie kontroli nad piciem, zaawansowaniu destrukcji alkoholowej w różnych obszarach funkcjonowania człowieka oraz o utracie zdolności do kierowania swoim losem, o ile nie zostanie zmieniony dotychczasowy „pijany” styl życia.

Efektem tej pracy powinno być utwierdzenie przekonania o niemożności picia kontrolowanego, konieczności zachowywania całkowitej abstynencji i kontynuacji leczenia. Intelektualne przesłanki nie wystarczają jednak osobom uzależnionym do pełnego uznania własnej bezsilności wobec alkoholu. By proces ten mógł się rozwijać potrzebne jest także zaangażowanie emocjonalne pacjenta. Pacjent powinien nie tylko dowiedzieć się o swoich ograniczeniach, ale także w nie uwierzyć. Sprzyja temu poczucie wspólnoty, zrozumienia i oparcia w grupie terapeutycznej a także, przynajmniej u części osób, odniesienie do Siły Wyższej, która nad nimi czuwa.

Terapeuta powinien dbać o wytworzenie odpowiedniej atmosfery w grupie, wspierać i okazywać szacunek szczególnie w momentach, gdy pacjent doświadcza własnej bezsilności i cierpienia z powodu destrukcji, którą wprowadził w swoje życie. Niedopuszczalne jest wywieranie nacisku w tym obszarze. Należy raczej zadbać, by dochodzenie do uznania bezsilności i w efekcie podjęcie decyzji o staraniu się o całkowitą abstynencję na całe życie było wspólnym zadaniem całej grupy. Obniża się wówczas wstyd, ponieważ wytwarza się atmosfera wzajemnej pomocy - wszyscy proponują pomoc i wszyscy pomagają sobie i innym. Zmienia się system wartości: cenne staje się wycofanie z ciągłych prób kontrolowania picia i zaangażowanie odzyskanej stamtąd energii w pracę w grupie terapeutycznej, w pomaganie i przyjmowanie pomocy w osobistym rozwoju i porządkowanie życia jako celów wspólnych dla wszystkich uczestników grupy. Strategia terapeutyczna zakłada takie prowadzenie terapii, by pacjent konfrontując się z przykładami nieudanej walki z alkoholem, nie pogrążał się w poczuciu bezradności, ale w wyniku tej konfrontacji zrozumiał beznadziejność walki i podjął decyzję o jej zaprzestaniu. Podjęcie decyzji i zajęcie się warunkami jej zrealizowania daje poczucie mocy. Zrozumienie własnych ograniczeń wyznacza granice rozproszonego JA i daje stabilne punkty oparcia w sobie. Dopiero wtedy można realistycznie przejść do odkrywania własnych możliwości i mocnych stron.

Strukturalizacja pracy nad uznaniem bezsilności zakłada cotygodniowe zajęcia w grupie terapeutycznej (Np. 3 godzinne spotkania przez 8-10 tygodni w poradni, w oddziałach powinno być większe skomasowanie zajęć).

Ogólne zasady pracy są takie same jak w grupie „Czy jestem alkoholikiem?”.

Podstawowe cele uzyskiwanie przez pacjenta, to:

1. rezygnacja z prób kontrolowanego picia,

2. poznanie własnych ograniczeń wynikających z uzależnienia i wynikających

stąd konsekwencji,

3. odzyskanie zdolności do kierowania własnym życiem i wzięcie odpowiedzial-

ności za swoje działanie,

4. koncentracja uwagi i energii na utrzymywaniu abstynencji i wprowadzaniu

zmian w życiu.

Kroki w pracy terapeutycznej.

1) Zbadanie obecności alkoholu w życiu.

Można wykorzystać do tego ankiety 1 i 2 z „Przewodnika Samopoznania”. Szczególnie ważne jest omawianie przykładów świadczących o koncentracji życia wokół alkoholu.

2) Zbadanie przykładów utraty kontroli nad piciem alkoholu.

Ważne jest stwierdzenie, że najczęściej nie następuje całkowita utrata kontroli picia i prawie każdy alkoholik ma doświadczenia udanego kontrolowania. Nie zmienia to jednak faktu, że jest uzależniony. Można wykorzystać ankietę nr 3 z „Przewodnika Samopoznania” lub ankiety Johannssona dotyczące bezsilności.

3) Przepracowanie trudności, które przeszkadzają w uznaniu bezsilności wobec

alkoholu.

Podstawowe przeszkody to:

- przekonania dotyczące konieczności sprawowania kontroli nad piciem i w e-

fekcie własnymi emocjami, jako warunku bycia prawdziwym mężczyzną (u

mężczyzn uzależnionych) czy silnym człowiekiem (częściej u kobiet uzależnio

nych),

- przekonania dotyczące konieczności radzenia sobie z problemami bez prosze-

nia o pomoc innych jajko warunku bycia wartościowym człowiekiem,

- mit silnej woli jako jednej z najważniejszych cech człowieka, będącej najwła-

ściwszym środkiem do rozwiązywania wszelkich trudności osobistych i życio-

wych.

Wszystkie te rodzaje przekonań są głęboko zakorzenione w strukturze JA, ponieważ pozwalają budować obraz siebie jako osoby silnej, wszystko mającej pod kontrolą, samowystarczalnej i posiadającej wpływ na wszystkie niemal dziedziny życia. Osoba taka nie posiada właściwie ograniczeń. Stąd następna przeszkoda:

- niechęć do zbadania własnych ograniczeń i realistycznych możliwości

Pacjentom bardzo trudno uznać własne ograniczenia, ponieważ pod wpływem alkoholu doświadczali niejednokrotnie poczucia nieograniczonej mocy. Mimo konfrontacji z rzeczywistością, która następowała po zaprzestaniu picia, nie znikała z ich świadomości nadzieja, że gdy znowu zaczną pić, owe poczucie mocy do nich powróci.

Charakterystyczne jest też, że pacjentom bardzo trudno jest przedstawić swoje mocne strony, szczególnie wtedy, gdy mają je poprzeć konkretnymi przykładami ze swojego życia. Przyczyną tego jest kolejna przeszkoda w uznaniu bezsilności wobec alkoholu:

- duma alkoholika. Duma ta nie opiera się na działaniu osób uzależnionych, na ich realnych osiągnięciach czy sukcesach życiowych. Poczucie dumy, szczególnie silnie przeżywanie pod wpływem alkoholu w wyniku odczuwania niezwykłej mocy i własnej atrakcyjności, buduje obraz siebie jako osoby wyjątkowej, trudnej do zrozumienia dla innych i zdanej samej na siebie.

Ponieważ wspomnienia z okresów przeżywania zespołu abstynencyjnego i „kaca moralnego” są również silne, obraz ten jest dwubiegunowy: bardzo dobry i bardzo zły, ale zawsze niezwykły.

Następną przeszkodą jest:

- postawa walki, którą przybiera wielu spośród pacjentów. Jest to przymus walczenia o wszystko: przede wszystkim o możliwość picia alkoholu, ale też o niezależność, o poczucie godności (choćby nawet w odczuciu samych pacjentów pozorne), o pozory trzymania steru życia we własnych rękach i o złudzenia, które składają się na pijaną wizję życia.

W pracy nad uznaniem bezsilności wobec alkoholu należy liczyć się więc ze wzmożeniem działania psychologicznych mechanizmów uzależnienia. Szczególnie mechanizm rozpraszania JA będzie hamował ten proces. Zadaniem terapeuty jest ustawiczna praca nad tym mechanizmem polegająca na ułatwieniu pacjentom zrozumienia jego działania, dostarczaniu zewnętrznym struktur JA i poznawania własnych ograniczeń jako stałych punktów oparcia w sobie.

4) Zebranie przykładów z różnych obszarów (zdrowie, rodzina, praca zawodowa, kontakty z ludźmi, rozwój osobisty i duchowy itd.), świadczących o utracie zdolności do kierowania swoim życiem.

Chodzi przede wszystkim o ustalenie jaki wpływ na destrukcje w tych obszarach miał alkohol. Warto też przeanalizować styl życia i ocenić, w jaki sposób sprzyja on powrotowi do picia i utrudnia naprawianie szkód. Utrata zdolności do kierowania własnym życiem ma także swoje głębsze źródło. Jest nim mechanizm rozpraszania i rozdwajania JA, który utrudnia podejmowanie i realizowanie decyzji. Warto, by terapeuta także na to zwracał uwagę.

5. Zbadanie własnych ograniczeń i realnych możliwości.

Terapia ma na celu umożliwienie pacjentom odkrycie granic własnego wpływu i kompetencji. Terapeuta stara się tak poprowadzić pracę, by uznanie bezsilności wobec alkoholu nie oznaczało dla pacjentów zwolnienia odpowiedzialności za ich postępowanie. Przydatne wydaje się wykorzystanie w tej pracy „modlitwy o pogodę ducha”.

6. Uznanie bezsilności wobec alkoholu.

Akt uznania bezsilności wobec alkoholu warto poprzedzić podsumowaniem dotychczasowej pracy. Mogą posłużyć do tego specjalnie sporządzone ankiety czy tabele. Inną formą jest rysunek. Pacjenci mają za zadanie narysowanie własnej bezsilności wobec alkoholu. Zarówno treść jak i forma niektórych rysunków bywa zaskakująca. Niekiedy można z nich wyczytać raczej poczucie siły, nadzieję na powrót do picia kontrolowanego, bądź stan ogólnego zamieszania i chaosu.

Dobrze, żeby na tym etapie pracy pacjenci mieli okazję do wykonania jakiegoś rytuału będącego symbolem uznania ich bezsilności wobec alkoholu. Zakończyć go może np. pisanie listy pożegnalnego wobec alkoholu.

7. Zaplanowanie zmian w stylu życia jako konsekwencja uznania bezsilności wobec alkoholu.

Praca powinna kończyć się rozpoczęciem procesu odzyskania zdolności do kierowania swoim życiem. Służy temu planowanie zmian w stylu życia tak, by sprzyjały utrzymywaniu abstynencji i leczeniu. Osoba, która uznała bezsilność wobec alkoholu i nie próbuje pić kontrolowanie, nie planuje powrotu do picia, nie zastanawia się nad tym, co zrobić, żeby tym razem się udało, może skierować swoją uwagę i energię gdzie indziej. Zmienianie codziennego życia i aktywny udział w zajęciach są najlepszymi wskaźnikami skuteczności terapii w tym zakresie. Świadczy to także o umocnieniu struktury JA. Niemniej nie należy procesu zdrowienia uważać za zakończony. Mając na uwadze psychologiczne trudności osób uzależnionych w realizowaniu powziętych decyzji, terapeuta powinien powracać do tego tematu również w następnych etapach terapii, sprawdzać wprowadzenie zaplanowanych zmian i pomagać w okresach osłabienia energii do ich realizacji.

Przykładowe tematy zajęć psychoedukacyjnych w grupie „Czy potrafię pić kontrolowanie?”

1. Jaką rolę odegrał alkohol w moim życiu?

2. Czy straciłem kontrolę nad piciem?

3. Co przeszkadza uznać mi bezsilność wobec alkoholu?

4. Jak alkohol zmienił mój obraz siebie?

5. Czy potrafię kierować swoim życiem?

6. Moje możliwości i ograniczenia. Granice mojego wpływu i odpowiedzialno-

ści.

7. Moja bezsilność wobec alkoholu. (Rysunek).

8. Uznanie bezsilności wobec alkoholu. (Rytuał). List pożegnalny do alkoholu.

9. Jak odzyskać zdolność do kierowania swoim życiem?

Do zajęć można wykorzystać „Przewodnik samopoznania” nr 1, 2 i 3 „Wprowadzenie do pracy nad pierwszym krokiem” i 4 „Plan zmiany osobistej”.

Trzecim ważnym tematem drugiego etapu terapii jest głód alkoholowy, nad którym pracuje się w trzeciej grupie terapeutycznej nazwanej „Jak radzić sobie z głodem alkoholowym?”.

8. Zajęcia grupowe „Jak radzić sobie z głodem alkoholowym?”

1. Strategia pracy terapeutycznej nad utrzymaniem abstynencji.

Celem zajęć jest nauczenie pacjentów utrzymywania abstynencji. Warunkami skutecznego starania się o utrzymywanie abstynencji są:

1. Uświadomienie powodów, dla których warto podjąć taki wysiłek, czyli prze-

łamywanie mechanizmu iluzji i zaprzeczeń i skonfrontowanie się ze skutkami

picia (poznanie rozmiarów destrukcji alkoholowej w życiu).

2. Zaakceptowanie utraty kontroli nad piciem i siebie jako osoby, która dzięki

uznaniu bezsilności wobec alkoholu i zaniechaniu prób kontrolowanego picia

zyskuje nowe możliwości.

3. Poznanie sposobów radzenia sobie z pragnieniem wypicia alkoholu.

Nad osiągnięciem dwóch pierwszych celów pacjenci pracują w omówionych wcześniej grupach. Trzeci cel będzie możliwy do zrealizowania na zajęciach „Jak radzić sobie z głodem alkoholowym”. Oczywiście pacjenci powinni stale nawiązywać do wszystkich zajęć i łączyć ze sobą zdobyte wiadomości. Korzystne jest więc, by zajęcia we wszystkich trzech blokach odbywały się mniej więcej równolegle.

Warto podkreślić, że osoby uzależnione sięgają po alkohol nie tylko wtedy, gdy odczuwają głód alkoholowy. Robią to również w sytuacjach, gdy zwyczajowo pije się alkohol, po prostu mogą ulec pokusie, zapomnieć się, stracić czujność przy różnych nadarzających się okazjach. Ważne jest zatem, by umieli takie sytuacje rozpoznać, byli na nie uczuleniu i jeśli to tylko możliwe raczej ich unikali.

Strategia terapeutyczna zakłada nauczenie pacjentów rozróżniania głodu alkoholowego od sytuacji, w których mogą oni ulec pokusie. Praca nad radzeniem sobie wobec sytuacji zagrażających polega przede wszystkim na zanalizowaniu obecnego stylu życia oraz poznaniu wszelkich alkoholowych okazji i stworzenia planu zmian codziennego życia sprzyjających utrzymywaniu abstynencji.

Terapeuta kładzie nacisk na konieczność wprowadzenia tych zmian w życie od zaraz, nawet jeżeli pacjenci nie są do nich całkowicie przekonani. Utrzymywanie abstynencji jest na tym etapie zadaniem priorytetowym i pacjentom proponuje się behawioralne zmiany od zaraz, choć jeszcze nie następują u nich głębsze zmiany psychologiczne. Dopuszcza się, że abstynencja na tym etapie nie jest jeszcze trwała, jednak jest warunkiem koniecznym do jakiejkolwiek terapii.

Strukturalizacja tej pracy polega na:

- analizie obecnego stylu życia pod kątem kontaktów z alkoholem - można wy-

korzystać procedurę „Świat alkoholika”¹⁾,

- udzielaniu porad i wymienianie doświadczeń w grupie,

- nauce odmawiania picia - można przeprowadzić TAZĘ (Trening Asertywnych

Zachowań Abstynenckich)²⁾,

- nauce organizacji, planowania, autodyscypliny, racjonalnego wypoczynku.

Można do tego również wykorzystać normy, obowiązki i zwyczaje panujące na

oddziale.

________________________

¹⁾ Opis w aneksie

²⁾ W książce E.Królak, M.Król-Fijewska „TAZA”, IPZiT W-wa 1992

2. Strategia pracy terapeutycznej nad głodem alkoholowym.

Podstawowym problemem pacjentów w tym okresie terapii jest jednak występowanie głodu alkoholowego. Podłożem tego zjawiska jest natury emocjonalnej, odczuwane przez pacjentów jako gwałtowny wzrost napięcia (bólu, lęku, złości) i równie gwałtowne pragnienie ulgi skojarzonej z wypijaniem alkoholu.

Z badań, które zrobiłam w 1994r. na 34 pacjentach uczestniczących w trzech różnych grupach w zaawansowanym etapie terapii (abstynencja od 3 miesięcy do 3 lat) wynika, że najczęściej pacjenci w czasie głodu alkoholowego rozpoznają u siebie rozdrażnienie (12 odpowiedzi), złość (11 odpowiedzi), zdenerwowanie (10 odpowiedzi), niepokój (10 odpowiedzi), lęk (8 odpowiedzi), rzadziej apatię (6 odpowiedzi), po 2-4 odpowiedzi dotyczyły występowania takich uczuć jak smutek, osamotnienie, bezradność a nawet wesołość i euforia.

Pacjent w tym samym czasie ma bardzo małe możliwości rozumienia i uzyskiwania wglądu w siebie. Nie rozpoznaje swoich uczuć, choć silnie je przeżywa. Nie kojarzy swego stanu emocjonalnego z chęcią picia. Jego zdolność do kontrolowania własnych emocji jest bardzo ograniczona. Ma tendencję do częstych, nieopanowanych wybuchów złości, lęku czy rozpaczy. Najczęściej towarzyszy temu silne pragnienie wypicia alkoholu i obsesyjne myśli o piciu. Czasem pragnienie to jest tak silnie stłumione, że bywa nieuświadomione, niemal aż do chwili podniesienia kieliszka do ust, jednak występuje wiele objawów zbliżonych do tych, które cechują zespół abstynencyjny.

Jest to proces, który rozpoczyna się w sytuacji stresowej:

Stres ----- wzrost napięcia ----- rozkręcanie napięcia przez mechanizm

nałogowego regulowania uczuć -----

bardzo silne emocje (lęk, złość, itp.) ----- pragnienie natychmiastowej ulgi -----

pragnienie wypicia alkoholu + obsesyjne myśli o piciu -----

zachowanie zmierzające w stronę picia.

Strategia terapeutyczna zakłada oddziaływanie w dwóch miejscach: unikanie sytuacji stresowych jako źródeł głodu oraz zatrzymywanie rozkręcania napięcia. Oznacza to naukę rozpoznawania zagrażających sytuacji i zmian behawioralnych, które należy wprowadzić w życie oraz pracę nad nałogowym regulowaniem uczuć.

Kroki w pracy nad radzeniem sobie z głodem alkoholowym:

1) uczenie traktowania głodu alkoholowego jako procesu i rozpoznawania jego

wczesnych objawów,

2) wyrabianie nawyków umożliwiających szybkie rozpoznawania zagrożeń i u-

nikanie ich,

- systematycznego oglądania swego sposobu życia pod kątem utrzymywania

abstynencji,

- przyglądania się swoim przeżyciom, doznaniom, sygnałom z ciała (trzeba

więc nauczyć pacjentów rozpoznawania elementarnych stanów własnych

emocji i wiązania ich a pragnieniem picia),

3) spisanie sytuacji, miejsc, osób szczególnie wyzwalających chęć picia,

4) uczenie programu HALT i RELAX wziętych ze wskazań AA (HALT oznacza:

zatrzymaj się! Nie dopuszczaj, abyś był głodny, zły, samotny i zmęczony, bo

takie stany sprzyjają wystąpieniu głodu alkoholowego; RELAX: odnawiaj

siebie, czyli dbaj o swój rozwój, wykazuj energię do realizacji realnych celów,

kochaj siebie i innych, akceptuj to, czego w sobie i wokół siebie zmienić nie

możesz, sprawdzaj, czy twoja droga jest drogą prawdy o tobie),

5) nauka radzenia sobie z napięciem emocjonalnym (powstrzymywanie się od

rozkręcania tego napięcia oraz rozładowywania do w kontrolowany sposób),

na którą składa się:

- rozpoznawanie emocji i wiązanie ich z analizą intelektualną sytuacji i wy-

znaczaniem planu działań, np. technika RET¹⁾. Przykre emocje są tu zmniej-

szane dzięki poczuciu kontroli sytuacji,

- łagodzenie lęku i cierpienia przez omawianie tych stanów w czasie terapii,

bycie w grupie, uzyskiwanie nadziei zbudowanej na tym, że ktoś z grupy po-

radził sobie w podobnej sytuacji, uzyskiwanie porad, itp.,

- kontrolowane spuszczanie napięcia, np.: przez stosowanie elementów relak-

su, mówienie w grupie o swoim stanie,

- powstrzymywanie myśli o piciu²⁾,

________________________

¹⁾ RET -

²⁾ procedura opisana w „Psychologicznej terapii uzależnienia od alkoholu”

- poszukiwanie przykładów z własnego życia, kiedy udało się poradzić sobie

z głodem alkoholowym bez napicia się i ustalenie konkretnych działań. Wy-

konywanie konkretnych czynności daje poczucie kontroli i obniża lęk.

6) Omawianie zapić - w leczeniu ambulatoryjnym wypicie alkoholu przez pac-

jenta nie oznacza zerwania przez niego kontraktu. Warto wykorzystać zapicie

do pracy nad głodem alkoholowym. Konieczne jest wtedy dokładne zanalizo-

wanie sytuacji i stanów emocjonalnych pacjenta i jego sposobów poradzenia

sobie ze stresem. Stosunkowo łatwo jest wtedy określić obszary, w których

pacjent ma szczególne trudności i wychwycić błędy, jakie popełnia pod

wpływem napięcia. Praca taka daje wiele korzyści także pozostałym członkom

grupy, z jednej strony obniża ich lęk przed wyrzuceniem z grupy, gdyby jed-

nak sobie nie poradzili z głodem alkoholowym, a z drugiej daje praktyczne

wskazówki do uniknięcia zapicia.

Silny lęk, wbrew temu co mogłoby się wydawać, wcale nie sprzyja zaan-

gażowaniu się w terapię. Zwiększa bowiem pragnienie ucieczki w alkohol.

Poza tym mechanizmem rozpraszania i rozdwajania JA popycha wówczas

pacjenta w kierunku rezygnacji z grupy: „lepiej sam zrezygnuję, niż mieliby

mnie wyrzucić”. natomiast konkretne wskazówki oddemonizowują zapicie i

dzięki temu zmniejszają napięcie. Uwaga pacjentów zostaje skierowana na

konkretne czynności.

7) zebranie porad, sposobów, wskazówek i stworzenie własnego przewodnika

„Jak poradzę sobie z głodem alkoholowym?”

3. Strukturalizacja w grupie „Jak radzić sobie z głodem alkoholowym?”

Jest to grupa psychoedukacyjna, odbywająca się raz w tygodniu, przewidzianych jest około 8 spotkań. Zajęcia mogą być uzupełniane treningami takimi jak TAZA, czy ćwiczenie relaksu lub techniki RET.

Ogólne zasady takie same, jak w poprzednio omawianych grupach psychoedukacyjnych. Jako lekturę obowiązkową, do wykorzystania w praktyce wprowadza się „Życie w trzeźwości” - wydawnictwo AA oraz „Zalecenia dla trzeźwiejących alkoholików”.

Warto w tym miejscu wyjaśnić nieporozumienia co do zastosowania techniki informacji zwrotnych na tym etapie terapii. Jak wiadomo udzielanie informacji zwrotnej (biorące się z nurtu treningowego) ma na celu wyrażanie własnych emocji i subiektywnych przeżyć związanych z kontaktem z drugą osobą. W grupie pracującej nad głodem alkoholowym tego rodzaju procedura jest niepotrzebna, a niejednokrotnie wręcz niemożliwa do zastosowania. Potrzebne jest natomiast coś dokładnie odwrotnego, to jest: dawanie dobrych rad (bo czymże innym są np.: „zalecenia dla trzeźwiejących alkoholików?”), ocena pomysłów i wykonania zadań, włączenie intelektu do kontrolowania własnych emocji.

Załącznik:

Zalecenia dla zdrowiejących alkoholików

Jeżeli zdecydowałeś się na podjęcie leczenia i abstynencję ważne będzie dla ciebie w pierwszym okresie, abyś :

1. Unikał miejsc w których kiedyś piłeś.

2. Nie chodził do restauracji, lokali, kawiarń i innych miejsc,

w których podaje się alkohol,

3. Nie brał udziału w spotkaniach towarzyskich, o których wiesz,

że podaje się tam alkohol (np. Sylwester, prywatka, dancing).

4. Nie uczestniczył w spotkaniach rodzinnych, w czasie których

podawany jest alkohol (np. chrzciny, komunie, wesela, imieniny,

rocznice, stypy).

Jeżeli w twojej pracy pije się alkohol, to teraz :

* nie bierz udziału w składkach na zakupy alkoholu,

* nie polewaj,

* nie chodź po alkohol,

* nie przebywaj tam gdzie piją,

* nie zgadzaj się , aby stać na czatach.

* przy pierwszej okazji poinformuj współpracowników o tym, że postanowiłeś

nie pić; poproś o to, aby nie proponowali ci picia.

Może zdarzyć się, że będzie namawiać cię do wypicia jakaś ważna dla ciebie osoba (np. kolega, z którym kiedyś piłeś, dziewczyna, zwierzchnik ).

Na każde namawianie cię do picia mów stanowczo „NIE PIJĘ”, nie szukając dodatkowych nieprawdziwych usprawiedliwień. O ile nie budzi to twojego zdecydowanego sprzeciwu, informuj o tym, że jesteś osobą uzależnioną od alkoholu.

Pamiętaj o tym , że picie bezalkoholowego szampana i piwa jest dla ciebie tak samo niebezpieczne jak pierwszy kieliszek alkoholu.

Dbaj o to, żeby w domu nie trzymać alkoholu.

Nie zgadzaj się, aby ktoś do ciebie przynosił alkohol.

Nie przyjmuj i nie dawaj prezentów i łapówek alkoholowych.

Nie zapominaj, że twoja choroba i twoje leczenie są teraz najważniejszymi sprawami w twoim życiu, dlatego też nie broń się przed informowaniem o tym : twojego lekarza specjalisty, przełożonych w pracy, rodziny, namawiających cię kolegów.

Skorzystaj z Treningu Asertywnych Zachowań Abstynenckich. Udział w treningu ułatwi ci wprowadzanie w życie powyższych zaleceń.

Przykładowy zestaw tematów zajęć:

1. Czy mój styl życia sprzyja piciu alkoholu?

2. Mapa Świata Alkoholika.

3. Co to jest głód alkoholowy?

4. Inne uzależnienia (papierosy, leki psychotropowe, kawa) jako czynniki uak-

tywniające głód alkoholowy.

5. Czy rozpoznaję swoje emocje - dlaczego warto prowadzić Dzienniczek U

czuć.

6. Jak utrzymać abstynencję - program HALT i RELAX.

7. Jak radzić sobie z napięciem emocjonalnym?

8. Jak powstrzymać myśli o piciu?

9. Sporządzenie osobistego przewodnika „Jak radzić sobie z głodem alkoholo-

wym”.

Ponadto pacjenci są zobowiązani do udziału w treningu „TAZA”.

Struktura zajęć:

1. Rundka „co zrobiłem od ostatniego spotkania dla swojej abstynencji?”

Zajęcia zawsze rozpoczynają się od powiedzenia przez każdego z uczestników, co zrobił od ostatniego spotkania, żeby nie pić. W ten sposób zwiększa się odpowiedzialność pacjenta za utrzymywanie abstynencji.

2. Sprawdzenie, czy ktoś z uczestników rozpoznaje u siebie objawy głodu alko-

holowego.

Na niektóre objawy (widoczny niepokój, pocenie się, niecierpliwość, złość) może zwrócić uwagę terapeuta, jeżeli rozpozna je u pacjenta w czasie trwania grupy.

3. Omówienie zgłoszonych przypadków głodu alkoholowego.

Ponieważ zazwyczaj nawet kilka osób odczuwa głód alkoholowy, następuje omówienie tego jak się czuje i poszukiwanie sposobów, jak mają sobie z nim poradzić, by wytrwać z abstynencją do następnego spotkania.

4. Mikrowykład zgodny z tematem zajęć.

5. Ćwiczenia do wykładu.

6. Zadanie domowe obejmuje zawsze:

- badanie swojego stanu emocjonalnego, np. przez pisanie Dzienniczka

Uczuć, szczególnie ważne jest spisanie, czy dane uczucie powoduje chęć

wypicia oraz opis własnego zachowania, pod wpływem tych emocji,

- opis wprowadzanych zmian w stylu codziennego życia w celu ułatwienia

utrzymywania abstynencji,

- spis zagrażających sytuacji i wydarzeń, które miały miejsce od ostatniego

spotkania i zastosowanych sposobów poradzenia sobie z nimi.

Praca nad radzeniem sobie z głodem alkoholowym będzie kontynuowana w kolejnych etapach terapii, szczególnie w pracy nad zapobieganiem nawrotom.

Suchy kac i sny alkoholowe.

Na zakończenie rozważań nad głodem alkoholowym warto jeszcze wspomnieć o dwóch zjawiskach, które często mu towarzyszą: o suchym kacu i snach alkoholowych. Suchy kac jest to doznawanie niektórych objawów zespołu abstynencyjnego (takich jak pocenie się, drżenie ciała, bóle żołądka, mdłości, różne stopnie lęku, od niepokoju aż do paniki) przez osoby, które od dawna nie piły alkoholu. Sny alkoholowe są to bardzo plastyczne, wyraźnie zapisujące się w pamięci pacjentów sny, w których mają oni kontakt z alkoholem. Towarzyszy temu silny lęk prowadzący do obudzenia się z przekonaniem, że jednak wypiłem. Po obudzeniu często osobom uzależnionym trudno przez jakiś czas ocenić, czy piły na jawie, czy we śnie.

Wspólną cechą obu tych zjawisk jest przeżywanie przez osoby uzależnione silnego lęku związanego z piciem alkoholu. Nie należy tłumaczyć ich jako biologiczne domaganie się alkoholu przez organizm. Podłożem jest raczej natury psychologicznej: osoba uzależniona w czasie leczenia odczuwa nadal chęć powrotu do picia i doświadczania ulgi i pozytywnych przeżyć, jakie dostarczał alkohol.

Jednak z drugiej strony równie silnie pragnie wyjścia z bardzo trudnej sytuacji życiowej, do jakiej to picie doprowadziło. Pacjent postanawia, że nie będzie pił, a wskutek działania mechanizmu iluzji i zaprzeczeń oznacza to dla niego, że nie będzie chciało mu się pić. Chęć picia zostaje więc stłumiona. Jest to też wyraz dawnego magicznego sposobu myślenia: „skoro postanowiłem, to znaczy, że nie odczuwam”.

Na postanowieniu tym osoba uzależniona buduje wiele pozytywnych aspektów siebie i swojego życia, wobec tego obwarowane jest ono silnym lękiem przed powrotem do picia, do stanu, z którego się wyszło. W chwilach, gdy kontrola świadomości jest obniżona (stres, sen) pragnienie picia wydobywa się (często bardzo plastyczne sny), ale też im silniej się wydobywa, tym silniejszy lęk budzi. Dochodzi do konfliktu wewnętrznego. Osoba uzależniona przeżywa wewnętrzną walkę i to w warunkach, które może słabo, albo wcale (sen) kontrolować. Mogą towarzyszyć temu objawy fizjologiczne lęku (nadmierne pocenie się, bóle, drżenie, wymioty, omdlenia, zawroty głowy, itp.).

Strategia pracy nad tymi zjawiskami zakłada zatem rozpoznanie wewnętrznego konfliktu, zaakceptowanie pojawienia się pragnienia picia (można opanować tylko to, co jest uświadamiane) oraz oswajanie i wyciszanie lęku.

9. Podsumowanie pracy terapeutycznej w etapie uznawania uzależnienia i po-

wstrzymywania się od picia.

Intensywny program terapii drugiego etapu składa się z trzech bloków tematycznych:

1. pracy nad dochodzeniem do tożsamości alkoholowej - grupa „Czy jestem al-

koholikiem?”,

2. pracy nad uznaniem bezsilności wobec alkoholu - grupa „Czy mogę pić kon-

trolowanie?”,

3. pracy nad radzeniem sobie z głodem alkoholowym - grupa „Jak radzić sobie z

głodem alkoholowym?”.

Najważniejszym celem tego etapu jest doprowadzenie do psychologicznych i behawioralnych zmian umożliwiających zatrzymanie picia i utrzymywanie choćby krótkotrwałej abstynencji. Istotne jest również wzbudzenie motywacji do kontynuacji pracy nad sobą w kolejnych fazach terapii. Praca w poszczególnych blokach tematycznych ma stworzyć jak najlepsze warunki do osiągnięcia tych celów. Zajęcia powinny ze sobą korespondować, a jednym z najważniejszych zadań terapeuty jest ukazywanie związków między nimi. Służy do tego także OPT, który powinni realizować wszyscy pacjenci przez cały czas terapii.

Każda z trzech grup tematycznych ma swoje specyficzne zadania. W pracy nad tożsamością alkoholową pacjenci poszukują powodów do zdobywania się na ogromny wysiłek jakiego wymaga zaprzestanie picia i leczenie się.

Zasadniczym powodem jest posiadanie nieuleczalnej, śmiertelnej choroby oraz zniszczenie przez tę chorobę ważnych obszarów życia.

Po uznaniu siebie za alkoholika pacjent powinien mieć wzmocnioną motywację, by leczyć się ze swojej choroby. Warunkiem leczenia jest całkowita abstynencja. W grupie pracującej nad uznaniem bezsilności wobec alkoholu - pacjenci zbierają dowody na to, że nie potrafią pić kontrolowanie i że utrzymywanie całkowitej abstynencji jest dla nich jedyną drogą wyjścia. Powinno to odbywać się w takiej atmosferze, by uznanie bezsilności mogło dać poczucie siły do dalszej pracy nad sobą.

Wreszcie w trzeciej grupie pacjenci uczą się sposobów utrzymywania abstynencji. Dowiadują się, że mimo utraty kontroli nad piciem, mają wpływ na to, żeby nie wypić i dowiadują się jak to zrobić.

Przepracowanie podstawowych tematów intensywnego programu leczenia daje też głębsze zmiany psychologiczne: pozwala nie tylko uchronić się przed dalszym rozwojem śmiertelnej choroby, ale daje też elementarną akceptację siebie jako osoby uzależnionej i pozwala żyć w zgodzie z wymogami wynikającymi z leczenia. W rezultacie rozpoczyna się proces rozwoju osobistego i poprawy jakości życia.

Są to ogromne zmiany, które kosztują pacjentów wiele wyrzeczeń i cierpienia. W związku z tym w tej fazie terapii wielu pacjentów rezygnuje z leczenia (szczególnie w lecznictwie ambulatoryjnym, w przypadku leczenia się na oddziałach rezygnacja ta następuje zaraz po ukończeniu programu podstawowego). Jednak ci, którzy przejdą pomyślnie do następnego etapu terapii mają duże szanse na trwałe poradzenie sobie z uzależnieniem. Dlatego ta faza terapii powinna kończyć się przygotowaniem do wejścia w następną. Ważne jest, by pacjenci po przejściu podstawowego programu nie uważali terapii za zakończoną, a raczej byli przekonani o tym, że na razie wypracowali sobie warunki do właściwej, głębszej pracy nad mechanizmami choroby.

Obszary zaburzeń	Etap pracy nad uznaniem własnego uzależnienia i powstrzymywaniem się od picia - metody pracy
I. Zaburzenia zachowania	- nauka nowych zachowań związanych z utrzymywaniem absty- nencji i leczeniem się, - nauka nowych zachowań w grupie tereapeutycznej.
II. Uszkodzenie zdrowia	- kontynuacja badań i leczenia somatycznego, - tworzenie i realizacja planu dbania o swoje zdrowie, - uczenie się zdrowego stylu życia.
III. Destrukcyjna orientacja życiowa	- praca nad destrukcją alkoholową, - tworzenie nowej hierarchii wartości związanej z wysunięciem na czoło konieczności leczenia się i utrzymywania abstynencji, re- alizacja programu HALT i RELAX, - tworzenie pozytywnych związków z uczestnikami grupy.
IV. Deficyt umiejętności życiowych	- TAZA, - nauka radzenia sobie z głodem alkoholowym, - nauka podstawowych umiejętności związanych z organizacją dnia, planowaniem, realizacją zadań i wypoczywaniem.
V. Destrukcyjna sytuacja społeczna	- nauka rozpoznawania i unikania sytuacji zagrażających absty- nencji, - tworzenie sieci wsparcia dla trzeźwienia, - planowanie i wprowadzanie działań zmierzających do naprawy sytuacji życiowej według OPT.
VI. Mechanizm iluzji i zaprzeczeń	- nauka rozpoznawania emocji i wiązania ich z głodem alko- holowym, - nauka rozpoznawania sygnałów głodu alkoholowego, - nauka zatrzymywania procesu rozkręcania napięcia i wyciszania przykrych stanów emocjonalnych.
VII. Mechanizm nałogowego regulowania uczuć	- dostarczenia metodą mikroedukacji wiedzy na temat uzależnienia, - stwarzanie okazji do odniesienia tej wiedzy do siebie, - zbieranie i omawianie przykładów z własnego życia świadczą- cych o uzależnieniu i jego konsekwencjach, - przepracowywanie błędnych przekonań na temat uzależnienia i bycia alkoholikiem.
VIII.Mechanizm rozpraszania JA	- praca nad poznawaniem własnych możliwości i ograniczeń, - praca nad budowaniem tożsamości alkoholowej, - praca nad rezygnacją z dumy alkoholika i akceptacji zgody na korzystanie z pomocy, - praca nad uznaniem bezsilności wobec alkoholu, - praca nad motywacją do kontynuacji leczenia.

VI. Etap pracy nad rozbrajaniem psychologicznych mechanizmów

uzależnienia

1. Psychologiczny opis stanu pacjenta.

Psychologiczne mechanizmy uzależnienia nie znikają u alkoholików z chwilą zaprzestania picia. Nałogowa struktura nadal ma wpływ na osobowość szczególnie w chwilach przeżywania stresu. Pacjenci nawet w zaawansowanych etapach terapii nadal tłumaczą sobie własne trudności i kłopoty życiowe według zasad nałogowej logiki, w nałogowy (choć bez alkoholu) sposób regulują swoje uczucia a tendencja do rozpraszania i rozdwajania JA daje o sobie znać zwłaszcza przy podejmowaniu i realizowaniu decyzji oraz próbach rozwiązywania problemów osobistych. Dzieje się tak dlatego, ponieważ od wielu lat na psychikę osoby uzależnionej - oprócz organizmu, temperamentu i osobowości, a także historii życia i aktualnych wydarzeń - wpływały efekty działania alkoholu, czyli:

- zmiany świadomości,

- silne przeżycia alkoholowe,

- odmienne zachowania pod wpływem alkoholu.

Były to doświadczenia konkurencyjne wobec doświadczeń życiowych przeżywanych na trzeźwo. Ponieważ stawały się one coraz ważniejsze i bardziej rozbudowane, ich zapis w psychice utrwalał się i zaczynał odgrywać decydującą rolę. Tworzyła się nałogowa struktura, która - wzmacniana ciągle z jednej strony silnym pragnieniem picia, z drugiej pijanymi doświadczeniami oraz nagrodą, jaką stanowi uczucie ulgi pojawiające się podczas picia alkoholu - zaczęła dominować nad pierwotną strukturą osobowości i zmieniać ją.

Psychologiczne mechanizmy uzależnienia zatem nie tylko doprowadzają do picia, ale też powodują włączenie każdego doświadczenia alkoholika w nałogowe schematy. Powstaje alkoholowe JA poruszające się w alkoholowym świecie. Ten świat nie zmienia się natychmiast po zniknięciu z niego alkoholu.

Między zdrową częścią osobowości a psychologicznymi mechanizmami uzależnienia wytwarza się zależność zarówno funkcjonalna jak i treściowa. Wcześniejsze przekonania, schematy i umiejętności mogą przeciwstawiać się nałogowym, ale mogą też je wzmacniać. W tym ostatnim przypadku psychoterapia jest trudniejsza, ponieważ brakuje zdrowych zasobów, do których mogłaby sięgać.

I tak, np.: dwóch leczących się, z kilkumiesięczną abstynencją pacjentów: Adam i Jan znalazło się w podobnej sytuacji życiowej: zostali zwolnieni z pracy.

Adam, jeszcze zanim się uzależnił, zawsze lękiem i złością reagował na trudne sytuacje. Nie wykształcał też w sobie umiejętności konstruktywnego radzenia sobie z przykrościami. Wychował się w rodzinie, w której wyznawano zasadę, że kłopoty najlepiej przeczekać, bo w końcu wszystko samo musi się jakoś ułożyć. Nie nauczył się natomiast realistycznego oceniania i rozwiązywania problemów. W dzieciństwie był źle traktowany: nabrał przekonania, że jest złym dzieckiem, któremu nigdy nic się nie udaje. Z dzieciństwa wyniósł też silne poczucie krzywdy.

Gdy pił, nauczył się radzić sobie z przykrymi emocjami przez alkohol, co doskonale pokryło jego deficyt w tym zakresie. Mechanizm iluzji i zaprzeczeń wzmocnił jego przekonania dotyczące przeczekiwania i bezsensu rozwiązywania problemów, ponieważ współgrały one z nałogową logiką „niewygodne fakty znikają, gdy się o nich nie myśli”, „co się stało, to się nie odstanie” i przede wszystkim motto życia osób uzależnionych: „Jakoś to będzie”.

Mechanizm rozpraszania i rozdwajania JA włączył w swoją strukturę poczucie krzywdy i przekonania o swojej gorszości i niemożności wpływu na życie. Dzięki niemu Adam w magiczny sposób mógł po alkoholu choć przez krótki czas czuć się silny i wartościowy, nie będąc zmuszonym do podejmowania jakichkolwiek działań w rzeczywistości.

W stresowej sytuacji jaką jest zwolnienie z pracy, Adam nie ma żadnego oparcia w sobie, by poradzić sobie z tym problemem bez picia. Negatywne schematy osobowościowe i deficyty umiejętności wzmacniają psychologiczne mechanizmy uzależnienia, które uaktywniają się w czasie stresu i kierują w stronę alkoholu. Adam czuje złość i lęk, ale ponieważ nigdy nie umiał sobie z nimi poradzić, jego mechanizm nałogowego regulowania uczuć zaczyna powodować coraz większy wzrost napięcia i pragnienie natychmiastowej ulgi. Pojawia się głód alkoholowy. Słabym oparciem jest jego struktura JA, w której zwolnienie z pracy uruchomiło poczucie krzywdy i przekonanie o byciu nieudacznikiem. Wzmogło to tylko przykre emocje. Ponadto mechanizm rozpraszania i rozdwajania JA zaczyna podsuwać własne schematy: biegunowo sprzeczny obraz siebie, przekonanie, że „skoro jestem taki zły, to pozostaje mi tylko picie” oraz uniemożliwia podjęcie realizacji jakiejkolwiek decyzji.

Adam nie może też liczyć w tym zakresie na swój umysł: nigdy nie umiał rozwiązywać problemów, przejął zasadę rodziny o bezsensie działania, którą jego mechanizm iluzji i zaprzeczeń wzbogacił o wszystkie zasady nałogowej logiki. Myśli Adama w sytuacji zwolnienia z pracy, zaczynają układać się w przekonywujący dowód, że nic się nie da zrobić i najlepszym wyjściem jest napicie się alkoholu.

Inaczej wygląda przypadek Jana: Jan uzależnił się dopiero w wieku dojrzałym. Nauczył się w konstruktywny sposób radzić sobie z przykrymi emocjami. Pobudzają go one do działania. Posiada też wiele umiejętności potrzebnych do rozwiązywania problemów. Osiągnął wiele w życiu i ma przekonanie na swój temat, że w najtrudniejszej nawet sytuacji sobie poradzi.

Oczywiście, lata picia poczyniły również szkody w psychice Jana: nauczył się również nałogowo regulować uczucia jako sposób łatwiejszy, ale jednak alternatywny. Nie stracił zupełnie wpływu na swoje życie, nadal w wielu sprawach korzystał ze swoich umiejętności intelektualnych, jego mechanizm iluzji i zaprzeczeń o wiele bardziej ograniczył się do obszaru związanego z piciem alkoholu. W strukturze JA ma pozytywne zapisy na swój temat i trudności życiowe nie obniżają natychmiast drastycznie jego poczucia wartości. Uzależnienie spowodowało, że Jan również ma dwubiegunowy obraz siebie i doświadcza złudnych przeżyć mocy po wypiciu alkoholu, jednak nadal istnieją w jego strukturze JA stałe punkty oparcia.

Gdy Jan został zwolniony z pracy, także u niego uaktywniły się mechanizmy uzależnienia, jednak u Jana zostały też uruchomione jego zdolności zaradcze. Jan ma tym większą szansę na skorzystanie ze zdrowych sposobów radzenia sobie, im dłużej nie pije. Zaczyna się w nim wewnętrzna walka - psychologiczne mechanizmy kierują go w stronę tymczasowego rozwiązania na skróty (wypicie alkoholu), jego zdrowa część osobowości, wzmocniona kilkumiesięczną abstynencją i terapią, podsuwa konstruktywne rozwiązania (opanowanie przykrych emocji, analizę sytuacji, sporządzenie i zrealizowanie planu wyjścia - np.: działań zmierzających do znalezienia nowej pracy).

Strategia pracy terapeutycznej powinna uwzględniać te osobiste różnice między pacjentami. Adam powinien otrzymać o wiele więcej zewnętrznego wsparcia od terapeuty i grupy. Szczególnie terapeuta powinien w tym wypadku być źródłem mocnego oparcia: przyjąć postawę budzącego zaufania autorytetu, który potrafi pomóc znaleźć wyjście z tej sytuacji i prowadzić terapię w sposób dyrektywny. Terapia idzie tutaj w dwóch kierunkach: poznawczym zanalizowaniu sytuacji i szukaniu sposobów rozwiązań oraz równolegle pracy ze wzbudzonymi emocjami i głodem alkoholowym. Szczególnie niebezpieczne byłoby zrezygnowanie z tego drugiego, emocjonalnego kierunku. Praca terapeutyczna powinna zakończyć się planem behawioralnym, wyznaczeniem konkretnych dość intensywnych zachowań pacjenta zarówno co do rozwiązania problemu (brak pracy), jak i do poradzenia sobie z emocjami (głód alkoholowy i możliwość zapicia).

W przypadku Jana terapeuta może zrezygnować z tak dyrektywnego i mocno ustrukturalizowanego prowadzenia terapii. Na pierwszy plan wysuwa się dotarcie do zasobów Jana i stworzenie możliwości do ich wykorzystania. U Jana również istnieje możliwość wystąpienia głodu alkoholowego, istnieje jednak większa szansa, że Jan potrafi odnieść się do tego, czego nauczył się w tym zakresie we wcześniejszym etapie terapii. Mobilizację Jana, którą uruchomiła u niego trudna sytuacja, terapeuta kieruje w stronę rozwiązania problemu.

2. Strategia pracy nad psychologicznymi mechanizmami uzależnienia.

Z psychologicznymi mechanizmami uzależnienia pracujemy od pierwszego spotkania - gdy pacjent zgłasza się do nas, jest pod silnym ich wpływem. Sama abstynencja nie powoduje zatrzymani działania tych mechanizmów: pacjent nie pije, ale nałogowa struktura jego psychiki pozostała niezmieniona. Stąd taki łatwy jest powrót do picia.

Praca terapeutyczna przebiega na różnych poziomach w zależności od psychologicznych możliwości pacjenta i celów, które terapeuta chce uzyskać w aktualnej fazie terapii.

Tematy pracy:	Metody pracy:
I poziom terapii Zajmujemy się zmianą zachowań i przekonań, wynikających z nałogowych schematów. Uczymy podstawowego radzenia sobie z emocjami.	- dyrektywny nakaz zmiany zachowań, - konfrontacja z „pijanym” myśleniem, - nauka sposobów radzenia sobie z na- pięciem,
II poziom Wykrywamy nałogowe schematy rządzące psychiką.	- rozpoznanie schematów, - konfrontacja skutków, - uczenie innych schematów,
III poziom Badamy treści osobiste (biorące się z dawnych i bieżących doświadczeń) przerobione przez mechanizmy uzależnienia - wciągnięte w nałogowy schemat.	- dotarcie do tych treści jako do źródła rozkręcającego nawrót, - przepracowanie tych treści.

PRACA Z MECHANIZMAMI UZALEŻNIENIA NA I POZIOMIE.

Na tym poziomie pracuje się przede wszystkim na pierwszym i drugim etapie terapii. Dotyczy więc podstawowych tematów tego okresu:

1. Zrozumienia i zaakceptowania własnego uzależnienia.

2. Uznania bezsilności wobec alkoholu (utrata kontroli).

3. Radzenia sobie z głodem alkoholowym w celu utrzymania choćby krótkotrwa-

łej abstynencji.

PRACA NAD ZROZUMIENIEM I ZAAKCEPTOWANIEM WŁASNEGO UZALEŻNIENIA.

Jest to praca skoncentrowana na mechanizmie iluzji i zaprzeczeń. Polega na przebijaniu się przez zaprzeczania: „nie jestem uzależniony” i konfrontacji ze skutkami picia przeciw iluzji „picie mi nie szkodzi”, „to inni są odpowiedzialni za moje problemy”. Wszystkie ankiety do autodiagnozy uzależnienia i jego skutków służą rozbrajaniu mechanizmu iluzji i zaprzeczeń, ponieważ w wyniku ich stosowania powinna nastąpić zmiana myślenia. Celem procedur stosowanych w tej fazie terapii jest spowodowanie przestania zaprzeczania i podtrzymywania alkoholowej wizji siebie i świata przez pacjenta. A nawet więcej - zaakceptowanie, że ta wizja to tylko wytwór mechanizmu, a nie - prawda o rzeczywistości. Następuje zmiana dawnych przekonań na inne, proponowane przez terapeutę i grupę. Jest to więc zmiana schematów poznawczych, które muszą najpierw zostać odkryte, a potem ulec gruntownemu przekształceniu. Stąd znacząca rola mikroedukacji w tym procesie.

PRACA NAD UZNANIEM BEZSILNOŚCI WOBEC ALKOHOLU

W pracy nad uznaniem bezsilności wobec alkoholu zajmujemy się mechanizmem rozpraszania JA, a szczególnie - jego przejawianiu dotyczącym dumy i kontroli.

Powodzenia życzy Janka z WPO Gdańsk 1998.05.05

432

---