STOMATOPATIE PROTETYCZNE
Def. zmiany w bl. sluzowej j. ust zwiazane z uzytkowaniem protezy czesciowej/calkowitej gl. akrylowej (denture stomatiitis = chronic atrophic candidiosis), ew. protez stalych, wypelnien
Przyczyny:
1/ uraz mechaniczny
Draznienie wewn , dowyrostkowa powierzchnia protezy (szczegolnie gornej) na skutek niewlasciwego:
a/ przylegania
b/ okluzji
c/ artykulacji
Najczesciej po dlugotrwalym uzytkowaniu lub po wykonaniu protez na niewygojonym podlozu.
Przyczyny:
* warunki anatomiczne,
* porowatosc modelu gipsowego,
* wadliwa obrobka,
* niedostateczna stabilizacja (nieprawidlowe uszczelnienie brzezne, niedostateczne odciazenie, nieodpowiedni ksztalt pobrzezy, nieprawidlowe ustalenie zwarcia centralnego tzn doprzednie (czesciej) / dotylne ustawienie zychwy w czasie zwierania powoduje przemieszczanie protezy i uraz),
* zbyt wysokie guzki trzonowcow
* nadmierne zachodzenie zz. gornych na dolne
* nadmierne podniesienie wysokosci zwarcia - przekroczenie szpary spoczynkowej - nadmierne napiecie miesni - wzrost ucisku na podloze - zaburzenia krazenia
* obnizenie wysokosci zwarcia - zwiotczenie mm - zaleganie sliny w przedsionku j. ust i kacikach ust - -zap. kacikow ust (szczegolnie, gdy jednoczesnie wystepuje scisle ustawienie zz)
* uzytkowanie calodobowe
* samodzielne podscielanie materialem elastycznym
2/ infekcja grzybami drozdzopochodnymi
gl. Candida albicans (gl. typ A, forma patogenna tzw. strzepkowa, czyli grzybniowa; fizjologiczna - blastosporowa, czyli drozdzowa, paczkujaca); infekcja, gdy mozna wyhodowac kolonie w rozcienczeniu 1: 10 000
Wystepuje gl u osob z ch. ukladowymi np. cukrzyca (gl insulinozalezna), po radioterapii glowy i szyi (proporcjonalnie do dawki i wielkosci naswietlanych gruczolow slinowych), po antybiotykach (powoduja niedobory witaminowe, wiaza C i N - zrodlo energii dla grzybow), steroidach, immunosupresji, w nowotworach, AIDS, itd
Dochodzi do zmian we krwi: niedobor erytrocytow, zelaza, kw. foliowego i wit. B12
Podobnie jak w przypadku Torulopsis glabrata, Pityrosporum orbiculare - C. albicans nalezy do fizjiologicznej flory organizmu i do zakazenia dochodzi w przypadku spadku odpornosci (oportunizm), a nie po dostarczeniu z zewn wiekszej ilosci grzybow.
Ginie w srodowisku zewn i na sloncu (suche przechowywanie protez).
Infekcja moze byc przeniesiona poza j. ustna, gl do dalszych odc. p. pokarmowego.
W j. ust. wystepuje gl. na policzkach, podniebieniu i jezyku (gl. powierzchnia tylnogrzbietowa).
Gl u osob starszych (proteza zapewnia wieksza wilgotnosc i wyzsza temp, zaleganie resztek pokarmowych, urazy), czesciej u palaczy, kobiet.
Badania: wymaz, probka sliny, hodowle bezposrednie lub z materialu pobranego z alginatu, protez, zestaw "Microtix Candida" (do wykonania w gabinecie)
3/ oddzialywanie plytki protez (denture plaque)
gl w szczece z powodu rozleglej plyty protezy, ktora stwarza dogodne warunki do gromadzenia sie plytki: brak mozliwosci samooczyszczania, wyzsza temp, wieksza wilgotnosc itd (zuchwa - gorsze utrzymanie - przemieszczanie - samooczyszczanie)
gl przy calodobowym uzytkowaniu, nieprawidlowej higienie
Dochodzi do spadku pH, szczegolnie przy spozywaniu weglowodanow, zaostrza sie zapalenie, mnoza drozdzaki (choc nie jest ona konieczna do rozwoju grzybicy).
4/ inne
* niejednorodnosc akrylu - wchlanianie wody, pecznienie, osadzanie bakterii
* zmiany jakosciowe mikroflory po wprowadzeniu protezy akrylowej (gl. wzrost paciorkowcow)
* ucisk - zaburzenia metabolizmu, spadek doplywu tlenu, zaczopowanie ujsc gruczolow (zapalenie na skutek przedostawania sie sluzu do tkanek otaczajacych przewody wyprowadzajace)
* zespol przegrzania (pod plyta ponad 40 C)
* toksyczne dzialanie monomeru resztkowego (protezy tymczasowe, podscielanie bezposrednie), alergie (proby)
5/ ogolny stan zdrowia
* ciaza - ulatwione krwawienie, wzrost wrazliwosci
* klimakterium - j.w.
* niedobory witaminowe:
A - hiperkeratoza bl. sluzowej
B - zap. bl. sluzowej gl. kacikow ust
K - plamica bl. sluzowej
* cukrzyca
* niezyt jelit
* ostre ch. zakazne
* zatrucia
* ch. wyniszczajace - zmniejszenie napiecia bl sluzowej gl. w okolicy gruczolowej i tluszczowej podniebienia
* niedokrwistosc niedobarwliwa, anemia zlosliwa, hiperglikemia - spadek reakcji obronnej bl. sluzowej, tolerancji.
Objawy:
* zmniejszenie wysokosci wyrostka zebodolowego (-)
* wzrost grubosci i podatnosci powloki sluzowo-okostnowej (+)
* rogowacenie nablonka
* w przypadku calodobowego uzytkowania - zapalenia, przerosty (ograniczone brodawki lub guzy, gl na srodkowej czesci podniebienia twardego, koniecznosc usuniecia czynnikow drazniacych ze wzgledu na mozliwosc zezlosliwienia zmian), zaniki (gladka, rumieniowa, obrzeknieta bl sluzowa), zaczerwienienie, obrzek bl sluzowej pokrytej plyta protezy gl gornej, wybroczyny.
* ew. plesniawki
* przewlekla kandydoza (Candida leukoplakia): biale, twarde, szorstkie plytki, nieregularne, dobrze ograniczone, z przekrwienna otoczka, nie dajace sie zeskrobac, gl na poloczku, podniebieniu, jezyku, wargach; gl u M 30-70 r.z.
Stadia stomatopatii wg Newtona:
0. (wg. Spiechowicza) subiektywne klucie, pieczenie, suchosc, zaburzenia smaku bez zmian na bl sluzowej
1. rozowe punkty przekrwienia (ograniczone zap) na niezmienionej bl sluzowej, dookola ujsc gruczolow sluzowych
2. rozlane przekrwienie (uogolnione zapalenie) powierzchni pokrytej proteza, gladka, wrazliwa, sklonnosc do krwawien
3. przerostowe ziarninowe zapalenie - nierowna pow bl sluzowejtakze poza granica plyty protezy, gl w miejscach podlegajacych odciazeniu
Roznicowanie:
* grzybica - zmiany rozleglejsze, poza terenem protezowanym, potwierdzone badaniem mykologicznym
* niedobory witaminowe - brak w rozmazach C. albicans
* rumien zapalny wywolany matalami - obrzek najpierw w miejscu kontaktu z metalem, przebarwienia bl. sluzowej, brak laknienia, metaliczny smak
* liszaj plaski - zaniki, przerosty, nadzerki gl na policzkach i jezyku, zmleczala bl. sluzowa, drzewkowaty uklad gl w miejscu kontaktu z zz.
* pecherzyca - zwiotczale pecherze, latwo pekaja tworac nieregularne nadzerki, rozpoznanie mna podstawie badania h-p
* rumien wielopostaciowy - najczesciej obejmuje takze skore, spojowki, okolice narzadow plciowych; latwopekajace pecherze tworzace nadzerki o nieregularneym brzegu i glebokosci, obrzeza przekrwione, zywoczerwona powierzchnia; takze wargi, jezyk, dziasla; gl mlodzi
* stomatodynia - subiektywne doznania pieczenia gl u kobiet w wieku pokwitania z podlozem zaniklym twardym
Leczenie:
1. protetyczne
* proteza o gladkiej powierzchni zewn i wewn (foliowanie modeli przed nalozeniem ciasta akrylowego, w przypadku nawrotowych przerostow zastapienie akrylu metalem), wycisk pobieramy po calkowitym wygojeniu podloza (nieuzytkowanie protez do kilkunastu dni, podscielenie materialem do biologicznej odnowy tkanek - tissue conditioner - VISCO-GEL)
* plukanie 0,2% chlorheksydyna, gdy C. albicans
* utrzymywanie higieny
2. chirurgiczne
usuniecie przeroslej tkanki gl u osob z zaawansowanym przerostowym zapaleniem brodawczakowatym
* odciecie mechaniczne w znieczuleniu miejscowym
* elektrokoagulacja w znieczuleniu miejscowym (latwiejsza, ale dluzsze gojenie)
* krioterapia - takze w przypadku Candida leukoplakia, niebolesne, proste technicznie, mozliwosc powtarzania zabiegu i wykonania w warunkach ambulatoryjnych, brak powiklan (krwawienia, blizny) i nawrotow
Po zabiegu wykonujemy podscielenie (tissue conditioner) starej protezy lub oddajemy nowa (wyciski przed zabiegiem, usuniecie nierownosci na modelu roboczym, wygladzenie powierzchni).
3. farmakologiczne
gdy powiklanie C. albicans - antybiotyki p/grzybicze w odpowiednim stezeniu, postaci (najbardziej skuteczne sa zawiesiny), czasie:
* nystatyna
tabletki do ssania: 6 x 500 tys. jedn / 2-3 tyg po wyjeciu protezy lub jako lek wspomagajacy,
zawiesina: 3-4 x 100 tys jedn w ml nakroplona na wewn czesc umytej protezy,
proszek: 800 tys jedn dodany do podscielenia: takze przed snem w celu calodobowego dzialania;
uwaga: unikac kwasnych pokarmow (oslabienie dzialania w niskim pH)
* natamycyna (Pimafucin)
pastylki
zawiesina 1-2,5% z dodatkiem chlorku benzoalkoniowego zmniejszajacego napiecie powierzchowne, 3-4 x 8-12 kropel / 3 tyg na umyta dosluzowkowa czesc protezy noszonej calodobowo,
proszek 125 mg do materialu podscielajacego co 10 dni
* amfoterycyna B - nieskuteczna jako dodatek do podsielenia
* mikonazol w zelu, ketokonazol (Nizoral, uwaga: moze spowodowac uszkodzenie watroby) do materialu podsielajacego.
Antybiotyki p/grzybicze nie powoduja zmian w mikroflorze bakteryjnej j. ust.
Po leczeniu konieczna wymiana szczoteczki
4. skojarzone (farmakologiczno-protetyczne)
* nakraplanie zawiesiny na stara proteze / 2 tyg, potem na nowa proteze / 1 tyg
* podscielenie materialem do biologicznej odnowy tkanek z dodatkiem proszku starej protezy, nowe protezy po zakonczeniu leczenia; ta metoda pozwala takze czasem uniknac leczenia chirurgiczego
Profilaktyka:
* dobra higiena j. ust i protez (biezaca woda, szczotka, mydlo lepsze niz CoregaTabs)
* ew. plukanie 0,2% chlorheksydyna
* przechowywanie protez "na sucho" przez min 8h
* kontrole
* wykonanie gladkich protez o dobrym utrzymaniu
* niuzytkowanie protez w ciagu nocy
* unikanie obecnosci weglowodanow - zwiekszaja przywieranie C. albicans do akrylu