GINEKOLOGIA I POŁOŻNICTWO

Miednica-wymiary:

a) odległość międzykolcowa (distantia spinarum)-25-26 cm

odległość międzygrzebieniowa (distantia critarum)-28-29 cm

odległość międzykrętarzowa (distantia trochanterica)-31-32 cm

sprzężna zewnętrzna (coniugata externa)-między dołkiem poniżej wyrostka kolczystego L₅ a górnym zewnętrznym brzegiem spojenia łonowego-20 cm

odległość między guzami kulszowymi-11 cm

odległość od dolnego brzegu spojenia łonowego do wierzchołka k. guzicznej-9 cm

Definicje:

a) postęp porodu-jest to rozwieranie się kanału szyjki oraz obniżanie się części przodującej (punktu prowadzącego) płodu w kanale rodnym

b) poród-zmiany zachodzące w organizmie kobiety ciężarnej, których celem jest wydalenie płodu z j. macicy

c) płaszczyzna miarodajna-jest to największa płaszczyzna danego ułożenia główki

d) główka ustalona-główka, która płaszczyzną miarodajną znajduje się w płaszczyźnie wchodu lub ją przekroczyła

e) główka nieustalona-główka, która płaszczyzną miarodajną znajduje się powyżej płaszczyzny wchodu; rodzaje:

• -balotująca-jest to taka główka, która znajduje się wysoko ponad płaszczyznę wchodu i przy badaniu per rectum lub per vaginam odpychana nie powraca; inaczej: nadmiernie ruchoma, swobodnie pływająca w macicy

• -przyparta-jest to główka przyparta do płaszczyzny wchodu (daje się odepchnąć, ale powraca)

• -zaklinowana-główka jest w płaszczyźnie wchodu i nie daje się odepchnąć

punkt prowadzący-najniżej położony punkt części przodującej będący w osi kanału rodnego

część przodująca-najniżej położona duża część płodu

część poprzedzająca-drobna część płodu znajdująca się przed częścią przodującą

dystocja szyjkowa-stan, w którym ujścia szyjki macicy nie rozwierają lub rozwierają się do małej średnicy, np. w zmianach bliznowatych

j) skurcze ciążowe-nieregularne, rzadkie, niebolesne, nie powodują postępu porodu

k) skurcze przepowiadające-nieregularne, częste i krótkotrwałe, bolesne, nie powodują postępu porodu

skurcze porodowe-regularne, częste ( 30-60 sekundowe co 2-5 minut), bolesne, dają postęp porodu

Umiejscowienie płodu w j. macicy:

a) położenie (situs)-stosunek osi długiej płodu do osi długiej macicy z uwzględnieniem części przodującej:

• -podłużne: główkowe i miednicowe (zupełne i niezupełne)

-poprzeczne i skośne: I - główka po stronie lewej

II - główka po stronie prawej

ułożenie (habitus)-stosunek poszczególnych części płodu względem siebie

-dowolne

-przymusowe: przygięciowe: potylicowe przednie i tylne

odgięciowe: wierzchołkowe, ciemieniowe, czołowe, twarzowe

miednicowe: miednicowo-pośladkowe, stópkowe, kolankowe

ustawienie (positio): stosunek grzbietu płodu do ściany macicy

-I - grzbiet po stronie lewej

-II - grzbiet po stronie prawej

-A - do góry

-B - do dołu

Umiejscowienie macicy:

położenie macicy:

• -przy macicy zgiętej: jest to kąt zawarty między osią szyjki a osią pochwy

• -przy macicy niezgiętej: jest to kąt zawarty między osią macicy a osią pochwy

zgięcie macicy: jest to kąt zawarty między osią szyjki macicy a osią długą trzonu macicy, wynosi ok. 135 st. i jest otwarty ku przodowi

Mechanizm porodu: są to zwroty, jakich dokonuje część przodująca oraz następująca płodu w kanale rodnym podczas porodu:

I zwrot-przygięcie główki; główka wstawia się do wchodu szwem strzałkowym w wymiar poprzeczny

II zwrot-rotacja główki z wymiaru poprzecznego przez wymiar skośny do wymiaru prostego; zwrot ten dokonuje się w płaszczyźnie próżni i cieśni; płód ustawia się twarzą do kości krzyżowej matki

III zwrot-odgięcie główki wokół stałego punktu tzw. hypomochlion-jest to punkt podparcia; dla fizjologicznego porodu stanowi go wyniosłość potyliczna; w szparze sromowej ukazuje się ciemię małe

IV zwrot-zewnętrzny; zwrot główki twarzyczką do jednego z ud matki; przyczyną zwrotu jest zwrot barków z wymiaru poprzecznego do prostego; najpierw rodzi się bark górny potem dolny

Mechanizm przygięcia:

Następuje zgodnie z zasadą dźwigni, jaka działa między główką a pierścieniem wchodu miednicy.

7) Obliczanie terminu porodu:

zmodyfikowana reguła Negellego:

data 1-szego dnia ostatniej miesiączki + 1 rok + 7 dni - 3 miesiące +/- X dni

X-jest to liczba dni, o którą różni się długość cyklu u danej kobiety od cyklu

28-dniowego

na podstawie znajomości dnia zapłodnienia:

data zapłodnienia + 1 rok - 3 miesiące

USG:

obraz ultrasonograficzny odpowiadający swą echogenicznością odpowiedniemu tygodniowi życia płodu; ocenia się: wymiar międzyciemieniowy, obwód główki i tułowia, długość k. udowej, wymiar poprzeczny klatki piersiowej, odległość ciemieniowo-siedzeniową

Chwyty Leopolda:

I-ocena wysokości dna macicy i położenia płodu - jaka część płodu jest w dnie

-94 % są to pośladki

-5 % główka

-1 % tułów

Stajemy swą twarzą do twarzy ciężarnej, dno obejmujemy krawędziami łokciowymi dłoni i zanurzamy w powłoki

II-ocena ustawienia - po której stronie jest grzbiet płodu, odmianę ustawienia - po której stronie są części drobne płodu i tułów.

Dłonie po bokach macicy na wysokości pępka, twarz do twarzy.

III-ocena części przodującej, gdy jest jeszcze ruchoma, jaki jest stosunek części przodującej do płaszczyzny wchodu, pośladki nie balotują.

Twarz do twarzy, badanie jednoręczne, część przodującą ujmuje się pomiędzy kciuk a 2-3 palec.

IV-ocena części przodującej, gdy jest już nieruchoma, kontrola postępu części przodującej w kanale rodnym w czasie porodu.

Oburęczny, twarz do miednicy,

V-stwierdzenie, czy nie ma niestosunku porodowego; w fizjologii główka na równi lub poniżej spojenia łonowego.

Badamy, gdy część przodująca jest przyparta, ale nie ustalona nad wchodem.

Jedna dłoń płasko na spojeniu, druga płasko na główkę powyżej spojenia.

VI-stwierdzenie bruzdy szyjnej i jej stosunku do płaszczyzny wchodu:

-na szerokość dłoni nad spojeniem-główka nieustalona

-na szerokość 2 palców-główka ustalona

-na szerokość 1 palca-główka w próżni

Płaszczyzna wchodu:

-tył-promontorium

-przód-górny brzeg spojenia łonowego

-bok-kresa łukowata bezimienna

-wymiar prosty-11 cm

-wymiar skośny (od stawu krzyżowo-biodrowego do wyniosłości biodrowo-łonowej: 13 i 13,5 cm

-wymiar poprzeczny: 12 cm

Przymacicze (parametrium):

-boczne - więzadło szerokie macicy ( + więzadło podstawowe macicy ???)

-tylne - więzadło krzyżowo-maciczne

-przednie - więzadło pęcherzowo-maciczne

Omacicze (perimetrium):

Jest to tkanka zawarta pomiędzy myometrium a otrzewną pokrywającą macicę, jest nieruchoma, może ulec obrzękowi.

Różnica pomiędzy badaniem położniczym a ginekologicznym:

bad. położnicze - jednoręczne, bada tylko ręka wewnętrzna !

W czasie ciąży donoszonej:

-chwyty Leopolda

-bad. per vaginam (wymaga sterylności) i ocena: cześci pochwowej (zgładzona, sformowana), rozwarcia (pierwiastka-najpierw rozwiera się ujście wewnętrzne potem skraca się szyjka i rozwiera się ujście zewnętrzne; wieloródka-procesy te zachodzą jednocześnie), błon płodowych (zachowane czy brak), ocena części przodującej (główka, miednica, ewentualna obecność części poprzedzającej jak rączka czy pępowina),jaki jest stosunek części przodującej do płaszczyzny wchodu, jaki jest stosunek punktu prowadzącego do linii międzykolcowej, ocena co jest punktem prowadzącym części przodującej.

bad. ginekologiczne - dwuręczne zestawione; do 4,5 miesiąca ciąży (max do 6 m-ca ).

Składa się na nie: oglądanie, bad. we wziernikach (cytologia, czystość pochwy), bad. dwuręczne zestawione, bad. sutków.

Cięcie cesarskie:

Historia

-starożytny Egipt, Grecja, Rzym - cięcie cesarskie na zmarłych

-Asklepios - bóg lekarzy - wyjęty z boku matki

-w Rzymie Pompiliusz rozkazał: nie wolno grzebać ciężarnej bez rozwiązania ciąży cięciem cesarskim brzusznym

-słowo caesar pochodzi od: wycięty z macicy

-1581 r.-publikacje o cięciu na żywych (Rousset)

-1610 r.-pierwsze cięcie w Niemczech (Trautmann)

-1881 r.-Kehrer wprowadził warstwowe zszycie macicy i nacięcie w dolnym odcinku

-1836 r.-dr Flamm

-1830 r.-dr Bieeńkowski

-1860 r.-dr Gliszczyński

-1870 r.-dr Madurowicz

-dr Gromadzki, dr Czyżewicz

Cięcie cesarskie (sectio caesarea peritonealis suprapubica transversa) - jest to przecięcie powłok brzusznych i ściany macicy i wydobycie płodu przez wytworzoną ranę (!!!).

Warunki:

-nie może być ropowicy powłok

-główka nie może być zstąpiona

-płód żywy

Wskazania:

Bezwzględne:

-szczególne zwężenie miednicy wrodzone

-guzy uniemożliwiające przejście płodu przez kanał rodny

Względne:

ze strony miednicy:

-miednica miernie zwężona

-miednica długa

-guzy z miednicy mniejszej

ze strony łożyska:

-łożysko centralnie lub brzeżnie przodujące przy obfitym krwawieniu

-przedwczesne odklejenie łożyska (w czasie ciąży lub na początku porodu)

ze strony płodu:

-ułożenie poprzeczne donoszonego płodu

-położenia miednicowe, gdy nieprawidłowa miednica, przedwczesnym odpłynięciu wód płodowych, u pierworódki)

-niektóre ułożenia odgięciowe przy przedłużonym porodzie (twarzowe, czołowe)

4. poprzednie martwe urodzenie

5. rzucawka lub stan przedrzucawkowy nie poddający się leczeniu zachowawczemu

6. niektóre choroby układowe

7. stan po cięciu cesarskim, po uprzednich operacjach na trzonie macicy (np. wycięcie mięśniaków)

8. rak szyjki macicy, żylaki sromu

po wypadnięciu pępowiny

późna deceleracja lub utrzymująca się bradykardia

Etapy cięcia cesarskiego:

1.Otwarcie powłok brzusznych

-cięcie w środkowej linii ciała

-nadłonowe cięcie poprzeczne sposobem Pfannenstiela

Przecięcie otrzewnej zagłębienia pęcherzowo-macicznego i zsunięcie pęcherza ku dołowi (Porro)

Otwarcie j. macicy przez przecięcie poprzeczne ściany macicy w obrębie dolnego odcinka

Wydobycie płodu za główkę lub miednicę

Wydobycie łożyska

Zeszycie pękniętej ściany macicy

Pokrycie zeszytej macicy otrzewną

Zeszycie powłok brzusznych.

Powikłania po cięciu cesarskim:

-wczesne lub późne; ciężkie lub średnie lub lekkie

-obniżenie płodności o 10 % (po fizjologicznym o 5 %)

-zrosty jajowodu, jajnika

-niedrożność jelit

-infekcje - stan zapalny otrzewnej, miednicy małej

-zniekształcenie pęcherza moczowego

-zespół bólów miednicy - zesp. Gogera

-tyłozgięcie macicy, tyłopochylenie

-zespół Hendersona - zachłystowe zap. płuc

14).Łożysko przodujące (placenta praevia):

Jest to łożysko, które znajduje się całkowicie lub częściowo przed częścią przodującą płodu.

łożysko całkowicie przodujące (p. p. totalis)

łożysko częściowo przodujące (p. p. partialis)

łożysko przodujące brzeżnie (p. p. marginalis)

łożysko nisko usadowione (insertio placentae profunda); rozpoznanie przy rozwarciu 3-4 cm we wziernikach

Występowanie:

-wieloródki

-gdy odstępy pomiędzy porodami lub łyżeczkowaniami były krótkie

-stany zapalne, poronienia

-1/200 porodów

Objawy:

-krwawienie - jeszcze przy zachowanym pęcherzu płodowym

-często towarzyszące nieprawidłowe położenie płodu

-pierwotnie słaba czynność skurczowa

-atoniczne krwawienie w okresie łożyskowym

Różnicowanie:

-przedwczesne odklejenie łożyska prawidłowo usadowionego

-rak szyjki macicy

-polip szyjki macicy

-nadżerka części pochwowej

-krwawienie z żylaków

-krwawienie z zatoki brzeżnej

Postępowanie:

niskie usadowienie łożyska:

-koniec ciąży, dojrzała szyjka - przebicie pęcherza, oxytocyna

-przed 37 tyg. - tokoliza, szew okrężny

-gdy uporczywe krwawienia - cięcie cesarskie

łożysko częściowo przodujące:

-gdy dobry stan, małe krwawienia - przebicie błon płodowych, oxytocyna (?) lub cięcie cesarskie

łożysko centralnie przodujące - cięcie cesarskie

Pacjentkę wieźć natychmiast do szpitala karetką w pozycji leżącej !!!

Co dalej ? A więc w domu:

-pozycja horyzontalna

-duży tampon dopochwowo lub zwinięty ręcznik, ewentualnie ręką ściskamy wargi sromowe wewn. (?)

W klinice:

-bad. we wziernikach

-USG (echo łożyska przodującego)

-gdy jest akcja porodowa, rozwarcie pow. 3 palców - przebić kulociągiem pęcherz płodowy - przyjąć poród.

-gdy duże krwawienie - cięcie cesarskie

Zespół Stein-Leventhala:

Szczególna postać zespołu wielotorbielowatych jajników przebiegająca z:

-niepłodnością

-jednofazowym cyklem lub brakiem miesiączki

-hirsutyzmem (owłosienie piersi, kończyn dolnych, brzucha)

-powiększeniem jajników 2-5 razy z wytworzeniem podosłonkowych torbieli

-otyłością

Etiologia - nieznana; podejrzewa się:

-zaburzenie syntezy steroidów w jajniku

-defekty enzymatyczne

Patogeneza:

Nadnercza tworzą nadmiernie androstendion (ACTH + stres) - to powoduje pozagonadalną produkcję estronu głównie w tk.. tłuszczowej - wzrost wrażliwości przysadki na LH-RH - wzrost stężenia LH podczas gdy FSH pozostaje bez zmian - czyli zwiększa się proporcja LH do FSH.

Powoduje to wzrost tworzenia androgenów, które ponownie poza gonadami metabolizowane są do estronu

Niewydolność enzymatyczna w jajnikach - zaburzone przejście androgenów w estrogeny, nagromadzenie się androgenów.

Na jajniku tworzy się gruba osłonka biaława o kolorze perłowoszarym, pod którą znajdują się liczne drobne torbielki ułożone na kształt sznura pereł.

Czyli - FSH w normie, 17-KS w normie, wzrost poziomu LH, laparoskopia - jajniki jak kule bilardowe

Leczenie :

-hirsutyzm - antyandrogeny np. Diane

-bezpłodność - sztuczne wzniecenie jajeczkowania np. Clomifen

-operacyjne - klinowe wycięcie jajników

16) Niepłodność (sterilitas):

Podział:

-całkowita (s. absoluta) - dysgenezja gonad

-względna (s. relativa) - kilka miesięcy po menarche, cykle bezowulacyjne, w ciąży, w połogu

-wrodzona, (s. congenita) - brak jajnika, jądra

-nabyta, (s. aquisita)

Przyczyny:

pochodzenia ośrodkowego:

-niewydolność podwzgórza

-hiperprolaktynemia

-hyperandrogenizm

-hypotyreoza

-hypertyreoza

-leki

jajnikowe:

-substancja hamująca dojrzewanie oocytu

-inhibina jajnikowa

-dysgenezja gonad

-zmiany zapalne, nowotworowe

-endometrioza

c) jajowodowe:

-zmiany organiczne

-zmiany nabyte - neo, endometrioza, pooperacyjne, pozapalne

-zmiany czynnościowe - skurcz maciczno-jajowodowy, obecność krwi, śluzu

d) maciczne:

-wady wrodzone

-zrosty śródmiąższowe (zespół Ashermana)

-zap. endometrium

-mięśniaki

-zab. kurczliwości

-endometrioza

e) łożyskowe

f) szyjkowe:

-nieprawidłowość śluzu

-zmiany czynnościowe

-zmiany organiczne (zarośnięcia, rozdarcia, niedorozwój, blizny, nadżerki)

g) męskie

h) immunologiczne

i) psychogenne

Definicja:

Niepłodność jest to stan, kiedy kobieta nie może zajść w ciążę przez okres 2 lat pomimo:

-regularnych stosunków

-nie stosowania środków antykoncepcyjnych

-chęci zajścia w ciążę

Klinicznie wyróżniamy:

Pierwotna - kobieta nigdy nie była w ciąży (niemożność zajścia w ciążę ujawnia się od rozpoczęcia życia płciowego)

Wtórna - kobieta była w ciąży (poród, poronienie, ciąża ektopowa), w ciągu ostatnich 2 lat po pierwszej nie zaszła powtórnie

Infertilitas:

Jest to niemożność donoszenia ciąży w wyniku samoistnego przedwczesnego jej przerwania lub niemożność rodzenia dzieci żywych zdolnych do życia.

Kilka definicji:

klimakterium - okres 6 lat przed i 6 lat po ostatniej miesiączce

menopauza - ostatnia miesiączka; ostatnie krwawienie miesiączkowe z 6-miesięczną przerwą

okres przekwitania - okres stopniowego zaniku czynności wydzielniczej jajników i ich powolnej atrofii; śr. w 46-52 r.ż .

Przyczyny:

-niewydolność ciałka żółtego

-zanik jajeczkowania

-obniżenie st. estrogenów

-wzrost st. gonadotropin

Hormony:

-obn. progesteronu (norma - 5-25 ng/24 h)

-obn. estrogenów (norma - 30-80 μg/24 h)

-wzrost FSH i LH (3 razy)

okres przedmenopauzalny (6 lat przed):

- oligomenorrhea - nieprawidłowe krwawienia (poziom estrogenów pon. 10 μg-całkowity brak miesiączki)

-cykle bezowulacyjne - różna długość cykli (różna długość przetrwania pęcherzyka jajnikowego)

-przerost endometrium na skutek przedłużonego wydzielania estrogenów

-krwawienie klimakteryczne - przewlekłe krwawienie czynnościowe

-bezpłodność - obn. ilości cykli owulacyjnych; nieprawidłowa czynność ciałka żółtego

-zab. wegetatywne i psychiczne - z powodu obn. estrogenów

okres pomenopauzalny (6 lat po):

-zab. neuroendokrynne (uderzenia gorąca do głowy, poty nocne, bezsenność, zmiany nastroju, zaburzenie pamięci i koncentracji, zawroty głowy, świąd,)

-obj. sercowo-naczyniowe - tachykardia, kłucie serca, chwiejne ciśnienie tętnicze krwi,

-zab. ze strony ukł moczowo-płciowego - częstomocz, nietrzymanie moczu, zapalenia ukł. moczowego

-dysparcimia

-bóle stawowe, suchość włosów, łamliwość kości

Postępowanie - hormonalna terapia zastępcza:

-estrogeny: 1-2 mg estradiol; skoniugowane estrogeny; CEE

-estrogeny + progesteron

e) wiek menopauzalny - wiek kobiety, w którym występuje ostatnia miesiączka

zespół pokastracyjny - menopauza po usunięciu jajników

Przedwczesne odklejenie łożyska prawidłowo usadowionego (ablatio placentae praecox):

Jest to częściowe lub całkowite odklejenie prawidłowo usadowionego łożyska od powierzchni jego przyczepu, następujące przed porodem płodu, wskutek czego występuje krwawienie z naczyń matczynych i często płodowych powodując powstanie krwiaka założyskowego; 1 % ciąż; rzadziej niż łoż. przodujące.

Przyczyny:

-nadciśnienie tętnicze

-przyczyny mechaniczne (urazy, zbyt krótka pępowina, pęknięcie błon płodowych w wielowodziu, w zmianach bliznowatych).

Objawy:

-ból w nadbrzuszu

-szybkie pogorszenie samopoczucia: strach, mroczki, duszność, omdlenia

-krwawienie

-wstrząs bólowy ! (twarz szara, obniżenie RR, tachykardia)

-macica napięta, twada (Leopold I i II), wrażliwa na ucisk

-USG - krwiak założyskowy

-brak ruchów płodu

• Zespół Couvelaire'a (Kuwljera) - w ciężkich przypadkach przedwczesnego odklejenia łożyska występują także wynaczynienia w ścianie trzonu macicy, rozwarstwienie włókien mięśniowych i zmiany zwyrodnieniowe:

-na macicy ciemne plamy

-skąpomocz, bezmocz (ciężki wstrząs)

-zaburzenie hemostazay

-krwawienie do wielu narządów (wątroba, nerki, żołądek)

Postępowanie w przypadku ablatio placentae:

-cięcie cesarskie

-przebicie pęcherza płodowego, oxytocyna

-leczenie ew. wstrząsu, koagulopatii (fibrynogen, Trasylol)

Różnicowanie:

-łożysko przodujące

-pęknięcie macicy

-rak szyjki

-polip szyjki

-nadżerka części pochwowej

-krwawienie z żylaków pochwy i sromu

-krwawienie z zatoki brzeżnej

Powikłania:

matczyne - wykrwawienie (wstrząs), zab. krzepliwości krwi, udar maciczno-łożyskowy, macica Couvelaira, śmierć w 20 % przypadków

płodowe - niedotlenienie, wykrwawienie

Postacie:

-lekka - oddzielenie 1/3 powierzchni, bezobjawowe

-średnie - oddz. 2/3 pow., krwotok zewnętrzny, hipoksja płodu

-ciężka - powyżej 2/3 pow., ciężki krwotok zewnętrzny, obumarcie płodu

Postępowanie:

-p. lekka - zależy od dojrzałości szyjki; gdy jest przygotowana-przebić pęcherz, oxytocyna i poród pochwowy

-p. średnia i ciężka - cięcie cesarskie

Zap. pochwy (colpitis):

Podział:

-colpitis primaria - wtargnięcie dużej ilości drobnoustrojów chorobotwórczych, które powodują zmiany w środowisku pochwy

-colpitis secundaria - zmiany w środowisku pochwy predysponują do zakażeń

-ostre zap. pochwy

-przwlekłe zap. pochwy

Colpitis senilis - guzkowe zap. zrostowe; Dienestrol (krem co 2-3 dni), Dietyloestrol (czopki)

Patomorfologicznie:

c. simplex (rozlane zaczerwienienie i zapalenie)

c. glandularis

c. cystica

c. necroticans (błonica, infekcje u położnic)

c. emphysematosa

c. senilis

Rzęsistkowe zap. pochwy:

-postać ostra i przewlekła (ta ostatnia jest bezobjawowa)

-wzmożone upławy, żółta, pienista wydzielina, pieczenie, często towarzyszy zakażeniom cewki moczowej

-leczenie - Metronidazol (4 tabl. Na raz i potem za tydzień), Tynidazol, przez 10 dni; dodatkowo preparaty przeciwgrzybicze i przeciwbakteryjne; Gynalgin + Clotrimazol + Pimafucin.

-diagnostyka - preparat bezpośredni i obserwacja ruchów Browna

Candida albicans

-grzyby warunkowo chorobotwórcze

-kolonizują pochwę bezobjawowo

-leczenie - Ketokonazol, Klotrimazol, Nystatyna, Pimafucin, Diflucan, Mikonazol (2 % krem)

-najczęściej zakażenie to pojawia się podczas ciąży, w cukrzycy, po antybiotykoterapii, po sterydoterapii

-objawy: białoszarawe serowate naloty, przylegające ściśle do bł. Śluzowej, która jest obrzęknięta, przekrwiona; przy próbie usunięcia nalotu występują drobne krwawienia; nasilony jest świąd, pieczenie sromu i pochwy

-rozpoznanie - preparat bezp., hodowla

Niektórzy rozróżniają podział objawów colpitis na:

subiektywne: upławy, ból, świąd, pieczenie, ból przy oddawaniu moczu, zatrzymanie moczu

obiektywne: upławy, obrzęk, zaczerwienienie, obecność nalotów na ścianie pochwy

21) Ciąża przeterminowana:

-ciąża trwająca powyżej 42 tyg.

-gdy został przekroczony termin porodu ustalony na podstawie danych z wywiadu lub badań ultrasonograficznych wykonanych przed 20 tyg.

*Ciąża przenoszona - gdy termin porodu został przekroczony o 7-10 dni, a czynność porodowa nie rozpoczęła się z uwzględnieniem stanu płodu oraz stanu czynnościowego łożyska.

Przyczyna - zmniejszona pobudliwość mięśnia macicy

Diagnostyka:

-kardiotokografia

-amnioskopia

-USG - ocena objętości płynu owodniowego, wielkości macicy, płodu, dojrzałości szyjki macicy

Postępowanie:

-przebicie pęcherza płodowego

-wlew kroplowy z oxytocyną

-prostaglandyny doszyjkowo

-gdy poród zahamowany na poziomie wchodu - cięcie cesarskie

Rak szyjki macicy:

-kobiety między 25-50 r. ż.

-w 90 % jest to rak płaskonabłonkowy

Czynniki predysponujące:

-wcześnie rozpoczęte życie płciowe

-częste zmiany partnera

-wielodzietność

-zły stan higieniczny - zak. wirusem HIV, Papilloma, HSV-2

Objawy:

-upławy - białawe, żółte, zielonkawe

-krwawienie kontaktowe (międzymiesiączkowe-metrorrhagia; obfite podczas miesiączki

-bóle podbrzusza i okolicy okołolędżwiowej

-objawy dysuryczne

Badania:

ginekologiczne

-oburęczne zestawione

-we wziernikach

cytologia (IV i V st.)

kolposkopia z biopsją celowaną

wycinek do bad. hist.-pat.

cystoskopia i urografia - ocena zaawansowania

TK, Rtg

Postacie kliniczne:

egzofityczna

endofityczna

wewnątrzkanałowa

Carcinoma in situ:

I A - przedkliniczny rak inwazyjny, rozpoznawany wyłącznie mikroskopowo

-I A 1 - minimalne naciekanie podścieliska

-I A 2 - naciek w głąb (pionowo) do 5 mm, poziomo do 7 mm

I B - rak ograniczony do szyjki macicy

-do 4cm

-pow. 4 cm

II - rak zajmuje 2/3 górnej części pochwy (2 A) i przymacicze (2 B)

III - rak zajmuje 1/3 dolnej części pochwy (III A) i dochodzi do ścian miednicy i jest przyczyną wodonercza i niewydolności nerek (III B)

IV - rak nacieka pęcherz moczowy i odbytnicę (IV A) i wychodzi poza miednicę małą (IV B)

Mięśniaki:

-kobiety w wieku rozrodczym (20-30 %)

-kobiety, które nie rodziły

-kobiety z niepowodzeniem położniczym

-częściej mięśniaki mnogie, rzadziej pojedyncze

-wpływ estrogenów

-najczęstsze nowotwory mezenchymalne

Podział:

w zależności od umiejscowienia

-trzonu

-szyjki (7-8 % wszystkich mięśniaków)

w zależności od rozmieszczenia

-śródścienne

-podsurowicówkowe

-podśluzówkowe

-międzywięzadłowe

Objawy:

-hypermenorhea (nadmierne krwawienie miesiączkowe)

-menorrhagia (przedłużone krwawienie miesiączkowe)

-nieregularne krwawienie wywołane zmianami martwiczymi

-objawy uciskowe (wzmożone parcie na mocz - pollakisuria, zaparcie, bóle krzyża)

-bóle - podrażnienie otrzewnej

-niedokrwistość

-gorączka

-objawy zakażenia

Mięśniak a ciąża:

-niebezpieczne dla prawidłowego rozwoju ciąży są mięśniaki podśluzówkowe

-zaburzenie czynności skurczowej macicy

-zwykle niepłodność (zmiany troficzne, zab. krążenia, zmiany zanikowe w endometrium)

-zab. odklejenia się łożyska

-poronienie, porody przedwczesne

-przeszkoda porodowa

-zaburzenia czynności skurczowej macicy

-w połogu zmniejszają się

-najczęściej poród poprzez cięcie cesarskie (możliwe wtedy równoczesne wyłuszczenie)

-nie operować mięśniaków w ciąży

Rozpoznanie:

-wywiad

-bad. dwuręczne zestawione

-USG

Różnicowanie:

guzy jajników

zmiany w przydatkach

ciąża

Leczenie:

-leczyć wtedy gdy są dolegliwości (kontrola co 6 miesięcy)

-operacyjne: *wyłuszczenie mięśniaka

*wycięcie macicy mięśniakowatej

-hormonalne: kobiety po menopauzie

Leczenie operacyjne należy natychmiast przeprowadzić, gdy:

-niepewność rozpoznania - guz jajnika ?

-nadmiernie ruchome lub/i uszypułowane mięśniaki (niebezpieczeństwo skrętu szypuły)

-szybki wzrost - podejrzenie mięsaka lub guza jajnika

-mięśniak rodzący się

-pękniecie torebki mięśniaka

-aseptyczna martwica

-zakażenie i krwawienie do mięśniaka

-duża niedokrwistość w wyniku krwawień

-niepłodność (?)

Leczenie hormonalne:

-analogi Gn-RH

-gestageny (Orgametril)

Laktacja:

I - mammogeneza - rozwój i tworzenie się gruczołu piersiowego do czynnościowo sprawnego narządu; w okresie pokwitania; estrogeny-rozwój dróg wyprowadzających; progesteron i estrogeny-rozwój pęcherzyków

II - laktogeneza - przygotowanie gruczołu piersiowego podczas ciąży do wydzielania mleka; estrogeny + progesteron + laktogen łożyskowy + prolaktyna

III - galaktogeneza - rozpoczęcie wytwarzania mleka po wydaleniu łożyska; obn. estrogenów i progesteronu, a wzrost stężenia prolaktyny + ssanie

IV - galaktopoeza - utrzymanie wydzielania mleka w połogu; prolaktyna + oxytocyna

V - galaktokineza - wydalanie mleka; oxytocyna

Siara - colostrum; pierwsze mleko, z dużą zawartością białka, soli mineralnych, ciałka siarkowe-granulocyty, limfocyty obładowane tłuszczem

Gruźlica narządów płciowych:

zakażenie drogą krwionośną (gruźlica narządowa); 90 % - zajęty jajowód, ew. błona śluzowa macicy

droga zstępująca (z jajowodu do macicy)

przez ciągłość - w przypadku gr. Otrzewnej

Występowanie: 30-40 r.ż.; powikłanie procesu gruźliczego toczącego się w innym narządzie

Salpingitis tuberculosa - zawsze obustronnie; jajowody o pogrubiałej ścianie, błona śluzowa z objawami rozpadu, ropnymi naciekami lub pokryta serowatymi masami i nadziana małymi szarymi guzkami

Objawy zewnętrzne:

-b. wąska cieśń jajowodu, obrzmiały odcinek obwodowy

-błona surowicza pokrywająca jajowody usiana licznymi guzkami

-duże ropniaki jajowodów

Błona śluzowa macicy: gruźlicze guzki w zrębie warstwy czynnościowej

Objawy kliniczne:

-ogólne rozbicie

-stany podgorączkowe

-wzrost OB

-w 40 % zaburzenie miesiączkowania

Rozpoznanie:

-wywiad (gruźlica płuc, zap. opłucnej)

-zab. miesiączkowania

-niepłodność

-nietypowy przebieg zapalenia przydatków!

-bad. bakteriologiczne krwi miesięcznej

-diagnostyka histologiczna (łyżeczkowanie macicy, laparoskopia z wycinkiem próbnym)

Leczenie:

-izoniazyd

-rifampicyna

-etambutol

26) Ocena jajeczkowania:

Objawy pewne:

a) ciąża

b) uwidocznienie wolnej komórki jajowej podczas laparoskopii

Objawy pośrednie:

pomiar podstawowej temperatury ciała

ocena śluzu szyjkowego

-faza folikularna - wzrost wydzielania przejrzystego śluzu

-jajeczkowanie - śluz b. obfity, wodnisty, z mała ilością elementów komórkowych

-2-3 dni po owulacji - śluz mętny, lepki, opalizujący, podwyższona ilość białek i elementów komórkowych

rozmaz cytohormonalny:

-I faza - wzrost liczby kom. Warstwy powierzchownej

-II faza - po owulacji, wzrost liczby kom. warstwy pośredniej

ból owulacyjny - u 20-30 % kobiet

Dochodzenie przyczyn niepłodności:

pomiar podstawowej ciepłoty ciała (p.p.c.c.) - faza estrogenowa 36,5 st. C; po owulacji 37 st. C

pomiar hormonów w cyklu

wymazy cytohormonalne (do stwierdzenia owulacji)

biopsja endometrium w fazie wydzielniczej (4 dni przed miesiączką) - microabrusio

USG - kilkakrotnie

laparoskopia - bezpośrednie obejrzenie kom. jajowej

bad. nasienia

PJ - przedmuchiwanie za pomocą powietrza (zagrożenie zatorem)

PK - persuflacja kimograficzna - zapis ciśnienia w jajowodzie przy przedmuchiwaniu za pomocą CO₂

HSG - hysterosalpingografia

Pelviskopia

Testy penetracji - test S-H

Diagnostyka niepłodności:

-wywiad - wiek, choroby, stany zapalne dróg rodnych, operacje, miesiączki, długość cyklu, ciąża, poronienie, współżycie

-bad.ogólne

-bad. ginekologiczne (cytologia, czystość pochwy)

-ocena jajeczkowania: obj. subiektywne p.p.c.c., rozmaz cytohormonalny, śluz, USG przezpochwowe

Wymioty ciężarnych (emesis gravidorum):

-od 5-12 tyg. do końca 3-4 miesiąca

-najczęściej u pierwiastek, w ciąży bliźniaczej, zaśniadowej (wysoki HCG)

-przewaga układu współczulnego

-rano na czczo

-utrata masy ciała

Niepowściągliwe wymioty ciężarnych (hyperemesis):

Objawy:

-wymioty 5-10 razy dziennie

-o każdej porze dnia, bez względu na wypełnienie żołądka

-odwodnienie

-oddech o zapachu wymiocin

-utrata masy ciała, wstręt do jedzenia

-pogorszenie stanu ogólnego

-wzrost temp. Ciała

-żółtaczka - bilirubina do 2 %, w moczu - białko, aceton

-objawy uszkodzenia OUN

Etiologia:

zab. hormonalne - nadmierny wzrost HCG

czynniki psychiczne

nerwica pragnień - chęć usunięcia ciąży

Leczenie:

-hospitalizacja

-wyrównanie zab. gosp. kwasowo-zasadowej i wodno-elektrolitowej (i.v. NaCl, Glc, Vit. B)

-Aviomarin (?), Fenactil

EPH - gestoza:

Jest to zespół objawów chorobowych o niewyjaśnionej etiologii powstający podczas ciąży, porodu lub połogu charakteryzujący się nadciśnieniem, białkomoczem oraz obrzękami.

Teorie etiogenezy:

niedokrwienie maciczno-łożyskowe (pionowa postawa ciała, zagięcie tętnic macicznych, wzrost opory naczyń - niedokrwienie macicy - wzrost wytwarzania substancji zwężających naczynia krwionośne, skurcz naczyń nerkowych)

odruch maciczno-nerkowy (rozciąganie macicy powoduje na drodze odruchowej - skurcz naczyń w narządach - niedokrwienie kory nerek - wzrost wydzielania reniny - zatrzymanie Na i H₂O

teoria immunologiczna

teoria osmotyczna i onkotyczna

teoria prostaglandynowa

teoria o braku supresji układu renina-angiotensyna-aldosteron

zaburzenia w układzie krzepnięcia

teoria stresowa

Klasyfikacja:

I - objawowa:

-monosymptomatyczne

-polisymptomatyczne

-rzucawka zagrażająca

-rzucawka

II - patogenetyczna

-gestoza pierwotna

-gestoza wtórna

Objawy:

-nadciśnienie powyżej 135/85 mm Hg

-białkomocz powyżej 0,3 g/l (g. lekka-0,3 do 2,0; g. średnia-2-5; g. ciężka->5)

-obrzęki - uogólnione, utrzymujące się mimo nocnego spoczynku, na podudziach, twarzy, w okolicy lędźwiowo-krzyżowej

-zmiany narządowe - łożysko, nerki, wątroba, mózg, serce, dno oka

Czynniki usposabiające do wystąpienia gestozy:

-pierwsza ciąża i pierwszy poród

-młody wiek

-obciążenia w rodzinie ( gestoza w wywiadzie)

-schorzenie naczyń krwionośnych

-schorzenia nerek

-wielowodzie

-ciąża wielopłodowa

-cukrzyca

-zaśniad groniasty

-uogólniony obrzęk płodu

-przebyty poród martwego płodu

-nieprawidłowe odżywianie się

Leczenie:

-Dihydralazyna 3 razy po 25 mg/d

-Metyldopa: Dopegyt, Aldomet; 3 razy po 250 mg/d

-dieta bogatobiałkowa - 1 g/kg m.c./24 h

Rzucawka (eclampsia):

Jest to skrajna postać gestozy połączona z napadem drgawek toniczno-klonicznych oraz utratą świadomości.

Rodzaje:

-ciążowa

-porodowa

-połogowa

Występowanie:

-częstość - 0,1-8 %

-śmiertelność - 5-20 %

-śmiertelność noworodków - 40 %

Etiopatogeneza:

-obrzęk mózgu (spadek ciśnienia onkotycznego

-niedotlenienie mózgu (miejscowy skurcz naczyń)

Przebieg kliniczny:

objawy zwiastunowe - rzucawka zagrażająca, bóle, zawroty głowy, zab. widzenia, wymioty, pobudzenie motoryczne

atak rzucawki:

I - utrata przytomności, drżenia mm. warzy, rąk, powiek, oczopląs

II - skurcz toniczny

III - skurcze kloniczne

IV - śpiączka

Różnicowanie: padaczka, tężyczka, guz mózgu, tężec, zatrucie, mocznica, hipoglikemia

Leczenie:

-5-10 mg i.v. Relanium

-1 amp. 25 % Magnesium sulfuricum

-5 mg Droperidol i.v.

-Furosemid

-Mannitol

Płyn owodniowy:

Prawidłowa barwa - żółtawa, w końcu ciąży mleczna

Zielone wody płodowe: przebyte lub istniejące niedotlenienie płodu

Żółtopomarańczowe: konflikt serologiczny

Kolor popłuczyn mięsnych: wewnątrzmaciczne obumarcie płodu

Ilość:

-34-35 tydzień - 980 ml

-koniec ciąży - 800 ml

Amnionitis, Chorioamnionitis - zapalenie worka płodowego:

-zakażenie drogą wstępującą

Objawy:

-tachykardia u płodu i matki

-wzrost temperatury

-bolesność macicy

-cuchnąca wydzielina z szyjki macicy

-skurcze macicy

Badania laboratoryjne:

-leukocytoza

-leukocytoza w płynie owodniowym

-rozmaz z płynu - bakterie (hodowla)

Pamiętać = ukończenie ciąży bez względu na wiek!

Przypomnienie - worek płodowy to:

-łożysko

-bł. płodowe pozałożyskowe (owodnia + kosmówka gładka + doczesna)

Nadżerka części pochwowej szyjki macicy:

Obecność na tarczy części pochwowej żywoczerwonego nabłonka gruczołowego.

Fizjologicznie:

-na tarczy - nabłonek wielowarstwowy płaski

-w kanale szyjki - nabłonek gruczołowy cylindryczny

-granica - w okolicy ujścia zewnętrznego kanału szyjki macicy

Postacie:

ektopowa - błona śluzowa kanału szyjki macicy znajdująca się na tarczy części pochwowej z lub bez metaplazji płaskonabłonkowej

nadżerka prawdziwa - prawdziwy ubytek nabłonka płaskiego (uszkodzenie mechaniczne, chemiczne, stany zapalne)

przedkliniczny lub kliniczny rak szyjki

postać mieszana

Etiopatogeneza:

-hormonalna

-stany zapalne (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma, Herpes-2)

-powikłania poporodowe(?)

Objawy:

-często - brak!!!

-krwawienie

-bóle podbrzusza, okolicy krzyżowej

-upławy - białawe lub żółtawe

Diagnostyka:

-bad. cytodiagnostyczne + biocenoza pochwy

-bad. kolposkopowe + wycinek próbny + łyżeczkowanie

-konizacja części pochwowej

Leczenie:

Jeśli zmiana jest ograniczona - nie leczyć - fizjologicznie u dojrzałej kobiety.

a) leczenie przeciwzapalne

b) jeśli zmiana rozległa i wydzielany jest zasadowy śluz:

-przyżeganie chemiczne

-elektrokoagulacja

-krioterapia

-promieniowanie podczerwone

-laser, konizacja

Rak trzonu macicy:

60-80 r.ż.

jest hormonozależny

u kobiet z nadwagą, otyłością, cukrzycą (zespół X)

stan przedrakowy - hyperplasia adenomatosa

Predysponują kobiety, które:

-nie rodziły

-z późną menopauzą

-przyjmujące egzogenne estrogeny

Objawy:

-krwawienie pomenopauzalne

-upławy o kolorze mięsnych popłuczyn

-bóle

Rozpoznanie - abrazja frakcjonowana

Leczenie:

- operacyjne - usunięcie macicy z przydatkami

-gestageny - cofanie się przerzutów

Stopnie zaawansowania:

I - macica:

I A - ograniczony do endometrium

I B - naciek 1/2 endometrium

I C - naciek obejmuje myometrium

II - szyjka:

II A - naciek gruczołów błony śluzowej

II B - naciek szyjki

III - przydatki, pochwa, ww. chłonne:

III A - naciek surowicówki i/lub przydatków, kom. neo w płynie otrzewnowym

III B - przerzuty do pochwy

III C - przerzuty do ww. chłonnych miedniczych i okołoaortalnych

IV - zmiany odległe:

IV A - naciek pęcherza moczowego lub jelita

IV B - przerzuty odległe

Endometrioza:

Jest to ektopowe występowanie błony śluzowej macicy poza miejscem jej właściwego występowania.

Występuje u 10 % kobiet w wieku rozrodczym (w okresie dojrzałości płciowej); częściej u kobiet, które nie rodziły.

Etiopatogeneza:

teoria wszczepienna, t. refluksu krwi mieszanej Samsona

teoria Meyera - metaplazji

Objawy:

-cykliczne bóle podbrzusza

-niepłodność, niemożność donoszenia ciąży

-50 % bez objawów

-bolesne oddawanie stolca

Podmiotowe:

-krwisty płyn w zatoce Douglasa

-odczyn zlepny między narządami miednicy mniejszej

-zgrubienie więzadeł krzyżowych

-bolesność podczas badania przymacicz tylnych

-powiększone jajniki (torbiele czekoladowe)

-tyłozgięcie macicy na skutek odczynu zapalnego

Podział:

endometriosis genitalis

-adenomyosis (gruczolistość wewnętrzna)

-salpingitis isthmica nodosa (penetracja w ścianie jajowodu)

-adenomyoma (gruczolistość mięśniaka)

endometriosis extragenitalis

Diagnostyka:

-laparoskopia

-pobranie celowanego wycinka

-test Termo-Color

-HSG - histerosalpingografia (adenomyosis)

Leczenie:

-gestageny (blokowanie miesiączki) - Orgametril, Dufuston

-leki o działaniu antygonadotropowym - Donazol 3 razy 200 mg/d

-analogi Gn-RH

-Depo-Provera (Metoxyprogesteron).

Ciąża ektopowa (graviditas ectopica):

Występowanie - 1/100 ciąż

Jest to każda ciąża rozwijająca się poza jamą macicy. Następstwo zagnieżdżenia się zapłodnionej kom. jajowej poza endometrium j. trzonu macicy. Kończy się w 4-6 tyg.

99 % z nich rozwija się w jajowodzie (gł. w bańce).

Rodzaje:

jajowodowa - g. tubaria

-bańkowa - g. ampullaris

-cieśniowa - g. isthmica

-śródścienna - g. intertitialis

jajnikowa - g. ovarialis

brzuszna - g. abdominalis

szyjkowa - g. cervicalis

Przyczyny:

zagnieżdżenia się w jajowodzie:

-przyspieszone dojrzewanie jaj płodowego

-przeszkody w jajowodzie na drodze wędrówki jaja (zmiany zapalne i pozapalne błony śluzowej jajowodu, zlepy, zrosty pooperacyjne

endometrioza, wady wrodzone jajowodu, zab. perystaltyki jajowodów, gruczolistość jajowodów, przebyte operacje na macicy)

zagnieżdżenia się w szyjce:

-opóźnione dojrzewanie jaja płodowego i/lub trofoblastu

-gorsza jakość doczesnej ścian trzonu macicy

Objawy:

-1-wsze stadium - bezobjawowe: zmiany jak w ciąży: zatrzymanie miesiączki, powiększenie macicy, obj. Piskaćka ujemny

-2-gie stadium - skąpoobjawowe, 6-8 tydzień: krwawienie z macicy, bóle po jednej stronie przydatków, ból przydatków przy poruszaniu macicą, krwiak jajowodu (haematosalphinx)

-3-cie stadium - poronienie trąbkowe: okresowe pokrwawiania, krwiak okołojajowodowy (peritubariale), krwiak zamaciczny (retrouterinum), bóle po jednej stronie, bóle w okolicy odbytu, wielokrotne osłabienia, objawy wstrząsu.

Główne powikłanie - pęknięcie jajowodu, w jajowodzie brak doczesnej-inwazja trofoblastu-otwieranie naczyń krwionośnych - krwotok:

-nagły ból w podbrzuszu

-wstrząs z podrażnienia otrzewnej

-ostry brzuch

-zapaść

-wszystkie objawy pojawiają się nagle

Rozpoznanie:

-oznaczenie HCG - wskazuje na ciążę; >1-2 mg spadek po obumarciu jaja

-USG: wykluczenie ciąży wewnątrzmacicznej, stwierdzenie krwi w zatoce Douglasa

-laparoskopia

-nakłucie zagłębienia odbytniczo-macicznego - krew ze skrzepami

Leczenie:

-wycięcie częściowe jajowodu

-wycięcie całkowite jajowodu

-wyskrobanie jajowodu (gdy ciąża w bańce)

Różnicowanie: ostre zapalenie przydatków, poronienie, ostry skręt przydatków lub torbieli przydatków, ciąża w macicy tyłozgiętej.

Wewnątrzmaciczne obumarcie płodu:

Przyczyny:

-przedwczesne odklejenie łożyska

-nadciśnienie ciążowe

-cukrzyca

-wypadnięcie pępowiny

-choroba hemolityczna płodu

-przenoszenie ciąży

-wady rozwojowe

Rozpoznanie:

brak tętna płodu przy wielokrotnym i dokładnym osłuchiwaniu całego brzucha (zwłaszcza, gdy poprzednio były wysłuchiwane !)

brak zapisu elektrokardiograficznego

nagłe ustanie ruchów płodu odczuwane przez ciężarną

zasinienie i rozpulchnienie narządów rodnych

zatrzymanie wzrostu piersi

złe samopoczucie

uczucie bezwiednego ciężaru w j. brzusznej

zatrzymanie wzrostu masy ciała lub wręcz jej spadek

w bad. wewnętrznym stwierdzamy rozmiękanie główki płodu, której kości leżą luźno pod skórą (>1 tyg. po śmierci)

Badania dodatkowe:

-Rtg - zgięcie kręgosłupa szyjnego pod dużym kątem

-zachodzenie na siebie kości czaszki (kości w „ worku”) - objaw Spaldinga

-obecność gazu w sercu i dużych naczyniach

Krwotok w przypadku skaz krwotocznych:

W wyniku obniżenia stężenia fibrynogenu i innych osoczowych czynników krzepnięcia. Utrata następuje:

bezpośrednio z krwią

pośrednio na skutek śródnaczyniowego wykrzepiania (mikrozatory - koagulopatia ze zużycia) - do krwi matki dostają się z narządu rodnego (z doczesnej, łożyska, wód płodowych) aktywatory plazminogenu-aktywacja fibrynolizy

Postępowanie:

-usunięcie pierwotnej przyczyny

-szybkie ukończenie porodu

-usunięcie źródła krwawienia (nawet macicy)

-uzupełnianie niedoboru fibrynogenu - przetoczenie świeżej krwi, osocza liofilizowanego, fibrynogenu

-zwalczanie procesów fibrynolitycznych - kwas e-aminokapronowy, trasylol, kwas paraaminobenzoesowy (PABA), heparyna przy śródnaczyniowym wykrzepianiu

Zabieg Credego:

Delikatnie masując sprowadzamy macicę w linii pośrodkowej ciała aż do wydostania się (sprowadzenia) łożyska na zewnątrz.

Technika zabiegu polega na uchwyceniu kciukiem z przodu i pocieraniu ruchami kolistymi, z tyłu delikatnie delikatnie pukając palcami w ścianę przednią.

Niskie poprzeczne stanie główki:

Jest to utrzymywanie się dłuższy czas główki na dnie macicy szwem strzałkowym w wymiarze poprzecznym, co powoduje przedłużenie porodu; główka znajduje się wtedy w lekkim odgięciu.

Przyczyny:

-zbyt mała główka

-wtórne osłabienie czynności skurczowej

-miednica płasko-krzywicza - próżnia nadmiernie obszerna

Kiedy następuje wzrost HCG ?

W następujących stanach:

-ciąża

-kosmówczak

-ca embrionale

-ca płuca

-ca sutka

-ca przewodu pokarmowego

-ca dróg moczowych

Niewydolność cieśniowo-szyjkowa:

Przyczyny:

-poprzedzające zabiegi ginekologiczne - rozszerzenie kanału szyjki

-liczne porody

-pierworódki - zaburzenia konstytucjonalne, wady macicy

Rozpoznanie:

wywiad: nawykowe poronienia, poronienia późne, porody przedwczesne

badanie ginekologiczne: oglądanie szyjki macicy przez wziernik

cervikografia, próba Hegara nr 8 (?)-poza ciążą

można rozpoznać też za pomocą USG - głowica endowaginalna; widoczne jest wpuklanie się pęcherza płodowego do kanału szyjki (we wziernikach ujście zew. jest zamknięte, brak też innych objaw niewydolności szyjki macicy).

Objawy: po 15 (!) tyg. ciąży bezbólowe rozwieranie ujścia macicy, pękanie błon płodowych.

Leczenie:

-szew okrężny Mc Donalda

-szew okrężny z kolpotomią Shirodkara

Usunięcie szwu: w 38 tyg. ciąży lub gdy wystąpiła regularna i niepodatna na tokolizę czynność skurczowa przed upływem 38 tygodnia ciąży.

44 ) Zapalenie połogowe jamy macicy:

Źródło:

-pozostałe strzępki błon płodowych

-obumarła doczesna

-większe skrzepy krwi

-nie mogące odpływać odchody

-jatrogenne (zbyt częste badania w trakcie porodu)

Droga zakażenia: wstępująca z pochwy

-b. saprofityczne

-b. patologiczne - zap. przydatków, jajowodów

Objawy:

-podwyższona temperatura 38-39 st. C w pierwszych 3-4 godzinach płodu

-zatrzymanie odchodów połogowych - brak całkowity lub obecność odchodów cuchnących, wilgotnych, ciepłych (lochiometra)

-macica wrażliwa na ucisk (!)

-zwolnione zwijanie się macicy (duża i miękka)

-gdy schodzą odchody-mniejsza gorączka

Leczenie:

-chłodne okłady na podbrzusze

-KCl - naskurczowo - wydalenie odchodów

-Buscopan - rozkurczowo na szyjkę

-Methergin - wyciśnięcie resztek

-Chinina

-antybiotyki

Jest to najczęstsza postać zakażenia połogowego. Najczęściej nie zmienia się stan ogólny. Pierwszym objawem są stany podgorączkowe. Najczęściej w 3-4 dniu połogu następuje jednorazowy skok temp. do 39 st. C, tzw. jednodniowa gorączka. Odchody mogą być cuchnące, bo są rozkładane przez bakterie. Często w 4-7 dniu dochodzi do zatrzymania odchodów połogowych. Ból głowy okolicy czołowej, ogólne pogorszenie samopoczucia. Czasem skąpe krwawienia.

Chora nie powinna wstawać do czasu ustąpienia zwyżki temperatury.

Stan zapalny może przejść w ciężką posocznicę (zapalenie septyczne błon śluzowych) z septycznymi zwyżkami temperatury.

Cukrzyca w ciąży:

Jest to przewlekłe zaburzenie materii spowodowane całkowitym lub częściowym niedoborem insuliny.

Występując u kobiety ciężarnej jest przyczyną dużej umieralności okołoporodowej (noworodki-1-2 %; same matki-0,5 %).

Stadia cukrzycy w ciąży:

stan przedcukrzycowy

cukrzyca utajona

cukrzyca jawna

Objawy:

1. Pogorszenie stanu przemiany materii u ciężarnej chorej na cukrzycę:

-zmniejszenie tolerancji węglowodanów

-wzrost zapotrzebowania na insulinę spowodowany: wytwarzaniem przez łożysko hormonów antagonistycznych (estriolu, progesteronu, laktogenu łożyskowego), wzrostem stężenia w surowicy matki kortyzolu, produkcją przez łożysko hormonów enzymów rozkładających insulinę matki

-skłonność do kwasicy, śpiączki

-skłonność do hipoglikemii, wstrząsu (szczególnie po 28 tyg. ciąży)

2. Częstsze występowanie położniczych powikłań ciąży:

-wielowodzie i jego następstwa: przedwczesne odpłynięcie płynu owodniowego,

poród przedwczesny, wypadnięcie pępowiny, osłabienie czynności skurczowej

nieprawidłowe położenie płodu, obfite krwawienie poporodowe, w 35 % - obumarcie płodu

- obrzęk płodu, gestozy

-zakażenia:dróg moczowych, odmiedniczkowe zapalenia nerek

Zaburzenia rozwoju płodu - embriopatie i fetopatie cukrzycowe:

Patogeneza:

-wzrost przechodzenia przez łożysko glukozy, wolnych kwasów tłuszczowych, związków ketonowych

-nadmierne wydzielanie insuliny i kortykosterów

-makrosomia

Zmiany w łożysku:

-powiększenie i czynnościowy spadek sprawności

-niedojrzałość kosmków i ich zmienność: kosmki olbrzymie, zmniejszenie unaczynienia, zwłóknienie, obrzęk

-galaretowata pogrubienie pępowiny

-wzrost ilości płynu owodniowego

Embriopatia cukrzycowa:

przyczyna - cukrzycowe zmiany naczyniowe łożyska

skutki - serce, płuc, kręgosłupa, kończyn, stawów biodrowych, mózgu, układu moczowo-płciowego, układu pokarmowego

Charakterystyczne: zespół wad rozwojowych z agenezją sakralną i/lub lędźwiową hipoplazją kości udowej

Fetopatia cukrzycowa:

wygląd jak w chorobie Cushinga: twarz „księżycowata”, otłuszczenie karku, gęste owłosienie na głowie, czerwona skóra.

Makrosomia - waga urodzeniowa powyżej 4 500 g (płód olbrzymi)

Magazynowanie glikogenu - w wątrobie i mięśniach (hepatomegalia, kardiomegalia)

Erytroblastemia w badaniach laboratoryjnych:

-hipoglikemia

-hiperkaliemia

-hipokalcemia

Opieka nad ciężarną:

-opiekę należy rozpocząć jak najwcześniej

-hospitalizacja ok. 1-2 tygodni, by wyregulować przemianę materii

kontrolne badania: I połowa ciąży co 2 tyg.

II połowa ciąży co 1 tydzień

ocena poziomu Glc (60-120 mg %; po posiłku - do 140 mg %)

oznaczanie HbA1 jako ocena skuteczności leczenia w ciągu ostatnich 3 miesięcy (<7,4 %)

leczenie - ruch, dieta (35 kcal/kg m.c.), insulina

USG podczas każdej wizyty; co 8 tygodni test obciążenia Glc; 5-28 tyg. KTG co tydzień; od 32 tyg. KTG co 2-gi dzień

Gdy jest prawidłowo wyregulowana przemiana węglowodanów i niepowikłany przebieg ciąży można czekać na wystąpienie samoistnej czynności porodowej.

Cukrzyca nie stanowi wskazania do cięcia cesarskiego!

Krwotoki III okresu porodu:

Jest to każde obfite krwawienie ( z utratą > 500 ml krwi ) występujące w okresie łożyskowym.

Przyczyny:

zatrzymanie łożyska w j. macicy

-łożysko uwięźnięte (incarceratio placentae)

-łożysko przytwierdzone (placenta adherens)

-łożysko przyrośnięte (placenta acreta) - zrośnięte z mięśniem

-łożysko wrośnięte (placenta increta) - wrośnięte w mięsień

-łożysko niszczące (placenta destruans)

bezład i niedowład macicy (atonia i hypotonia) - po odklejeniu łożyska:

w przypadku niekompletnego łożyska

-resztki tk. łożyskowej

-płaty dodatkowe łożyska

w przypadku kompletnego łożyska

-wieloródki

-płód olbrzymi

-bliźnięta

-poród przedłużony

-zaburzenia w odklejeniu łożyska

krwawienia z uszkodzonych tkanek miękkich:

-pęknięcie trzonu macicy

-pęknięcie szyjki macicy

-uszkodzenie dróg rodnych:

*oderwanie macicy od pochwy - ruptura fornicis)

*pęknięcie sklepień pochwy - colporrhesis)

*pęknięcie krocza - ruptura peritonei

*pęknięcie żylaków sromu, pochwy, odbytnicy

*krwiaki

*krwawienie ze zmian nowotworowych

skazy krwotoczne (hipofibrynogemie)

Różnicowanie krwawień z miejsca łożyskowego (1) i tkanek miękkich (2):

1.

-macica wiotka, miękka, duża

-krwawienie kilka minut po porodzie płodu

-krew wypływa z pochwy cyklicznie, po kilku minutach

-krwawienie bardzo powoli reaguje na środki naskurczowe

2.

-macica twarda, obkurczona, mała

-krwawienie pojawia się natychmiast

-ciągłe, bez nasilania się

-gdy macica jest wiotka to po środkach naskurczowych natychmiast się obkurcza, ale krwawienie nie ustaje

Postępowanie:

1.

-oxytocyna i.v.

-opróżnienie pęcherza moczowego za pomocą cewnika

-lód na brzuch i lekki masaż

-chwyt Credego - bez lub ze znieczuleniem

-ręczne odklejenie i wydobycie łożyska

2.

-wlew z oxytocyną

-masaż macicy i wyciśnięcie skrzepów

-lód na brzuch

-opróżnienie pęcherza

-prostaglandyny

-kontrola jamy macicy

-wycięcie macicy

Pamiętaj - na pierwszym miejscu jest masaż macicy!

Na to pytanie u Sz. P. Doc. Korzona odpowiadamy:

-masaż macicy i wyciśnięcie skrzepów

-usunięcie łożyska sposobem Credego - expresio placentae modo Crede

-ręczne odklejenie i wydobycie łożyska - ablatio et extractio placentae manualis -

+ wyłyżeczkowanie jamy macicy

Poronienie (abortus):

Jest to przedwczesne ukończenie ciąży, wskutek wydalania obumarłego jaja płodowego w ciągu pierwszych 22 tygodni ciąży lub płodu z urodzeniową masą < 500 g.

poronienie samoistne (a. spontaneus) - ukończenie ciąży z przyczyn naturalnych:

-nieprawidłowości jaja płodowego

-nieprawidłowości macicy

-choroby ciężarnej

poronienie sztuczne (a. artificialis) - przerwanie ciąży

Przyczyny poronień samoistnych:

zależne od jaja płodowego - owulogenne:

-poronne jajo płodowe - nie jest w stanie rozwijać się prawidłowo;

stanowi ok. 50 % przyp.

-anomalie chromosomalne

-czynniki egzogenne: zatrucia, uszkodzenie promieniowaniem jonizującym

Podział zaśniadów wg Bayera:

-zaśniad zarodkowy - zawiązki zarodka rozwijają się nieprawidłowo lub ulegają zanikowi

-zaśniad pusty - puste jajo płodowe

-zaśniad krwisty - podczas obumierania jaja płodowego i odklejania się kosmówki w miejsce jej przyczepu występuje nadmierne ukrwienie i w rezultacie dochodzi do przekrwienia całego zarodka

-zaśniad mięsisty - zaśniad krwisty, w którym nastąpiło wypłukanie hemoglobiny, a jego zawartość uległa organizacji

-zaśniad krwisty Breusa - częściowe wytworzenie krwiaka między kosmówką a doczesną - dochodzi do wgłobienia owodni

-zaniad groniasty

zależne od budowy matki

utrudnienie wzrostu macicy i zmniejszanie przestrzeni dla rozwoju jaja:

-niedowład macicy

-macica z częściową przegrodą, dwurożna

-zrosty wewnątrzmaciczne

-mięśniaki macicy

niedostateczna ochrona dolnego bieguna jaja płodowego:

-większe pęknięcia szyjki

-niewydolność cieśniowo-szyjkowa

zaburzenia hormonalne:

-niewydolność ciałka żółtego

-zaburzenia tarczycy

-zaburzenia gospodarki węglowodanowej

choroby matki przebiegające z gorączką:

-ostre choroby zakaźne

-toxoplazmoza

-listerioza

-wirusy opryszczki

-wirus cytomegalii

czynniki psychiczne

czynniki immunologiczne (gdy duża zgodność w układzie HLA)

Podziały poronień:

I podział:

Poronienie jednorazowe - wczesne do 12 tyg., zupełne

-jajo pokryte jeszcze kosmówką włochatą, która jest słabo przytwierdzona

-krwawienie na zewnątrz przez cały czas

Poronienie dwuczasowe - późne, 13-22 tydzień

-skurcze

-pęknięcie pęcherza płodowego

-odpływ płynu owodniowego

-okres rozwierania

-okres wydalania

-poród popłodu

-przerwa

-poród łożyska

II podział:

1. p. gorączkowe (t. >38 st. C):

-niepowikłane p. g. - poronienie z temperaturą 38-39 st C, z miejscowym stanem zapalnym macicy (endometritis)

-powikłane poronienie gorączkowe - zapalenie przydatków, miejscowe zapalenie otrzewnej; antybiotyki, łyżeczkowanie po ustąpieniu gorączki

2. p. septyczne (t. >39 st. C)

-poronienie z uogólnionym zakażeniem i z niebezpieczeństwem wystąpienia wstrząsu endotoksycznego

III podział:

-p. niepowikłane

-p. powikłane - współistnieją zmiany zapalne

IV podział:

p. zupełne (a. completus):

-został wydalony płód i łożysko

-kanał szyjki może być drożny lub już zamknięty

-postępowanie - do 20 tyg. łyżeczkujemy macicę; powyżej 20 tyg. łyżeczkowanie tylko, gdy są ubytki w łożysku; gdy małe rozwarcie - nie łyżeczkuje się!; 10-12 tyd. - usuwanie resztek palcem; 8-9 tyd. - z użyciem rozszerzadła Hegara 12

p. niezupełne (p. incompletus):

-płód został wydalony

-łożysko pozostaje w macicy

-kanał szyjki drożny

p. rozpoczynające się (a. incipiens):

-jest to poronienie, którego nie da się już zatrzymać

-z obfitym krwawieniem

-silne skurcze

-kanał szyjki i ujścia w trakcie rozwierania (powyżej 8-9 tyg. czekamy aż poronienie to przejdzie w niezupełne i gdy utrata krwi była niewielka podajemy prostaglandyny do szyjki i po wydaleniu płodu łyżeczkujemy; gdy utrata krwi jest duża to rozszerzamy kanał, kleszczyki Wintera i łyżeczkujemy )

p. zagrażające (a. imminens):

-kanał szyjki zamknięty

-skąpe krwawienie lub skurcze

-potwierdzenie w USG, czy ciąża nie jest uszkodzona

-rokowanie niepomyślne: gdy krwawienie trwa 2-3 tyg., skurcze ciągłe, w USG brak ruchów płodu i czynności serca, HCG mniejsze

-leczenie - hospitalizacja, leżenie, nie współżyć!, podawanie środków tokolitycznych 4-8 razy dziennie po 0,5 mg Fenoterolu

p. nawykowe (a. habitualis):

-u tej samej kobiety wystąpiły 3 lub więcej poronienia, jedno po drugim

f) ciąża obumarła (missed abortion; graviditas obsoleta):

-poronienie, w którym obumarłe jajo płodowe pozostaje w macicy kilka tygodni

-rozpoznanie - znaczna różnica między badaną wielkością macicy a danymi z wywiadu (+USG; zmniejszone HCG)

-powikłania - gdy jajo pozostanie ponad 5 tygodni - zaburzenia krzepnięcia - zespół obumarłego płodu

-leczenie - prostaglandyny i.m.; sulproston (pochodna PGE₂) i.v.; aspiracja próżniowa (gdy postępowanie zachowawcze nie daje wyników)

Badania przy podejrzeniu poronienia:

-czy ujście szyjki jest zamknięte czy otwarte

-czy kanał szyjki jest drożny

-czy w kanale bada się tkanki jaja płodowego

-wielkość, położenie, konsystencja macicy

-przydatki, przymacicza

-USG z głowicą endowaginalną

-poziom HCG

Pamiętaj :

-p. zagrażające - krwawienie

-p. rozpoczynające się - krwawienie + ból

-p. w toku - krwawienie + ból + skurcze + rozwieranie się ujść

Gestageny:

Produkowane przez ciałko żółte i łożysko.

Działanie:

-przemiany wydzielnicze a następnie doczesnowe w błonie śluzowej macicy

-umożliwienie implantacji zapłodnionego jaja (wzrost podścieliska, wzrost wydzielania gruczołów)

-przekrwienie i rozpulchnienie m. macicy oraz jego relaksacja (znoszą działanie skurczowe)

-znoszą działanie hormonów estrogenowych na gruczoły szyjki macicy - śluz jest gęsty, nierozciągliwy i nieprzenikliwy dla plemników

-w nabłonku pochwy wzrost kk. zasadowych

-wzrost wydzielania nabłonka jajowodów

-hamowanie działania prostaglandyn - zapobieganie skurczom jajowodów

-wraz z estrogenami w sutkach pobudzają wzrost nabłonka przewodów

-obniżenie ca w surowicy

-obniżenie działania hipoglikemizującego insuliny; wzrost działania glikogenu w tkankach

-obniżenie napięcia mm. gładkich układu moczowego

-działanie diuretyczne (blok aldosteronu)

-wzrost podstawowej temperatury ciała

-odpowiadają za utrzymanie ciąży

-hamują owulację i powodują wzrost LH

Estrogeny:

Produkowane głównie przez komórki ziarniste w jajniku. E₁ - estron,

E₂ - B-estradiol, E₃ - estriol.

Działanie:

-warunkują drugo- i trzeciorzędowe cechy płciowe

-wzrost macicy

-pobudzenie syntezy prostaglandyn - wzrost kurczliwości macicy, wzrost kurczliwości jajowodów

-umożliwiają penetrację plemników - śluz wodnisty, rozciągliwy

-powodują wzrost, dojrzewanie, złuszczanie kk. nabłonka pochwy

-pobudzają wzrost nabłonka kanalików, pęcherzyków gruczołowych i rozwoju podścieliska, tkanki tłuszczowej w sutku

-wpływ na biosyntezę tłuszczów, białek, zasad (puryn i pirymidyn)

-wpływ na biosyntezę białek wiążących hormony tarczycy i nadnerczy

-wpływają na procesy krzepliwości krwi

-wzrost przepuszczalności błony kom. i wzrost nawodnienia tkanek; poprawa krążenia krwi (zatrzymanie H₂O i Na w organiźmie)

-wpływ na sylwetkę i rozmieszczenie tkanki tłuszczowej

-rozszerzenie naczyń krwionośnych, poprawa ukrwienia tkanek

-wpływ na psychikę i zachowanie kobiety

-warunkują odbudowę bł. Śluzowej po miesiączce i jej dobry wzrost

Podział niepłodności czynnościowej wg WHO (patrz również pytanie nr 16):

I - niedoczynność podwzgórzowo-przysadkowa - niedoczynność gonadotropin, estrogenów

II - zaburzenie podwzgórzowo-przysadkowe - prawidłowe stężenie gonadotropin, niedoczynność luteinowa

III - pierwotna niedoczynność jajników (nadczynność gonadotropin)

IV - wrodzone lub nabyte wady rozwojowe narządu rodnego

V - niepłodność związana z hiperprolaktynemią w następstwie zmian ekspansywnych w obrębie podwzgórze-przysadka

VI - niepłodność z hiperprolaktynemią bez wykrywanych zmian ekspansywnych w obrębie podwzgórze-przysadka (hiperprolaktynemia czynnościowa)

VII - brak miesiączki bez podwyższonego stężenia prolaktyny w surowicy krwi z procesem ekspansywnym w obrębie układu przysadka-podwzgórze

Leczenie niewydolności hipogonadotropowej jajników (I):

-pulsacyjne podawanie Gn-RH

-po jajeczkowaniu 5 tys. j. HCG

-preparaty LH i FSH

Leczenie ad.II (cykle bezowulacyjne, niewydolność ciałka żółtego z prawidłowym stężeniem gonadotropin i prolaktyny):

-antyestrogeny - klomifen; lek nasila ujemne sprzężenie zwrotne przez działanie antyestrogenowe i prowadzi do wzrostu FSH i LH

Leczenie niepłodności wywołanej hiperprolaktynemią ad. V i VI:

-antagoniści dopaminy - bromokryptyna, lizuryd

INNE:

-niepłodność pochodzenia szyjkowego - inseminacja domaciczna

-niepłodność wywołana hiperandrogenemią (zespół wielotorbielowatych jajników) - klomifen

-hiperandrogenemia pochodzenia nadnerczowego - glikokortykoidy-dexametazon 0,5-1 mg/dobę

48)Guzy rzekome jajnika:

-rozwijają się z istniejących struktur jajnika (nazywane są torbielami retencyjnymi lub czynnościowymi)

-zmiany, które powstają wskutek rozciągania przestrzeni wysłanych nabłonkiem przez gromadzącą się płynną wydzielinę

Postacie:

Torbiel pęcherzyka Graffa - do 8 cm śr., przetrwały pęcherzyk jajnikowy; najczęściej samoistnie zanika

Wielotorbielowatość jajników (Polycystic ovary syndrome)

-obydwa jajniki pogrubiałe do 3-4 cm (pogrubiała osłonka biaława)

-liczne torbielowate pęcherzyki do 1 cm śr.

-u młodych kobiet oddzielna jednostka jako zespół policystycznych jajników (szczególny przypadek to zespół Stein-Leventhala

-brak owulacji, bezpłodność, hirsutyzm, otyłość

-wzrost androgenów i LH a obniżenie FSH

3. Torbiel ciałka żółtego - do 2-4 cm śr., w przebiegu chorób z podwyższonym HCG, podczas stosowania hormonów gonadotropowych; zanika samoistnie

Torbiele luteinowe

Torbiele czekoladowe lub smołowe

Guzy jajnika:

Jednostronne lub obustronne powiększenie jajnika, które powstaje w wyniku autonomicznego wzrostu.

Guzy rzekome - rozwijają się w istniejących strukturach jajnika!

Podział:

łagodne - 20-30 r.ż.

złośliwe - 40-50 r.ż.

Co 4 guz jest złośliwy!!!

Podział patomorfologiczny:

Pochodzące z tkanek okołośródnerczowych nabłonka pierwotnej jamy ciała lub z nabłonków Mullera (łagodne)

-surowicze, śluzowe, endometrioidalne, jasnokomórkowe, guzy Brennera

Ze zróżnicowanej płciowo mezenchymy (guzy sznurów płciwych i zrębu)

-ziarniniak, otoczkowiak, włókniak, guz z kom. Sertoliego, androblastoma, jądrzak

Z niezróżnicowanej mezenchymy

-włókniak, mięsak

Z kom. rozrodczych

-rozrodczak (dysgerminoma), potworniak, gonadoblastoma, guz pęcherzyka żółtkowego, kasmówczak, rak zarodkowy

Z tkanek heterotropowych - kom. lipidowych

Nowotwory przerzutowe

Nowotwory powstałe wskutek zezłośliwienia guzów łagodnych

ad.1.

Postacie łagodne:

Torbielakogruczolak surowiczy (cystadenoma):

-stanowi 30-35 % guzów jajnika

-druga część okresu dojrzewania

-może osiągać duże rozmiary

-torbiel jedno- lub wielokomorowa

-powierzchnia wewnętrzna gładka lub brodawkowata

-po pęknięciu rozsiew brodawkowatych wyrośli na powierzchni otrzewnej

-często obustronne

-ok. 50 % ulega zezłośliwieniu

Torbielakogruczolak śluzowy:

-15 % guzów jajnika

-najczęściej jednostronny, jedno- lub wielokomorowy

-osiąga bardzo duże rozmiary

-2 typy - szyjkowy i jelitowy

-może powodować śluzaka rzekomego otrzewnej (pseudomyxoma peritonei)

-występuje w każdym wieku

-10 % ulega zezłośliwieniu

Brodawczak powierzchniowy (papilloma serosum):

-rzadko, mały, zwykle obustronny

-nie wnika w głąb jajnika

-potencjalne zezłośliwienie 50 %

Guz Brennera (z nabłonka dróg moczowych):

-w 6 dekadzie życia

-guz lity, jednostronny

-tk. włóknista z wyspami komórek o cechach nabłonka dróg moczowych

Postacie złośliwe:

Torbielowaty rak jajnika:

*typ surowiczy:

-4-7 dekada życia

-w 50 % obustronny

-najczęstsza postać raka

-szybko rośnie, nacieka otoczenie, powoduje wodobrzusze

-w guzie - ciała piszczakowate (psammomata), cebulowato uformowane

ognisko zwapnień

*typ śluzowy:

-10-15 % raków jajnika

-mniej złośliwy, w 30 % obustronny

Rak jasnokomórkowy:

-zwykle obustronny

-bardzo złośliwy, szybki wzrost

-40-70 r.ż., szybko przerzuty

Rak lity:

-40-60 r.ż., obustronny

-rośnie b. szybko

-gruczoły z anaplastycznym nabłonkiem

-b. złośliwy

Rak endometrialny:

-makroskopowo - czekoladowy torbiel

-gruczolak, gruczolak śluzowy, rak jasnokomórkowy

-względnie korzystne rokowanie

ad.2.

a) Postacie łagodne:

Włókniak:

-po 50 r.ż.

-w 10 % obustronny

-typy - miękki i twardy

-w 40 % wodobrzusze i płyn w opłucnej i w osierdziu - jest to zespół Meigsa

-może wydzielać hormony lub być nieczynny

Mięśniaki, Kostniaki, Naczyniaki - bardzo rzadko

b) Postacie złośliwe - Mięsak

Postacie o warunkowej złośliwości - Obłoniak

ad. 3.

Ziarniszczak (Granuloma):

-guz jednostronny, lity, jasnożółty

-produkuje estrogeny

-w 70 % łagodny

-niektóre guzy złośliwe dają przerzuty do ww. chłonnych

-bardzo promienioczuły

-występuje szczególnie w wieku młodym (przedwczesne dojrzewanie - pseudopubertas praecox) i wieku rozrodczym (hiperplazja)

Otoczkowiak (Thecoma):

-okres okołomenopauzalny

-z kom. zrębu podobnych do zluteinizowanych kom. tekaluteinowych (?)

-guz łagodny

Guz z kom. Sertoliego-Leydiga (androblastoma; jądrzak):

-b. rzadki

-młode kobiety

-jednostronny

-produkuje androgeny - maskulinizujący (hirsutyzm, pogłębienie głosu, przerost łechtaczki, wzrost libido, wtórny brak miesiączki)

-w 20 % złośliwy

ad.4.

Neo zarodkowe - 20 % guzów jajnika.

Potworniak dojrzały (Teratoma adultum; cystis dermoidalis)

-15 % wszystkich guzów jajnika

-torbielowaty lub lity

-rosną bardzo wolno

-występuje u młodych kobiet

-torbiel zawierająca łój, włosy, zęby

-fragmenty 3 listków zarodkowych

-guz może być uszypułowany

Potworniak niedojrzały (Teratoblastoma; Teratoma solidum, embrionale):

-bardzo złośliwy

-występuje przed 20 r.ż.

-lity, jednostronny

-zbudowany z 3 listków zarodkowych

-na przekroju częściowo lity, częściowo torbielowaty z wylewami krwawymi i ogniskami martwicy

-leczenie - cytostatyki (cysplatyna)

Rozrodczak (Dysgerminoma), Nasieniak (Seminoma):

-20-30 r.ż.

-duży lity guz, w 20 % obustronny

-mogą towarzyszyć zaburzenia narządowe narządów płciowych

-b. złośliwy

-dobrze reaguje na chemioterapię cysplatyną i etopoksydem

-promieniowrażliwy

-złośliwość wzrasta jeśli mieszany z chorioncarcinomą lub guzem endodermalnym

Gonadoblastoma:

-postać warunkowo złośliwa

-zawiera elementy struktur gonadalnych i pierwotnych kom. rozrodczych

-występuje częściej u osób z dysgenezją gonad

-może wydzielać hormony

-często obustronny

-niewielki

Guz zatoki endodermalnej (Yolk sac, guz pęcherzyka żółtkowego):

-dzieci, młode kobiety

-wytwarza α-fetoproteinę

-b. złośliwy, szybko nacieka

-leczenie - wycięcie macicy + chemia

Nabłoniak kosmówkowy (Chorioncarcinoma):

-b. rzadki

-różnicuje się w kierunku struktur pozazarodkowych: syncytiotrofoblast, cytotrofoblast

-guzowaty, ciemnobrązowy

-wytwarza HCG, estrogeny

-b. złośliwy, szybko przerzuty do płuc

ad. 5.

Guz z kom. lipidowych (warunkowo złośliwy):

-jest guzem z kom. nadnerczy

-rzadki

-brązowo-żółty, otorbiony

-10 % wirylizacja

-objawy nadczynności nadnerczy

-najczęściej guz łagodny

ad. 6.

Neo przerzutowe:

-zwykle raki

-najczęściej obustronne

-drogą chłonki, krwi, ciągłość (naciekanie)

-15 % - z przewodu pokarmowego (przerzut z żołądka nosi nazwę guza Krukenberga)

-11 % - sutek

-7 % - trzon macicy

-7 % - wątroba, przewód żółciowy, trzustka

Objawy kliniczne:

-nie dają wczesnych objawów

-przyrost obwodu brzucha

-wzrost lub spadek masy ciała

-dolegliwości przy oddawaniu moczu i stolca

-obj. ucisku z miednicy mniejszej (uwięźnięcie guza)

Podział raków jajnika:

I - rak ograniczony do jajnika

Ia - jeden jajnik

Ib - dwa jajniki

Ic - przerwana torebka, kom. nowotworowe w płynie otrzewnowym

II - rak ograniczony do miednicy mniejszej

IIa - macica i/lub jajowody

IIb - inne tkanki miednicy mniejszej

IIc - + kom. w płynie otrzewnowym

III - rak nacieka narządy j. brzusznej

IIIa - mikroprzerzuty do nadbrzusza lub śródbrzusza

IIIb - przerzuty o śr. < 2cm

IIIc - przerzuty o śr. > 2 cm lub do ww. chłonnych zotrzewnowych lub

pachwinowych

IV - przerzuty odległe, wysięk do opłucnej

Pęknięcie macicy:

Jest to częściowe lub całkowite przerwanie ciągłości ściany macicy, zwykle w czasie porodu.

Predyspozycje:

-blizny po cięciu cesarskim

-blizny po wyłuszczeniu mięśniaka

-wady rozwojowe macicy

-niewłaściwe stosowanie środków naskurczowych w czasie porodu

Przyczyny bezpośrednie:

-nieprawidłowa budowa miednicy

-przeszkody porodowe

-nieprawidłowe położenie i wielkość płodu

-wady rozwojowe płodu

-rękoczyny

Pęknięcia

a) samoistne:

zupełne (łącznie z otrzewną)

niezupełne (często w bliznach)

urazowe

Fazy zagrażające pęknięciu macicy:

-b. silne skurcze macicy (pierścień skurczowy Bandla)

-duża bolesność

-niepokój rodzącej

Postępowaniem jest tu cięcie cesarskie po uprzednim podaniu Encortonu.

Faza dokonanego pęknięcia macicy - wstrząs:

-nagłe ustąpienie silnych skurczów macicy

-ulga podawana przez rodzącą

-krwawienia z pochwy

Postępowanie to cięcie cesarskie

Chlamydiowe zapalenie pochwy:

Podział:

pierwotne - drobnoustroje chorobotwórcze przełamują mechanizmy obronne po dostaniu się do pochwy

wtórne - mechanizmy obronne są przełamywane przez czynniki zewnętrzne, zmiany organiczne

Objawy - upławy, od wodnistych do ropnych; w ciężkich postaciach dochodzi do stanu zapalnego szyjki macicy; w postaciach lżejszych - objawami są wybroczyny o charakterze punktowatym i mikrorpniaki

Rozpoznanie - mikroskopowo-stwierdzenie obecności Chlamydia trachomatis we wnętrzu kom. (barwienie immunofluorescencyjne)

Leczenie - Tetracyklina 0,5 4 razy na dobę przez 2 tyg.

Inne bakteryjne zap. pochwy są wywoływane przez - E.colli, gronkowce, paciorkowce, beztlenowce (Gurdnerella vaginalis - w mikroskopie żywy ruch własny, kom. nabłonka gęsto pokryte przez bakterie-tzw. clue cells, rybi zapach)

Zapalenie sutka (mastitis puerperalis):

W 90 % jest wywoływanie przez gronkowca złocistego hemolizującego koagulazododatniego; u położnic karmiących.

Drogi zakażenia:

-jama nosowo-gardłowa noworodka, osoby pielęgnujące matkę - brodawka sutkowa

1. do tkanki łącznej - śródmiąższowe zap. sutka; gdy drobne uszkodzenie brodawki; limfogenne; zap. w obrębie sutka

Ropień podotoczkowy - zakażenie limfogenne szerzy się tuż pod skórą brodawki

Ropień pod-, zagruczołowy - proces ropny dochodzi aż do powięzi

m. piersiowego

otwarte przewody mlekowe- kanaliki wyprowadzające-zakażenie wstępujące

Galaktophoritis - zap. kanalików wyprowadzających, zap. miąższu sutka (mastitis

parenchymatosa)

Objawy kliniczne:

-ból, gorączka, zaczerwienienie piersi

Leczenie :

-ograniczenie laktacji - bromokryptyna, lizuryd + całkowite opróżnienie piersi

-antybiotykoterapia - 3-4 dni oksacylina 3 razy po 1 g; dikloksacylina 4 razy po 0,5 g

-leczenie resorbcyjne (met. fizykalnymi), podwiązanie piersi (?), zimne okłady,

gdy b. duży naciek-upłynnienie przez zastosowanie ciepła

-leczenie chirurgiczne - nacięcie promieniste; wywinięcie sutka - nacięcie Bardenheuera)

Połóg (puerperium):

Jest to okres po porodzie ok. 6-8 tyg., w czasie którego w organiźmie kobiety następuje cofanie się zmian powstałych podczas ciąży i porodu.

cofanie się zmian ciążowych i porodowych

gojenie się ran poporodowych

rozpoczęcie i utrzymanie laktacji

ponowne podjęcie czynności przez jajnik

Skurcze połogowe:

-stałe zwiększone napięcie macicy - skurcz toniczny

-samoistne rytmiczne skurcze - poporodowe

-skurcze odruchowe

Skutki skurczów połogowych:

-obn. ukrwienia macicy - zmiany degeneracyjne i autoliza włókien mięśniowych

-hamowanie krwawienia w obrębie j. macicy - odchody jako wydzielina rany

j. macicy

Odchody połogowe:

-1-3 dzień. - o. krwiste (lochia rubra), zaw. krew

-koniec 1 tyg. - o. brunatno-krwiste (lochia fusca), zaw. krew, surowicę, chłonkę, leukocyty

-koniec 2 tyg. - o. brudnożółte (lochia flava), zaw. komórki

-koniec 3 tyg. - szarobiałe (lochia alba)

-po 4-6 tyg. po porodzie - koniec wydalania odchodów

54) Pelvic inflammatory desease:

Zakażenie odbywa się najczęściej drogą wstępującą - rzęsistek, chlamydia, gonokoki, inne bakterie

Inne drogi zak. - krwionośna, przez ciągłość z j. brzusznej

Objawy:

-ostry ból w okolicy podbrzusza

-obj. otrzewnowe

-temp. Ok. 38-39 st. C, leukocytoza

-ostry, nagły początek

-w bad. we wziernikach - upławy, stan zapalny pochwy, ropna wydzielina z szyjki

-w bad. wew. - przy poruszaniu szyjką-ostry ból w podbrzuszu, tkliwy trzon macicy, bolesność uciskowa sklepienia tylnego i przydatków

Leczenie:

-Metronidazol + Linkomycyna przez 10 dni

-zimne okłady na podbrzusze

-lekkostrawna dieta

-leki przeciwgorączkowe (pyramidon)

Różnicowanie:

-zap. wyrostka robaczkowego

-ciąża ektopowa

-kamica moczowodowa

-skręt torbieli jajnika

-skręt uszypułowanego mięśniaka

-endometrioza

Zapalenie przydatków (adnexitis):

A. ostre:

Objawy:

-bóle - gwałtowne, skurczowe, w podbrzuszu

-leukocytoza

-podrażnienie otrzewnej

-wysoka temperatura

Występuje po miesiączce lub po poronieniu! - bolesność uciskowa tylnego sklepienia i szyjki macicy.

Leczenie:

-hospitalizacja

-antybiotyki

-środki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe (pyramidon)

-zimne okłady na brzuchu

przewlekłe:

Objawy:

-b. często bezobjawowe!

-najczęściej jako pozostałość niewyleczonego ostrego zap. przydatków

-brak gorączki lub okresowe stany podgorączkowe

-okresowa bolesność podbrzusza

-bóle przy stosunku lub defekacji

Rozpoznanie - laparotomia, histerosalphingografia

Leczenie:

-celowana antybiotykoterapia (posiew, antybiogram)

-sterydy - ułatwiają wnikanie antybiotyków

-Metronidazol + Linkomycyna

-leczenie operacyjne - gdy duże guzy

-leczenie miejscowe - wlewki-hydrotubacja, czasem w nich antybiotyki i leki przeciwzapalne (celem niedopuszczenia do powstania zrostów), płukanie jajowodów

-balneoterapia

Zaśniad niszczący:

Jest złośliwy, bo inwazyjny (ale histologicznie łagodny), agresywny dla otoczenia, bo wzrasta w ścianę macicy i naczynia.

Daje liczne przerzuty do płuc, pochwy, wątroby, tkanek sąsiednich

Po usunięciu zaśniadu lub po poronieniu przez długi czas utrzymują się krwawienia (albo wracają po przerwie).

Poziom HCG nie wraca do normy.

Leczenie:

-cytostatyki (Metotreksat)

-wyjątkowo operacyjnie - wycięcie macicy (przy b. obfitych krwawieniach)

Nabłoniak kosmówkowy:

Co należy zapamiętać:

-b. złośliwy

-atypowy trofoblast bez struktur kosmka (np. naczyń kosmka)

nacieka m. macicy, uszkadza naczynia krwionośne

-szybko daje przerzuty drogą krwionośną do płuc, wątroby, mózgu, pochwy

Objawy:

-krwawienie

-powiększenie trzonu macicy

-bóle z zajętych narządów

Leczenie:

-cytostatyki

-operacyjnie

58) Podział dróg zakażenia:

wstępująca

-dwoinki rzeżączki, bakterie beztlenowe, chlamydie, e.colli, gronkowce, paciorkowce

-pochwa-błona śluzowa szyjki macicy-błona śluzowa macicy

zstępująca

-krew - prątki gruźlicy, dur brzuszny

-zstępowanie przez ciągłość z jelita (np. wyrostek robaczkowy), otrzewnej

zakażenia pooperacyjne - po operacjach brzusznych o przezpochwowych

Łacina:

zap. przydatków - adnexitis

zap. jajowodu - salpingitis

-bł. śluzowej - endosalpingitis

-otrzewnej - perisalpingitis

zap. otrzewnej miednicy - pelveoperitonitis

torbiel jajowodu - saktosalpinx

ropniak jajowodu - pyosalpinx

wodniak jajowodu - hydrosalpinx

krwiak jajowodu - haematosalpinx

zap. jajnika - oophoritis

zap. okołojajnikowe - perioophoritis

ropień jajnika - pyoovarium

Badanie czystości pochwy - bad. mikroskopowe wydzieliny z pochwy:

1 st. I - liczne pałeczki kw. Mlekowego - pH kwaśne

II - kom. powierzchowne i pośrednie nabłonka pochwy

III - pojedyncze leukocyty do 5

2 st. I - pałeczki kw. mlekowego

II - kom. powierzchowne i pośrednie nabłonka pochwy

III - leukocyty w ilości 5-10

3 st. I - nieliczne pałeczki kw. mlekowego, bakterie G(+), G(-), rzęsistek

pochwowy

II - wszystkie warstwy nabłonka pochwy

III - leukocyty 10-20 (skupiska)

4 st. I - rzęsistek pochwowy, grzyby, dwoinki rzeżączki, obfita mieszana flora

bakteryjna

II - wszystkie warstwy nabłonka pochwy

III - bardzo liczne leukocyty, leukocyty przesłaniają cały obraz, dominują w

preparacie, ropna wydzielina

Obniżanie (descensus) narządów rodnych:

Jest to obniżanie się macicy i/lub pochwy bez przemieszczenia się ich części przed srom.

W najwyższym stopniu obniżenia część pochwowa macicy dochodzi do szpary sromowej i jest w niej widoczna.

Wypadanie (prolapsus) narządu rodnego:

Oznacza najwyższy stopień obniżenia macicy i pochwy; narządy płciowe lub ich części wypadają przed srom.

częściowe - tylko część macicy i pochwy przemieszcza się przed srom

całkowite - cała pochwa wynicowana jest na zewnątrz i znajduje się przed sromem; w wynicowanej pochwie wyczuwa się całą macicę

Objawy:

-uczucie ciężaru, ból podbrzusza, ból w okolicy krzyżowej

-nietrzymanie moczu

-zaparcia

-krwiste upławy

Leczenie:

-operacyjne

operacja manchesterska - plastyka przedniej ściany pochwy i pęcherza moczowego, amputacja części pochwowej, plastyka tylnej ściany i krocza, zespolenie środkowe więzadła podstawowego macicy

w starszym wieku - wycięcie macicy przez pochwę, plastyka pochwy i krocza

w starszym wieku, gdy nie prowadzi się życia płciowego - zeszycie pochwy (kolpocleisis)

-zachowawcze - krążki z gumy lub masy plastycznej, które opierając się o brzegi mięśnia dźwigacza odbytu przeciwdziałają wypadaniu macicy

Skala Papanicolau:

Wyróżniamy grupy:

I - prawidłowe komórki nabłonka i w zależności od fazy cyklu płciowego można stwierdzić niewielką liczbę krwinek białych

II - odczyn zapalny, wyrażający się zmianami w komórkach nabłonka (macronucleosis, polynucleosis, vacuolisatio), obecność znacznej liczby krwinek białych, limfocytów, histiocytów; do tej grupy zalicza się też zmiany degeneracyjne oraz obecność kom. metaplastycznych

III - obecność kom. dysplastycznych (jądra atypowe - heteronucleosis, hypernucleosis, heterocytosis)

IV - pojedyncze kom. atypowe, kom. paratypowe

V - liczne kom. atypowe, kom. neo, martwica, podejrzenie raka inwazyjnego

Badanie cytologiczne - bad. mikroskopowe złuszczonych kom. powierzchniowej warstwy nabłonka wielowarstwowego płaskiego pokrywającego pochwę i część pochwową szyjki macicy oraz nabłonka gruczołowego kanału szyjki i trzonu macicy

Cechy dysplazji:

-macrocitosis - powiększenie całej komórki

-macronucleosis - nieproporcjonalne powiększenie jądra

-polynucleosis - kilka nieprawidłowych jąder

-hyperchromatosis

Cechy atypii:

-heteronucleosis - nieregularne granice jądra

-hypernucleosis - powiększenie jądra

-heterocytosis

-nieprawidłowe figury podziału

-aminofilia

Pobranie materiału do badania - z tarczy części pochwowej i z kanału szyjki macicy za pomocą wacika lub szpatułki.

Pobrany rozmaz rozprowadza się równomiernie na szkiełku podstawowym i utrwala (eter + 96 % etanol - rozmaz metodą Papa-Nicolau).

Wnioski z badania:

-grupę I i II - określa się jako ujemne

-grupę III - badanie cytologiczne-leczenie przeciwzapalne-badanie cytologiczne-biopsja celowana pod kontrolą kolposkopu

-grupę IV i V - biopsja celowana pod kontrolą kolposkopu i pobranie wycinka do badania histo-patologicznego

Zaśniad groniasty (mola hydaditosa):

Jest to choroba kosmków polegająca na ich zwyrodnieniu: kosmki grubieją i w wielu miejscach rozdymają się pęcherzykowato. Prowadzi to do niewydolności czynnościowej łożyska i płód obumiera.

Objawy kliniczne:

-macica większa niż odpowiadająca danemu okresowi ciąży (dno jest wyżej), zaśniad szybciej zwiększa swą masę

-kosmki tracą funkcję, płód obumiera-brak tętna i ruchów płodu

-USG - obraz zamieci śnieżnej, nie ma elementów płodu, jego tętna i ruchów

-b. wysokie HCG (nawet do mln), możliwe torbiele luteinowe jajnikowe spowodowane wzrostem HCG

-często pierwszym objawem jest krwawienie z dróg rodnych wskutek odrywania się kosmków z nawet wydalania fragmentów kosmków

Leczenie - jak przy poronieniu:

-obfite krwawienie - natychmiastowe łyżeczkowanie, b. niebezpieczne

-naskurczowo prostaglandyny

-zabieg łyżeczkowania początkowo palcem, potem łyżką

-oxytocyna - aby pogrubić ściany macicy

-przy krwawieniach zagrażających życiu - pochwowe nacięcie macicy

Bardzo ważna po leczeniu jest cotygodniowa kontrola HCG.

Pomoc ręczna sposobem Brachta:

Pomagać zaczynamy gdy urodził się pępek.

-objąć rękami pośladki płodu chwytem opasującym tak, by uda płodu były przyciskane do jego brzuszka, pozostałymi palcami obejmujemy okolicę krzyżowo-lędźwiową płodu

-płód powoli unieść, ale nie ciągnąć

-bardzo powoli, łukiem wokół spojenia łonowego w kierunku brzucha matki przenieść pośladki

Wytoczenie barków sposobem Lovseta:

-rozpoczynamy od ukazania się dolnego kąta przedniej łopatki, ucisk od góry, u pierwiastek nacięcie krocza

-najpierw uwalniamy rączkę tylną

-operator obejmuje miednicę płodu układając kciuk na pośladkach a pozostałe palce obejmują uda

-tak trzymany płód obracamy ruchem śrubowym wokół jego długiej osi

-by uwolnić jego rączkę pociągamy płód ku dołowi i jednocześnie obracamy o 180 st. :

• w położeniu miednicowym I - obracamy przeciwnie do ruchu wsk. zegara

• w położeniu miednicowym II - zgodnie do ruchu wsk. zegara

-leżący z tyłu bark umieszczony zostaje do przodu i na zewnątrz przed spojenie łonowe

-następnie obracamy znów płód o 180 st. - w przeciwnym kierunku

-bezpośrednio po urodzeniu się rączek główka musi być natychmiast urodzona sposobem Veith'a- - Smeiliego

Chwyt Veith'a - Smeiliego:

Jest to chwyt, który ma za zadanie przygięcie główki płodu. Stosujemy go gdy główka nie urodzi się po ucisku z góry.

-najdłuższy palec wkładamy do j. ustnej płodu i przyginamy na tej ręce

-drugą ręką chwytamy hakowato za szyję płodu i poprzez odgięcie dokonujemy porodu główki

Technika wykonania jest następująca:

-do pochwy wprowadzamy rękę odpowiadającą brzusznej stronie płodu

-ręką zewnętrzną ujmujemy widełkowato barki od góry

-płód ułożony jest „na jeźdźca” na przedramieniu ręki wewnętrznej

-ręka wewnętrzna palcem wskazującym odszukuje usta płodu i wsadza go do j. ustnej

-palcem w j. ustnej wykonuje się zwrot z wymiaru skośnego do prostego

-przygięcie główki

-druga ręka leży na karku płodu, szybko pociąga za główkę aż do ukazania się granicy skóry owłosionej

-uniesienie w kierunku spojenia łonowego ramienia leżącego pod płodem

Uwolnienie rączek sposobem Millera:

-najpierw uwalniamy przednią rączkę

-chwytamy mocno miednicę płodu - kciuki równolegle na pośladkach a pozostałe palce obejmują uda

-teraz ciągniemy skosem ku dołowi aż ukaże się przedni bark i rączka

-teraz tułów przemieszczamy w przeciwnym kierunku - skosem ku górze i silnie kierujemy go na brzuch matki aż wypadnie tylna rączka i ukaże się tylny bark

68) Pomoc ręczna w położeniach miednicowych:

Jest to postępowanie mające na celu urodzenie rączek, barków i główki po wcześniejszym samoistnym urodzeniu pośladków.

Tułów musi być urodzony po dolne kąty łopatek. Pomoc drugiej osoby polega na wykonaniu ucisku od góry w celu zepchnięcia główki, znajdującej się we wchodzie miednicy.

Pomoc sposobem klasycznym:

I rączkę płodu uwalniamy ręką jednoimienną a drugą chwytamy nóżki płodu

II rączkę uwalniamy od strony zagłębienia kości krzyżowej

-stópki ujmujemy ręką odpowiadającą brzuszkowi płodu

-w celu uwolnienia leżącej z tyłu rączki prawej (poł. miednicowe I) - do pochwy wprowadzamy rękę prawą

-analogicznie w celu uwolnienia leżącej z tyłu rączki lewej (poł. miednicowe II) - do pochwy wprowadzamy lewą rękę

Etapy:

-by uwolnić rączkę tylną chwytamy za stópki, płód przyginamy (pociągamy ku dołowi) i kierujemy na pachwinę matki

-wprowadzamy co najmniej 2 palce z tyłu do pochwy do okolicy barku płodu i przesuwamy wysoko ponad barkiem w kierunku ramienia

-kciuk wkładamy pod pachę - punkt podparcia, 2 palce hakowato

-ruchem głaskającym wydobywamy po klatce piersiowej całą rączkę na zewnątrz

-by uwolnić przednią rączkę płód obracamy o 180 st. i chwytamy rękami wzdłuż boków płodu, uwolniona rączka przyciskana jest do tułowia; obrót ruchem przerywanym, grzbietem do spojenia łonowego

-należy wzdłuż grzbietu płodu wprowadzić do pochwy rękę odpowiadającą jego stronie grzbietowej, wyszukać dwoma palcami rączkę, osłonić ją kciukiem i tuż przy klatce piersiowej wyprowadzić ją po kroczu

Poród miednicowy:

Stanowią ok. 3-4 % porodów.

I Wymiar międzykrętarzowy przebiega w skosie lub w poprzecznym wymiarze miednicy.

Gdy zostaje osiągnięte dno miednicy wymiar międzykrętarzowy zwraca się do wymiaru prostego i pod spojeniem łonowym pojawia się najpierw pośladek położony do przodu.

Następnie tułów płodu wykonuje zgięcie boczne w części lędźwiowej i wytacza się również pośladek położony od tyłu.

Po urodzeniu pośladków odbywa się dalej poród przy silnym zgięciu bocznym i wysoko uniesionych pośladkach aż do wyrżnięcia się (?) klatki piersiowej i wyślizgnięcia nóżek.

Punktem obrotu jest górny brzeg talerza kości biodrowej.

II Następnie grzbiet zwraca się w stronę spojenia łonowego a barki jednocześnie wstawiają się w wymiar poprzeczny wchodu.

III Rotacja barków do wymiaru prostego wychodu a grzbiet zwraca się ponownie w bok (do ustawienia w jakim był wcześniej).

IV Rotacja główki po urodzeniu barków z wymiaru poprzecznego w próżni twarzą do kości krzyżowej - główka przygięta

Główka pojawia się jako ostatnia - najpierw rodzi się bródka, twarz, czoło tyłogłowie.

V Odgięcie - punktem podparcia jest kark.

Położenie macicy:

zmiany nachylenia trzonu do szyjki:

-zgięcie - anteflexio

-nadmierne przodozgięcie - hyperanteflexio

-tyłozgięcie - retroflexio

-zgięcie boczne - lateroflexio (sinistro- i dextroflexio)

-prawidłowo zgięcie (kąt) wynosi 135 st. i jest otwarty ku przodowi

zmiany położenia trzonu macicy w stosunku do osi ciała i osi pochwy bez zmiany kąta nachylenia trzonu do szyjki:

-przy macicy zgiętej - kąt między osią szyjki a osią pochwy

-przy macicy nie zgiętej - kąt między osią trzonu macicy a osią pochwy

-pochylenie - versio

-przodopochylenie - anteversio

-tyłopochylenie - retroversio

-pochylenie do boku - lateroversio

zmiany położenia macicy w całości w stosunku do miednicy:

-postawa - positio

-przesunięcie do przodu - antepositio

-do tyłu - retropositio

-do boku - lateropositio

skręt macicy wokół swej osi - torsio

zmiany położenia macicy w stosunku do płaszczyzn poziomych:

uniesienie macicy- elevatio uteri

obniżenie narządów płciowych - descensus genitalium - szyjka poniżej linii międzykolcowej, ale nie przekracza sromu

c) wypadanie narządów rodnych - prolapsus genitalium - ukazywanie się narządów rodnych przed sromem; przyczyny:

I - niewydolność dna miednicy:

-liczne porody w krótkich odstępach czasu

-zbyt szybkie obciążanie dna w połogu (wysiłek fizyczny)

-zaburzenie unerwienia mięśni

-po porodach kończonych zabiegami położniczymi

II - osłabienie aparatu zawieszającego i podporowego:

-wczesne osłabienie tkanek

-porody

III - zaburzenie ciśnienia śródbrzusznego:

-opadający wiszący brzuch

-rozejście się mm. prostych brzucha

Objawy ciąży:

domyślne

-nudności, ranne wymioty, zmiany łaknienia, zwroty głowy, omdlenia, częste oddawanie moczu, zaparcia, u palaczek - niechęć do palenia

prawdopodobne

-zatrzymanie miesiączki, powiększenie i rozpulchnienie macicy, powiększenie, obrzmienie i zasinienie sutków, zasinienie przedsionka pochwy, wzmożona pigmentacja kresy białej, dodatni test ciążowy, obj. Hegara I i II, obj. Piskacka

c) pewne

-bad. USG (5 tydz.), wysłuchanie tętna płodu, szmeru pępowinowego, łożyskowego (10-12 tydz.), wysłuchanie i oglądanie ruchów płodu, balotowanie płodu

Aparat podtrzymujący macicę:

dno macicy:

a) warstwa wewnętrzna - przepona miednicy:

-m. dźwigacz odbytu

-m. guziczny

warstwa środkowa:

-m. poprzeczny krocza głęboki

-m. zwieracz cewki moczowej

warstwa zewnętrzna:

-m. poprzeczny krocza powierzchowny

-m. opuszkowo-gąbczasty (m. bulbospongiosus)

-m. kulszowo-jamisty (m. ischiocavernosus)

-m. zwieracz zewnętrzny odbytu

przymacicze:

-boczne - więzadło szerokie macicy

-tylne - więzadło krzyżowo-maciczne

-przednie - więzadło pęcherzowo-maciczne

więzadła:

-w. szerokie macicy, w. obłe, w. lejkowo-miednicze, w. właściwe jajnika

Klaszcze:

Warunki konieczne do założenia kleszczy w czasie porodu:

-płód żywy

-całkowite rozwarcie ujścia wew. I zew.

-główka ustalona i uchwytna dla kleszczy (co najmniej w próżni!)

-błony płodowe pęknięte

-brak niewspółmierności porodowej - prawidłowa budowa cieśni i wychodu oraz prawidłowa wielkość i kształt główki

-kleszcze zakładamy na główkę znajdującą się w wymiarze poprzecznym lub dwuskroniowym

Przed zabiegiem:

-opróżnić pęcherz skośnym

moczowy (cewnikowanie) - stanowi przeszkodę porodową

-zbadać rodzącą wewn. - ocenić czy główka jest ustalona czy nie, czy w kanale rodnym nie ma przeszkody (ocena budowy kanału rodnego)

Wskazania:

ze strony płodu:

-zagrażająca zamartwica (zielone wody)

-niskie poprzeczne stanie główki

-brak odgięcia główki

-wypadnięcie pępowiny w II okresie porodu

ze strony matki:

-brak skurczów macicy i postępu porodu w II okresie

-schorzenia ogólne (niewydolność krążenia lub oddechowa)

-stan przedrzucawkowy / rzucawka

-zagrażające zakażenie wewnątrzmaciczne

Przeciwwskazania:

-główka nieustalona

-martwy płód

-wysokie proste stanie główki

-niestosunek porodowy

-ropień gruczołu Bartholina

Rodzaje zakładania kleszczy:

głębokie (niskie) - główka w płaszczyźnie wychodu (szew strzałkowy w wymiarze prostym); kleszcze w wymiarze dwuskroniowym

pośrednie (próżniowe) - szew strzałkowy w wymiarze skośnym; kleszcze

w wymiarze poprzecznym główki płodu i skośnym miednicy

wysokie - gdy główka w płaszczyźnie wchodu - nie stosowane

Zespół napięcia przedmiesiączkowego:

Jest to zespół dolegliwości ogólnych i miejscowych występujących w 2-giej fazie cyklu płciowego, najczęściej 7-10 dni przed spodziewaną miesiączką.

Niedomoga ciałka żółtego-umiarkowany nadmiar estrogenów-zatrzymanie Na i H₂O w organiźmie-wzrost objętości płynu pozakomórkowego-obrzęk:

-OUN - bóle głowy, nudności, rozdrażnienie, labilność emocjonalna

-jelita - wzdęcie brzucha

-macica - uczucie ciężaru w podbrzuszu

-tk. podskórna - obrzęk i ból gruczołów sutkowych

Oznaki życia płodu:

wysłuchanie tętna płodu

wysłuchanie szmeru pępowinowego

stwierdzenie ruchów płodu poprzez:

-obserwację ruchów płodu na powierzchni brzucha

-wyczucie ruchów ręką na powierzchni brzucha

-wysłuchanie ruchów płodu w j. brzusznej

Oznaki śmierci płodu:

Główne:

1.brak tętna płodu przy wielokrotnym, dokładnym osłuchaniu całego brzucha (zwłaszcza, gdy poprzednio tętno było wysłuchiwane)

brak zapisu elektrokardiograficznego płodu

nagłe ustanie ruchów płodu odczuwane przez ciężarną

Dalsze oznaki śmierci płodu:

zniknięcie zasinienia i rozpulchnienia narządów rodnych

złe samopoczucie

uczucie bezładnego ciężaru w j. brzusznej

zatrzymanie wzrostu piersi, ewentualnie pojawienie się zamiast siary-mleka

zatrzymanie wzrostu wagi ciała, ewentualnie powolny jej spadek

brak powiększenia się macicy, znaczne jej zmniejszenie, zmiana konsystencji na bardziej zbitą

w badaniu wewnętrznym stwierdzenie rozmiękającej główki płodu, której kości leżą luźno pod skórą (ok. 1 tyg. po śmierci)

Badania dodatkowe - w RTG przeglądowym:

-zgięcie kręgosłupa szyjnego pod dużym kątem

-zachodzenie na siebie kości czaszki - obj. Spaldinga

-obecność gazu w sercu i w dużych naczyniach

Rozpoznanie położenia miednicowego:

bad. zew.

chwyty Leopolda:

-w dnie macicy - twarda, okrągła, duża część płodu - główka, balotowanie główki

-nad wchodem - część mniejsza, o nierównomiernej spoistości, nie są częścią okrągłą ani kulistą - pośladki

b) tętno płodu wysłuchiwane powyżej pępka

2. bad. wew.

a) stwierdza się przodujące pośladki -

-miękka konsystencja

-wyczuwalna bruzda pośladkowa

-brak szwów i ciemiączek, ostrego zakończenia brody

przy bad. wydobywa się smółka

odwrotna kolejność rodzenia niż w położeniu podłużnym główkowym

najbardziej niebezpieczna i najtrudniejsza do przeprowadzenia przez kanał rodny jest główka płodu

brak czasu na adaptację główki w kanale rodnym

znaczniejszy obrzęk i zasinienie części przodującej niż w położeniach główkowych

płaszczyzną miarodajną jest obwód miednicy płodu

-w poł. miednicowym zupełnym - 32 cm

-w poł. pośladkowym - 27 cm

-w poł. stópkowym zupełnym - 24 cm

punktem podparcia przy rodzeniu się płodu jest okolica stawu biodrowego

czas porodu jest dłuższy

Jakie mogą być powikłania:

urazy mechaniczne noworodka:

-złamanie i/lub zwichnięcie kończyn

-porażenie splotu ramiennego

-uszkodzenie narządów wewnętrznych

-zarzucenie rączek i zatrzymanie porodu (po pomocy ręcznej)

niedotlenienie wewnątrzmaciczne:

-ucisk pępowiny przez następującą główką

-zatrzymanie główki, bo jest niedostateczne rozwarcie ujścia szyjki

-wypadnięcie, urwanie pępowiny

urazy kanału rodnego:

-rozdarcie szyjki

-pęknięcie krocza

Rozwój płodu:

Okresy życia wewnątrzmacicznego:

wczesny okres rozwojowy - trwa 2 tyg. (od zapłodnienia do ukończenia zagnieżdżenia)

zarodkowy - 2-5 tyg. (od gastrulacji do ukształtowania się ukł. krwionośnego)

płodowy - intensywna organogeneza, od 5 tyg. do zakończenia ciąży

Rozwój płodu charakteryzuje bardzo szybki wzrost długości i masy.

Od 2 m-ca ciąży - przyrost 800-krotny masy i 50-krotny długości.

Np.

-masa 29 tydz. - 1 kg

36 tydz. - 3 kg

40 tydz. - 3,5 kg

-głowa w 3 m-cu - 1/2 całej dł.

4,5 m-ca - 1/3 całej dł.

po porodzie - 1/4 całej długości ciała

u człowieka dorosłego - 1/8

Sznur pępowinowy:

Jest to przewód łączący płód i łożysko. Jego zawiązkiem jest szypuła brzuszna, widoczna pod koniec 2 tygodnia. Anatomicznie jest pasmem tkanki łącznej łączącej tylny odcinek owodni z kosmówką; do szypuły łożyska wpukla się światło pęcherzyka żółtkowego.

W skład łożyska wchodzą:

-tk. łączna

-naczynia krwionośne

-nabłonek pokrywający

Tk. łączna to tk. galaretowata (Whartona) o właściwościach śluzu ze zdolnością do gromadzenia dużej ilości wody (duże ilości kw. hialuronowego i chondroitynosiarkowego). Wewnątrz znajdują się dwie tętnice i jedna żyła:

-tętnice - na przekroju puste, o grubych ścianach, szparowatym świetle, nie mają stałego miejsca w stosunku do żyły

-żyła - na przekroju o cienkiej ścianie, okrągłym świetle, zawiera elementy krwi

Dodatkowe elementy strukturalne pępowiny:

-naczynia włosowate w tk. galaretowatej

-pozostałości przewodu żółtkowego

Patologia:

przyczep błoniasty pępowiny:

-p. przyczepiona do błon zamiast do łożyska

*naczynia płodowe:

- biegną w błonach płodowych

-występuje w: ciążach bliźniaczych, łożysku przodującym i nisko usadowionym

*naczynia błądzące:

-znajdują się w błonach płodowych pozałożyskowych między owodnią a kosmówką

- pępowina przyczepiona do łożyska

*naczynia przodujące:

-obecność naczyń płodowych w błonach, które znajdują się w przed częścią przodującą płodu

-niebezpieczne, bo płód może częścią przodującą je zacisnąć!

-występują w: błoniastym przyczepie p., wadach łożyska

brzeżny przyczep pępowiny:

-przyczep dołożyskowy

-nieprawidłowy układ naczyniowy (1 tętnica i 1 żyła)

-występuje w: wadach wrodzonych serca i nerek

-zwykle towarzyszy nieprawidłowa ilość płynu owodniowego

zbyt długa pępowina:

-do 1m. dł. - kolizja pępowinowa

zbyt krótka pępowina:

-do 35 cm

-powoduje - przedwczesne odklejenie łożyska, wynicowanie macicy, przerwanie pępowiny, krwawienia

Antykoncepcja:

Cel:

-zapobieganie ciąży

-zapobieganie poronieniom sztucznym

Antykoncepcja - konracepcja:

masculina

feminina

-mechaniczna

-hormonalna

-wewnątrzmaciczna

Metody zapobiegania ciąży:

-biologiczne

-mechaniczne

-biologiczno-chemiczne

-chemiczne

*Współczynnik Reymonda-Perla - np. 5 oznacza - przy stosowaniu prezerwatywy ze 100 małżeństw 5 zaszło w ciążę

-met. rytmu - 14-18 dzień w cyklu owulacyjnym kobiety - oznacza dni płodne (współczynnik R - 6-24)

1) met. termiczna - estrogeny obniżają temperaturę ciała; działają na podwzgórze;

w 14 dniu cyklu następuje podwyższenie temp. (współczynnik. R - 6-24)

estrogeny wzrost temp. - dni płodne

2) met. Billingsów - ocena konsystencji śluzu szyjkowego; w okresie jajeczkowania śluz jest b. obfity, ciągliwy, wodnisty; wada - infekcje grzybicze i rzęsistkowica zmieniają odczyn śluzu(współczynnik R - 14)

3) stosunki niekompletne (spaczone) - interfemora

4) coitus interroptus - stosunek przerywany (współczynnik R - 2-36)

antykoncepcja chemiczna - pasty plemnikobójcze (Delfen) - dobry preparat (nie pieni się); po stosunku irygacja; (współczynnik R - 4-8)

6) antykoncepcja mechaniczna (współczynnik R - 4-8)

- kapturki na szyjkę macicy - po stosunku irygacja i wyciągnięcie kapturka

-przepony przed szyjkę

-gąbki nasiąknięte płynem plemnikobójczym

-żeńska prezerwatywa - nowy środek; mniej podatny na pęknięcie niż męska prezerwatywa

-męska prezerwatywa - condom-od nazwiska pułkownika wojsk angielskich „płaszcz angielski”)(współczynnik R - 6-18)

7) doustna antykoncepcja:

-hamuje hormony podzwgórzowe - hamują owulację

-zmiany w endometrium

-obniżenie ruchliwości jajowodów

-wzrost gęstości śluzu

8) met. cykliczna - od 5 dnia cyklu codziennie 1 tabl. (21 dni)

-współczynnik R - 0,2

9) met. sekwencyjna - w I fazie cyklu-estrogeny; w dniach 15-21-gestageny;(współczynnik R - 1)

10) tabletki o niskiej zawartości progesteronu - 1-28 dzień (mini-pils) - przy przeciwwskazaniach do stosowania estrogenów; (współczynnik R - 1-2)

11) koncepcja następnego dnia - nie jest to poronienie; morning -after pills; od 8 do 24 godzin po stosunku; w miesiącu można tylko 4 tabletki;

współczynnik R - 1; Postinon - lewonergostryl

12) tabletki aborcyjne (poronne) - RU-486 (200 mg antyprogestagenu); można do 9 tygodnia; w Polsce nie ma (ale bywają w gabinetach prywatnych)

13) progestageny wszczepiane podskórnie - Norplant (lewogostryl uwalniający się wolno; może być na kilka lat; wady: długość krwawienia

14) tabletki koncepcyjne 3-fazowe (Cilest, Triquilar):

Objawy uboczne:

-zw. estrogenu - nudności, obrzęki, bóle głowy, przekrwienie piersi, wzrost masy ciała, nadmiar śluzu szyjkowego

-zw. progesteronu - wzrost apetytu, wzrost masy ciała, obniżenie libido, zmiany skórne, zamiany okulistyczne, zab. psychiczne, zakrzepy, zatory (1/30 tys. kobiet umiera z tego powodu), nieodwracalne uszkodzenia czynności jajników (u 45 %)

Przeciwwskazania bezwzględne:

-niepełne dojrzałość płciowa

-migrena

-drgawki, w wywiadzie występowanie udarów mózgu

-stany zapalne wątroby

-rak trzonu macicy, rak sutka, mięśniaki macicy

-wywiad zakrzepowo-zatorowy

Antykoncepcja ta nie jest wskazana dla młodych kobiet (tylko jak młodych???)!

15) antykoncepcja wewnątrzmaciczna:

- spirala II generacji - wkładki z domieszką miedzi (miedź działa toksycznie na plemniki)

-III generacja - wkładki z jeszcze większą zawartością miedzi; na ok. 3 lata

-ostatnio pojawiła się wkładka z hormonem (na ramieniu wertykalnym zbiornik z hormonem)- Mirena - na ok. 5 lat; współczynnik R - 0,1

-działanie - zapobiega ciąży lepiej niż metoda Billingsów, nie podnosi ryzyka zmian onkologicznych, wzr. libido kobiet,

-wkładki zakłada się podczas miesiączki

-wkładka a ciąża - nie przeszkadza w rozwoju ewentualnej ciąży, nie działa teratogennie, nie wolno wyciągać wkładki podczas ciąży! (poronienia, infekcje), w czasie ciąży ona „gdzieś ginie” (?)

16) zakładanie klipsów plastikowych na jajowody - w Polsce zabronione

operacja Mendlenera - przecięcie jajowodu - ubezpłodnienie

Jak rozpoznać, że macica jest prawidłowo utrzymywana przez aparat podtrzymująco-zawieszający ?

Odp: Gdy ujście kanału szyjki macicy znajduje się na wysokości linii międzykolcowej.

Różnice między łożyskiem przodującym a przedwczesnym odklejeniem łożyska:

łożysko przodujące łożysko przedwcześnie odklejone

spokojny początek krwawienia gwałtowny początek, objawy wstrząsu

brak bólów silne bóle na ograniczonej przestrzeni

brzuch miękki deskowata macica

krew jasna krew ciemna

płód O.K. płód z objawami niedotlenienia

pęcherz płodowy zachowany w wywiadzie: uraz, gestoza, nadciśnienie

postępowanie zależne od ilości najczęściej cięcie cesarskie

utraconej krwi

Przyczyny atonii mięśnia macicy:

duże rozciągnięcie mięśnia macicy spowodowane:

-wielowodziem

-płodem olbrzymim

-bliźniętami

b) poród przedłużony

c) mięśniaki macicy

84) Prowadzenie III okresu porodu:

Przestrzeganie pewnych zasad jest podstawowym warunkiem w zapobieganiu groźnym powikłaniom jakimi są krwotoki występujące z różnym nasileniem w każdym porodzie.

Przy dobrym stanie ogólnym rodzącej należy kontrolować tętno, ciśnienie, uzasadnione jest oczekiwanie na ponowne wystąpienie regularnej czynności skurczowej macicy i na samoistne wydalenie popłodu.

Najpewniejszą oznaką całkowitego oddzielenia się łożyska jest uniesienie i zazwyczaj przesunięcie w prawo trzonu macicy.

Jeśli łożysko nie oddziela się, polecamy rodzącej przeć w celu wydalenia go na zewnątrz. Łożysko opada pod swym ciężarem i pociąga za sobą błony płodowe.

Jeśli łożysko nie oddziela się można czekać ok. 30 minut i jeśli nie ma krwawienia i pozwala na to stan ogólny rodzącej należy przystąpić do zabiegu Credego (expresio placentae modo Crede); warunki:

-pęcherz moczowy opróżniony

-macica w linii środkowej ciała i w skurczu

-masaż, oxytocyna

-ewentualnie powtórzyć w narkozie

Jeśli to nieskuteczne - ręczne odklejenie łożyska + wyłyżeczkowanie jamy macicy + dokładne obejrzenie krocza i pochwy + zeszycie!

Uwaga prowadzącego III okres porodu powinna koncentrować się głównie na ścisłej obserwacji i ocenie:

-stanu ogólnego rodzącej

-kształtu i wysokości dna macicy

-krwawienia

Podział gestoz:

Podział symptomatyczny:

gestozy monosymptomatyczne - jeśli występuje jeden z objawów:

-obrzęki - gestoza-oedema (E)

-białkomocz - gestoza-proteinuria (P)

-nadciśnienie - gestoza-hypertensio (H)

gestozy polisymptomatyczne - jeśli występują 2 lub 3 objawy:

-gestoza-PH

-gestoza-EPH

zagrażająca rzucawka (eclampsia imminens) - wszystkie częstsze objawy EPH-gestozy z szybkim pogarszaniem się stanu ogólnego:

-niepokój ruchowy

-zaburzenia świadomości

-nagły wzrost ciśnienia

-hiperrefleksja

-zaburzenia widzenia

-bóle głowy

-bóle nadbrzusza

-bez drgawek

rzucawka - napad rzucawki (eclampsia convulsiva) - objaw ciężkiego zatrucia ciążowego z nasilonymi:

-drgawkami toniczno-klonicznymi z utratą świadomości

-objawy zwiastujące napad - bóle głowy, zaburzenia wzroku, bóle nadbrzusza, pobudzenie psycho-ruchowe

Indeks gestozy:

Sumowanie punktów odpowiadających podstawowym objawom gestozy:

-obrzęki

-białkomocz

-wzrost ciśnienia skurczowego i rozkurczowego

Za każdy z objawów można otrzymać od 0 do 3 punktów.

1-4 - lekka gestoza:

-obrzęki kończyn dolnych mimo leczenia

-RR - 140/90 mm Hg

-białkomocz powyżej 0,5 g /l w moczu dobowym (norma białka w ciąży to 0,033-0,066 promila) - tu ok. 2 promile

5-8 - średnia gestoza

-RR - 145/100 mm Hg

-białkomocz

powyżej 8 - ciężka gestoza

-RR - 160/110 i wyższe mm Hg

-białkomocz 3 g/l w moczu dobowym i powyżej (albo powyżej 5 g/l w pojedynczej próbce)

-bardzo nasilone obrzęki - płyn przesiękowy w jamie brzusznej

Kandydoza:

Najczęściej dochodzi do zakażenia:

-podczas ciąży

-w cukrzycy

-po antybiotykoterapii

-po sterydoterapii

Objawy:

-białkomocz

-serowate naloty przylegające ściśle do błony śluzowej pochwy, która jest obrzęknięta i przekrwiona

-przy próbie usunięcia - drobne krwawienia

-bardzo dokuczliwy świąd i pieczenie sromu i pochwy

Rozpoznanie:

-mikroskopowe badanie rozmazu treści pochwowej

-hodowla

Leczenie:

-pochodne imidazolowe - Mikonazol 2 % krem per vaginam

-Clotrimazol w czopkach dopochwowych

-w ciąży - Nystatyna

-pamiętać o leczeniu partnera

Starcze zapalenie pochwy:

Objawy:

-na powierzchni błony śluzowej - guzki pozbawione nabłonka

-guzki zrastają się pociągając za sobą ściany pochwy

Jest to guzkowe zapalenie zrostowe.

W czasie badania ginekologicznego lub podczas stosunku może dojść do niewielkiego krwawienia.

Leczenie:

-Dienestrol - krem dopochwowy co 3 dni/3 tygodnie

-Dietylostylbestrol - czopki dopochwowe 0,5 mg co 3 dni/3 tygodnie

Obrażenia dróg rodnych podczas porodu:

pęknięcie części pochwowej macicy i sklepień - obfite krwawienie

rozdarcie ścian pochwy ( przy szybkim porodzie, dużym płodzie, zabiegach położniczych)

pęknięcie lub nacięcie krocza

Zaburzenia w oddzielaniu się w wydalaniu łożyska:

Są przyczyną powikłań III okresu porodu.

wady wrodzone macicy

podśluzówkowe mięśniaki

blizny macicy

zmiany zapalne błony śluzowej macicy

ciąża mnoga

duży płód

poród przedłużony

wypełnienie pęcherza moczowego

przyczyny ze ścian łożyska:

-łożysko przyrośnięte - kosmki łożyska są w kontakcie z mięśniem macicy, lecz nie wnikają w niego

-łożysko wrośnięte - kosmki wrastają w mięsień macicy

-łożyska przerośnięte - kosmki przerastają całą grubość mięśnia macicy

-łożysko uwięźnięte - łożysko oddzielone, ale nie może się urodzić na skutek obkurczenia się cieśni szyjki macicy

Postępowanie przy napadzie rzucawki:

-włożyć coś między zęby, przytrzymać pacjentkę na twardym podłożu

-na sali podać MgSO4 (Magnesium sulfuricum) w ilości 4 g i.v., potem dawka podtrzymująca 5 g co 4 godz. i. m.

-jak działa MgSO4 - p/drgawkowo, obn. ciśnienie, zwiększa diurezę, osłabienie odruchów ścięgnistych

91) Zaburzenia krzepliwości krwi podczas porodu:

Przyczyny:

-zbyt duża utrata krwi i czynników osoczowych (obniżenie fibrynbogenu)

-uwolnienie dużych ilości aktywatorów plazminogenu z narządów rodnych do krwi i aktywacja fibrynolizy (do krwi matki dostaje się tromboplastyna z doczesnej, łożyska, wód płodowych)

-zmiany te mogą być powodem DIC

Co robimy ?

-świeża krew

-kwas aminokapronowy (EACA)

-heparyna

---