NADCIŚNIENIE TĘTNICZE?

ciśnienie tętnicze	skurczowe	rozkurczowe
optymalne	< 120 mmHg	< 80 mmHg
prawidłowe	< 130 mmHg	< 85 mmHg
prawidłowe wysokie	130 - 139 mmHg	85 - 89 mmHg
nadciśnienie - 1 okres	140 - 159 mmHg	90 - 99 mmHg
nadciśnienie - 2 okres	160 - 179 mmHg	100 - 109 mmHg
nadciśnienie - 3 okres	≥ 180 mmHg	≥ 110 mmHg

POSTACIE PODWYŻSZONEGO CIŚNIENIA KRWI:

• nadciśnienie chwiejne (labilne) i nadciśnienie zależne od wysiłku - patologicznie podwyższone wartości ciśnienia występują tylko okresowo lub po obciążeniu fizycznym / psychicznym

• nadciśnienie utrwalone = stałe (wartości ciśnienia są stale podwyższone)

• nadciśnienie krytyczne - bardzo duże zwiększenie wartości ciśnienia tętniczego (do 230/130 mmHg) bez objawów uszkodzenia narządów

• przełom nadciśnieniowy (> 230/130 mmHg) + zagrożenie życia spowodowane uszkodzeniem narządów (2 główne przyczyny - zaawansowana niewydolność nerek w 80% przypadków lub guz chromochłonny)

PATOFIZJOLOGIA:

nadciśnienie tętnicze jest następstwem zwiększenia objętości minutowej serca (wolemii), zwiększonego oporu naczyń lub obu tych czynników jednocześnie; ciśnienie tętnicze krwi = objętość minutowa serca × opór naczyń

we wczesnym okresie nadciśnienia samoistnego objętość minutowa serca jest zwiększona, natomiast w późniejszych okresach choroby zwiększa się opór obwodowy naczyń;

stosownie do wartości aktywności reninowej osocza (ARO) wyróżnia się nadciśnienie tętnicze wysoko -, normo - i nisko - reninowe; chorzy na nadciśnienie tętnicze wysokoreninowe reagują lepiej na leki β - adrenolityczne, inhibitory enzymu konwertującego (ACE - 1) i blokery receptora angiotensyny 2 (sartany); chorzy na nadciśnienie niskoreninowe reagują lepiej na leki moczopędne i blokery kanałów wapniowych;

NADCIŚNIENIE SAMOISTNE (PIERWOTNE, IDIOPATYCZNE) :

• stanowi > 90% wszystkich przypadków nadciśnienia

• przyczyny nie są znane

• jest następstwem zaburzeń w regulacji ciśnienia tętniczego uwarunkowanych wieloma czynnikami; u 60% chorych jest uwarunkowane genetycznie (jest chorobą wielogenową);

• rozwojowi choroby sprzyjają - budowa ciała (pikniczna), sposób odżywiania (duża podaż NaCl, nadwaga), stres i zaburzenia hormonalne (częstsze występowanie nadciśnienia u kobiet w okresie klimakterium)

• nadciśnienie tętnicze często występuje łącznie z innymi schorzeniami należącymi do tzw. zespołu metabolicznego (zespołu X); na początku tego zespołu występuje insulinooporność i hiperinsulinemia; następstwem jest przedwczesny (przyspieszony) rozwój miażdżycy otyłość typu centralnego (otyłość trzewna), upośledzona tolerancja glukozy lub cukrzyca typu 2, dyslipoproteinemia (triglicerydów,cholesterolu HDL), hiperurykemia, nadciśnienie samoistne

NADCIŚNIENIE WTÓRNE :

• stanowi 10% wszystkich przypadków nadciśnienia

• przyczyny:

• nadciśnienie nerkopochodne (~8%) choroby miąższu nerek (~5%), guzy nerek, nadciśnienie pochodzenia naczyniowo - nerkowego spowodowane zwężeniem tętnicy nerkowej (1 - 2%)

• nadciśnienie hormonalne (< 1%) guz chromochłonny, zespół Cushinga, zespół Conna, zespół nadnerczowo - płciowy, akromegalia

• zwężenie cieśni aorty (< 1%)

UWAGA pojęcie nadciśnienia tętniczego (choroby nadciśnieniowej) nie obejmuje:

• okresowego ciśnienia tętniczego krwi spowodowanego chorobami OUN (zapalenie mózgu, nadciśnienie wewnątrzczaszkowe, poliomyelitis) lub ostrymi zatruciami (np. CO)

• ciśnienia skurczowego z towarzyszącym ciśnienia rozkurczowego u chorych ze zwiększoną objętością wyrzutową serca (niedomykalność zastawki aorty, nadczynność tarczycy)

• ciśnienia tętniczego spowodowanego lekami (leki hamujące owulację, kortykosteroidy, NLPZ, preparaty lukrecji, cyklosporyna A) lub narkotykami (kokaina, amfetamina); ciśnienie normalizuje się po zaprzestaniu przyjmowania leków

• nadciśnienia indukowanego ciążą, które występuje w 10% przypadków ( stan przedrzucawkowy z towarzyszącym białkomoczem i obrzękami)

OBJAWY:

• przez dłuższy czas choroba może przebiegać bezobjawowo

• typowe dolegliwości to poranne bóle głowy, szczególnie w okolicy potylicznej, które zmniejszają się lub ustępują po uniesieniu głowy

• inne - zawroty głowy, szum w uszach, uczucie podenerwowania, bóle za mostkiem, kołatanie serca, chwiejność wazomotoryczna, krwawienie z nosa, duszność wysiłkowa

POWIKŁANIA:

1. przełom nadciśnieniowy = nagle występujące ciężkie nadciśnienie z uszkodzeniem narządów wewnętrznych; stanowi zagrożenie dla życia;

• encefalopatia nadciśnieniowa udar mózgu (jest następstwem zaburzenia autoregulacji przepływu krwi przez mózg, które nasila się pod wpływem nadciśnienia; objawy: obrzęk mózgu i tarczy nerwu wzrokowego, bóle głowy, nudności, wymioty, zaburzenia widzenia, drgawki)

• przeciążenie lewej komory i zagrożenie obrzękiem płuc

• napad dusznicy bolesnej

• niebezpieczeństwo tętniaka rozwarstwiającego aorty (sporadycznie)

1. układ naczyniowy - przedwczesna miażdżyca tętnic (50 - 60% pacjentów z nadciśnieniem); nasilenie zmian naczyniowych, wywołanych nadciśnieniem, można orientacyjnie ocenić na podstawie dna oka

2. serce - niewydolność lewokomorowa i choroba wieńcowa są przyczynami zgonu u około 70% wszystkich pacjentów z nadciśnieniem

• przerost ciśnieniowy lewej komory - początkowo przerost koncentryczny; powyżej krytycznej masy serca 500g następuje przejście w przerost odśrodkowy ze zwiększeniem liczby włókien mięśniowych (hiperplazja)

• kardiomiopatia nadciśnieniowa = upośledzenie rozluźnienia włókien mięśniowych w okresie rozkurczu (okres wczesny), a w dalszym przebiegu dodatkowo upośledzenie czynności skurczowej serca; następstwem jest rozwój niewydolności lewokomorowej

• choroba wieńcowa (makroanginopatia) - dławica piersiowa, zawał serca, niewydolność lewej komory, zaburzenia rytmu serca, nagła śmierć sercowa

• mikroanginopatia naczyń wieńcowych

• upośledzenie czynności śródbłonka naczyń ze zmniejszeniem wytwarzania tlenku azotu NO działającego wazodylatacyjnie i zwiększeniem wytwarzania substancji naczyniokurczących

• zmiany mózgowe - przyczyna zgonu u 15% pacjentów z nadciśnieniem

• niedokrwienie i zawał mózgu (miażdżyca tętnic naczyń wewnątrz - i zewnątrzczaszkowych)

• masywny krwotok związany z nadciśnieniem

• ostra encefalopatia nadciśnieniowa - niedostateczna autoregulacja naczyń mózgowych przy przełomie nadciśnieniowym z biernym poszerzeniem tętniczek i obrzękiem mózgu; objawy: silne bóle głowy, wymioty, zaburzenia widzenia, splątanie, uogólnione drgawki

4. nefropatia nadciśnieniowa

• 1 okres - mikroalbuminemia (30 - 300mg/d lub 20 - 200mg/L)

• 2 okres - łagodne stwardnienie kłębuszków nerkowych z albuminurią przekraczającą 300mg/d

• zwłóknienie nerek w następstwie stwardnienia tętnic i tętniczek nerkowych niewydolność nerek

poprzez mechanizm zmniejszonego przepływu krwi przez nerki i aktywacji układu renina - angiotensyna - aldosteron (RAA), każde nadciśnienie (zarówno pierwotne jak i wtórne nerkowe) może prowadzić do nerkowego utrwalenia nadciśnienia; przy znacznym nadciśnieniu dochodzi do upośledzenia czynności nerek, które w nadciśnieniu złośliwym może przejść szybko do niewydolności nerek

5. tętniak aorty brzusznej - u około 10% mężczyzn powyżej 65 r.ż. chorych na nadciśnienie

6. tętniak rozwarstwiający aorty (70 - 90% występujących tętniaków)

7. nadciśnienie złośliwe

• rozkurczowe ciśnienie krwi > 120 - 130mmHg

• dzienno - nocnego rytmu zmian ciśnienia tętniczego krwi (długotrwały pomiar ciśnienia)

• rozwój niewydolności nerek

nadciśnienie złośliwe może być następstwem każdego rodzaju nadciśnienia, niezależnie od przyczyny; opisywane powikłanie powoduje wtórne, złośliwe stwardnienie kłębuszków nerkowych

4 stopnie nadciśnieniowej retinopatii:

stopień 1: czynnościowe zmiany w naczyniach - tętnice zwężone, tętniczki rozciągnięte na swoim przebiegu

stopień 2: naczynia dodatkowe zmienione strukturalnie - tętnice o wyglądzie drutu miedzianego o nieregularnej średnicy; objaw skrzyżowania Salus - Gunna (na skrzyżowaniu żył z tętnicami)

stopień 3: dodatkowe uszkodzenie siatkówki - krwawienia, ogniska degeneracji

stopień 4: dodatkowo obrzęk tarczy nerwu wzrokowego

---