Pamięć 6 Jacek Kozłowski

Zastosowanie teorii uczenia się w terapii małych dzieci z autyzmem

na przykładzie Projektu Wczesnej Interwencji O. I. Lovaasa

1) ●Autyzm jest poważnym zaburzeniem rozwojowym, rozpoczynającym się we wczesnym dzieciństwie:

• przed 3 rokiem życia;

• u około 5-20 dzieci na 10.000 urodzin,

• 3 × częściej u chłopców niż u dziewczynek.

● Przyczyny powstawania zaburzenia nie są jeszcze dostatecznie wyjaśnione,

● Diagnoza autyzmu opiera się na stwierdzeniu obecności charakterystycznych zachowań związanych z tym zaburzeniem.

● Według kryteriów diagnostycznych: ICD-10 i DSM-IV autyzm charakteryzuje się:

• obecnością głębokich, jakościowych zaburzeń w interakcjach społecznych i komunikacji (zarówno werbalnej, jak i niewerbalnej),

• a także występowaniem ograniczonych, powtarzających się i stereotypowych wzorców zachowań, zainteresowań i aktywności.

2)● Wiele tradycyjnych form oddziaływania terapeutycznego okazało się nieskutecznych Najlepsze rezultaty, czego dowodzą obiektywne badania, przynosi wcześnie podjęta, intensywna terapia behawioralna, oparta o założenia współczesnej teorii uczenia się (Lovaas, 1987; Maurice i inni, 1996).

● Podstawowym celem tej terapii jest kształtowanie u dziecka jak największej ilości zachowań adaptacyjnych, które rozwiną jego niezależność i umożliwią mu efektywne funkcjonowanie w środowisku.

Drogą do tego celu jest:

- systematyczne wzmacnianie (nagradzanie) coraz bardziej zbliżonych do docelowych form zachowania przy użyciu znaczących dla dziecka wzmocnień.

W pierwszym etapie terapii są to zazwyczaj tzw. wzmocnienia pierwotne, w postaci(smakołyki lub preferowane przez dziecko aktywności, w tym również zachowania autostymulacyjne

. Później, co również jest wynikiem uczenia się, wzmocnienia społeczne.

-ścisłe kontrolowanie sytuacji, w których zachowanie przebiega.

- Oznacza to odpowiedni sposób wydawania poleceń, które w pierwszej fazie terapii muszą być krótkie i bardzo konkretne,

- oraz umiejętne wprowadzanie i wycofywanie różnorodnych podpowiedzi (manualnych, wizualnych, werbalnych, itp.). np. wprowadzanie do środowiska terapeutycznego wyraźnej struktury czasowo-przestrzennej.

Pracę z małymi dziećmi charakteryzuje:

- konieczność rozbijania umiejętności złożonych na bardzo drobne elementy składowe, z których każdy musi być uczony oddzielnie.

- Nowe umiejętności są dobudowywane do już istniejących (opanowanych).

( nauczanie dzieci z autyzmem = budowania piramid .)

- Tempo uczenia się poszczególnych dzieci jest bardzo zróżnicowane, jednakże większość wymaga bardzo wielu powtórzeń dla opanowania nowych umiejętności.

-Umiejętności te, aby mogły zostać zgeneralizowane, tzn. aby dziecko zaczęło je wykorzystywać na co dzień, w swoim naturalnym środowisku muszą być

ćwiczone w różnych miejscach i z różnymi osobami.

Idealnym rozwiązaniem jest tu stopniowe przechodzenie od nauczania indywidualnego do nauczania w małej, a następnie w dużej grupie rówieśników.

Ostatecznym celem terapii jest nauczenie dziecka jak uczyć się od normalnego środowiska i jak oddziaływać na to środowisko w sposób, który będzie konsekwentnie przynosił pozytywne rezultaty dziecku, jego rodzinie i innym ludziom .

Badania dotyczące zastosowania praw teorii uczenia się w terapii dzieci z autyzmem: zainicjował w latach 60. O. Ivar Lovaas.

program badawczy Lovaasa - Young Autism Project - poświęcony był ocenie efektywności technik behawioralnego nauczania bardzo małych dzieci autystycznych (poniżej 4 roku życia).

Lovaas opublikował niezwykle obiecujące wyniki swego wieloletniego eksperymentu:

- po 2-3 latach intensywnej terapii behawioralnej (30-40 godzin indywidualnych zajęć tygodniowo), w której główny nacisk położony był na rozwój mowy i umiejętności społecznych osiągnęło normalny poziom funkcjonowania:

-47% dzieci z grupy eksperymentalnej osiągnęło normalny poziom funkcjonowania,

-w grupach kontrolnych jedynie 2% dzieci

Efekty terapii po raz pierwszy tak dobre, a także okazały się być trwałe

.

W 1994 roku Lovaas zainicjował międzynarodowy program badawczy - Multi-Site Young Autism Project - którego celem jest zbadanie, czy tak optymistyczne wyniki pierwszego eksperymentu mogą zostać powtórzone w innych ośrodkach badawczych.

W Polsce -Projekt Wczesnej Interwencji przy Instytucie Psychologii Uniwersytetu Gdańskiego.

Warunki owocnej intensywnej terapii behawioralne:

odpowiednie przygotowanie merytoryczne osób, które mają go realizować-

szkolenie teoretyczne z zakresu analizy behawioralnej (współczesnej teorii uczenia się),

a także szkolenie praktyczne (warsztatowe)

Organizowaniem tego rodzaju szkoleń zajmuje się m.in. Polskie Towarzystwo Analizy Behawioralnej.

Nadzór merytoryczny nad realizowanym programem terapeutycznym powinien sprawować superwizor :

-osoba z wyższym wykształceniem psychologicznym lub pedagogicznym,

-posiadająca gruntowną wiedzę z zakresu analizy behawioralnej,

-oraz co najmniej kilkuletnie doświadczenie bezpośredniej pracy z dziećmi z autyzmem).

Superwizor bieżąco informuje rodziców dziecka, w jaki sposób rozwija się program terapeutyczny:

Służą temu cotygodniowe spotkania zespołu składającego się z superwizora, terapeutów, rodziców i dziecka. Rodzice biorą czynny udział w podsumowaniu mijającego tygodnia, a także w wytyczaniu kolejnych celów terapii.

Superwizora także zapewnienia rodzicom możliwość ciągłego poszerzania wiedzy na temat stosowanych technik terapeutycznych.

Służy temu organizowanie specjalnych szkoleń dla rodziców, a także zapewnienie im dostępu do aktualnej literatury.

Trzy zasadnicze cele terapii behawioralnej:

-rozwijanie zachowań deficytowych,

-redukowania zachowań niepożądanych,

-generalizowania i utrzymywania efektów terapii.

Rozwijanie zachowań deficytowych

Zachowania deficytowe zachowania, które uważa się za prawidłowe i pożądane u dziecka w pewnym wieku i w pewnych okolicznościach, a które u dziecka z autyzmem występują zbyt rzadko lub nie występują wcale (np. prawidłowa mowa, okazywanie uczuć, zabawa zabawkami, itd.).

Podstawową procedurą służącą rozwijaniu zachowań deficytowych jest kształtowanie. ELEMENTY KSZTAŁTOWANIA:

☼ zidentyfikowanie wzmocnień, dzięki którym dzieci te będą rzeczywiście zmotywowane do pracy.

Wzmocnieniem jest każdy bodziec, który następuje po reakcji i zwiększa prawdopodobieństwo ponownego jej wystąpienia.

Bodźce wzmacniające identyfikowane są w sposób funkcjonalny, nie racjonalny.

O charakterze wzmacniającym bodźca przekonamy się dopiero, gdy zaobserwujemy, że zachowanie, po którym on następuje faktycznie zaczyna pojawiać się częściej. Właściwości wzmacniające nie leżą bowiem w samym bodźcu, ale w jego wpływie na zachowanie.

Dla dziecka ten sam bodziec może mieć w jednej chwili charakter wzmacniający, by po pewnym czasie stać się bodźcem obojętnym, czy wręcz awersyjnym (np. słodycze) bowiem stany deprywacji i nasycenia grają istotną rolę w determinowaniu siły potencjalnego wzmocnienia w danej chwili.

Nie istnieją wzmocnienia uniwersalne ( stąd ważna obserwacja i wywiad z rodzicami)

W przypadku dzieci z autyzmem trudno znaleźć wzmocnienie, bo nie są podatne na wzmocnienie konwencjonalne, zwłaszcza społeczne (np. aprobatę ze strony otoczenia).

Tak więc jednym z pierwszych celów terapii jest nadanie charakteru wzmacniającego wzmocnieniom społecznym

Wykorzystuje się w tym celu klasyczny mechanizm warunkowania

Wzmocnienia społeczne mogą być następnie wykorzystywane do rozwijania i utrzymywania takich zachowań, jak komunikowanie się czy zabawa z innymi dziećmi.

Inną szeroko stosowaną strategią wzmacniania, jest używanie zachowań często występujących u dzieci jako wzmocnień pozytywnych.

Użycie zachowań wysoko prawdopodobnych jako wzmocnień dla zachowań mało prawdopodobnych znane jest jako zasada Premacka. Np.pozwalanie dzieciom na zabawę zabawkami (wysoko prawdopodobne zachowanie) pod warunkiem zakończenia odrabiania lekcji (mało prawdopodobne zachowanie).

Gdy brak konwencjonalnych wzmocnień pozytywnych zasada Premacka jest używana nawet, gdy zachowania preferowane są niepożądane. Muszą wtedy jednak być również niedestrukcyjne. (bujanie się za prawidłowe siedzenie czy jedzenie)

W miarę jak prawidłowe zachowania przybierają na sile, liczba pożądanych zachowań może być zwiększana, a czas angażowania się w anormalne wzmocnienie skracany.

WSKAZÓWKI STOSOWANIA WZMOCNIEŃ:

• za cel terapii wybieraj konkretne zachowania (np. uśmiechanie się), a nie ogólne kategorie zachowań (np. uspołecznienie)

• ucz takich zachowań, które przejdą pod kontrolę wzmocnień naturalnych (obecnych w naturalnym środowisku dziecka).

• Aby ocenić efektywność wzmocnienia, musisz określić jak często zachowanie pojawiało się przed rozpoczęciem programu, a jak często po jego wprowadzeniu.

• Wybieraj wzmocnienia praktyczne - łatwe w użyciu, łatwo dostępne i niezbyt kosztowne.

• Wybieraj wzmocnienia, które mogą być dostarczone natychmiast po zachowaniu.

• Wybieraj wzmocnienia, które mogą być zastosowane wielokrotnie bez spowodowania nasycenia.

• Wybieraj wzmocnienia, które nie wymagają dużej ilości czasu na „skonsumowanie”.

• Używaj tak wielu różnorodnych wzmocnień.

• Staraj się dawać dziecku możliwość wyboru wzmocnienia (np. stosuj obrazkową „Listę wzmocnień”).

• Przed rozpoczęciem pracy powiedz lub pokaż dziecku jak będzie wzmacniane.

• Wzmacniaj natychmiast po pojawieniu się zachowania pożądanego.

• Wzmacniaj często, lecz po trochu (unikaj nasycenia).

• Opisuj zachowanie, które wzmacniasz (np. „Pięknie posprzątałeś pokój!”).

• Łącz wzmocnienia rzeczowe z pochwałami i kontaktem fizycznym (głaskaniem, łaskotaniem, itp.).

• Aby uniknąć nasycenia zmieniaj zwroty, których używasz jako wzmocnień społecznych („dobrze!”, „świetnie!”, „super!”, „pięknie!”, itp.).

• Bądź spontaniczny!

• Jeśli w ciągu 10 prób zachowanie pojawiało się na pożądanym poziomie, spróbuj stopniowo wycofywać wzmocnienia rzeczowe, podtrzymując zachowanie przy użyciu wzmocnień społecznych.

• Poszukuj naturalnych wzmocnień w środowisku dziecka, które będą podtrzymywać zachowanie po zakończeniu programu.

• Zaplanuj przeprowadzanie okresowych prób sprawdzających po zakończeniu programu.

• Jeśli dziecko nie zna pożądanego zachowania ważne jest odpowiednie użycie instrukcji słownych i różnego rodzaju podpowiedzi.

☼Opanowanie odpowiedniego sposobu wydawania poleceń

ZASADY WYDAWANIA INSTRUKCJI SŁOWNYCH:

1)Pewność, że dziecko koncentruje na terapeucie swoją uwagę. Powinien więc wypowiedzieć imię dziecka i poczekać, aż nawiąże ono kontakt wzrokowy. W razie potrzeby może użyć podpowiedzi werbalnej („Popatrz na mnie”) lub manualnej (ręką nakierować głowę dziecka).

2) Terapeuta musi być pewien, że dziecko jest w stanie zrobić to, o co on je prosi.( znać zakres umiejętności dziecka, umiejętnie stosować procedury podpowiadania)

3)Pewność, że instrukcja terapeuty jest dla dziecka zrozumiała.. Każda instrukcja musi być wykonana. Polecenia - szczególnie w pierwszej fazie terapii - powinny być krótkie i precyzyjne.

4) Terapeuta powinien wzmocnić każde prawidłowe wykonanie polecenia. (niepowodzenie →powtórka polecenia z modyikacją) , dać czas na wykonanie

Gdy nie dają nic instrukcje słowne, to dyskretne podpowiedzi manualne (położenie ręki dziecka na przedmiocie, trzymanie łyżki na wysokości wzroku).

☼opanowanie techniki wprowadzania i wycofywania poleceń

.ZASADY STOSOWANIA PODPOWIEDZI:

1)Podpowiedzi można używać również do rozwijania mowy dziecka. (uczenie dźwięku ,,pu” przy dotykaniu warg dziecka)

2)Podpowiedzi mogą mieć niekiedy charakter lekko negatywny (wówczas prawidłowa reakcja dziecka - powodująca wycofanie nieprzyjemnego bodźca - jest negatywnie wzmacniana), nie powinny mieć jednak charakteru przymusu. (lekki dotyk)

3)Podpowiedzi należy wycofywać tak szybko, jak to tylko możliwe, aby reakcje dziecka nie stały się od nich zależne.

☼ dokonanie wyboru zachowań docelowych:.

Kroki:

1) Tzw. trening umiejętności podstawowych. Nabycie tych umiejętności spowoduje zdecydowane przyśpieszenie nabywania bardziej złożonych zachowań funkcjonalnych. Umiejętności podstawowe:

posłuszeństwo. Dziecko powinno zwracać uwagę na istotne cechy takiej sytuacji i prawidłowo reagować na wymagania, bez angażowania się w zachowania zakłócające, takie jak agresja czy autostymulacja.

Budowanie posłuszeństwa Lovaas nazywa „przygotowaniem do uczenia się”. Polega on na wzmacnianiu wykonywania prostych poleceń (np. „usiądź”, „połóż ręce”, „popatrz na mnie”), które mogą być łatwo podpowiedziane manualnie, oraz - jeśli zachodzi taka konieczność - na eliminowaniu zachowań zakłócających naukę.

różnicowanie, które stanowi podstawę uczenia się wielu zachowań: Wyróżnia się naśladowanie i dopasowywanie do wzoru

Naśladowanie jest podstawą nabywania umiejętności komunikacji werbalnej oraz wielu innych złożonych zachowań, których nie można łatwo podpowiedzieć manualnie :

1. nauczenie dziecka naśladowania ruchów motoryki dużej na polecenie „Zrób tak”. Terapeuta może prezentować (modelować) proste ruchy motoryki dużej, a następnie podpowiadać manualnie dziecku sposób ich naśladowania.

2. Kiedy dziecko posiądzie tzw. uogólnioną umiejętność naśladowania (czyli mówiąc inaczej zrozumie zasadę naśladowania), może wówczas nauczyć się naśladowania zachowań wokalnych bez użycia podpowiedzi. W ten sposób niemówiące dziecko z autyzmem można stopniowo nauczyć naśladowania artykulacji słów.

3. Dzieci można także uczyć naśladowania zachowań rówieśników w sytuacjach społecznych.

Dopasowywanie do wzoru Ćwiczenia związane z dopasowywaniem do wzoru są przydatne w przezwyciężaniu trudności z uwagą, takich jak tendencja do nadselektywności, czyli do zwracania uwagi na jeden wymiar bodźca z pominięciem innych wymiarów.

(Nadselektywność bodźców została wskazana jako możliwe wyjaśnienie różnic w sposobie reagowania dzieci z autyzmem oraz jako podstawa ich trudności w uczeniu się nowych zachowań).

Techniki do pomocy w przezwyciężaniu tego typu trudności (stopniowe komplikowanie bodźców do dopasowywania, oraz umiejętne stosowanie podpowiedzi np. wyolbrzymianie istotnego komponentu bodźca =tzw. podpowiedź wew. bodźca nigdy nie wymaga równoczesnego reagowania na różne wskazówki).

umiejętność komunikowania się Wielu zachowaniom niepożądanym prezentowanym przez dzieci - np. agresji - można przypisać funkcję komunikacyjną. (umiejętności językowe uczone w środowisku naturalnym zamiast zachowań niepożądanych) Stosuje się środki pomocnicze - znaki języka migowego i tablice komunikacyjne zawierające symbole.

Zawsze jednak powinno się stosować zasadę „totalnej komunikacji”, która zaleca łączenie symboli z językiem mówionym, w celu uczenia dzieci słów i fraz najbardziej przydatnych dla efektywnego funkcjonowania w środowisku.

. Szansy na rozwój funkcjonalnej komunikacji werbalnej u dziecka nie można wykluczyć prawie nigdy. Szczególnie w przypadku małych dzieci, u których pewien rozwój mowy nastąpił do 48 miesiąca życia, skupienie się na uczeniu języka mówionego poprzez naśladowanie jest wartą wysiłku inwestycją w przyszłość.

Rozwijanie umiejętności społecznych jest kolejnym kluczowym elementem terapii. Nawet dziecko o dość zaawansowanym rozwoju języka musi być uczone spontanicznego używania go w kontaktach z rówieśnikami i opiekunami. Wartość treningu integracyjnego jest w tym przypadku oczywista.

angażowania się w samodzielne aktywności W kontekście ogólnego celu terapii, jakim jest budowanie niezależności dziecka, niezwykle istotna jest ta umiejętność. Dochodzi się do niej poprzez:

-stopniowe wydłużanie czasu trwania i ilości pracy wymaganej dla otrzymania konkretnego wzmocnienia.

- tzw. plany aktywności, zawierające symbole lub fotografie mówiące dziecku jakie czynności i w jakiej kolejności ma ono wykonać, aby uzyskać wzmocnienie. Plany aktywności mogą regulować zarówno przebieg sesji edukacyjnych, jak i rozkład zajęć w ciągu całego lub części dnia, włączając w to czynności związane z samoobsługą i ze spędzaniem czasu wolnego.

Zakres deficytów rozwojowych u dzieci z autyzmem jest zazwyczaj bardzo duży, więc ilość celów terapii jest ogromna, a zadanie polegające na konstruowaniu efektywnego programu terapeutycznego jest dość skomplikowane.

2)Stąd pomocne tzw. ramowe programy nauczania, zawierające szczegółowe listy umiejętności, ułożone zazwyczaj w porządku rozwojowym. Wytyczają one jedynie ogólne kierunki terapii poprzez wskazanie umiejętności, które należy rozwijać.

3)Dla każdego dziecka musimy jednak opracować program indywidualny, dostosowany do jego specyficznych potrzeb.;

- lista zachowań deficytowych,

- lista zachowań niepożądanych

- listę zachowań prawidłowych znajdujących się w jego repertuarze.

Rozwój dzieci z autyzmem, choć przebiega w sposób nietypowy i wymaga ukierunkowanej stymulacji ze strony otoczenia, nie przestaje podlegać ogólnym prawom natury (teoria Piageta).

REDUKOWANIE ZACHOWAŃ NIEPOŻĄDANYCH

Trzy główne etapy:

1)musimy precyzyjnie zdefiniować zachowania, które mamy zamiar modyfikować

2) zachowania muszą być dokładnie zmierzone. Pozwala to na:

- ilościowe określenie wstępnego nasilenia danego zachowania,

- zidentyfikowanie środowiskowych zmiennych kontrolujących to zachowanie (np. w jakich sytuacjach zachowanie najczęściej się pojawia)

- ciągłą ocenę efektów terapii.

3) (bazuje na dwóch pierwszych) polega na zaplanowaniu i wprowadzeniu w życie programu terapeutycznego.

Zadania terapeuty:

- decyzja odnośnie zastosowania określonych procedur.

- stała ocena efektywności zastosowanych procedur

Jeśli terapia jest nieefektywna, wtedy opracowuje się i wprowadza w życie nowy program.

Procedury redukujące zachowania niepożądane zawierają szeroką gamę technik,:

- wygaszanie,

- wybiórcze wzmacnianie zachowań alternatywnych

- wykluczanie

- hiperkorekcji

- stosowania bodźców awersyjnych.

TECHNIKI STOSOWANE DO WYELIMINOWANIA ZACHOWAŃ NIEPOŻĄDANYCH

Wygaszanie:

-Polega ona na systematycznym wycofywaniu wszelkich konsekwencji wzmacniających, które dotychczas następowały po zachowaniu niepożądanym.

Np. Jeśli z kolei wzmocnieniem była ucieczka od niechcianej sytuacji, to wygaszanie polegać będzie na zapobieganiu możliwości ucieczki.

- wzmocnieniem może być każde zdarzenie bodźcowe, które następuje po zachowaniu i zwiększa prawdopodobieństwo jego ponownego występowania.

W porównaniu z innymi procedurami wygaszanie powoduje wolniejsze eliminowanie zachowań niepożądanych, a niekiedy może też spowodować krótki okres ich nasilenia („wybuch związany z wygaszaniem”). Dlatego niektóre formy wygaszania (np. ignorowanie) mogą być etycznie nie do zaakceptowania w przypadku zachowań, które stanowią zagrożenie dla zdrowia dziecka, takich jak nasilona autoagresja lub agresja.

Wygaszanie sensoryczne

-stosuje się w przypadku zachowań autostymulacyjnych lub rytualistycznych. Polega ona na eliminowaniu wzrokowego, słuchowego lub kinestetycznego sprzężenia zwrotnego, które zachowania te przynoszą dziecku.

Np Rincover wyeliminował u dziecka kręcenie talerzem poprzez przykrycie stołu materiałem eliminującym słuchowe sprzężenie zwrotne.

WSKAZÓWKI DOTYCZĄCE EFEKTYWNEGO STOSOWANIA PROCEDURY WYGASZANIA :

• Przeprowadź analizę funkcjonalną zachowania =zidentyfikuj konsekwencje, które faktycznie wzmacniają zachowanie niepożądane.

• Bądź konsekwentny! (zachowania wzmacniane sporadycznie stają się jeszcze trudniejsze do wygaszania!)

• Poznanie historii wzmacniania zachowania niepożądanego da Ci orientację, jak długo wygaszanie może potrwać.

• Pamiętaj o „wybuchu związany z wygaszaniem”. Mogą się również pojawić zachowania emocjonalne (np. agresja).

• Wygaszanie będzie najbardziej efektywne jeśli połączysz je z pozytywnym wzmacnianiem pożądanych zachowań alternatywnych. Określ je.

• Poinformuj jakie zachowania będą wygaszane, a jakie będą wzmacniane.

• Jeśli „spontaniczny nawrót” , powróć do procedury wygaszania!

Wybiórcze wzmacnianie zachowań alternatywnych

- Polega ona na dawaniu relatywnie większej ilości wzmocnień za zachowania prawidłowe, przy jednoczesnym redukowaniu ilości wzmocnień (najlepiej do zera) za zachowania nieprawidłowe.

(zachowania niepożądane wygaszane, a zachowania alternatywne są wzmacniane)

Formy wybiórczego stosowania wzmocnień:

1) tzw. wybiórcze wzmacnianie innych zachowań (ang. Differential Reinforcement of Other behavior - DRO).

- dziecko jest nagradzane za powstrzymywanie się przez określony czas od angażowania się w zachowania niepożądane. Jednocześnie pojawienie się w tym czasie zachowania niepożądanego powoduje opóźnienie otrzymania wzmocnienia.

-Odmianą tej procedury jest wybiórcze wzmacnianie zachowań niekompatybilnych (ang. Differential Reinforcement of Incompatible behavior - DRI). W tym wypadku wzmacniane zachowania muszą być nie tylko prawidłowe, ale i niemożliwe do pogodzenia z zachowaniami niepożądanymi. ( np. wzmacniany spokojny głos zamiast krzyk)

Procedury wybiórczego wzmacniania były z powodzeniem stosowane do redukowania zarówno zachowań destrukcyjnych, jak i autostymulacji.

Procedura DRO:

- wymaga określenia, przez jaki okres u dziecka nie może pojawić się zachowanie niepożądane, aby mogło otrzymać ono wzmocnienie:

- zachowania bardzo często pojawiające się może to być 5-10 sekund.

- zachowania o średnim nasileniu od 1 do 10 minut,

- zachowania rzadkich, ale bardzo niepożądanych - nawet 30 minut.

W miarę kontynuowania programu czas powinien być stopniowo wydłużany.

-Stosując procedurę DRO terapeuta może korzystać z timera

Procedura DRI:

- należy określić, jakie zachowania niekompatybilne z zachowaniami niepożądanymi ma się zamiar wzmacniać.

Wykluczenie

- Efektywną i stosunkowo łagodną formą kary

- polega na wycofaniu dziecka na pewien czas z sytuacji wzmacniającej w momencie pojawienia się zachowania niepożądanego.

-Stosowane jest przede wszystkim w przypadku ataków agresji i napadów złości.

-Może przybierać różne formy np.:

- przytrzymania fizycznego (przytrzymanie rąk, przytrzymanie na krześle),

- umieszczenia dziecka w miejscu, które nie jest fizycznie niewygodne, ale jest za to stosunkowo mało wzmacniające (nudne).

-musi nastąpić natychmiast po każdym ataku agresji czy napadzie złości i powinno trwać przynajmniej do czasu, kiedy dziecko się uspokoi. Kolejnym krokiem powinno być zrekonstruowanie sytuacji, która została przerwana wystąpieniem zachowania niepożądanego.

W ten sposób uczy się ono, że angażowanie się w zachowania niepożądane nie jest skutecznym sposobem unikania sytuacji zadaniowych.

-skuteczność tej procedury opiera się na kontraście pomiędzy sytuacją przed wykluczeniem (wzmacniającą) i w czasie wykluczenia (maksymalnie pozbawioną wzmocnień).

-jest często preferowaną procedurą karzącą, ponieważ pozwala na kształtowanie i utrzymywanie pożądanych zachowań, oraz na eliminowanie zachowań zakłócających bez użycia bodźców przynoszących dziecku ból.

-Wykluczenie w formie odizolowania nie jest natomiast zalecane do eliminowania zachowań autostymulacyjnych, ani też do eliminowania zachowań destrukcyjnych u dzieci o dużym nasileniu autostymulacji

Hiperkorekcja (Foxx i Azrin)

- stosowana jest głównie w stosunku do dzieci, które angażują się w zachowania destrukcyjne. Natychmiast po wystąpieniu takiego zachowania, terapeuta może wymagać od dziecka dwóch rzeczy:

- naprawienia z nawiązką szkód wyrządzonych nieprawidłowym zachowaniem,

- wielokrotnego ćwiczenia zachowania pozytywnego.

(Jeśli więc dziecko pobrudziło podłogę farbą, to wymaga się od niego nie tylko posprzątania po sobie, ale także umycia i wypastowania podłogi w całym pomieszczeniu.) -Procedurę rozpoczyna się natychmiast po wystąpieniu niepożądanego zachowania.

- W czasie jej realizacji terapeuta musi niejednokrotnie „popychać” dziecko manualnie (fizycznie poruszać jego rękami i nogami), by kontynuowało pracę.

- W trakcie trwania procedury minimalizuje się ilość wzmocnień dostępnych dla dziecka.

-Tej formy hiperkorekcji używa się tylko wtedy, gdy nastąpiły jakieś szkody w otoczeniu.

- Może być ona uzupełniona pozytywnym ćwiczeniem.

- Pozytywne ćwiczenie jest druga formą hiperkorekcji.

-(Gdy dziecko pobrudziło farbą podłogę zamiast malować na odpowiedniej kartce papieru, wymaga się od niego wielokrotnego ćwiczenia malowania we właściwy sposób.)

- Ta forma hiperkorekcji powinna zawsze odnosić się do niewłaściwego zachowania. (Jeśli więc dziecko drze papier, można uczyć go kleić kartki papieru. Jeśli rozrzuca jedzenie po podłodze, uczy się sprzątać podłogę.)

-stosuje się też w celu redukowania zachowań agresywnych i autostymulacyjnych. W takich przypadkach terapeuta przerywa niepożądaną aktywność dziecka i wymaga od niego wykonywania przez pewien czas zachowań niekompatybilnych z zachowaniami niepożądanymi. Np. zamiast trzepotania inne ruchy rąk

- Hiperkorekcja jest procedurą karzącą, ponieważ

-dostarcza zachowaniu dziecka konsekwencji awersyjnych (np. w postaci wymuszonego fizycznie, a następnie słownie siadania i wstawania).

Ale:

-pozwala zminimalizować niektóre negatywne cechy innych procedur karzących.

- Nie pociąga za sobą użycia silnych bodźców awersyjnych

- zawiera w sobie trening alternatywnych, prawidłowych zachowań.

Generalizacja i utrzymanie efektów terapii

O zachowaniu mówimy, że jest zgeneralizowane, jeśli:

- okazuje się trwałe w czasie („utrzymanie”),

- pojawia się w różnych środowiskach i w obecności różnych osób („generalizacja bodźca”)

-rozszerza się na wiele pokrewnych zachowań („generalizacja reakcji”).

-Bez generalizacja nie następuje, terapia ma ograniczoną wartość.

STRATEGIE UŁATWIAJĄCE GENERALIZACJĘ

Upodabnianie środowiska terapii do środowiska naturalnego:

- stopniowe przechodzenie podczas terapii od rozkładu wzmacniania ciągłego (wzmocnienie po każdej reakcji) do rozkładu wzmacniania sporadycznego (jedno wzmocnienie po kilku reakcjach) (wzmacniania sporadyczne odporniejsze na wygaszanie)

- użycie czynników naturalnie utrzymujących zachowanie (wzmocnień naturalnych) Wzmocnienia używane podczas terapii powinny być podobne do tych, które dziecko prawdopodobnie będzie spotykało w warunkach naturalnych. Uczyć natomiast powinno się takich zachowań, które pozwolą dziecku takie wzmocnienia osiągać.

Np. Carr uczył dzieci z autyzmem używania znaków języka migowego w celu uzyskania rzeczy, z którymi często spotykają się poza środowiskiem terapeutycznym.

Zastosowanie tzw ciągłej modyfikacji (Schreibman ).

-Jeśli terapeuta chce zgeneralizować daną umiejętność (np. język) na inne sytuacje (np. dom lub szkołę) i na inne osoby (np. rodziców, nauczycieli, rodzeństwo), to musi trenować tę umiejętność we wszystkich niezgeneralizowanych sytuacjach i z wszystkimi osobami.

-procedura może wymagać dużego nakładu czasu i wysiłku

-ale za to skuteczne dla dzieci u kt nie da się rozwiązać problemu inaczej

Trening wystarczającej liczby przykładów (modeli) (Stokes i Baer)

-stosowany, gdy umiejętność wymaga zgeneralizowania na bardzo dużo bodźców lub na bardzo wiele sytuacji

-np. kiedy uczono dzieci z autyzmem witania się, to nie generalizowały one tego zachowania na żadne inne osoby poza terapeutą.

( 1 terapeuta→generalizacja na terapeutę, 2 osoby (modele)→ 20 osób) Trudno przewidzieć, jak wiele przykładów będzie potrzebnych.

Prowadzenie terapii w naturalnym środowisku dziecka

-Procedury stosowane:

- opóźnienie czasowe

- uczenie incydentalne (okazjonalne)

- tzw. paradygmat naturalnego języka.

Opóźnienie czasowe

-używa się naturalnych bodźców w naturalnych sytuacjach:

-Np nauczyciel stosujący tę procedurę:

- pokazuje dziecku pożądany przedmiot (np. ciastko)

- i prezentuje (modeluje) prawidłową reakcję: „Chcę ciastko”.

- Kiedy dziecko zaczyna naśladować modelowaną reakcję, czas pomiędzy prezentacją przedmiotu a modelowaniem reakcji jest wydłużany.

- W ten sposób bodźcem kontrolującym reakcję dziecka staje się przedmiot, a nie modelowanie nauczyciela.

-Ostatecznie dziecko uczy się prosić o pożądany przedmiot przed modelowaniem nauczyciela.

- Okres czasu użyty na przeniesienie kontroli bodźcowej z modelowania nauczyciela na obecność przedmiotu, służy jako naturalna podpowiedź, która może pojawiać się w różnych miejscach i może być użyta dla różnych zachowań .

Uczenie incydentalne (okazjonalne)

- polega na aranżowaniu sytuacji uczenia przy okazji codziennych aktywności dziecka. Uczenie incydentalne może ułatwić generalizację wielu zachowań, takich jak język migowy, używanie przyimków czy umiejętność czytania.

Tzw. paradygmat naturalnego języka

- stosowaną głównie w celu rozwijania mowy

-Podczas sesji terapeutycznych nauczyciel aranżuje interakcje z dzieckiem w miejscu przeznaczonym do zabawy, w którym znajdują się różne zabawki.

- Na początku dziecko wybiera zabawkę, o której chciałoby „porozmawiać” i którą chciałoby się pobawić.

-Wówczas terapeuta modeluje prawidłową werbalizację (np. „Chcę samochód”), którą dziecko ma naśladować.

-Jeśli dziecko wykonuje jakiekolwiek próby komunikowania się (naśladuje frazę lub jej część, wykonuje gest w kierunku zabawki) - natychmiast dostaje zabawkę jako wzmocnienie.

- Po chwili przychodzi ponownie kolei terapeuty na zabawę zabawką. Terapeuta albo ponawia próbę pierwszej werbalizacji, albo modeluje inną (np. „Samochód jest niebieski”).

-Badania pokazały, że metoda ta ułatwiała nabywanie i generalizację języka w porównaniu z metodami tradycyjnymi.

- Zademonstrowano także skuteczność stosowania tej metody przez rodziców w dom

SPOSÓB ORGANIZACJI TERAPII W PROJEKCIE WCZESNEJ INTERWENCJI WEDŁUG MODELU O. I. LOVAASA.

Fazy:

1) dom terapeutyzowanego dziecka:

zespół 3-5 studentów-terapeutów pod kierunkiem starszego terapeuty ( Starszym terapeutą zostaje zazwyczaj student, który w swojej dotychczasowej pracy wykazał się szczególnymi zdolnościami terapeutycznymi.)

Postępy analizowane na cotygodniowych spotkaniach (superwizjach). Uczestnicy: studenci-terapeuci, starszy terapeuta, superwizor, rodzice i dziecko.

Superwizor jest odpowiedzialny za program terapeutyczny dziecka, a także za nadzorowanie pracy studentów-terapeutów.

Rodzice są w pełni informowani, mają prawo proponować i przerywać procedury. Ich rolą jest także rozszerzanie terapii na codzienne środowisko dziecka.

Dziecko jest uczone indywidualnie (1:1) przez 5-7 godzin dziennie, 5-7 dni w tygodniu (około 30-40 godzin tygodniowo).

Aby dziecko mogło łatwiej poradzić sobie z tak intensywnym programem, dzień dzielony jest na sesje:

-Jedna sesja trwa zazwyczaj 2-3 godziny, jednakże w czasie jej trwania dziecko ma wiele przerw poświęconych na zabawę.

- Zazwyczaj nad jednym zadaniem pracuje się przez 2-5 minut, po czym następuje krótka przerwa (1-2 minuty).

- Co godzinę robi się dłuższą przerwę (10-20 minut)- spacer, gry, jedzenie.

- Przerwy dla dziecka = czas wolny od nauczania, dają możliwość generalizowania nowych umiejętności na codzienne środowisko dziecka

( Przerwy na zabawę są wliczane w ogólną, tygodniową liczbę godzin terapii)

Plan zajęć jest oczywiście dostosowany do indywidualnych potrzeb dziecka.

Dziecko potrzebuje około 6-12 miesięcy terapii indywidualnej w domu w celu opanowania podstawowych umiejętności samoobsługi, języka i zabawy.

2) Dopiero wówczas będzie mogło czerpać korzyści z uczestniczenia w zajęciach w grupie.

-Na tym etapie procedury nauczania stają się coraz mniej ustrukturowane -jeśli dziecko postępy i generalizuje nowe zachowania

-Wyboru przedszkola lub ośrodka dokonuje się na podstawie poziomu funkcjonowania dziecka.

-Studenci-terapeuci towarzyszą dziecku w nowym miejscu

-Czas spędzany w przedszkolu jest stopniowo wydłużany, zaczynając od 30 minut w ciągu dnia, a kończąc na kilku godzinach.

-Obecność terapeuty jest stopniowo wycofywana.

(Godziny spędzone w przedszkolu wliczane są do ogólnej liczby 30-40 godzin terapii tygodniowo.)

Rodzice, nauczyciele i superwizor utrzymują ścisły nadzór nad postępami dziecka w przedszkolu, w celu zmaksymalizowania jego sukcesów i zminimalizowane ryzyka niepowodzenia.

ZALETY MODELU:

1)daje on obecnie największą szansę na bardzo znaczącą poprawę funkcjonowania dziecka poddanego terapii.

2) prowadzenie terapii przez studentów-terapeutów, którzy uczestniczą w programie w ramach swoich studiów, pozwala znacznie obniżyć jej koszty.

3) model ten ma ogromną wartość edukacyjną dla studentów

1

1

---