PATOLOGIA UKŁADU MOCZOWEGO

I. Wskazania i przeciwwskazania do biopsji nerek

1. Wskazania:

1. Zespól nerczycowy oporny na leczenie sterydami

2. Białkomocz i nawracający krwinkomocz o nieznanej etiologii

3. ONN o nieznanej etiologii

4. Upośledzenie czynności nerek w przebiegu choroby układowej

5. Upośledzenie czynności nerek po przeszczepie

2. Przeciwwskazania: ( Nefrologia pod red. A. Książka i B. Rutkowskiego)

Bezwzględne przeciwwskazania	Względne przeciwskazania
1.Brak zgody pacjenta 2. Niemożliwe do wyrównania zaburzenia krzepnięcia krwi. 3.Wady rozwojowe nerek i nasilone zmiany torbielowate w obu nerkach, jeżeli w ocenie ultrasonograficznej nie można jednoznacznie wyznaczyć bezpiecznego miejsca 4. Przewlekła niewydolność nerek, jeżeli w ocenie ultrasonograficznej grubość miąższu wynosi poniżej 10mm	1. Skaza krwotoczna lub lecznie przeciwzakrzepowe 2. Nadciśnienie tętnicze (rozkurczowe >91mmHg) 3. Zakażenie układu moczowego 4. Niewyrównana mocznica 5. Stany zapalne skóry okolicy lędźwiowej 6. Wodonercze 7. Ciężka niedokrwistość 8. Otyłość (znaczna)

II. Wady rozwojowe nerek - wymień i podaj ich krótką charakterystykę

1. Zaburzenia morfologiczne

1. Wrodzony brak zawiązka nerek (Agenezja)

• Obustronna- brak obu nerek z powodu braku zawiązka naczyniowego/nefroblastycznego uniemożliwia życie noworodka. Najczęściej związana z innymi zaburzeniami rozwojowymi (zespół Potter)

• Jednostronna agenezja jest rzadsza, wiąże się z kompensacyjnym przerostem drugiej nerki.

W przypadkach z prawidłową drugą nerką nie wiąże się z istotnymi klinicznie powikłaniami w wieku rozwojowym, może natomiast predysponować do rozwoju nadciśnienia i PNN (w wyniku postępującego szkliwienia kłębuszków => przerostu nefronów).

2. Hipoplazja

• Polega na redukcji masy nerek w postaci ograniczenia liczby płatów i piramid poniżej 50%, bez zaburzeń w budowie histologicznej

• Może być obustronna (wówczas niewydolność nerki u dzieci) lub jednostronna

3. Nerka dodatkowa

• Czasem spotyka się 3 albo 4 nerki

• Predysponuje to do zakażeń

• Ma tu szczególne znaczenie czy moczowody dodatkowych nerek łączą się ze sobą przed wejściem do pęcherza /zagrożenie rozleglejszych zaburzeń/, czy uchodzą oddzielnie

• Nieprawidłowe umiejscowienie nerek (Ektopia)

• Najczęstszym umiejscowieniem przemieszenia nerki jest miednica mniejsza. Nerki są prawidłowej budowy i rozmiarów, niekiedy nieco mniejsze. Może dochodzić do zaburzeń w odpływie moczu i w następstwie do częstszych infekcji bakteryjnych (z powodu krętego przebiegu moczowodu)

5. Nerka podkowiasta

• Fuzja jednego z biegunów nerek. W 90% dotyczy to biegunów dolnych, jest to częste zaburzenie.

6. Dysplazja

• Obecność nieprawidłowych tkanek w nerce. Jej odmianą jest dysplazja wielotorbielowata- stanowi jedną z głównych przyczyn wrodzonego guza jamy brzuszcznej u dzieci. (patrz niżej;))

• Może dotyczyć całej nerki, lub pojedynczego segmentu

• W części przypadków związana z utrudnienie odpływu moczu w krytycznych okresach nefrogenezy u płodu.

2. Zwyrodnienia torbielowate- istotna jest ilość i jakość zachowanego miąższu nerki /rokowanie co do życia/

1. Wielotrobielowatość typu niemowlęcego

• Rzadkie zaburzenie, dziedziczony AR. Zmiany widoczne w nerkach i wątrobie

• Morfologia: Obie nerki znacznie powiększone, ale powierzchnia jest gładka, kora i rdzeń usiane małymi, cylindrycznymi (1-2mm) torbielkami. Powstają one z poszerzonych cewek zbiorczyh. Obecne włóknienie śródmiąższowe i zanik cewek u dzieci. Układ kielichowo-miedniczkowy prawidłowy.

Torbiele stwierdza się również w wątrobie wyścielone komórkami nabłonkowymi z przewodzików żółciowych, obecne włóknienie wokół przestrzeni bramno-żółciowyc

• Ujawnia się w okresie okołoporodowym i noworodkowym, śmiertelnośc wynosi 75%. U dzieci które przeżyły obraz związany z nadciśnieniem wrotnym: splenomegalia, hipersplenizm, krążenie oboczne

2. Wielotrobielowatość typu dorosłych

• Choroba dziedziczona AD, wielonarządowa. Tworzą się liczne torbiele w obu nerkach i innych narządach. Objawy kliniczne ujawniają się powyżej 40 r.ż. Jest częstą chorobą i stanowi 1/10 wszystkich przyczyn PNN, wymagających dializ lub transplantacji.

• Morfologia: Obie nerki są znacznie powiększone, liczne torbiele (4-5cm) w korze i rdzeniu, które uwypuklają się ponad powierzchnię nerki- nieregularny obrys. Masa nerki może dochodzić do 4,5kg. Torbiele mogą być wypełnione płynem przeźroczystym lub krwistym. Mogą powstawać z każdego odcinka nefronu dlatego mogą byś wyścielone różnym nabłonkiem. Wokół torbieli w tkance śródmiąższowej obecne włóknienie. Pomiędzy torbielami zachowane są prawdiłowe nefrony

• Bezobjawowo aż do pojawianie się niewydolności nerek. U niektórych występują bóle brzucha (nerka naciska na sąsiadujące narządy), krwiomocz, objawy kolki nerkowej, nadciśnienie tęt. U pacjentów stwierdza się: torbiele w wątrobie (z nabłonka przewodów żółciowych); torbiele w śledzionie, trzustce i płucach; tętniaki tętnic podstawy mózgu; wypadnięcie płatka zastawki. Rokowanie zależy od wieku, w którym rozwinie się niewydolność

3. Zespół zaniku nefronów

• Zespół torbielowatych chorób wiodących do mocznicy. Przyczyną niewydolności są zmiany cewkowo-śródmiąższowe. Wyróżnia się 4 postacie.

• Morfologia: Nerki małe o ziarnistej powierzchni, na przekroju torbiele pokryte przypłaszczonym lub kostkowym nabłonkiem. Wokół odczyn zapalny i włóknienie. W korze zanik cewek bliższych i dalszych, kłębuszki mają wygląd prawidłowy.

• Większość chorych stanowią dzieci i młodzież. Objawy wynikają z uszkodzenia cewek: poliuria, polydypsia, utrata sodu, kwasica cewkowa. Ponadto niedokrwistość i opóźnienie wzrostu.

1. Gąbczastość rdzenia nerki

• Tzw. nerka gąbczasta /na przekroju warstwa rdzenna przypomina gąbkę

• Torbielowate poszerzenie dużych cewek zbiorczych ujawniające się w 4-6 dekadzie życia /powikłania związane z kamicą lub zakażeniami/

• W 70% dotyczy obu nerek

• Torbiele o średnicy powyżej 5mm dotyczące cewek zbiorczych w części rdzeniowej

2. Zwyrodnienie torbielowate dysplastyczne

• Zaburzenie rozwojowe sporadyczne, nieuwarunkowane dziedzicznie. Związane jest z nieprawidłowym różnicowaniem metanephros. Jednostronna torbielowatość jest jedną z najczęstszych przyczyn stwierdzanych palpacyjnie guzów jamy brzusznej. W obustronnej- niewydolność nerek.

Morfologia: Powiększona nerka, przypomina masę winogron, torbiele są liczne o różnej średnicy. W obrazie hist. dezorganizacja architektury nerki. Poszerzone niedojrzałe przewody wyścielone nabłonkiem kostkowym lub cylindryczny. Widoczne pola niedojrzałej mezenchymy zawierające ogniska chrząstki, niedojrzałe przewody wyprowadzające, mięśnie gładkie. Zmianą towarzyszy utrudnienie w odpływie moczu (nieprawidłowości w budowie moczowodu)

O tym nie ma ani słowa w Robinsie i Stachurze:

3. Tubulopatie- genetycznie uwarunkowane niedobory pewnych enzymów w komórkach nabłonka kanalików, powodujące zaburzenia wchłaniania zwrotnego

1. Cukrzyca nerkowa

• Niedocukrzenie

• Nabłonek cewek nie wchłania zwrotnie glukozy, pomimo jej niskiego stężenia we krwi => cukromocz pochodzenia nerkowego

2. Rodzinna hipofosfatemia i krzywica oporna na leczenie wit.D₃

• Zahamowanie resorbcji zwrotnej jonu fosforowego (wydalanie z moczem) => hipofosfatemia => zaburzenia wzrostu kości, krzywica

• Przyczyna- pierwotne upośledzenie wchłaniania Ca w jelicie z wtórną nadczynnością przytarczyc i zahamowanie wchłaniania zwrotnego fosforanu

3. Zespół Toniego, Debrego i Fanconiego

• Zaburzenia wchłaniania zwrotnego glukozy, fosforanu, aminokwasów - cukromocz, krzywica, opóźnienie wzrostu

• czasem współistnieje z galaktozemią, cystynozą lub chorobą Wilsona

• /jako nabyty wystąpić może w przebiegu szpiczaka mnogiego lub zatruciach Pb lub Hg/

• obserwuje się ścienczenie nabłonka początkowego odcinka kanalika głównego; na odpowiednim przekroju kłębuszek wraz ze zmienionym kanalikiem przypomina szyję łabędzia

4. Zespół Barttera

1. Nerkowy zespół utraty sodu z wtórnym hiperaldosteronizmem, wtórną utratą potasu i hipokaliemią

5. Moczówka prosta nerkopochodna

III. Wyjaśnij pojęcia : zespół nerczycowy, zespół nefrytyczny

1. Zespół nerczycowy

1. Definicja zespół objawów klinicznych i biochemicznych towarzyszących uszkodzeniu błony filtracyjnej z następową utratą średniej wielkości białek osocza i wynikającymi z niej reakcjami ustroju zmierzającymi do utrzymania homeostazy.

Ucieczka białek dotyczy przede wszystkim albumin, o rozmiarach uszkodzenia bariery filtracyjnej pośrednio świadczy selektywność białkomoczu:

a) selektywny- gdy do moczu dostają się białka o niskim ciężarze cząsteczkowym (albuminy, transferryna)

b) nieselektywny- większy odsetek to białka o dużej masie (globuliny, beta-lipoproteiny)

Patogeneza:

Zwiększona przepuszczalność naczyń włosowatych kłębuszków, uszkodzenie bariery filtracyjnej

Następuje masywna proteinuria-> hipoproteinemia-> hipoalbuminemia

Mechanizmem kompensacyjnym jest wzrost syntezy białek w wątrobie

Spada ciśnienie koloidowe osocza-> płyn w tkankach(stymulacja układu współczulnego)-> obrzęki uogólnione

Proteinuria i hipoalbuminemia-> wzrost syntezy lipoprotein i lipidów w wątrobie-> lipiduria

Hipoalbuminemia -> wzrost syntezy prokoaugalyjnych białek (fibrynogen) i spadek antykoagulayjncych (antytrombina III)->wewnątrznaczyniowe wykrzepianie

2. Wykładniki biochemiczne:

-↑ utraty białek (>3,5g/dobę/1,75 m² powierzchni ciała) - głównie albumin

-↓ [albumin] w osoczu

-↑ [ Na] w osoczu - bo stymulacja ukł.RAA

-↓ [γ-globulin]

-↑ [apo-lipoprotein] - wyraz wzmożonej produkcji albumin w wątrobie

-↑ [fibrynogenu]

3. Objawy:

• Obrzęki (początkowo dyskretne, mogą dotyczyć tylko okolicy kostek, pojawiają się w ciągu dnia i ustępują po nocy; w ciężkim zespole nerczycowym mogą obejmować całe ciało; miękkie, podatne na ucisk, skóra nad nimi napięta)

• Przesięki -wodobrzusze (płyn zbiera się w jamie otrzewnej, również w jamie opłucnej powodując duszność)

• Osłabienie i uczucie zmęczenia

• Brak łaknienia, rzadziej nudności, wymioty

• Bóle głowy /często/

• Często RR spada

• białkomocz

• lipiduria

• mętny, pieniący się mocz

• nadkrzepliwość (często zakrzepica żył nerkowych)

• zaburzenia immunologiczne (większa skłonność do zakażeń)

• niedożywienie, upośledzenie wzrostu u dzieci

• rzadziej - zaburzenia gospodarki wapniowej i niedobory pierwiastków śladowych

2. Zespół nefrytyczny

Definicja: Zespół nefrytyczny charakteryzuje się w swojej ostrej postaci nagłym początkiem, zwykle poprzedzonych zakażeniem, zmniejszona ilością oddawanego moczu, współistnieniem nadciśnienia tęt. I bogato komórkowego osadu moczu.

Etipatogeneza: najczęstszą przyczyną jest poinfekcyjne zapalenie nerek, związane z występowaniem kompleksów immunologicznych (zakażenia bakteryjne,wirusowe => główne patogeny to paciorkowce beta-hemolizujące typu A postreptokokowe zapalenie kłębuszkowe nerek)

1. ↑ ciśnienia

2. niewielki białkomocz

3. niewielki krwiomocz /makroskopowy lub mikroskopowy/

4. leukocyturia

Wspólną cechą jest proliferacja komórek w obrębie kłębuszka i obecność nacieków leukocytarnych powodujących uszkodzenie naczyń -> przechodzenie krwinek do moczu -> do zmian hemodynamicznych i spadku przesączania kłębuszkowego (skąpomocz, wychwyt zwrotny płynów i azotemia)

5. objawy:

• oliguria

• obrzęki

• nadciśnienie tętnicze

• bóle brzucha i okolicy lędźwiowej

• gorączka

Pyt.4 Zespół nerczycowy- podaj wykładniki kliniczno-biochemiczne i podaj przyczyny

Patrz pytanie 3 +

Przyczyny: do uszkodzenia błony filtracyjnej kłębuszków nerkowych może dochodzić na skutek:

1. glomeluropatie pierwotne

2. glomeluropatie wtórne:

1. metaboliczne i wrodzone - nefropatia cukrzycowa, amyloidoza

2. choroby układowe:

• Toczeń rumieniowaty układowy - o przeżyciu decyduje obecność i rozmiar zmian w kłębuszkach

• Zespół Goodpasteur'a - powstają przeciwciała przeciw błonie podstawnej kłębuszków i pęcherzyków płucnych

• Zespół Schonleina-Hoenocha - rozplem komórek mezengialnych kłębuszka

• Twardzina uogólniona - odkładanie się mas białkowych w błonie podstawnej

• Zapalenia naczyń

3. Towarzyszące neo:

• Szpiczak mnogi

• Chłoniak

• Nowotwory płuc, sutka, żołądka, nerek, jelita grubego (czasami)

• Czerniak złośliwy

4. Polekowe:

• Reakcja na leki (preparaty złota, Cuprenil i inne)

• Infekcyjne:

• Zapalenie wsierdzia

• Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby B lub C

• Infekcje HIV, CMV

• Inne: Nadciśnienie naczynio-nerkowe, choroba posurowicza, jad pszczeli, jad węża, wrodzony zespół nerczycowy, zatrucie ciążowe

V. Podaj różnice pomiędzy zespołem nerczycowym a nefrytycznym oraz podaj jednostki, w których występuje czysty zespół nerczycowy

Zespół nerczycowy	Zespół nerytyczny
Masywny białkomocz	Niewielki białkomocz
Spadek ciśnienia tętniczego	Nadciśnienie tętnicze
Brak krwiomoczu	Niewielki krwiomocz
Brak leukocyturii	Leukocyturia
Lipiduria	Brak lipidurii
Osłabienie i uczucie zmęczenia, brak łaknienia, rzadziej nudności, wymioty, bóle głowy /często/	Gorączka, bóle brzucha i okolicy lędźwiowej

Jednostki w których występuje czysty zespół nerczycowy:

1. Zapalenie kłębuszkowe błoniaste

2. Glomerulopatia minimalna

3. segmentowe szkliwienie i stwardnienie kłębuszków nerkowych

VI. Wymień i omów wykładniki morfologiczne mocznicy

MOCZNICA- to zespół zaburzeń funkcji wydzielniczej, zaburzeń zmian metabolicznych i endokrynnych związanych z uszkodzeniem nerek.

1. Przewód pokarmowy : zapalenie błony śluzowej żołądka i jelit, wrzód trawienny żołądka i dwunastnicy- etiologia złożona m.in. zwiększone stężenie gastryny, kwasu solnego, wtórna nadczynność przytarczyc. Mocznicowy zapach z ust- u osób z dużym stężeniem mocznika w osoczu, jest wynikiem rozpadu mocznika do amoniaku w ślinie

2. Zapalenie osierdzia - następstwo zatrucia mocznicowego, może być przyczyną tamponady serca

3. Serce: drobne ogniska martwicy /liza kardiomiocytów/, rozsiane blizenki, przerzuty wapniowe. Pojawia się przerost a następnie spadek kurczliwości mięśnia lewej komory-efekt nadciśnienia, miażdżycy wieńcowej, hiperwolemii, niedokrwistości, zwężeniem zastawki aortalnej (zwapnienie)

4. Miażdżyca, zwłaszcza wieńcowa, jest bardziej nasilona w następstwie hiper-TG i zwiększenia się stężenia VLDL, spadek HDL

5. Nadczynność przytarczyc sprzyja wapnieniu zmian miażdżycowych, jest także powodem przerzutów wapniowych i odkładania się wapnia w spojówce

6. Ukł. oddechowy: niedostatecznego wytwarzania surfaktantu przez nabłonek pęcherzyków. Prowadzi to do niedodęcia, przekrwienia i obrzęku niehemodynamicznego z wytworzeniem błon szklistych. (zatrzymywanie wody =>przewlekły obrzęk płuc; błony szkliste też na opłucnej => suche zapalenie opłucnej)-nieznalazłam tego patomechanizmu, przekrwienie i obrzęk płuc- następstwo przewodnienia i niewydolności lewej komory oraz zwiększonej przepuszczalności włośniczek płucnych, mocznicowe zapalenie płuc, oddech Kussmaula

7. Skóra: ziemnistobrunatny odcień-gromadzenie w skórze związków barwnikowych (urochromów) pojawiają się wylewy jako wyraz skazy krwotocznej. W zaawansowanych przypadkach na skórze może wystąpić szron mocznicowy- bardzo duże stężenie mocznika, który wytrąca się na powierzchni skóry.

8. Kości: zmiany obejmowane są zbiorczą nazwą osteodystrofii nerkowej. Jest to wypadkowa kilku czynników: zatrzymanie jonu fosforanowego => zmniejszenie stężenia Ca => wtórna nadczynność przytarczyc => wydzielany w nadmiarze PTH => hamowanie wchłaniania fosforanów w kanalikach => pobudzenie osteoklastów => wytwarzają się zatokowe nadżarcia powierzchni kości, albo torbiele kostne wypełnione tkanką łączną /osteitis fibrosa/ => niedobór czynnej wit. D => zmiany krzywicze

Niedobór białka z powodu braku łaknienia, utraty przez chore nerki i leczenia katabolizującymi steroidami kory nadnerczy wyraża zahamowaniem wzrostu i osteoporozą i osteomalacją. Zmiany kostne są bardziej wyrażone u dzieci niż u dorosłych.

9. Endotoksyny działają na CUN- cytotoksyczny obrzęk mózgu/jąder podstawy/ (pobudliwość, drażliwość, odwrócenie cyklu dobowego), OUN- demielinizacja (skurcze mięśni, męczliwość mięśni, zaburzenia czucia, niedowłady)

10. Skaza krwotoczna- upośledzona czynność płytek i komórek śródbłonka

VII. Wymień wykładniki morfologiczne w nerce powstałe w wyniku zaburzeń krążenia i omów jedno z nich

1. Wykładniki morfologiczne

1. nerka wstrząsowa

2. zespół kanalikowo-śródmiąższowy

3. zawał nerki

4. ostra symetryczna martwica kory nerki

5. przewlekłe niedokrwienie /zmiany miażdżycowe/

6. przewlekłe przekrwienie /niewydolność serca/

2. Zawał nerki

1. dochodzi do niego na skutek niedokrwienia spowodowanego całkowitym zamknięciem najczęściej przez zator światła tętnicy nerkowej lub tętnic wewnątrznerkowych. Źródłem zatorów są oderwane zakrzepy z lewej połowy serca, zakrzepy przyścienne aorty i tętniaków aorty, zakrzepy zastawek serca w przebiegu endocarditis bacterialis.

2. wygląd ogniska zawałowego w zależności od rodzaju zamkniętej tętnicy:

• t.nerkowa => zawał całej nerki

• t.segmentowa przednia => zawał obejmuje wszystkie segmenty przednie

• t.segmentowa tylna => zawał obejmuje segment tylny

• t.międzypłatowata => zawał części korowej i rdzeniowej - ognisko ma kształt trójkąta

• t.łukowata => zawał pogranicza części korowej i rdzeniowej - ognisko ma kształt trapezu

• t.międzypłacikowa => zawał w częsci korowej - ognisko ma kształt trójkąta
  

• objawy kliniczne:

• ból w okolicy lędźwiowej

• krwiomocz

• białkomocz

• często bezobjawowe

4. makroskopowo:
   

1. miejsce martwicy blade (niedokrwienne)- zamknięcie końcowych naczyń tętniczych

2. Kształt stożka, z podstawą zwróconą ku powierzchni nerki, szczyt ku wnęce

3. Po upływie doby ogniska martwicze koloru kremowego, wokół ogniska rąbek przekrwienny

4. W wyniku organizacji zawału powstaje blizna- zagłębienie na powierzchni nerki, na przekroju w kształcie litery V

5. mikroskopowo:

1. wał z granulocytów na obwodzie ogniska zawałowego /rąbek żółty/

2. fibroblasty w strefie obwodowej

6. zejściem ogniska zawałowego jest blizna pozawałowa

7. w przypadku niedokrwienia na skutek niecałkowitego zamknięcia światła t./tt.międzypłacikowej (zwężenie, zgrubienie ściany) dochodzi do zaniku w obrębie kory nerki:

• w miąższu zanikają kanaliki I rzędu (w warunkach prawidłowych zużywają więcej tlenu)

• uogólniony lub miejscowy zanik kory

• zwężenie naczynia => pobudzenie aparatu przykłębuszkowego => nadciśnienie tętnicze

VIII. Omów zmiany w nerkach na tle niedokrwienia

Przyczyny nefropatii niedokrwienne ( Nefrologia pod red. A. Książka i B. Rutkowskiego):

Miażdżyca- obejmuje najczęściej miejsce odejścia tętnic nerkowych od aorty.

Dysplazja włóknisto-mięśniowa t.nerkowej

Zakrzepowo-zatorowa choroba nerek

Zapalenie naczyń

Zakrzepowo-zatorowe zapalenie naczyń

Rozwarstwienie tętnicy nerkowej, tętniak tętnicy nerkowej

Uraz

Choroba Kawasaki

Sklerodermia

Do niewydolności nerek może dochodzić w następstwie obustronnego zwężenia tętnic nerkowych lub zwężenia jednej tętnicy zaopatrującą jedyną funkcjonującą nerkę. Prowadzi to do przewlekłego zmniejszenia przepływu krwi przez nerkę, co skutkuje atrofią. Dominujące w obrazie histopatologicznym zmiany dotyczą cewek i śródmiąższu nerek.

Zmiany histologiczne:

Zmiany cewkowe- atrofia cewek, ogniskowe nacieki zapalne, włóknienie, wielowarstwowa cewkowa błona podstawna, włóknienie przestrzeni Bowmana, przerost aparatu przykłębuszkowego

Zmiany kłębuszkowe- Atrofia kłębuszków, szkliwienie kłębuszków nerkowych, pofałdowanie kłębuszkowej sieci naczyniowej, pogrubienie naczyń włosowatych, pogrubienie i rozdwojenie torebki Bowmana, obecność kłębuszków oddzielonych od cewek „bezcewkowe kłębuszki”

Zmiany naczyniowe- pogrubienie warstwy środkowej tętnic wewnątrznerkowych, pogrubienie tętniczek wewnątrznerkowych i odkładanie w ich obrębie substancji hialitowej, obecność cholesterolowych zatorów, ogniskowych zawałów

Rozlana matrwica kłębuszków nerkowych (można też podczepić pod pytanie wyżej ;) )

Wyniku niedokrwienia wynikającego z trzech mechanizmów:

• Skurcz naczyń tętniczych

• Aktywacja układu krzepnięcia

• Upośledzona fibrynoliza

Przyczyny:

• Związane z ciążą:

Poronienie septyczne, Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące, wstrząs, zwłaszcza septyczny, stan przedrzucawkowy, , Krwotoki okołoporodowe

• Zmiany występujące u małych dzieci:

Wstrząs w okresie okołoporodowym, Ostre odwodnienie, Ostre zakażenia i zatrucia

• Różne schorzenia występujące u dorosłych:

DIC, Ostre zapalenie trzustki, Zatrucia, Nadciśnienie złośliwe

Morfologia:

Obraz makroskopowy:

Zmiany rozlane i symetryczne w obu nerkach lub o charakterze ogniskowym. Kora i słupy nerkowe objęte martwicą ostro odcinają się od części rdzennej.

Obraz mikroskopowy:

Obraz martwicy niedokrwiennej obejmującej kłębuszki i cewki. W pętlach naczyniowych kłębuszków oraz w świetle naczyń tętniczych małego kalibru widoczne są zakrzepy i martwica ścian naczyniowych. Występują także krwotoki do kłębuszków łącznie zwytrącaniem się włóknika w świetle naczyń włosowatych. Po dłuższym okresie dochodzi do wapnienia dystroficznego i bliznowacenia nerek.

Rokowanie:Symetryczna rozlana martwica kory nerek =>rokowanie złe, z powodu szybko narastającej mocznicy, która prowadzi do śmierci. Zdecydowanie lepsze rokowanie jest w przypadku zmian martwiczych ogniskowych. Jednak często u tych chorych dochodzi do nadciśnienia tętniczego i schyłkowej niewydolności nerek.

IX. Nadciśnienie tętnicze pochodzenia nerkowego - omów patogenezę i zmiany morfologiczne

1. Patogeneza:

1. zwężenie łożyska naczyniowego

2. nadmierne wydzielanie reniny

3. zwiększoną retencję sodu

4. niedobór wydzielanej przez nerki /PGF₂; PGE₂; PGA₂/ w skutek przewlekłych chorób nerek

2. renina, uruchamiająca układ RAA jest wydzielana w nadmiarze w przypadku spadku przepływu krwi przez nerki, w tym zwężenia t.nerkowej lub tt.wewnątrznerkowych

3. zwężenie tętnicy nerkowej może być następstwem:

1. miażdżycy (w tej lokalizacji dość rzadkiej) - u osób dorosłych

2. dysplazji włóknisto-mięśniowej - u ludzi młodych

3. tętniaka z zakrzepem (b. rzadko)

4. krwiaka śródściennego (b. radko)

5. zapalenia tętnic (guzkowe zapalenie tętnic, choroba Takayasu)

6. zmiany rozrostowe, torbiele nerki

Nerkę ze znacznie upośledzonym dopływem krwi określa się jako nerkę Goldblatta. Mechanizm nadciśnienia naczyniowo-nerkowego wiąże się z rozrostem aparatu przykłębuszkowego i polega na stymulacji układu renina-angiotenzyna-aldosteron przez niedokrwioną nerkę. Po przywróceniu prawidłowego ukrwienia obniża się poziom reniny w surowicy i ciśnienie krwi.

Morfologia: Zwężenie miażdżycowe najczęściej w okolicy odejścia tętnicy od aorty. Blaszka miażdżycowa zwężająca światło może być. Dysplazja włóknisto-mięśniowa tętnicy nerkowej- polega na rozroście tkanki łącznej włóknistej lub włóknisto-mięśniowej. Może dotyczyć błony wewnętrznej, środkowej (najczęściej), przydatki. Zmiany występują jako ogniskowe zwężenia.

Nerka ulega zanikowi z rozrostem tkanki łącznej włóknistej i ogniskowymi naciekami zapalnymi. Zmiany naczyniowe wywołane nadciśnieniem są paradoksalnie bardziej nasilone w drugiej nerce.

4. zwężenie tętnic międzypłacikowych jest efektem:

1. zatorów kryształów cholesterolu

2. guzkowego zapalenia tętnic, twardziny uogólnionej

5. Mechanizm reninowy działa u człowieka w początkowym okresie zwężenia naczyń. Później, w miarę naczyniopochodnego zanikania miąższu nerki zanika także aparat przykłębuszkowych. W przebiegających z nadciśnieniem przewlekłych kłębuszkowych i odmiedniczkowych zapaleniach nerek, innych chorobach kończących się włóknieniem nerki (np. zespół Alporta) oraz torbielowatości typu dorosłych mechanizm reninowy jest prawdopodobnie uzupełniany lub zastępowany przez inne mechanizmy, np. zwężenie łożyska naczyniowego. W ostrym kłębuszkowym zapaleniu nerek nadciśnienie tętnicze jest wynikiem zatrzymania sodu i wody w ustroju.

6. W warunkach drożności tt.nerkowych nadciśnienie tętnicze wywiera wpływ na naczynia wewnątrznerkowe - powstaje błędne koło - powstałe wtedy zmiany wtórne w naczyniach wewnątrznerkowych przyczyniają się do podniesienia ciśnienia /błędne koło/. Są to:

1. W nadciśnieniu łagodnym- łagodne stwardnienie nerek

• Makroskopowo: nerki są pomniejszone lub prawidłowe o drobnoziarnistej powierzchni. Na przekroju kora nerek wyraźnie węższa

• Mikroskopowo: pogrubienie i szkliwienie ścian tętniczek i tętnic małego kalibru ze zwężeniem światła

• Zwężenie światła tętnic międzypłatowych i łukowatych spowodowane przerostem błony środkowej, zdwojeniem błony elastycznej wew. i rozrostem miofibroblastów

• Ogniskowy zanik cewek i włóknienie śródmiąższowe wskutek niedokrwienia

• Zmiany w kłębuszkach- odkładanie kolagenu w przestrzeni Bowmana, włóknienie okołokłębuszkowe , szkliwienie kłębuszków

1. W nadciśnieniu złośliwym- Złośliwe stwardnienie nerek

Patogeneza: U chorych z długotrwałym nadciśnieniem łagodnym dochodzi do uszkodzenia śródbłonka, osadzania płytek krwi i wzrostu przepuszczalności ściany naczyń dla fibrynogenu i innych białek => powstaje martwica włóknikowa ta i wykrzepianie w świetle małych tętnic i tętniczek. Czynniki mitogenne uwolnione z płytek stymulują rozrost błony wewnętrznej (zwężenie). Niedokrwienie w tętniczkach doprowadzających => stymulacja układu RAA => pogłębienie skurczu naczyń =>pogłębienie niedokrwienia.

Do wzrostu ciśnienia przyczynia się również: wzrost stez. Endoteliny, aldosteronu, spadek stęż. NO, wzrost retencji sodu.

• Makroskopowo: zależy od czasu trwania nadciśnienia łagodnego. W nadciśnieniu złośliwym zanik nerki jest niewielki w wyniku szybkiego postępowania choroby. „Nerka pokąsana przez pchły”- obecność krwawych, rozsianych wybroczyn.

• Mikroskopowo: takie zmiany jak w łagodnym stwardnieniu, ponadto:

• Martwica włóknikowa ta w tętniczkach w postaci bezpostaciowych kwasochłonnych mas, często towarzyszący naciek zapalny w ścianie (arteriolitis necroticans)

• w tętnicach międzypłacikowych i tętniczkach pogrubienie błony wewnętrznej- obraz łuski cebuli (rozrost komórek mięśni gładkich, włókien kolagenowych układających się koncentrycznie)

• W kłębuszkach martwica, wykrzepiania, nacieki z neutrofili (glomerulitis necroticans)

• Zanik miąższu nerki, zawały w korze

X. Śródmiąższowe zapalenia ropne - podaj przyczyny i obraz morfologiczny

Ropne (bakteryjne) = odmiedniczkowe zapalenie nerek. Jest chorobą, w której zmiany zapalne objemuja miedniczkę nerkową, kielichy, cewki i podścielisko nerki. Występuje w postaci ostrej i przewlekłej.

1. Przyczyny:

1. Zakażenie bakteryjne /gł.E.coli, Enterococcus, Pseudomonas, Klebsiella/- infekcja wstępująca, najczęstszym źródłem jest układ pokarmowy, zewnętrzne narządy płciowe, do zakażeń usposabiają wszelkie zaburzenia w odpływie moczu

2. Zakażenia krwiopochodne z innych narządów (infekcja zstępująca)- bakterie z grupy Stahylococcus w przebiegu posocznicy lub bakteryjnego zapalenia wsierdzia

3. Przez ciągłość- w związku z istnieniem przetok jelitowo-moczowych np. w przebiegu uchyłkowatości jelit, choroby LC i raka jelita grubego

2. Najczęściej zajęte są obie nerki /może dotyczyć jednej nerki lub jej części/

3. Zejściem zapalenia jest tworzenie się blizn z tkanki łącznej włóknistej z kolagenem i naciekiem z lim.

4. Zapalenie ostre:

1. bakterie opadają początkowo w świetle cewek zbiorczych i w zrębie istoty rdzennej =>powstają ropnie w korze/piramidach

2. zapalenie ogniskowe - tylko nieliczne cewki objęte są procesem zapalnym

3. makroskopowo:

• powiększone nerki

• zmiany występują obustronnie

• kora-drobne, rozsiane, żółte ropnie

• na przekroju żółtawe promienie- biegną od brodawek do kory

• błona śluzowa układu kielichowo-miedniczkowego pogrubiała, przekrwiona, pokryta ropną treścią

1. mikroskopowo:

• miąższ w obrębie ropnia zniszczony

• poza nim kłębuszek niezmieniony

• naciek z granulocytów obojętnochłonnych w tkance śródmiąższowej i cewkach nerkowych

• zniszczenie cewek nerkowych wypełnionych ropą- tworzenie ropni

• ogniskowe zmiany martwiczo-ropne

E. powikłania:

• Martwica brodawek nerkowych- najczęściej u starszych osób chorujących na cukrzycę, u których doszło do zapalenia w wyniku utrudnienia w odpływie moczu. Na przekroju na szczycie piramid stwierdza się biało-szaro-żółte ogniska (najczęściej obustronnie). Widoczna martwica skrzepowa, na pograniczu martwicy i tkanki zdrowej naciek z neutrofilów.

• Roponercze (pyonephros)- treść ropna wypełnia światło kielichów, miedniczki częściowo moczowodów, gdy dochodzi do zupełnego zamknięcia odpływu moczu i ropy

• Ropień okołonerkowy (abscessus perirenalis)- ropny proces zapalny rozprzestrzenia się przez torebkę nerki do tkanek okołonerkowych

5. Zapalenie przewlekłe

Rozwój tej choroby zapoczątkowany jest przez infekcję, ale dalszy przebieg nie wymaga obecności bakterii w nerkach. Dwie postaci: niedrożnościowa- przeszkoda w odpływie moczu i refluksowa-wsteczny odpływ pęcherzowo-moczowodowy

1. makroskopowo:

• nerka pozaciągana- szerokie blizny od kory do kielichów

• tło obturacyjne- zakażenie wszystkich brodawek powoduje poszerzenie kielichów, miąższ nerki nad nimi jest ścieńczały ze zmianami bliznowatymi- obraz wodonercza.

• tło refluksowe- blizny i zniekształcenie miąższu występuje tylko na biegunach nerek- dotyczą tylko brodawek refluksowych

1. mikroskopowo:

• zmiany głównie w obrębie cewek i tkanki śródmiąższowej

• cewki o poszerzonych światłach, spłaszczonym nabłonku zawierające wałeczki szkliste - obraz

tarczycopodobny

• nacieki komórek jednojądrzastych w podścielisku kory i rdzenia, widoczne cechy włóknienia

• zanik cewek

• włóknienie okołokłębkowe, w niektórych przypadkach rozwój wtórnego ogniskowego segmentowego szkliwienia

• Naczynia tętnicze wokół włóknienia wykazują cechy pogrubienia ścian i zwężenia światła, przy nadciśnieniu szkliwienie dotyczy wszystkich tętniczek

• Pyelonephritis xanthogranulomatosa- rzadka odmiana zapalenia, miedzy naciekiem z limfocytów i plazmocytów pojawia się duża liczba makrofagów obładowanych lipidami- obecność żółtych guzków

Podsumowanie:

Zapalenia ostre:

- cechy obrzęku

- ogniskowe nacieki zapalne na granicy kora rdzeń głównie limfocyty T i monocyty

- ogniskowa martwica cewek nerkowych

- makroskopowo : nerki duże i obrzęknięte.

Zapalenie przewlekłe:

- dominuje włóknienie tkanki śródmiąższowej , z zanikiem cewek i naciekiem zapalnym złożonym z limfocytów i monocytów.

- proces rozwija się skrycie

- wtórnie dołączają zmiany w kłębuszkach , włóknienie okołokłębuszkowe i szkliwienie.

-naciek z kom. Jednojądrzastych może prowadzić do ucisku cewek.

XI. Śródmiąższowe zapalenia nieropne - podaj przyczyny i obraz morfologiczny

• Główne przyczyny:

- toksyny i leki:

-- nefropatia poanalgetyczna

-- nefropatia polekowa

-- nefropatia po zatruciu metalami ciężkimi

- zaburzenia metaboliczne:

-- nefropatia hiperkalcemiczna

-- szczawianie

-- nefropatia z niedoboru potasu

- czynniki fizyczne:

-- nefropatia popromienna

-- nefropatia zaporowa

- choroby nowotworowe :

--szpiczak

-- białaczki

--chłoniaki

- choroby krwi

- nocna napadowa hemoglobinuria, niedokrwistość sierpowatokrwinkowa

-sarkoidoza

2. Zapalenie ostre- Ostre (alergiczne) polekowe zapalenie śródmiąższowe nerek:

Zapalenie a charakter odczynu alergicznego: brak zależności intensywności zmian od dawki leku, wysypka skórna i eozynofilowa, nawrót dolegliwości po ponownej dawce leku. Leki, które mogą wywołać ostre śródmiąższowe zapalenie nerek- sulfonamidy, syntetyczne penicyliny (ampicylina, mericylina), cefalosporyny, tiazydy, cymetydyna, NLPZ

1. Makroskopowo

• Nerki duże i obrzękłe

• Powierzchnia różowawa

1. Mikroskopowo

• Odczyn zapalny z limfocytów, makrofagów, z domieszka eozynofilów. Niewiele granulocytów zasadochłonnych, neutrofili, plazmocytów.

• W cewkach cechy martwicy i regeneracji o różnym stopniu nasilenia, ogniskowe nacieki z leukocytów

• Kłębuszki nie wykazują zmian, chyba, że do uszkodzenia doszło po NLPZ-ach (wówczas może pojawić się zespół nerczycowy)

3. Zapalenie przewlekłe- Nefropatia poanalgetyczna:

Przewlekłe śródmiąższowe zapalenie nerek wywołane przedawkowaniem leków przeciwbólowych. Przede wszystkim: fenacetyna, jej metabolity- acetaminofen, kwas acetylosalicylowy a także NLPZ. O wystąpieniu zmian decyduje dawka sumaryczna leku.

Zmiany w nerkach obejmują przede wszystkim martwicę brodawek nerkowych, następnie wtórne uszkodzenie cewek nerkowych i zapalenie tkanki śródmiąższowej.

Morfologia:

1. Makroskopowo

• Nerki mogą być pomniejszone z makroskopowo widocznymi bliznowatymi zaciągnięciami kory nad brodawkami

1. Mikroskopowo

• Martwica brodawek nerkowych o różnym stopniu zaawansowania w poszczególnych brodawkach

• Brodawki mogą ulegać fragmentacji i wydzielaniu z moczem lub wapnieniu

• Nad brodawkami w części korowej- zanik kanalików, włóknienie, naciek zapalny

• Pogrubienie błony podstawnej naczyń- mikroangiopatia analgetyczna

XII. Omów następstwa kolagenoz w obrazie morfologicznym nerek

1. TOCZEŃ RUMIENIOWATY UKŁADOWY /LED/

Zajęcie nerek jst jedną z najważniejszych cech klinicznych SLE, a niewydolność nerek jest jedną z najczęstszych przyczyn zgonu. Zmiany głównie dotyczą kłębuszków.

• Patogeneza: złogi kompleksów DNA/antyDNA w kłębuszkach powodują odpowiedź zapalną, która może wywołać proliferację komórek śródbłonka, mezangium, nabłonka, a w ciężkich przypadkach martwicę kłębuszka. WHO:

I klasa- nerki prawidłowe w mikroskopii świetlnej, elektronowej i fluorescencyjnej.

II klasa- Toczniowe mezangialne zapalenie kłębuszkowe nerek (glomerulonephritis mesangialis) => 20% przypadków, złogi kompleksów w mezangium, nieznaczny przybytek macierzy i wzrost liczby komórek, niewielkie objawy kliniczne

III klasa- Ogniskowe zapalenie kłębuszkowe nerek (glomerulonephritis proliferiativa focalis)- 25% przypadków, zmiany widoczne <50% kłębuszków, w jednym lub dwóch ogniskach, obserwuje się obrzmienie i rozplem śródbłonków i mezangium, nacieki z neutrofilów, złogi włóknika w skrzeplinach w włośniczkach. Objawy: nieznaczny mikroskopowy krwiomocz i białkomocz.

IV klasa- Rozlane rozplemowi zapalenie kłębuszków nerek(glomerulonephritis proliferiativa diffusa)- najcięższa i najczęściej spotykana zmiana w połowie przypadków. W większości kłębuszków rozplem śródbłonków i mezangium obejmujący cały kłębuszek- rozlana nadmierna komórkowość kłębuszków, czasem powstają półksiężyce z nabłonka w przestrzeni Bowmana. Obfite złogi prowadzą do pogrubienia ścian włośniczek- „sztywne pętle drutu” (mikroskop świetlny), podśródbłonkowe elektrono gęste złogi kompleksów (mik. elektronowy). Po pewnym czasie bliznowacenie. Objawy: krwiomocz, średni znaczny białkomocz, nadciśnienie, niewydolność nerek

V klasa- Błoniaste zapalenie kłębuszków nerek (glomerulonephritis membranosa) - 15% przypadków, rozlane pogrubienie ścian włośniczek, podobne do idiopatycznego zapalenia błoniastego. Pogrubienie ścian- zwiększone odkładanie materiału podobnego do błon podstawnych oraz nagromadzenie kompleksów immunologicznych. Objawy- wyraźny zespół nerczycowy z masywnym białkomoczem.

2. GUZKOWE ZAPALENIE TĘTNIC (polyarteritis nodosa)

Kolejno: ogniskowa destrukcja -> guzek zapalny -> zbliznowacenie ściany tętnicy

Klasyczna postać to martwicze zapalenie scian małych i średniego kalibru tętnic z zajęciem tętnic nerkowych i innych narządów (bez płuc)

Morfologia: Zmiany ostro odgraniczone, segmenterne, mogą zająć jakikolwiek odcinek obwodu przekroju naczynia. Zapalenie martwica, osłabienie ściany -> tętniakowa te poszerzenie naczynia. Najczęściej redukcja światła naczynia z zawałami, zanikami, owrzodzeniami, krwotokami obwodowo od zmienionego odcinka tętnicy. W fazie ostrej- ogniskowa martwica włóknikowata ściany (możemy wykazać często depozyt IgG) z towarzyszącym obfitym naciekiem zapalnym (neutrofile, eozynofile, komórki jednojądrzaste. W świetle naczynia zakrzepy. W fazie przewlekłej- organizacja martwicy i zakrzepu, włóknienie. Z czasem widoczny tylko włóknisty guzek. Świeże i zbliznowaciała zmiany mogą ze sobą sąsiadować.

3. TWARDZINA UOGÓLNIONA

1. zmian w tętnicach międzypłacikowych

1. proliferacja błony wewnętrznej oraz złogi glikoprotein, kwaśnych mukopolisacharydów => podobne zmiany w nadciśnieniu złośliwym jednak ograniczone do mniejszych naczyń i nie zawsze wiążą się z nadciśnieniem

2. 30% pacjentów ma nadciśnienie, u 20% nadciśnienie złośliwe- zmiany bardziej nasilone, często z martwicą włóknikowa tą, zakrzepice, zawały. Tacy pacjenci umierają z powodu niewydolności nerek.

4. Zespół Sjogrena- średnionasilone zapaleni śródmiąższowe z towarzyszącym zaburzeniem transportu cewkowego. Zapalenie kłębuszków jest rzadkie.

XIII. Podaj zmiany morfologiczne nerek w przebiegu cukrzycy

Klinicznie nefropatia cukrzycowa charakteryzuje się trzema zespołami zmian związanymi z postępującym uszkodzeniem kłębuszków:

• Białkomocz, zespół nerczycowy, przewlekła niewydolność nerek

Patogeneza: uogólniona mikroangiopatia. Zmiany w kłębuszkach w wyniku defektów metabolicznych (hipoinsulinemii, hiperglikemii) i zmian hemodynamicznych (zwiększona filtracja kłębuszkowa, wzrost ciśnienia krwi we włośniczkach kłębuszków). Metabolity glukozy oraz tworzenie glikozylowanych białek na drodze nieenzymatycznej uszkadza kłębuszki. Dochodzi do wzrostu syntezy kolagenu typu IV i fibronektyny. Hiperfiltracja związana z nadciśnieniem -> przerost kłębuszka -> przechodzenie białek osocza do mezangium -> rozplem mezangium -> kłębuszek ulega rozrostowi a naczynia zaciśnięciu i szkliwieniu.

Morfologia:

1. Zmiany w kłębuszkach nerkowych:

• Pogrubienie błon podstawnych) - przejaw mikroangiopatii cukrzycowek, pogrubieniu ulegają także błony podstawne cewek nerkowych

• Rozlane stwardnienie miedzywłośniczkowe (glomerulosclerosis intercapillaris diffusa - równomiernie rozłożony, rozlany przybytek PAS dodatniej macierzy mezangialnej i umiarkowanej proliferacji komórek mezangialnych, zawsze pogrubienie błon podstawnych, może być przyczyną zespołu nerczycowego

• Guzkowe stwardnienie międzywłośniczkowe (Zespół Kimmelstiela-Wilsona) (glomerulosclerosis intercapillaris nodularis) - Jest cechą diagnostyczną w cukrzycy.okrągłe, owalne masy szkliste (lipidy, włóknik) głównie w mezangium części obwodowej kłębuszków. Szkliste kule nie są widoczne w każdym kłębuszku, a rozlane stwardnienie międzywłośniczkowe obecne w każdym kłębuszku. Szkliste kule powiększają się -> nacisk na naczynia-> obliteracja, stwardnienie tętniczek-> niedokrwienie nerek z zanikiem kanalików i włóknieniem podścieliska

2. Zmiany naczyniowe- miażdżyca t. nerkowych, szkliwienie tętniczek (zarówno doprowadzających jak i odprowadzających)

3. Zapalenie odmiedniczkowe nerek- ostre, przewlekłe pojawiają się częściej niż u zdrowych, mają cięższy przebieg. W postaci ostrej może pojawić się martwica brodawek nerkowych.

Przebieg- I hiperfiltracja II- pogrubienie błon podstawnych III- pojawienie się mikroalbuminurii

IV- białkomocz V- schyłkowa niewydolność nerek

XIV. Wymień i omów glomerulopatie pierwotne oraz podaj mechanizm ich powstawani

1. Mechanizm powstania:

- w pierwotnych bodziec patologiczny uszkadza pierwotnie kłębuszki wywołując w nich zmiany morfologiczne.

- we wtórnych występują w przebiegu różnych chorób.

-patogeneza jest niezwykle złożona, do końca nie poznana, zakłada się iż główną przyczyną jest mechanizm immunologiczny.

- uszkodzenie następuje w wyniku:

• Reakcji antygen - przeciwciało:

• Kompleks immunologiczny In situ

• Kompleks powstający we krwi i krążący po obwodzie

• Przeciwciała cytotoksyczne

• Uszkodzenie kłębuszków w wyniku immunoligcznej odpowiedzi komórkowej

• Aktywacja alternatywnej drogi komplementu.

- odkładanie się kompleksów immunologicznych In situ : reakcja przeciwciało z antygenem, który może być składowym kłębuszka, lub antygeny w stosunku do kłębuszka egzogennne, pochodzenia wewnątrzustrojowego, bądź pochodzenia wewnątrzustrojowego, które osadziły się w kłębuszku.

• Anti-GBM - 5% KZN u człowieka (ciężkie uszkodzenie nerek, szybko narastająca niewydolność)

• Reakcja krzyżowa przeciwciał przeciw błonom podstawnym nerki i płuc = zespół Goodpasture

• ZKN typu Heymanna - zapalenie typu błoniastego wywołane racją antygenu z przeciwciałami w zagłębieniu podocytów

• Modelem doświadczalnym jest zapalenie typu Masugi (o szczurowi zawiesinę nerki królika => szczur wytwarza przeciwciała przeciw błonie podstawnej królika => wstrzyknięcie królikowi surowicy szczura=> przeciwciała łączą się z antygenem (faza heterologiczna) i przybierają razem postać nowego antygenu => królik wytwarza wtedy p/ciała łączące się z błoną podstawną w postaci linijnych złogów (faza autologiczna zapalenia)

- krążące kompleksy immunologiczne : uszkodzenie kłębuszka następuje w wyniku osadzenia się w nim krążących we krwi kompleksów immunoligcznych, mimo iż nie mają one żadnego powinowactwa do nerek. Mogą być pochodzenia endo lub egzogennego.

• antygeny: egzogenne np. paciorkowca, WZW B i C, nowotworowe lub endogenne np. w toczniu

• kompleksy odkładają się w podśródbłonkowo, podnabłonkowo lub w mezangium

• w kłębuszkach pojawiają się naciek leukocytarny oraz proliferacja kom. nabłonkowych i mezangium

• dochodzi do zmian uszkadzających typu zapalenia błoniasto- rozplemowego (jeśli produkcja przeciwciał trwa długo np. w toczniu)

- przeciwciała cytotoksyczne - przeciwciałą skierowane przeciw antygenom komórkowym mogą uszkadzać komórki kłębuszka poprzez mechanizmy cytotoksyczne.

- morfologiczne wykładniki prowadzące do nieodwracalnej progresji zmian w nerce:

• ogniskowe segmentowe szkliwienie kłębuszków

• uszkodzenie kanalików nerkowych oraz zapalenie i włóknienie śródmiąższowe

2. Typy glomerulopatii pierwotnych:

Ostre rozlane rozplemowi kłębuszkowe zapalenie nerek ( postreptokokowe zapalenie kłębuszków nerkowych) Glomerulonephritis diffusa proliterativa acuta

-jest wywołana tworzeniem kompleksów immunologicznych w odpowiedzi na antygen paciorkowca. Kompleksy stwierdzane w kłębuszku w postaci depozytów ziarnistych.

- wyst. 1-4tyg po infekcji paciorkowcami beta hemolizującymi.

Morfologia:

Mikroskop świetlny:

• Kłębuszki powiększone , rozplem komórek śródbłonka i mezangium

• A nawet komórek nabłonkowych

• W naczyniach komórki zapalne: neutrofile monocyty- zmiany mają charakter uogólniony i rozlany

• W mezangium i świetlne naczyń złogi włóknika -> obliteracja naczyń

• Mamy także zmiany w tk. śródmiąższowej obrzęk i naciek z kom. Zapalnych

• W cewkach nerkowych wałeczki erytrocytarne lub erytrocyty

• Przy nasilonym białkomoczu atrocytoza (cechy zwyrodnienia kropelkowo-szklistego)

Mikroskop fluorescencyjny:

• Obecne ziarniste złogi w błonie podstawnej pętli naczyniowej kłębuszków i mezangium IgM, IgG i fragmenty C3 dopełniacza

Mikroskop elektronowy:

• podnabłonkowe bezpostaciowe depozyty (garbiki)

Klinika:

• Najczęściej u dzieci 2-12 lat, częściej chłopcy chorują

• Gorączka, nudności, objawy ostrego zespołu nefrytycznego(oliguria, hematuria, niewielkiego stopnia proteinuria, niewielkiego stopnia nadciśnienie tętnicze, obrzęk)

• Przebieg pomyślny dla ponad 95% dzieci

Gwałtownie postępujące kłębuszkowe zapalnie nerek (z półksiężycami) (Glomerulonephritis rapide progressiva)

• szybkie pogarszanie czynności nerek ze znaczną oligurią

• pojawia się w przebiegu różnych chorób organicznych nerek oraz układowych

Patogeneza:

• wyróżniamy trzy typy:

• Typ I - przeciwciała przeciw błonie podstawnej (zapalenie idiopatyczne, w zesp. Goodpasture)- odkłada się w postaci depozytów IgG i C3. U niektórych osób, z których większość to palacze, dochodzi do reakcji krzyżowej przeciwciała powstałe przeciwko b. podstawnym kłębuszków reagują z błonami podstawnymi pęcherzyków płucnych

• Typ II - odkładanie się kompleksów immunoligcznych (idiopatyczne, poinfekcyjne, w toczniu rumieniowatym, plamicy Henocha-Schonleina) Stanowi powikłanie ostrego popaciorkowcowego zapalenia kłębuszków nerkowych. Depozyty immunoglobulinowe mają charakter złogów ziarnistych

• Typ III - obecne we krwi przeciwciała ANCA ( wyst. Ziarniniak Wegenera, mikroskopowa postać guzkowego zapalenia tętnic ), cANCA- w cytoplazmie, pANCA- wokół jądra

Morfologia :

Makroskopowo: nerki powiększone, blade, drobne wybroczyny krwotoczne „pokąsane przez pchły”

Mikroskop świetlny:

• półksiężyce w przestrzeni Bowmana (powstają z proliferujących komórek listka ściennego, komórek zapalnych napływowych i włóknika)

• w miarę upływu czasu dochodzi do rozplemu fibroblastów, obrębie półksiężyca ulega on zwłóknieniu.

• w typie I i III martwica włóknikowata pętli naczyniowych, w II- proliferacja komórek śródbłonka i mezangium

Mikroskop fluorescencyjny:

• w typie I linijne złogi IgG wzdłuż błon podstwanych naczyń kłębuszka, zaś w typie II ziarniste, w III nieobecne.

Mikroskop elektronowy:

• półksiężyce w przestrzeni Bowmana, przerwy w ciągłości błon podstawnych naczyń i błonie podstawnej torebki Bowmana

• W typie II złogi ponadnabłonkowe w postaci garbików

Klinika:

• dochodzi do schyłkowej niewydolności nerek ze znaczną oligurią.

• obecna hematuria, obecność wałeczków erytrocytarnych w moczu

• umiarkowany białkomocz, nadciśnienie, obrzęki

• w zepole Goodpasture: krwioplucie, krwotoki płucne

Błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek (Glomerulonephritis membranosa):

- zmiana rozlana, w której dochodzi do pogrubienia błony podstawnej kłębuszków i odkładania się depozytów immunoglobulinowych wzdłuż nabłonkowej strony błony podstawnej.

- najczęstsza przyczyna zesp. Nerczycowego u dorosłych

- ma charakter idiopatyczny lub wtórny (towarzyszy toczniowi rumieniowatemu układowemu, RZS, chorobą zakaźnym, nowotworom złośliwym)

Patogeneza:

Jest wywołane odkładaniem się w kłębuszkach krążących kompleksów immunologicznych lub tworzeniem się kompleksów in situ(podobnie jak w doświadczalnym zapaleniu nerek Heymanna). Powstałe kompleksy aktywują komórki nabłonkowate i mezangialne-> uwolnienie proteaz -> uszkodzenie ściany naczynia -> ucieczka białek

Postać idiopatyczna ma charakter autoimmonolgiczny.

Morfologia:

Mikroskop świetlny:

• kłębuszki wygląd prawidłowy, lub nieznacznie powiększone z prawidłową liczbą komórek

• rozlane pogrubienie ścian naczyń włosowatych kłębuszka

• w stadium bardziej zaawansowanym zmniejsza się światło włośniczek, następuje szkliwienie mezangium, aż do całkowitego zeszkliwienia kłębuszka

• szkliwieniu towarzyszy zanik kanalików oraz włóknienie w tkance śródmiąższowej

Mikroskop fluorescencyjny:

• depozyty ziarniste

Mikroskop elektronowy:

Ewolucja zmian odkładania się kompleksów immunologicznych po nabłonkowej stronie błony podstawnej ze zmianami w samej błonie: I podnabłonkowe depozyty rozproszone wzdłuż błony podstawnej, dochodzi do stopnienia wypustek nóżkowatych podocytów

II depozyty większe, ułożone regularnie, między nimi kolce błony podstawnej

III łączenie się kolców, znaczne pogrubienie błony podstawnej i wbudowywanie w nią depozytów

IV szkliwienie kłębuszka

Klinika:

• Początek podstępny, objawia się zespołem nerczycowym lub tylko proteinurią

• Niewielki krwiomocz, nadciśnienie

• Przebieg może być przewlekły z utrzymującym się białkomoczem i częściową utratą czynności nerek

• Spontaniczne remisje i łagodny przebieg występują szczególnie u dzieci i kobiet

Nerczyca lipidowa, submikroskopowe zapalenie nerek (Nephritis lipidica)

- charakteryzuje ją selektywny białkomocz

- Nie stwierdzamy zmian w kłębuszkach w mikroskopie świetlnym tylko elektronowym.

- brak wypustek nóżkowatych podocytów

- najczęstsza przyczyna zespołu nerczycowego u dzieci.

Etiologia i patogeneza:

Nie do końca poznana. Pojawia się:

• u dzieci, które przebyły infekcję dróg oddechowych

• u dzieci z nadwrażliwością

• po szczepieniach ochronnych

• niekiedy w przebiegu chłoniaka Hodgkina

• w odpowiedzi na terapią immunosupresyjną i stosowanie kortykosteroidów

• u pacjentów z pewnym haplotypem HLA

Uważa się, że substancja cytokinopodobna wytwarzana przez lim. T neutralizuje ładunki elektryczne błony podstawnej kłębuszka -> zwiększona przepuszczalność białek. Białkomocz może być też spowodowany stapianiem się i odrywaniem od błony podstawnej wypustek podocytów (zaburzenia liczby i funkcji receptorów adhezyjnych). We wrodzonych genetycznie uwarunkowanych postaciach- mutacja genu kodującego nefrynę.

Morfologia:

Mikroskop świetlny

• kłębuszki mają wygląd prawidłowy

• zwyrodnienia kropelkowe w komórkach nabłonka kanalików bliższych (gromadzenie lipidów w cytoplazmie)

Mikroskop elektronowy:

• utrata wypustek nóżkowatych podocytów (w wyniku tego błona pokryta jest od zewnątrz cytoplazmą podocytów)

• cytoplazma podocytów ma cechy obrzmienia i wakuolizacji

Klinika:

Najczęściej u dzieci 2-6 lat, 70% przyczyna zespołu nerczycowego u dzieci. Głównym objawem jest białkomocz prowadzący do zespołu nerczycowego. Rokowanie u dzieci bardzo dobre.

Błoniasto - rozplemowe kłębuszkowe zapalenie nerek (Glomerulonephitis membrano-proliferativa)

- charakteryzuje się zmianami w błonie podstawnej, proliferacją przede wszystkim komórek mezangium, naciekiem zapalnym w kłębuszku

- zapalenie pierwotne lub wtórne w przebiegu wielu chorób:

• komplesy immunologiczne w: toczniu, zapaleniu wątroby typu B, infekcji HIV, endocarditis

• niedobór alfa antytrypsyny

• nowotwory złośliwe

• częściowa lipo dystrofia

• choroby związane z dziedzicznym niedoborem komplementu

Etiologia i patogeneza:

- typ I odkładanie się kompleksów immunologicznych w mezangium (IgG C3) i pod śródbłonkiem oraz aktywacja ukł. dopełniacza na drodze klasycznej i alternatywnej

- typ II odkładanie się w błonie podstawnej kłębuszków w postaci elektronowo gęstego materiału (choroba gęstych depozytów) i aktywacja ukł. dopełniacza tylko na drodze alternatywnej. Stwierdza się przeciwciało zwane czynnikiem nerytycznym (C3NeF), chorzy mają obniżone C3 (degradacja) podwyższony C1 i C4

- typ III bardzo rzadki

Uszkodzone śródbłonki kłębuszków wytwarzają cytokiny, które uszkadzają mezangium i działają chemotaktycznie na monocyty i leukocyty (też wydzielają cytokiny) ->proliferacja komórek mezangium, przybytek macierzy mezangialnej

Morofologia:

• kłębuszki powiększone charakteryzują się nadmierną komórkowatością, spowodowaną przez proliferację mezangium,

• nacieki z komórek zapalnych (leukocytów)

• w części przypadków ogniskową proliferację komórek nabłonkowych listka ściennego-półksiężyce

• w kłębuszkach lobulacja (pokreślenie zrazikowej budowy kłębuszka)

• błona podstawna ulega ogniskowemu pogrubieniu, obraz torów tramwajowych

Mikroskop fluorescencyjny:

1. ziarniste złogi C3 IgG C1q C4 we włośniczkach i mezangium

2. zierniste i linijne złogi tylko C3

Mikroskop elektronowy:

1. podśródbłonkowe i mezangialne złogi, wypustki komórek mezangialnych i monocytów wnikające do błony podstawnej i rozwarstwiające ją (tory tramwajowe)

2. pogrubienie błony podstawnej z obfitymi złogami (choroba gęstych depozytów), podobne w mezangium oraz błonie podstawnej kłębuszka i cewek

Klinika:

- występuje u ludzi młodych

- towarzyszą objawy zespołu nerytycznego, z ostrym początkiem choroby i krwiomoczem.

- ma charakter powoli postępujący, rokowanie lepsze w typie I

Ogniskowe segmentowe stwardnienie kłębuszków nerkowych (Glomerulosclerosis focalis segmantalis)

- choroba w której szkliwienie dotyczy jednej części kłębuszka, podczas gdy inne są nie zmienione. W obrazie klinicznym pojawia się zespół nerczycowy, lub znaczny białkomocz z towarzyszącym krwiomoczem.

- najczęściej występuje :

• w postaci idiopatycznej,

• może towarzyszyć HIV,

• toczeń, w nerfropatii IgA,

• w chorobie Henocha-Schonleina,

• anemii sierpowatej,

• w znaczneij otyłości,

• u narkomanów,

• w chorobach doprowadzających do zmniejszenia liczby nefronów

• w zespole Alporta

Etiologia i patogeneza:

Nie jest w pełni wyjaśniona. Przyczyną mogą być czynniki znajdujące się we krwi krążącej (bardzo szybki nawrót choroby po przeszczepie nerki). W surowicy krwi cytokina wytwarzana przez pobudzone lim. T, która zwiększa przepuszczalność kłębuszków (VPF)

Morfologia:

Mikroskop świetlny:

• ogniskowe i segmentowe stwardnienie, szkliwienie kłębuszków. Rozpoczyna się ona najwcześniej w biegunie naczyniowym, w pobliżu tętniczki doprowadzającej.

• Złogi szkliste są wybitnie PAS +.

• Z biegiem czasu dochodzi do całkowitego szkliwienia kłębuszków nerkowych, z następowym zanikiem kanalików i ogniskowym włóknieniem podścieliska z naciekami zapalnymi z komórek jednojądrowych.

• Początkowo zmiany dotyczącą rejonów przyrdzeniowych, a następnie dotykają całą nerkę

• W postaci o złym rokowaniu: typowy obraz + ogniskowe szkliwienie całych kłębuszków. W Postaci idiopatycznej i u chorych zakażonych HIV (dodatkowo widoczne torbielowate rozdęte kanaliki nerkowe zawierające wtręty, masy białkowe, nacieki zapalne)

Mikroskop fluorescencyjny:

• W złogach szklistych IgM C3

Mikroskop elektronowy:

• Utrata wypustek nóżkowatych podocytów i ogniskowe odrywanie się od błony podstawnej

• Większa ilość macierzy mezangium i cechy sfałdowania błony podstawnej

Klinika:

• Może pojawić się w każdym wieku (najczęściej 25-35)

• Rozpoczyna się nieselektywnym białkomoczem przechodzi w zespół nerczycowy z krwinkomoczem i nadciśnieniem

• Niekiedy krwiomocz

• rokowanie jest poważne, szybko doprowadza do schyłkowej niewydolności nerek

Nefropatia Iga; choroba Bergera

Glomerulopatia, w której ma miejsce odkładanie się złogów IgA w mezangium.

W obrazie klinicznym u większości pacjentów występuje nawracający krwiomocz lub krwinkomocz.

Patogeneza:

• Przyjmuje się, że dochodzi do zwiększonej syntezy IgA w błonach śluzowych układu pokarmowego i oddechowego w odpowiedzi na antygeny pochodzenia egzogennego .

• Stężenie IgA1 we krwi jest znacznie podwyższone, IgA2 pozostaje w normie

• We krwi pojawiają się kompleksy immunologiczne z udziałem IgA i odkładają się w mezangium, co inicjuje uszkodzenie kłębuszków

• Dowodem na to, że czynnik patogenny znajduje się we krwi krążącej, jest pojawienie się nawrotu choroby (w 20-60% przypadków) w przeszczepionej nerce

Morfologia:

Mikroskop świetlny:

• Istnieje duża rozpiętość obrazów w badaniu histologicznym. Obok kłębuszków o wyglądzie prawidłowym stwierdza się kłębuszki o różnie nasilonej proliferacji mezangium.

• Ponadto mogą pojawić się zrosty pomiędzy pętlami naczyniowymi, a torebką Bowmana. Może też dojść do proliferacji komórek nabłonka ściennego torebki Bowmana, w wyniku czego powstają półksiężyce.

• W miarę upływu czasu następuje ogniskowe i segmentalne szkliwienie kłębuszków.

• W niektórych przypadkach stwierdza się zeszkliwienie i pogrubienie ścian tętniczek

Nefropatię IgA można rozpoznać jedynie na podstawie badania immunofluorescencyjnego.

Klinika:

• Choroba występuje najczęściej u dzieci i ludzi młodych

• Wyróżnia się dwie postaci:

• Postać częstsza (80-90%) rozpoczyna się nagle wystąpieniem krwiomoczu po 1-2 dniach trwania infekcji górnych dróg oddechowych lub rzadziej układu pokarmowego, moczowego. Krwiomocz ustępuje bez leczenia po kilku do kilkunastu dniach.

• Druga postać zaczyna się podstępnie, skąpymi objawami, bez makroskopowego krwiomoczu. Występuje krwinkomocz, selektywny białkomocz, wałeczkomocz

• Do niewydolności nerek dochodzi u 10-15% pacjentów po 10 latach, a po 20 latach u 20-25%

Ogniskowe segmentowe rozplemowe kłębuszkowe zapalenie naczyń (Glomerulonephritis focalis segmentalis proliferativa)

• dominującą cechą morfologiczną w tej chorobie jest ogniskowa i ograniczona do fragmentu kłębuszka proliferacja często z towarzyszącą ogniskową martwicą i odkładaniem się włóknika.

• obserwuje się postać:

• idiopatyczną

• wtórną ujawniająca się wcześnie w przebiegu chorób układowych takich jak: SLE, syndroma Goodpasture, polyarteritis nodosa

• komponent innej glomerulopatii np. nefropatii IgA

Morfologia:

Mikroskop świetlny:

• zmiany ogniskowe, czyli dotyczą tylko pewnych kłębuszków i segmentowe tzn. lokalizują się w segmencie kłębuszka, zazwyczaj na obwodzie zrazików

• zmiany te polegają na proliferacji komórek mezangium i śródbłonka oraz przybytku macierzy mezangialnej.

• W części przypadków występuje martwica pętli włośniczek oraz zrosty pętli włośniczek z torebką Bowmana, niekiedy pojawiają się półksiężyce

Mikroskop fluorescencyjny:

• Skąpe złogi IgM, IgG, włóknika

Klinika:

• W postaci idiopatycznej występuje nawrotowy krwiomocz lub krwinkomocz, niewielki białkomocz

Przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek (Glomerulonephritis chronica)

• Postać zejściowa szeregu innych glomerulopatii, prowadzących do tego stanu z różną częstotliwością

• gwałtownie postępujące zapalenie nerek ok. 90%

• ogniskowe segmentalne stwardnienie kłębuszków nerkowych 50%

• nefropatia błoniasta 50%

• Nefropatia IgA 30-50%

Morfologia:

• Makroskopowo: nerki są symetryczne, zmniejszone o drobnoziarnistej powierzchni. Na przekroju stwierdza się ścieczenie kory i wzrost ilości tkanki tłuszczowej w okolicy okołomiedniczkowej.

• Mikroskopowo: kłębuszki ulegają zeszkliwieniu; ponadto występuje szkliwienie ścian tętniczek; kanaliki nerkowe wykazują cechy zaniku, a w podścielisku stwierdza się zwłóknienie i nacieki limfocytarne

Klinika: Przebieg choroby powolny, progresywny, doprowadzający do śmierci z powodu mocznicy. U większości pacjentów występuje nadciśnienie

XV. Wymień i omów glomerulopatie wtórne

1. cukrzyca

2. skrobiawica

3. ziarniszczak Wegenera

4. choroba Schonleina-Henocha

5. toczeń rumieniowaty układowy

6. twardzina uogólniona

1. Cukrzyca- patrz pyt.13

2. Skrobiawica

• Zajęcie nerek jest najczęstszym i najpoważniejszym powikłaniem

• Makroskopowo: nerki niezmienione lub nadmiernie powiększone, blade, szare, twarde

• Mikroskopowo: złogi amyloidu głównie w kłębuszkach, ale także w tkance śródmiąższowej około kanalikowej, w ścianach naczyń

• W kłębuszkach zmiany miejscowe w macierzy mezangialnej-> rozległe lub guzkowe pogrubienie błon postawnych włośniczek ->ucisk złogów na światło ->całkowite zamknięcie pętli naczyniowej

• Złogi śródmiąższowe występują wraz z amorficznymi wałeczkami w kanalikach

• Złogi amyloidu we wszystkich naczyniach -> zwężenie naczyń

3. Ziarniszczak Wegenera

• zmiany w tej chorobie dotyczą głównie nerek i płuc i one decydują o losach chorych

• rozległość i typ zmian zależą od dynamiki choroby, w nerkach 2 typy zmian

• zmiany nerkowe o charakterze ogniskowego kłębuszkowego zapalenia z martwicą i częstą obecnością półksiężyców komórkowych

• w formie łagodnej- obecne są ogniskowe zmiany rozplemowi i martwica w kłębuszkach z zakrzepicą izolowanych pętli naczyniowych (glomuerolunephritis focalis necrotisans). Głównie krwiomocz i białkomocz

• w formie cięższej- bardziej zaawansowane zmiany w kłębuszkach, rozlana martwica, rozplem, tworzenie półksiężyców. Może rozwinąć się postępująca niewydolność nerek.

4. Choroba Schonleina-Henocha

• czynnikiem wyzwalającym najczęściej są zakażenia bakteryjne, powstają kompleksy IgA oraz złogi składowych dopełniacza

• wyzwalają reakcje zapalną małych naczyń włosowatych i tętniczek (obrzęk i zwyrodnienie śródbłonka, powstawanie zakrzepów wewnątrznaczyniowych)

• zmiany nerkowe o charakterze ogniskowego proliferacyjnego zapalenia kłębuszków

5. Toczeń rumieniowaty układowy- patrz pyt.12

6. Twardzina uogólniona - patrz pyt.12

XVI. Ostra niewydolność nerek - wymień przyczyny i omów histoklinikę jednej z nich

1. Charakterystyka ogólna ostrej niewydolności nerkowej

Jest to zespół objawów klinicznych wiązanych z nagłym pogorszeniem się funkcji nerek. Dochodzi do niedostatecznego wydalanie produktów przemiany materii, zaburzeń w gospodarce wodno-elektrolitowej i do rozwoju ostrej mocznicy. Objawia się oligurią lub anurią i azotemią.

2. Przyczyny:

1. przednerkowe- wstrząs - nerka wstrząsowa

• przyczyny organiczne

- niedrożność tt. nerkowych (zakrzep, zator)

• przyczyny czynnościowe

-spadek ilości krwi krążącej (krwotok, ostra niewydolność krążenia ośrodkowa lub obwodowa)

-spadek ilości płynu pozakomórkowego (odwodnienie wskutek wymiotów, biegunek, rozległych oparzeń, nadmiernej diurezy, zaburzeń pragnienia, wewnątrzustrojowa sekwestracja płynu pozakomórkowego w zapaleniu trzustki, wodobrzuszu, wysiękowym zapaleniu otrzewnej, obrzękach, chorobie Addisona)

• przyczyny jatrogenne

-przedawkowanie diuretyków, leków hipotensyjnych, antagonistów rec.α-adrenergicznych, cyklosporyna A

2. nerkowe

• zmiany w kłębuszkach

• np. w przebiegu glomerulonephritis rapide progressive

• zmiany cewek i tkanki śródmiąższowej

• ostre alergiczne śródmiąższowe zapalenie nerek

• ostra martwica cewek nerkowych (toksyczna, niedokrwienna)

• ostre odrzucenie przeszczepionej nerki

• zmiany w naczyniach krwionośnych

• nadciśnienie złośliwe

• guzkowe zapalenia tętnic

• DIC

• Zespół hemolityczno-mocznicowy

• Zakrzepy i zatory tętnic i żył nerkowych

3. Pozanerkowe

• Obustronne zamknięcie moczowodów

• od zewnątrz np. fibromatosis retroperitonalis lub powiększone węzły zaotrzewnowe w chłoniakach złośliwych

• od wewnątrz- kamienie, skrzepy krwi

• Utrudnienie w odpływie moczu z pęcherza moczowego

• rozrost lub nowotwory gruczołu krokowego

• nowotwory pęcherza moczowego

• Kamica

• Zamknięcie cewki moczowej

• Nowotwory pęcherza i gruczołu krokowego

• Tworzenie się złogów wenątrznerkowych

• Kryształy kwasu moczowego, sulfonamidy

3. Niewydolność przednerkowa

1. jest ona następstwem obniżenia się ciśnienia tętniczego w krążeniu dużym i w konsekwencji zmniejszenia przesączania kłębuszkowego

2. w rozmaitym nasileniu jest to stosunkowo częste powikłanie odwodnienia

3. częstą przyczyną jest wstrząs niezależnie od jego przyczyny /oligowolemiczny, normowolemiczny, kardiogenny/

4. w hemodynamicznej fazie wstrząsu nerki mają dość typowy wygląd makroskopowy:

• ze względu na skurcz tętniczek doprowadzających kłębuszków zlokalizowanych w 4/5 zewnętrznych kory jest ona blada

• krew płynie głównie przez naczynia kłębuszków przyrdzeniowych, dlatego pogranicze kory i rdzenia jest silnie przekrwione, piramidy sinawe

• + z kartek o wstrząsie: ogniska martwicy kłębuszków, cewek nerkowych; mikrozakrzepy; obrzęk śródmiąższowy

5. zmian mikroskopowych nie stwierdza się („nerka wstrząsowa”)

6. niewydolność nerek ustępuje po przywróceniu prawidłowego przepływu, a więc po wyprowadzeniu chorego ze stanu wstrząsu

7. niewydolność przednerkową rozwijającą się stopniowo cechuje zespół wątrobowo-nerkowy /upośledzenie czynności nerek następuje u chorych na marskość wątroby z wodobrzuszem, nerki niezmienione morfologicznie, wchłaniają zwrotnie wodę i sód, ale stężenie mocznika i kreatyniny we krwi wzrasta. Patogeneza zespołu niewyjaśniona.

Nerkowa o.n.n (repetytorium G.Herold)

Morfologicznym odpowiednikiem miąższowej postaci o.o. jest martwica cewek nerkowych, powodująca ich obturacją przez złuszczone komórki nabłonka wyściełającego te struktury. Przyczyną martwicy jest niedotlenienie komórek nabłonka cewek, spowodowane upośledzoną perfuzją i zaburzoną autoregulacją naczyń nerkowych. Upośledzenie wchłaniania zwrotnego sodu w uszkodzonych przez niedokrwienie cewkach nerkowych zapoczątkowuje (przez wpływ na plamkę gęstą) sekwencję zjawisk, których efektem jest skurcz naczyń doprowadzających krew do kłębuszka. Dodatkowo zmniejsza się powierzchnia filtracji kłębuszka i przepuszczalność jego błony podstawnej (w następstwie skurczu komórek mezangium). Wynikiem opisanych zjawisk jest zmniejszenie przesączania kłębuszkowego. Dodatkowo, niekorzystny wpływ niedokrwienia nerek może zostać nasilony przez działanie substancji nefrotoksycznych.

Klinika o.n.n:

Jest niecharakterystyczny. Z reguły dominują objawy choroby podstawowej. Przebiega w 3 okresach:

• Okres wstępny- może być bezobjawowy lub z objawami choroby podstawowek

• Okres jawnej klinicznie n.n- Postępujące zmniejszanie filtracji kłębuszkowej i narastanie w surowicy ciał azotowych. Może przebiegać ze skąpomoczem

• Okres wielomoczu

XVII. Przewlekła niewydolność nerek - wymień przyczyny i omów stadium końcowe

1. Przyczyny:

• Nefropatia cukrzycowa

• Nefropatia nadciśnieniowa i naczyniowa (niedokrwienna)

• Przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek

• Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek

• Nefropatia analgetyczna

• Zwyrodnienie torbielowate nerek

• Inne:

• Choroby układowe

• Zapalenie naczyń

• Amyloidoza

• Szpiczak mnogi

2. Stadium końcowe- mocznica

patrz pyt.6

XVIII. Podaj przyczyny i podział kłębuszkowych zapaleń nerek

Patrz pyt.XIV

XIX. Podaj etiologię i patogenezę kłębuszkowych zapaleń nerek

Patrz pyt.XIV

XX. Omów nefropatię IgA

Patrz pyt.XIV

XXI. Podaj histoklinikę raka pęcherza moczowego

1. Charakterystyka ogólna

• 3% nowotworów

• 3x częściej u mężczyzn

• Czynniki ryzyka:

• praca w przemyśle farbiarskim, gumowym, chemii organicznej (narażeni na 2-naftylaminę, benzydynę, nitroazminy)

• palenie tytoniu (x4)- 1/3 raków pęcherza związane jest z paleniem tytoniu

• 3 genetyczne trafieni (hits) niezbędne dla powstania raka pęcherza moczowego:

1. Klonalna ekspresja fenotypowo prawidłowych komórek, w których następuje utrata funkcji genów harcowniczych (w regionie RB1)

2. Pojawienie się ognisk neoplazji śródnabłonkowej małego stopnia

3. Pojawienie się ognisk śródnabłonkowej dużego stopnie (utrata funkcji RB1/TP53)

• Lokalizacja:

• ściany boczne - 45-50%

• ściana tylna - 15-20%

• w obrębie trójkąta i szyjki - 20%

• wierzchołek - 10%

• uchyłek - 7%

• zwykle wieloogniskowy

• Nowotwory pęcherza moczowego to duża grupa rozrostów obejmująca zmiany od małych brodawczaków po znacznej wielkości raki naciekające.

Rak urotelialny (carcinoma urotheliale)

Morfologia: Makroskopowo brodawczakowa te guzy są zmianami egzofitycznymi, powierzchnia guza pokryta jest drobnymi brodawkami. Większość wzrasta z bocznej i tylnej ściany.

Klinika:

• Pierwszym objawem jest zwykle bezbolesny krwiomocz

• Dyzuria występuje w ok. 20% przypadków

• Cytoskopowo stwierdza się jeden lub kilka guzów

• W przypadku raka nieinwazyjnego rozpoznanie można ustalić badaniem cytologicznym moczu

• Cechą charakterystyczną jest występowanie nawrotów, które zwykle mają wyższy stopień złośliwości

• Najczęstsze przyczyny zgonu: mocznica spowodowana niedrożnością moczowodu, rozsiane przerzuty

1. Rak urotelialny brodawczakowaty

Raki I stopnia złośliwości G1

• Niemal wyłącznie rozrosty brodawkowate

• Nieinwazyjne ale wykazują tendencje do nawrotów po usunięciu chirurgicznym

• Nie wiadomo czy nawroty te mają charakter rzeczywistego odrostu czy jest to nowo powstające ognisko raka

Rak II stopnia złośliwości

• Cechy pośredni między I i III stopniem

• Większość ma budowę brodawkowatą

• Naciekanie podścieliska może występować, ale ryzyko progresji jest małe

Rak III stopnia złośliwości

• Duży polimorfizm jąder

• Liczne mitozy

• Obecność monstrualnych jedno- lub wielojądrowych komórek

• Zaburzenie architektury oraz brak kohezji

• Brodawki mogą tworzyć lite pola

• Ogniskowo może występować metaplazja płaskonabłonkowa lub gruczołowa

• Guzy mogą być brodawkowate, polipowate, płaskie lub lite z owrzodzeniem

• W dużym odsetku naciekanie warstwy mięśniowej; mogą dawać przerzuty

2. Rak urotelialny niebrodawczakowaty

Makroskopowo:

• Widoczne jako postać owrzodzenia błony śluzowej lub uwypuklającego się do światła pęcherza litego guza z owrzodzeniem na powierzchni

• W większości są to raki inwazyjne

• Zlokalizowane najczęściej w okolicy trójkąta pęcherza co prowadzi do blokady ujść moczowodów

Histologia:

• Są to guzy III stopnia złośliwości

• Zbudowane z komórek o dużym polimorfizmie z licznymi mitozami

• Rosną w postaci litych gniazd, ognisk lub sznurów komórek rakowych naciekając błonę mięśniową ściany pęcherza a także nerwy

• Wieloogniskowe zmiany mogą występować w różnych okolicach pęcherza i mogą być one o różnym stopniu atypii i złośliwości (nawroty występują często, nie tylko w miejscach usuniętych poprzednio, ale także w nowych)

Rak płaskonabłonkowy

• Występują rzadko z wyjątkiem Egiptu i krajów Azji środkowo-wschodniej, w których endemicznie występuje shistosomiasis układu moczowego

• Wieloletnie drażnienie błony śluzowej pęcherza spowodowane przewlekłym zapaleniem, kamica może być przyczyną powstania tego typu raka

Makroskopowo:

• Wrzodziejący, podobny do grzyba guz

• Prawie zawsze naciekający ścianę pęcherza w momencie rozpoznania

Histologicznie:

• Wykazują różny stopień zróżnicowania

• Od anaplastycznych, nisko zróżnicowanych, do zmian wysoko zróżnicowanych z obecnością pereł rogowych i mostków międzykomórkowych

• W sąsiadującym z guzem nabłonku stwierdza się często metaplazję płaskonabłonkową

• Naciekanie sąsiednich struktur oraz przerzuty są częste

XXII. Podaj histoklinikę raka prostaty

• Najczęstszy narządowy nowotwór złośliwy u mężczyzn

• Jest druga pod względem częstości, po raku płuc,
  przyczyną zgonu powyżej
  50 r.ż.

• Raki nieme klinicznie są stwierdzane u połowy
  mężczyzn powyżej 80 r.ż. (?)

• Szczyt zachorowań: 65-75 lat

Przyczyny:

• Hormonalne (androgeny)

• Genetyczne (inaktywacja genów CDH1, CD 44, PTEN, oraz genu kodującego transferazę glutationowa)

• Środowiskowe

• Przypadkowe

Czynniki wpływające:

• występowanie rodzinne

• alkohol, palenie tytoniu

• otyłość (dieta z dużą ilością
  nasyconych tłuszczów, białka, cholesterolu, natomiast z niską ilością selenu, witaminy E i witaminy D)

• zakażenie wirusem herpes typu 2 lub cytomegaliowirusem

• kadm.

Guzkowy rozrost stercza nie jest czynnikiem zwiększającym RS !

• 
  PIN wspólnie stanowią najsilniejszy

• wiek chorego czynnik ryzyka

• poziom PSA

Morfologia:

• W ponad 95% to gruczolakoraki

• Za zmianę prekursorową uważa się PIN

• (wewnątrznabłonkowy rozrost nowotworowy gruczołu krokowego)

Na PIN składają się:

1. Proliferacja komórek nabłonka wydzielniczego cewek gruczołowych

2. Zmiany cytologiczne (polimorfizm)

3. Zaburzenia architektoniki nabłonka cewek
   gruczołowych

PIN nie nacieka podścieliska!

W zależności od stopnia atypii komórkowej PIN podzielono:

• Niskozróżnicowane

• Wysokozróżinicowane

High- grade PIN uważany jest za bezpośredniego prekursora inwazyjnego gruczolakoraka.

U 38% pacjentów z PIN dużego stopnia po roku występuje rak inwazyjny.



PIN low- grade PIN high- grade gruczolakorak

z mikroinwazja

Towarzyszą:

• Narastający polimorfizm jąder

• Powiększenie jąderek

• Zwiększona aktywność mitotyczna, utrata cech wydzielniczych, zniszczenie komórek warstwy podstawnej nabłonka ( 50 % PIN dużego stopnia- immunohistochemiczne )

Makroskopowo:

• 70- 80 % rozwija się w strefie obwodowej.

• Słabo odgraniczone zmiany guzkowe położone bezpośrednio pod torebka narządową

Na przekrojach ogniska raka mają charakter litych spoistych szaro- białawych lub szaro- żółtych nacieków o nieostrych granicach

Mikroskopowo:

• Większość to gruczolakoraki

• Różny stopień zróżnicowania

Lepiej zróżnicowane składają się z:

• Małych cewek gruczołowych nieregularnie naciekających podścielisko.

• Cewki nie są otoczone kolagenem i komórkami zrębu lecz często przylegają do siebie.

• Komórki raka ostro penetrują podścielisko.

• Cewki raka wyścielone są pojedynczą warstwą komórek sześciennych o jądrze z wyraźnym jąderkiem.

• Nie stwierdza się zewnętrznej warstwy komórek podstawnych.

W niżej zrożnicowanych stwierdza się:

• nieregularne struktury gruczołowe naciekające w sposób rozproszony struktury sitowe i brodawkowe.

Przerzuty:

• Węzły chłonne miednicy mniejszej (70%)

• Kości- głównie kręgosłup w odcinku lędźwiowym; zmiany osteolityczne lub osteosklerotyczne(70%)

• Płuca (30%)

Klinika:

• Uczucie dyskomfortu

• Zaburzenie odpływu moczu

• Zaburzenia związane z ogniskami przerzutowymi

XXIII. Podaj przyczyny i histoklinikę łagodnego przerostu prostaty

Bardzo częsta choroba mężczyzn po 50 roku życia polegająca na powiększeniu gruczołu z następowym utrudnieniem oddawania moczu. Rozrost następuje głównie w strefie około cewkowej gruczołu. Występuje u 50% mężczyzn pomiędzy 50-60 rokiem życia.

Etiopatogeneza: Centralną rolę odgrywa dihydrotestosteron (DHT, syntetyzowane w podścielisku z testosteronu przy udziale 5 alfa-reduktazy). DHT łączy się z receptorem androgenowym (w jądrze komórki podścieliska) i pobudza czynniki wzrostu, które łączą się z receptorami w błonie i działają mitogennie na kom. Podścieliska i nabłonkowe.

Estrogeny mogą indukować powiększenie liczby rec. androgenowych (zwiększona podatność na DTH)

Morfologia:

Rozpoczyna się w okolicy około cewkowej (guzki stromalne) i przejściowej gruczołu (guzki nabłonkowe, które później stanowią główną masę rozrostu ). Rozrost prawie nigdy nie występuje wokół dystalnego odcinka sterczowej części odcinka cewki moczowej. Rozrost wokół proksymalnego odcinka powoduje ucisk na cewkę.

Makroskopowo: gruczoł powiększony, na powierzchni liczne nieotorebkowane guzki. Guzki stromalne są szaro-białe, twarde, nieostro odgraniczone. Guzki nabłonkowe są żółtawo-rózowe, miękkie, dobrze odgraniczone z powierzchni sączy się biaława wydzielina.

Mikroskopowo: obraz różnorodny, rozrostowi ulega tkanka gruczołowa oraz podścielisko. Widoczne są grupy cewek gruczołowych różnej wielkości (w dużych cewkach nabłonek pukla się w światło i tworzy palczaste wyrośla). Dwuwarstwowy nabłonek leży na nieuszkodzonej błonie podstawnej. Guzki stromalne zbudowane są z fibroblastów i miocytów gładkich. Niekiedy można spotkać niewielkie zawały z metaplazją płaskonabłonkową cewek gruczołowych na obwodzie.

Klinika:

Nie jest to stan przedrakowy. W badaniu per rectum- powiększony gruczoł o gładkiej powierzchni, wyraźnej granicy i elastycznej konsystencji. Początkowo zaburzenia w oddawaniu moczu związane ze zwężeniem sterczowego odcinka cewki moczowej(częstomocz początkowo nocny, dyzuria, trudności w rozpoczęciu oddawania moczu, parcie naglące). Zaleganie moczu- zakażenia i zapalenia pęcherza. Vesica urinaria trabecularis- rozstrzeń pęcherza, uchyłki pęcherza. Uniesienie trójkąta pęcherza- zagięcie moczowodu, zastój, poszerzenie moczowodu -> wodonercze. Zmiany te mogą prowadzić do odmiedniczkowego zapalenia nerek i niewydolności.

XXIV. Wymień i opisz typy raka nerkokomórkowego

1. Charakterystyka ogólna

• jest nowotworem złośliwym

• jest to nowotwór wieku starczego (6-7 dekada życia)

• 2x częściej u mężczyzn

• Większość raków ma charakter sporadyczny ok. 4% występuje rodzinnie (zazwyczaj u młodych ludzi)

• Czynniki ryzyka: palenie tytoniu (2x)

Otyłość (szczególnie u kobiet)

Nadciśnienie

Długotrwałe stosowanie fenacetyny i acetaminofenu

Terapia estrogenowa

Nabyta torbielowatość nerek u chorych z pnn

Uwarunkowanie dziedziczne: zespół von Hippel-Lindau mutacja geny VHL w karcinogen zezie raka jasnokomórkowego; liczne zaburzenia cytogenetyczne i mutacja protoonkogenu MET w dziedzicznym raku brodawkowatym; w stwardnieniu guzowatym mózgu (slerosis tuberosa, )

Klasyfikacja histopatologiczna raków nerki

• rak jasnokomórkowy, stanowiący 70-80%.

• rak brodawkowaty, zwany także chromofilnym 15% przypadków)

• rak chromofobny (5% przypadków).

• rak z cewek zbiorczych

• rak sarkomatoidalny

Rak jasnokomórkowy (carcinoma clarocellulare)

Najczęstszy typ raka nerki

Genetyka: utrata materiału na 3p (utraty całego chromosomu, delecje, przemieszczenia krótkiego ramienia) na którym znajduje się gen VHL

Morfologia:

• Najczęściej guz pojedynczy i jednostronny (poza przypadkami uwarunkowanymi dziedzicznie)

• najczęściej w górnym biegunie nerki, okrągły o sr. Do kilkunastu cm

• guz wielobarwliwy, pstry koloru żółtego z ogniskami białawymi (martwica włóknienie) i czerwonymi (wylewy krwotoczne)

• 15% występują torbiele (mnogie lub pojedyncze)

• Guz otoczony jest włóknistą pseudotorebką

• Może naciekać kielichy, miedniczkę, moczowód (w skrajnych przypadkach)

• Cechą charakterystyczną jest naciekanie żyły nerkowej, wrastanie do światła w postaci polipowatego rozrostu, który może osiągnąć prawą połowę serca

Mikroskopowo

• Okrągłe lub wielokątne komórki o obfitej jasnej cytoplazmie i wyraźnych granicach komórkowych

• Jasna cytoplazma - gromadzenie się w niej glikogeny i lipidów, które zostają wypłukane przez alkohol

• Jądra komórkowe o różnym wyglądzie, w nisko zróżnicowanych guzach jądra wielopłatowe z grudkowatą chromatyną

• Gniazda komórek rakowych otoczone są siatką naczyń włosowatych (cecha charakterystyczna)

• Architektura: lite gniazda lub struktury cewkowo-torbielowate

• W utkaniu widoczne: ogniska martwicy, krwotoki, zmiany włókniste, obrzękowe, zwapnienia, złogi kryształów cholesterolu

• Guzy o średnicy mniejszej niż 3 cm powinny być traktowane jako wczesne raki

• Stopień histologicznej złośliwości oceniamy wg Fuhrmana

Rak brodawkowaty (chromofilny)

Najczęstszy typ występujący u chorych z torbielowatością nabytą lub dializowanych z powodu pnn.

Genetyka: w guzach sporadycznych trisomia 7, 16, 17 oraz utrata Y u mężczyzn, w dziedzicznych- trisomia 7. Rola mutacji i aktywacji genu MET

Morfologia:

Makroskopowo:

• rośnie jako pojedynczy guz, ale bywa wieloogniskowy i obustronny

• na przekroju często ogniska krwotoczne, martwica, duże torbiele

• liczne brodawki- powierzchnia na przekroju drobnoziarnista, krucha

Mikroskopowo:

• komórki sześcienne, niewielkie o skąpej bladoróżowej cytoplazmie

• tworzą struktury brodawkowate

• „rdzeń” brodawek tworzą cienkościenne naczynia

• W podścielisku nacieki z makrofagów o piankowatej cytoplazmie i neutrofilów

• Mogą pojawić się ciałka piaszczakowate

Rak chromofobowy

Charakteryzuje się lepszym rokowaniem niż rak jasnokomórkowy i brodawkowaty. Występuje z jednakową częstością u kobiet i u mężczyzn.

Genetyka: utrata licznych chromosomów 1,2,6,10,13,17,21

Morfologia:

Makroskopowo:

• Pojedynczy, dobrze odgraniczony guz barwy szarej lub brązowej

• Na przekroju lity bez martwicy i wylewów

Mikroskopowo:

• Wyróżnia się postać typową i eozyno chłonną

• W postaci typowej: komórki tworzą lite pola poprzedzielane cienkościennymi naczyniami krwionośnymi, guz zbudowany jest z dużych wielobocznych komórek nowotworowych o bladoróżowej cytoplazmie. Cytoplazma drobnopęcherzykowa lub drobnoziarnista z przejaśnieniami wokół jądra. Błony komórkowe są wyraźnie widoczne

• W postaci eozyno chłonnej: komórki o obfitej, intensywnie różowej ziarnistej cytoplazmie ,widoczne są bardzo liczne mitochondria i mikropęcherzyki. Można wykazać obecność keratyn i EMA. Przypomina oncocytoma dlatego diagnostyka różnicowa: 1. Odczyn na obecność koloidalnego żelaza dodatni (barwi się na niebiesko- metoda Hale) 2. W oncocytoma liczne mitochondria brak mikropęcherzyków

Rak z cewek nerkowych

Komórki tego raka różnicują się w kierunku cewek zbiorczych. Rokowanie jest gorsze niż w raku jasnokomórkowym.

Morfologia:

Makroskopowo: Guz rdzenia nerki, powoduje zniekształcenie kielichów i miedniczki. Martwica i zmiany krwotoczne typowo nie występują.

Mikroskopowo: zbudowany ze struktur cewkowo-brodawkowatych rozrastający się w włóknistym (desmoplastycznym) podścielisku. Cewki wyścielone przez kostkowe komórki nowotworowe. W pobliżu guza hiperplazja komórek nabłonka cewek zbiorczych.

Rak sarkomatoidalny

Jest agresywnym, nisko zróżnicowanym, anaplastycznym nowotworem o złym rokowaniu.

Morfologia:

Makroskopowo: Duży guz, w chwili rozpoznania rozsiane przerzuty.

Mikroskopowo: zbudowany jest z wrzecionowatych i wielokształtnych komórek przypominających mięsaka. Gniazdo komórek rakowych wmieszane jest w mięsakopodobną część guza lub wyróżnia się z niej. Uważane są za raki ponieważ występują immunohistochemiczne (keratyny) i ultrastrukturalne (desmosomy) markery różnicowania nabłonkowego

Klinika raków nerki:

Zazwyczaj bezobjawowy aż do osiągnięcia dużych rozmiarów. Klasyczna triada objawów: krwiomocz, ból okolicy krzyżowo-lędźwiowej, palpacyjnie wyczuwalny guz jamy brzusznej- tylko u około 20% pacjentów. Często: gorączka, osłabienie, spadek masy ciała, niedokrwistość. Może być przyczyną zespołów paraneoplastycznych- nieswoiste (niedokrwistość, zaburzenia krzepliwości krwi, odczyny pseudobiałaczkowe) lub wynikające z wydzielania np. erytropoetyny, czynnika zbliżonego do PTH, gonadotropiny, prolaktyny, ACTH.

Przebieg kliniczny jest nieprzewidywalny. Warto” gonić” pojedyncze przerzuty- wydłuża to życia pacjenta. Do przerzutów dochodzi w wyniku nacieku okolicznych tkanek, drogą naczyń chłonnych, krwionośnych, może wrastać do żyły nerkowej. Najczęściej: przerzuty do płuc i kości (1/3 w łopatce), rzadziej do węzłów chłonnych, wątroby, często daje przerzuty w nietypowe miejsca (oczodół, ślinianka)

XXV. Podaj histoklinikę raka jasnokomórkowego nerki

Patrz pytanie poprzednie

XXVI. Nephroblastoma (guz Wilmsa) - podaj histoklinikę

Nowotwór złośliwy nerki występujący głównie między 2-5 rokiem życia, nieco częściej u dziewczynek. Jest najczęstszym pierwotny nowotwór złośliwy nerki u dzieci. W około 90% jest sporadyczny i jednostronny. Może też występować w zespole wad wrodzonych:

• Zespół WAGR- brak tęczówki, wady układu moczowo-płciowego, opóźnienie umysłowe

• Zespół Beckhwith-Wiedemanna- hipoglikemia, powiększenie narządów trzewnych, przerost języka,, hemihipertrofia, przepuklina pępkowa, torbiele rdzenia nerki, powiększenie komórek kory nadnercza

• Zespół Denys-Drasha- dysgenezja gonad, nefropatia z następowo niewydolnością

Morfologia:

Makroskopowo: duży guz nerki ,na przekroju lity, miękki, dobrze odgraniczony szarobrunatny guz z ogniskami krwotocznymi, polami martwicy torbielami. Guz otoczony przez pseudotorebkę z tkanek okołonerkowych i nerki. Rzadko mogą występować mnogie guzy lub może występować obustronnie

Mikroskopowo: klasyczny guz Wilmsa (trójskładnikowy) jest zbudowany z blastemy, niedojrzałych elementów nabłonkowych i podścieliska- wszystkie składniki są złośliwe. Architektura odtwarza do pewnego stopnia etapy nefrogenezy. Blastema- małe komórki o skąpej cytoplazmie, hiperchromatycznym jądrze z licznymi mitozami, to najbardziej niezróżnicowany składnik guza. Wyróżniamy dwa typy wzrostu blastemy:

• rozlany (kom. na obwodzie tracą kohezję, naciekają) ten typ wzrostu jest agresywny;

• organoidny- blastema tworzy wstęgowate (odmiana serpentynowa) lub okrągłe (odmiana guzkowa) układy wyraźnie odgraniczone od otaczającego podścieliska.

Komórki nowotworowe nabłonkowe- tworzą cewki lub niedojrzałe kłębki. Rzadko różnicują się w kierunku nabłonka wielowarstwowego płaskiego lub śluzotwórczego

Podścielisko tworzy niedojrzała tkanka mezenchymalna (przypomina mezenchymę płodową) i wrzecionowate niezróżnicowane komórki (częściowo różnicują się w kierunku fibroblastów lub mięśni poprzecznie prążkowanych)

Sporadycznie guz może zawierać tkanki heterologiczne- chrząstka, tkanka kostna, tłuszczowa, nerwowa.

Znaczenie rokownicze- anaplazja- obecność komórek nowotworowych z bardzo dużymi hiperchromatycznymi jądrami i wielobiegunowych hiperdiploidalnych mitoz. Dzielimy na guza Wilmsa o korzystnej histologii, guz Wilmsa o niekorzystnej histologii

Nerczak torbielowaty i nerczak zarodkowy torbielowaty częściowo zróżnicowany- są to formy względnie dojrzałe guza Wilmsa. Są otorebkowane, występują u dzieci i osób młodych. Mikroskopowo- stwierdza się torbielowate przestrzenie(wyścielone nabłonkiem kostkowym poprzedzielane przegrodami z dojrzalej mezenchymy. Nerczaka zarodkowego torbielowatego częściowo zróżnicowanego rozpoznajemy gdy widoczne są ogniska z komórkami typu embrionalnego.

Klinika:

Nacieka okoliczne tkanki (torebkę nerkową, struktury zatoki nerkowej) i żyłę nerkową. Przerzuty najczęściej do płuc i wątroby, rzadziej do kości i mózgu. Głównym objawem jest duży guz w jamie brzusznej, objawy towarzyszące: ból brzucha, gorączka, niedokrwistość, krwinkomocz, niekiedy nadciśnienie.

Klasyfikacja kiliniczno-patologiczna wymaga określenia naciekania torebki, struktur zatoki nerkowej, marginesów cięć chirurgicznych i przerzutów nadesłanych do badania.

XXVII Wymień i podaj krótką charakterystykę postaci odrzucania przeszczepu nerki.

• Wg międzynarodowej klasyfikacji z 1993r. zmiany w nerkach po transplantacji podzielono na 3 typy: odrzucanie przeszczepu nadostre, ostre i przewlekłe.

• W 1997r. w Banff dokonano standaryzacji zmian stwierdzanych w biopsji nerek po transplantacji, wprowadzając „Klasyfikację Roboczą Patologii Nerki Przeszczepionej Banff 97”, którą w 2001r. uzupełniono o kryteria immunologiczne odrzucania humoralnego. Wprowadzono ocenę półilościową stwierdzanych morfologicznie zmian i określono wymagania jakościowe bioptatu (kora, 10 kłębuszków, 2 przekroje przez naczynia tętnicze).

Odrzucanie humoralne przeszczepu:

• Spowodowane obecnością u biorcy gotowych przeciwciał przeciwko antygenom przeszczepu.

• Może być związane z niezgodnością grup krwi, przebytymi ciążami, transfuzjami krwi lub wcześniejszą transplantacją nerki.

• 2 podtypy odrzucania:
  - nadostre
  - ostre przyspieszone.

Odrzucanie nadostre przeszczepu

• Natychmiastowe odrzucenie przeszczepu w ciągu kilku minut lub godzin.

• Przyczyna: obecność u biorcy krążących cytotoksycznych przeciwciał uszkadzających komórki śródbłonkowe naczyń przeszczepionej nerki.

• Reakcja gwałtowna, dochodzi do całkowitego niedokrwienia nerki - sina, traci swoją sprężystość i nie wydala moczu.

• Rzadkie zjawisko, dotyczy ok. 0,5% przypadków. Wymaga usunięcia przeszczepionej nerki, gdyż leczenie w tym przypadku jest nieskuteczne.

Morfologia:

• Badanie histopatologiczne:
  - martwica włóknikowata ścian naczyń krwionośnych,
  - zakrzepy włóknikowe i płytkowe w świetle wszystkich naczyń, włącznie z naczyniami włosowatymi kłębuszków (zakrzepy w naczyniach są przyczyną martwicy cewek nerkowych),
  - nacieki zapalne złożone głównie z neutrofilów,
  - wokół kanalików i w kłębuszkach obrzęk podścieliska i wylewy krwotoczne.

Zmiany graniczne

• Rozpoznaje się wówczas gdy:
  1) naciek limfocytarny cewek nerkowych jest o niewielkim nasileniu (1-4 komórki jednojądrowe na przekrój cewki),
  2) naciek zapalny w tkance śródmiąższowej nie przekracza 10-25% powierzchni kory i
  3) nie stwierdza się zapalenia błony wewnętrznej tętnic.

Ostre aktywne odrzucanie przeszczepu

• ostre odrzucanie” oznacza szybkość pojawiania się objawów dysfunkcji nerki, której cechy i objawy kliniczne wynikają z ostrego zapalenia,

• Może wystąpić w każdym czasie od zabiegu transplantacji, zazwyczaj od 72h do kilkunastu miesięcy,

• Leczenie: sterydy kory nadnercza i inne leki immunosupresyjne,

• Prezentacja antygenów dawcy aktywuje limfocyty T (CD8 i CD4), które uwalniając cytokiny powodują rekrutację i aktywację komórek efektorowych (cytotoksyczne limfocyty T, komórki NK, makrofagi) uszkadzających przeszczep

Morfologia:

• 3 typy odrzucania ostrego: typ I śródmiąższowy i 2 podtypy odrzucania naczyniowego (typ II i III).

• W zależności od nasilenia zmian wprowadzono 2 podtypy w typie I śródmiąższowym (IA i IB) i 2 podtypy w typie II naczyniowym (IIA i IIB) - podział oparty na ocenie półilościowej stwierdzanych zmian morfologicznych.

Odrzucanie śródmiąższowe

• Inna nazwa: cewkowo-śródmiąższowe,

• Charakteryzuje się naciekiem zapalnym z komórek jednojądrowych (głównie limfocytów, w większości limfocytów T supresorowych i cytotoksycznych) w tkance śródmiąższowej. Neutrofile mogą być obecne, ale są zazwyczaj nieliczne.

• Cecha charakterystyczna: naciek limfocytarny w komórkach nabłonka cewek nerkowych (tubulitis).

Typ II odrzucania naczyniowego

• Zmiany dotyczą głównie błony wewnętrznej tętnic:
  - IIA - zapalenie błony wewnętrznej tętnic jest o małym lub średnim nasileniu,
  - IIB - zapalenie błony wewnętrznej tętnic o dużym nasileniu, ze zmniejszeniem światła naczyń > 25%

Typ III odrzucania naczyniowego

• Zapalenie obejmuje całą ścianę tętnic z obecnością lub bez martwicy włóknikowatej błony środkowej z towarzyszącym naciekiem z limfocytów

Przewlekła nefropatia po przeszczepie

• Przyczyny:
  - przewlekłe odrzucanie przeszczepu,
  - nadciśnienie tętnicze,
  - leki (np. cyklosporyna)
  - zakażenia związane często z refluksem.

• Przewlekłe odrzucanie przeszczepu stanowi końcowe stadium powtarzających się epizodów ostrego odrzucania i może się pojawić od kilku miesięcy do wielu lat po transplantacji (najczęściej 6-12 miesięcy).

• Klinicznie: pogarszająca się funkcja nerki z nadciśnieniem, a czasem zespołem nefrotycznym

Morfologia:

• Obraz mikroskopowy: cewki nerkowe z cechami zaniku, tkanka śródmiąższowa wykazuje cechy bliznowatego włóknienia.

• 3 stopnie zaawansowania zmian w zależności od nasilenia zaniku cewek i stopnia włóknienia:
  -Iº- włóknienie dotyczy 6-25% powierzchni kory, zanik cewek w korze nie przekracza 25%
  -IIº- włóknienie kory obejmuje 26-50% powierzchni, zanik cewek 25-50%
  -IIIº- włóknienie i zanik >50%

• W błonie wewnętrznej obecne są limfocyty, komórki piankowate, miofibroblasty, cechy włóknienia. Błona sprężysta wewnętrzna tętnic ulega uszkodzeniu i zdwojeniu.

11

---