CHIRURGIA 4.10.07

Przygotowanie przed operacją - okres bliższy i dalszy

Badania rutynowe:

Oznaczenie grupy krwi i czynnika Rh+;

Określenie hematokrytu;

Morfologia;

Określenie czasu krwawienia i krzepnięcia;

Określenie poziomu białka w surowicy i ewentualnych frakcji białkowych;

Badanie biochemiczne surowicy (poziom elektrolitów, mocznika, poziom glukozy i cholesterolu, poziom bilirubiny);

Badanie ogólne moczu;

EKG;

RTG klatki piersiowej;

Oznaczenie antygenu HBS (obecność antygenu HBS stwierdza się przy żółtaczce).

Pozostałe procedury:

Badanie endoskopowe;

Nawodnienie pacjenta, uzupełnienie niedoboru elektrolitów;

W okresie przed - i pooperacyjnym chorzy na cukrzycę otrzymują tylko insulinę krystaliczną;

Nauka gimnastyki oddechowej i ćwiczeń pooperacyjnych (brak wykonywania ćwiczeń oddechowych grozi niedodmą, zapaleniem płuc, niewydolnością oddechową);

Terapia ruchowa - p- zakrzepowa (profilaktyka zakrzepicy żył głębokich; mikrozakrzepy w czasie zabiegu operacyjnego tworzą się przede wszystkim w mięśniach łydek);

Podawanie heparyny drobnocząsteczkowej przed i po zabiegu;

Ćwiczenia izomeryczne - napinanie mięśni górnych i dolnych;

Przygotowanie przewodu pokarmowego - przewód musi być opróżniony, zwłaszcza w jelitach (podaje się antybiotyki działające na ścianę jelita; najczęściej stosuje się 1 saszetkę Fortrans, X- prep na 1 litr płynu; stosowanie diety bezresztkowej - preparaty odżywcze w saszetkach, wchłaniają się w górnym odcinku przewodu pokarmowego - jelito cienkie, dwunastnica; po każdej operacji trwa „cisza w brzuchu” - ustaje perystaltyka jelit, trwa ok. 3 dni);

Przygotowanie higieniczne - pacjent musi być wykąpany (zwłaszcza pępek i stopy), obcięte paznokcie, zmyty lakier z paznokci;

Przygotowanie pola operacyjnego - ogolenie (w dniu operacji);

Założenie bielizny operacyjnej;

Pomiar temperatury, RR, tętna;

Wyjęcie protez zębowych i innych, zdjęcie i zabezpieczenie biżuterii;

Przygotowanie farmakologiczne: wykonanie szczepienia przeciwko WZW typu B, antybiotykoterapia profilaktyczna;

W przeddzień operacji przychodzi anestezjolog - kwalifikacja lub nie do znieczulenia;

Podanie Dormicum przed zabiegiem;

Po zabiegu: umożliwienie kontaktu z rodziną, duchownym;

Ocena ryzyka znieczulenia - skala ASA:

ASA 1 - zdrowy pacjent ze zlokalizowaną dolegliwością chirurgiczną;

ASA 2 - pacjent z niewielkimi, pozostającymi pod kontrolą zmianami układowymi, np. wyrównana cukrzyca, niewielkiego stopnia nadciśnienie, podeszły wiek;

ASA 3 - chory z ciężkimi zmianami układowymi, zmniejszającymi wydolność organizmu (ze schorzeniami kardiologicznymi, astmą, chorobą wieńcową, dusznicą bolesną);

ASA 4 - chory z ciężkimi zmianami układowymi, które bez operacji zagrażają życiu - niewydolność krążenia, nerek, układu oddechowego;

ASA 5 - pacjent umierający, który może nie przeżyć 24h, bez względu na operację.

CHIRURGIA 11.10.07

Elementy postępowania anestezjologicznego:

Podanie środków uspokajających lub nasennych w dniu poprzedzającym operację (sedacja; „sedativa” - leki);

Podanie leków przygotowujących do znieczulenia w dniu operacji - premedykacja;

Wprowadzenie do znieczulenia (indukcja znieczulenia) - dożylne barbiturany (sen podstawowy);

Wysycenie ustroju głównym środkiem wziewnym (saturacja);

Podtrzymanie stanu znieczulenia - anestezja;

Usuwanie z ustroju środka głównego (denaturacja);

Podawanie środków antagonistycznych do niektórych leków pomocniczych (leki przywracające skurcz mięśni itp.);

Wybudzenie chorego i powrót świadomości.

Premedykacja - farmakologiczne przygotowanie do znieczulenia i operacji, zniesienie niepokoju, lęku i bólu, ułatwienie wprowadzenia do znieczulenia, osłabienie niepożądanych odruchów (zwłaszcza z nerwu błędnego), zapobieganie niekorzystnemu działaniu leków używanych do znieczulenia (p- wymiotne, antysekrecyjne), leki używane do premedykacji działają p- bólowo, spowalniają przemianę materii, pozwala to na stosowanie mniejszej ilości środków narkotycznych; prawie wszyscy chorzy są premedykowani.

Znieczulenie ogólne - odwracalne, kontrolowane, okresowe zniesienie czucia i odczuwania negatywnych wrażeń (anestezja), zniesienie bólu (analgezja), zniesienie ruchów i odruchów (arefleksja) oraz niepamięci z odwracalną utratą świadomości (amnezja).

Stosowane środki:

Podtlenek azotu (gaz rozweselający);

Halotan (ma toksyczny wpływ na wątrobę personelu);

Dożylne środki uspokajające: barbiturany, narkoleptyki (relanium, ketamina, tiopental, dormicum);

Zwiotczające mięśnie (sukcynocholina, Pavulon, Tubokumaryna);

p- bólowe (opioidowe - morfina, petydyna, fentanyl);

Etapy przebiegu znieczulenia ogólnego

1 etap:

Początek: zniknięcie odruchu powiekowego;

Koniec: ustanie ruchów gałek ocznych z ich środkowym ustawieniem;

Oddech miarowy, RR i tętno normalne, zanik odruchu bólowego ze skóry, wiotczeją mięśnie żwacze; na tym etapie można wykonywać amputację kończyn, zabiegi na sutku i inne niewymagające zwiotczenia mięśni;

2 etap:

Początek: ustanie ruchów gałek ocznych z ich środkowym ustawieniem;

Osłabienie czynności mięśni międzyżebrowych;

Pojawienie się rozkojarzenia ruchów klatki piersiowej i przepony;

Wąskie źrenice, postępuje zwiotczenie mięśni, zanik odruchów mięśniowych;

Można wykonywać wszystkie zabiegi chirurgiczne, z wyjątkiem zabiegów w górnej części jamy brzusznej;

3 etap:

Początek: postępujące zwiotczenie mięśni międzyżebrowych aż do całkowitego ich porażenia;

Oddech przyspieszony, płytki, źrenice nie reagują na światło, tętno przyspieszone, RR spada;

Można wykonywać operacje na krtani, tchawicy, odbytnicy, górnej części jamy brzusznej

4 etap:

Porażenie przepony aż do zatrzymania jej czynności; porażenie ośrodka oddechowego.

Zależnie od wprowadzonego leku przechodzenie od 1. etapu do 2. może trwać różnie, np. 1- 4 min. dla podtlenku azotu, 4- 12 min. dla halotanu.

Znieczulenie miejscowe:

Odwracalne zniesienie przewodnictwa w obwodowym układzie nerwowym (pierwszym zastosowanym do tego środkiem była kokaina):

Prokaina (polokaina, nowokaina)

Ksylokaina

Bupiwakaina

Znieczulenia przewodowe:

Powierzchniowe - wyłącza zakończenia nerwowe w błonach śluzowych jamy ustnej, nosa, tchawicy, pęcherza moczowego, pochwy;

Nasiękowe - zakończenia i włókna nerwowe, przy pomocy nakłucia operowanego miejsca;

Znieczulenie splotów.

Znieczulenie zewnątrzoponowe (epidural anaestesia) - wprowadzenie środka znieczulającego do przestrzeni zewnątrzoponowej rdzenia kręgowego na wysokości L3- L4 albo L4- L5; znieczulenie postępuje od tego miejsca w dół; stosowane jest często jako znieczulenie dodatkowe lub wspomagające (przez cewnik) w zabiegach brzuszno- kroczowego odjęcia odbytnicy, leczenia bólu w nowotworach; pozycja do znieczulenia - na boku leżąca lub siedząca z plecami wygiętymi w łuk.

Znieczulenie podpajęczynówkowe - okręgowo, wyżej.

Powikłania:

Miejscowe (uszkodzenie zębów podczas intubacji, martwica tkanki podskórnej, skóry po pozanaczyniowym podaniu leku);

Ogólne (spadek RR, skurcz głośni, skurcz oskrzeli, odczyny uczuleniowe, niedrożność górnych dróg oddechowych spowodowana zapadnięciem się języka, obrzęk płuc, zatory powietrzne, zachłystowe zapalenie płuc (zespół Mendelssohna), nagłe zatrzymanie krążenia

Po znieczuleniach przewodowych:

Spadek RR, nudności, wymioty, porażenie oddechu; w znieczuleniu podpajęczynówkowym - całkowite znieczulenie wymagające intubacji i oddechu zastępczego, bóle głowy (zaleca się leżenie na płasko);

Ból pooperacyjny - ostry ból powstający w następstwie złożonej reakcji na uraz tkanek towarzyszący zabiegowi chirurgicznemu lub urazowi mechanicznemu; nasilenie katabolizmu i zmniejszenie odporności, niebezpieczne wzrosty RR, zaburzenia rytmu i nasilenie bólów wieńcowych, zwiększenie oporów w płucach (niedodma), zmniejszenie utlenowania krwi, zapalenie płuc, niedrożność porażenna, zatrzymanie moczu.

Skale określenia bólu:

Czynnik subiektywny;

Skala VAS, skala sensoryczna Johnsona

Leczenie bólu jak najłagodniejszymi środkami (niesteroidowe leki przeciwzapalne) - paracetamol, środki opioidowe (tramal, petydyna - dolargan, dolatyna, fenantyl, morfina).

Skala 10. stopniowa VAS:

CHIRURGIA 18.10.2007

Krwiolecznictwo

Preparaty i wskazania:

- krew pełna (kiedy chory traci więcej niż 1500ml krwi);

- masa erytrocytarna (krwinki czerwone - usunięcie osocza, stosuje się w ostrych ubytkach krwi, w ciężkich postaciach niedokrwistości, gdzie leczenie preparatami żelaza i wit. B12 nie skutkuje lub daje słabe efekty);

- świeżo mrożone osocze (fresh frozen plasma - zawiera wszystkie czynniki krzepnięcia, podaje się w niedoborach czynników krzepnięcia, w anestezjologii przy przedawkowaniu pochodnych kumaryny, w leczeniu zespołu rozsianego wykrzepiania śródnaczyniowego - DIC - mikroskrzepy w najdrobniejszych naczyniach włosowatych);

- krioprecypitat (stężony preparat białek osocza, zawiera VIII czynnik krzepnięcia i czynnik Willebrandta); osocze przechowujemy w temp. -18 do -30'C, przed użyciem rozmraża się je w łaźni wodnej, w temp. 30- 37'C, do przetoczenia stosujemy aparaty z filtrem;

- koncentrat czynnika VIII, który przetacza się chorym z hemofilią A i koncentrat czynnika IX dla hemofilików B.

Preparaty nie są wolne od możliwości przenoszenia chorób wirusowych; jedynym wolnym od tego preparatem są albuminy - stężenie 5, 20, 25% roztwór białek; roztwór 5% jest roztworem fizjologicznym (odpowiada stężeniu fizjologicznemu osocza); stosowane w rozległych oparzeniach, hipowolemii; stosuje się we wstrząsie, chorobach nowotworowych; nie wymagają badania zgodności A, B, 0.

Płyny krwiozastępcze:

- płyn Ringera (zawiera elektrolity, wstępny płyn do uzupełnienia niedoborów wodno - elektrolitowych);

- krystaloidy - dekstran średnio- i małocząsteczkowy; bardzo dobrze wypełniają łożysko, świetnie nawadniają organizm - jako uzupełnienie ilości krwi krążącej; w krwotokach, oparzeniach, zapaleniu otrzewnej, niedrożności jelit; podaż 100 ml dekstranu szybko, a resztę powoli, poprawia mikrokrążenie, zapobiega zlepianiu się krwinek, wpływa na obniżenie lepkości krwi, nie grozi niewydolnością nerek.

Zasady przetaczania krwi:

- oznaczenie cech grupowych (A, B, 0) i czynnika Rh potencjalnego biorcy - pobieramy 3-5 ml do suchej probówki;

- próba krzyżowa - zbadanie zgodności krwi dawcy i biorcy (zawsze osobna probówka);

- po sprawdzeniu zgodności wypełnia się wpisy w książce transfuzyjnej;

- krew należy ocenić makroskopowo przed podaniem (wyraźna granica między osoczem a krwinkami, kolor surowicy - żółtawy, bez strątów);

- krew ogrzana do temp. pokojowej;

- próba biologiczna - przetaczamy szybko 20- 30 ml krwi, jeżeli nic się nie dzieje, zwalniamy przepływ (6- 10 kropli na minutę) na ok. pół godziny; następnie 40- 60 kropli na minutę.

Niebezpieczeństwa:

przetoczenie krwi niezgodnej, zakażonej; odczyny alergiczne (przed podaniem trzeba podać preparaty histaminowe); odczyny gorączkowe (konieczne przerwanie transfuzji i podanie Ca);

Najbezpieczniejszy sposób przetaczania krwi: autotransfuzja (stosuje się w kardiochirurgii) - krew pobiera się od samego chorego, który ma być operowany, 2- 3 tygodnie przed zabiegiem, etapowo, do ok. 4 l krwi; podczas zabiegu przed znieczuleniem upuszcza się choremu ok. 20% krwi krążącej, w to miejsce podaje się płyn Ringera (30%); na koniec uzupełnia się niedobory własną krwią.

Reakcja na przetoczenie krwi niezgodnej grupowo:

- po przetoczeniu ok. 50 ml takiej krwi występuje uczucie pełności w głowie, silny ból w plecach, uczucie ucisku w klatce piersiowej, mdłości, wymioty, tachykardia, niskie RR; objawy te mogą ustąpić, ale obserwujemy kilka dni po zmniejszone wydalanie moczu; mocz jest zaróżowiony (hematuria, białkomocz) - uszkodzenie nerek; po podaniu 100 ml takiej krwi dochodzi do całkowitej niewydolności nerek i wstrząsu anafilaktycznego.

Odczyny wczesne i późne - reakcje poprzetoczeniowe: gorączka, dreszcze, duszność, wymioty, bóle kości długich, bóle krzyża, pokrzywka, obrzęk płuc, RR spada, tętno przyspiesza;

Przyczyny: wrażliwość na niektóre czynniki, zatrucie cytrynianem, nadmierne zwiększenie objętości krwi krążącej.

Objawy późna: stany gorączkowe, wystąpienie żółtaczki, niedokrwistość;

Przerywamy przetaczanie i podłączamy 0,9% NaCl; do stacji krwiodawstwa wysyłamy 10 ml krwi chorego (świeżo pobranej), pozostałą część preparatu i świeżo pobraną próbkę moczu; co 15 min kontrola parametrów życiowych, prowadzenie bilansu płynów (diureza powinna wynosić 30- 50 ml/h).

Krwotoki: urazy, choroby ogólne (gruźlica), choroby nowotworowe (nacisk na struktury), skazy krwotoczne (niedobory czynnika krzepnięcia).

Podział:

- pierwotne (haemorraghia primaria) - bezpośrednio po uszkodzeniu naczynia;

- wtórne (h. secundaria) - później, 8- 15 dni po zranieniu;

- tętnicze (h. atherialis) - żywoczerwone, strumień nasila się i zmniejsza w rytm uderzeń serca;

- żylne (h. venosa) - ciemne, jednostajne;

- z naczyń włosowatych (h. capilaris);

- miąższowe (h. parenhymatosa) - po obrażeniu narządów miąższowych (stłuczenie wątroby, nerek) - nie daje się opanować uciskiem;

- zewnętrzne (h. externa);

- wewnętrzne (h. interna) - do opłucnej (haemothorax), jamy brzusznej, worka osierdziowego (haemoepicardium), stawu (haemoarthros), wybroczyny, wylew krwawy.

Skutki krwawień: w gwałtownym krwotoku RR u dorosłego zaczyna spadać po nagłej utracie 1/5 objętości krwi krążącej; po utracie 1/3 objętości - spadek RR o ok. 50 mmHg, ciśnienie staje się nieoznaczalne przy utracie ½ krwi krążącej.

CHIRURGIA 15.11.2008

Żywienie i stan odżywienia chorych na oddziale chirurgicznym.

Główne typy niedożywienia:

- kacheksja - wyniszczenie spowodowane brakiem kalorii,

- brak białka - kwashiorhor,

- mieszane (brak węglowodanów i białka).

Rezerwy energetyczne ustroju: tłuszcz, białka, węglowodany zmagazynowane pod postacią glikogenu.

W następstwie utraty dochodzi do zużycia własnych zasobów energetycznych, 75% energii pochodzi z masy komórkowej ciała (białek mięśni i tkanek), a 25% z tłuszczów.

W następstwie urazu operacyjnego dochodzi do nagłego wzrostu potrzeb energetycznych: wzrasta zapotrzebowanie na )2, zmniejsza się ilość zmagazynowanej energii.

Przemiana białkowa: w następstwie urazu dochodzi do nasilenia rozpadu białka - zwiększone wydalanie azotu z moczem, obniżenie poziomu albumin w surowicy.

Przy ocenie wielkości utraty białka należy pamiętać:

- utrata białek jest proporcjonalna do wielkości urazu,

- nawet w okresie pooperacyjnym następuje synteza białek, więc konieczne jest prawidłowe żywienie.

Stężenie albumin - 3,2mg/100ml, nie powinno być większe.

Przemiana węglowodanowa: zapasy endogennej glukozy ustroju są niewielkie - ok. 180g, z tego ok. 140g zostaje zużyte w ciągu doby przez mózg, reszta zostaje zużyta jako materiał energetyczny dla krwinek czerwonych, leukocytów, nerek, szpiku, mięśni.

Zmiany po operacji: wzrost poziomu cukru we krwi na czczo (największy w pierwszych 24h, utrzymujący się 3-8dni), zmniejszenie wrażliwości na insulinę, zmniejszenie zużycia glukozy w tkankach, wyczerpanie zapasów glikogenu przy nasilonej glukoneogenezie.

Przemiana tłuszczowa: dochodzi do większej lipolizy, zwiększenia się procesu spalania tłuszczy i wzrostu stężenia ciał ketonowych.

Czynniki wpływające na wielkość zaburzeń metabolizmu po zabiegu: wielkość operacji, wielkość i rodzaj rany, wiek, płeć, stan przed operacją, powikłania: utrata krwi, zakażenia, wczesne unieruchomienie zmniejsza syntezę białek.

Sposoby odżywiania chorych chirurgicznych:

- odżywianie doustne - zależne od rodzaju zabiegu i potrzeby oszczędzania narządów objętych procesem chorobowym.

Stosuje się różne rodzaje diet zależne od rodzaju schorzenia (żołądkowa, wątrobowa etc.). Należy zwracać uwagę na objawy świadczące o ustępowaniu lub przedłużaniu pooperacyjnego porażenia czynności przewodu pokarmowego: stopień zalegania w żołądku, szmery perystaltyczne jelit, wzdęcie brzucha, odejście gazów, wypróżnienie. Stopniowanie diety:

- płyny obojętne (woda, rumianek),

- dieta płynna (herbata, herbata z mlekiem, kleik, sucharek, biszkopt),

- dieta papkowa - potrawy w postaci rozdrobnionej - rosołki miksowane z mięsem, zupy mleczne, twarożek, gotowane przetarte jarzyny, budyń, jajko na miękko itp. + witaminy.

Dieta elementarna: bezresztkowa, bogatoenergetyczna, beztłuszczowa, nie wymagająca trawienia przy pomocy enzymów trzustkowych, rozpuszczalna w wodzie. Preparaty: Vivasorb, Vivanex, Codelid.

Wskazania do stosowania diety elementarnej:

- chorzy z zaburzeniami wchłaniania i trawienia: wrzodziejące jelito grube, przewlekłe zapalenie trzustki, choroba Leśniowskiego - Crohna, rak żołądka i jelita grubego w przygotowaniu przedoperacyjnym,

- chorzy z wyłączoną czynnością przewodu pokarmowego: przetoki przełyku, żołądka, dwunastnicy, jelita grubego, cienkiego, po rozległej resekcji jelita,

- chorzy ze zwiększonym metabolizmem, niemogący być dostatecznie odżywiani doustnie: z rozległymi urazami, oparzeniami, uszkodzeniami części twarzowej czaszki.

Metody stosowania diety elementarnej:

- doustnie, w roztworze 25% zawierającym 1000cal/l, w dawkach 100- 150ml co 2 godziny;

- przez zgłębnik do żołądka w postaci wlewu kroplowego 10, 15 lub 25% roztwór w ilości 40-50ml/h,

- do jejunostomii w roztworze 25% z szybkością 40-60ml/h. Jeśli występują biegunki, zmniejszyć szybkość przepływu, można też podać 15-30 mg Kodeiny s.c.

Żywienie chorego przez zgłębnik:

- chorzy, u których żołądek nie wykazuje istotnych zmian chorobowych,

- chorzy, u których zmiany chorobowe i zaburzenia trawienia w żołądku wymagają podawania pokarmu bezpośrednio do jelita czczego.

Żywienie rozpoczynamy w 1. lub 2. dobie po zabiegu, podając po 60ml 0,9%NaCl na zmianę z 5%glukozą co 1-2h, w 3. dobie - mieszanka mleka i 0,9%NaCl w stosunku 1:1 w takiej samej ilości. 4. lub 5. dzień - właściwe mieszanki odżywcze (miksowane półpłynne pokarmy, małe porcje co 3h. Przez cewnik do jelita cienkiego nie wprowadzamy pokarmów drażniących ten narząd na drodze osmotycznej (pokarmy skondensowane, słodkie); pokarm do jelita czczego podajemy we wlewie kroplowym (całkowita objętość 2500- 3000ml), można stosować gotowe mieszanki odżywcze: Terapin, Prosobee, Postagen, Peptisorb, Nutramigen.

Żywienie przez gastrostomię:

- gastrostomia alimentaris,

- jejunostomia alimentaris.

Wprowadzenie drenu bezpośrednio do światła żołądka lub jelita. Obarczone wieloma powikłaniami, szczególnie nadżerkami i owrzodzeniami skóry. Obecnie stosuje się:

- mikrojejunostomię - cienkoigłowa, cewnikowa jejunostomia,

- przeskórno - endoskopowa gastrostomia.

Wytworzenie mikrojejunostomii polega na wprowadzeniu odpowiedniego cewnika poprzez powłoki brzuszne do światła jednej pętli jelita czczego. Cewnik na przestrzeni 10-15cm wprowadzany jest śródściennie (między błoną śluzową a mięśniówką ściany jelita). 6h po założeniu cewnika, po radiologicznej ocenie drożności i ułożenia cewnika podaje się do niego we wlewie kroplowym 500ml 0,9%NaCl i 500ml 5%glukozy. Po 18h można podać roztwory mieszanek odżywczych, np. Peptisorb, Prosobee, Portagen do 3000ml/doba.

Przezskórna endoskopowa gastrostomia polega na wprowadzeniu do żołądka endoskopii, wkłuciu w kierunku jego końca igły, poprzez którą wprowadza się cewnik. Zabieg wykonuje się w znieczuleniu miejscowym, zasady żywienia jak przy zgłębniku donosowym. Smarowanie maścią cynkową miejsca założenia stomii uniemożliwia powstawanie nadżerek.

Żywienie pozajelitowe (parenteralne) - podawanie wszystkich składników odżywczych drogą dożylnego wlewu kroplowego.

Hiperalimentacja - stałe, dożylne podawanie hiperosmolarnych roztworów cukrów, białek i innych składników odżywczych przez cewnik założony do żyły głównej górnej lub do żył obwodowych.

Wskazania:

- niedożywienie, wyniszczenie chorego,

- konieczność uzupełniania niedoborów w okresie pooperacyjnym,

- zewnętrzne przetoki pokarmowe,

- zespoły złego wchłaniania,

- zapalenie trzustki,

- rozległe oparzenia,

- choroby OUN, niewydolność wątroby,

- niewydolność nerek.

Przez żż obwodowe stosuje się izotoniczne roztwory krystalicznych aminokwasów (aminoplasmal L-5, aminoplasmal LX-5), 10%roztwór glukozy, 10%roztwory emulsji tłuszczowych; nie powodują odczynów zapalnych ani zakrzepicy, dostarczają podstawową ilość białka i kalorii.

Całkowite żywienie pozajelitowe można prowadzić tylko przy wkłuciu do ż centralnej: 20-30%roztwory glukozy, 3,5,10%roztwory krystalicznych aminokwasów (aminoplasmal, aminohepa, traumasteril, salciamin, introferin) oraz 10%roztwory emulsji tłuszczowych uzyskanych z oleju sojowego (intralipid), preparaty wielowitaminowe - MVJ-12, mikroelementy.

Żywienie parenteralne rozpoczynamy od 1-2l/doba i zwiększamy stopniowo do 3,4 a nawet 5l/d. Zasady:

- warunki całkowicie jałowe,

- używać natychmiast po przygotowaniu,

- nie nakłuwać drenu do odżywiania parenteralnego w celu podania leku lub pobrania krwi,

- codziennie zmieniać jałowy opatrunek,

- kontrolowanie miejsca założenia cewnika,

- cewnik usunąć natychmiast po zauważeniu stanu zapalnego,

- preparaty osłaniać od światła.

Powikłania hiperalimentacji:

- zakażenia grzybami, gronkowcem,

- przy nakłuciu ż podobojczykowej może powstać odma, krwiak opłucnej, zator powietrzny, zaburzenia rytmu serca,

- zapalenie pęcherzyka żółciowego,

- zaburzenia czynności wątroby,

- podwyższona temperatura, wysypka, wymioty - zwolnić szybkość podawania,

- długotrwałe podawanie płynów może obniżyć poziom hematokrytu i hemoglobiny, prawdopodobnie na skutek hemolizy,

- odwracalna niewydolność trzustki i żołądka,

- powikłania metaboliczne: nieketonowa śpiączka glikemiczna, hipoglikemia, zaburzenia elektrolitowe, kwasowo- zasadowe,

Obowiązuje codzienna ocena stanu ogólnego, stała kontrola masy ciała, bilansu płynów, kontrola poziomu cukru, mocznika, kreatyniny we krwi i w moczu, badanie morfologiczne krwi.

22.11.2007

Postępowanie w schorzeniach żył.

Przewlekła niewydolność żylna - zaburzenia czynności układu żył powierzchownych, głębokich lub obu tych układów razem, spowodowane niewydolnością zastawek żylnych; niewydolności towarzyszy zjawisko utrudnionego dopływu krwi i refluksu żylnego:

- żylaki,

- zapalenia żył powierzchownych lub głębokich,

- zaburzenia troficzne skóry.

Żyły stopy nie mają zastawek.

Regulacja przepływu krwi:

- zastawki,

- pompa mięśniowa (mięśnie w stanie ruchu, skurczu i rozkurczu),

- praca i siła ssąca prawego serca,

- ruchy oddechowe klatki piersiowej,

- prawidłowa budowa stopy, układ naczyń żylnych stopy.

Czynniki niewydolności:

- długotrwała pozycja stojąca,

- ciepło,

- nadwaga,

- ciąża,

- długotrwałe podróże w pozycji siedzącej,

Klasyfikacja kliniczna niewydolności żylnej (klasyfikacja C):

C0 - brak badalnych lub widocznych objawów chorób układu żylnego,

C1 - telangiektazje - „pajączki” lub pojedyncze powiększone naczynia żylne,

C2 - żylaki,

C3 - obrzęk,

C4 - zmiany troficzne skóry - przebarwienie, wyprysk, białawy troficzny zanik skóry,

C5 - zmiany troficzne z wygojonym owrzodzeniem,

C6 - zmiany troficzne z czynnym owrzodzeniem.

Objawy: skurcze nocne mięśni, okresowe obrzęki, uczucie zmęczenia, ciężkości kończyn dolnych.

Przebieg choroby żylnej: zmiany zapalne (zapalenie zakrzepowe żył, zakrzepica żył głębokich).

Zapalenie - widoczne zaczerwienienie, obrzęk, ból.

Zakrzepica żż głębokich: brak wyraźnych objawów i sygnałów, bolesny obrzęk kończyny (kończyna jest blada, dochodzi do zasinienia kończyny). Ryzyko wystąpienia:

Wiek> 40r.ż, zabiegi chirurgiczne, nowotwory złośliwe, ciąża, stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych lub hormonoterapii zastępczej, żylaki kończyn dolnych.

Profilaktyka:

- próba Trendelenburga - określa niewydolność zastawek żyły odpiszczelowej dużej. W pozycji leżącej unosimy kończynę pod kątem 60°, krew z żylaków wymasowuje się w kierunku pachwiny. Po zapadnięciu się żylaków zakłada się na wysokości 1/3 uda opaskę uciskową. Po pionizacji chorego obserwuje się stopniowe wypełnianie żylaków od obwodu kończyn (od dołu); w niewydolności układu powierzchniowego zwolnienie zacisku powoduje wsteczne uzupełnianie żylaków (od góry).

Próba Perthesa - wydolność żż przeszywających. W pozycji leżącej zakłada się opaskę gumową w górnej części podudzia lub dolnej części uda. Następnie chory w tempie marszowym przechodzi 20-30m. Przy wydolnych żż przeszywających i zablokowanym odpływie z żż powierzchownych, żylaki powinny opróżnić się do układu głębokiego; niewydolne żyły łączące powodują nadmierne wypełnianie żylaków podczas próby.

Próba bandażowania kończyny - do określania drożności żył głębokich. Bandażujemy kończynę od grzbietu stopy do pachwiny opaską elastyczną; jeżeli w ciągu 6min marszu nastąpi uczucie ociężałości, drętwienia kończyny i bólu (tzw. chromanie żylne), świadczy to o niewydolności żż głębokich.

Flebografia - badanie kontrastowe RTG układu żylnego; USG - badanie szybkości przepływu w dużych naczyniach żylnych.

Metody leczenia:

- metody zachowawcze (kompresoterapia),

- noszenie uciskowych rajstop (najczęściej nacisk 2°, dobór indywidualny),

- skleroterapia - wprowadzenie do naczyń żylnych substancji chemicznych - obliteracja naczyń żylnych.

Farmakoterapia:

- detralex - we wszystkich stopniach zaawansowania choroby żylnej (układ naczyniowy, krwiotwórczy).

Leczenie chirurgiczne.

Postępowanie przedoperacyjne:

- dokładne określenie patologii żylnej,

- drenaż ułożeniowy kończyny,

- wyleczenie owrzodzeń i stanów zapalnych skóry.

Przed operacją zaznacza się miejsca zasadniczych poszerzeń żylnych - skaryfikacja lub 10% azotan srebra.

Postępowanie pooperacyjne:

- wczesne uruchamianie chorego ( w kilka godzin po operacji chory powinien chodzić),

- w czasie leżenia operowana kończyna na szynie Browna,

- w spoczynku chory powinien wykonywać ruchy zgięcia podeszwowego i grzbietowego stopy co 30min,

- po 5dniach zdjęcie opatrunku,

- leczenie ambulatoryjne: opaska elastyczna w czasie chodzenia przez 4tygodnie po operacji, do 3miesięcy noszenie pończoch elastycznych obejmujących stopę, profilaktyka przeciwobrzękowa - w okresie do 6miesięcy po operacji 2-3x dziennie leżenie 15-20min z wyżej uniesioną kończyną po kątem 60°.

Zasadniczym problemem w postępowaniu z chorym z niedrożnością tętnic jest leczenie niedokrwienia.

Przyczyny niedokrwienia tkanek: niedrożność tętnic, zwężenie lub zaburzenia naczynioruchowe.

Przy częściowym zamknięciu dopływu krwi powstaje poniżej przeszkody niedokrwienie; przy całkowitym zamknięciu następuje martwica.

Obraz kliniczny i leczenie niedrożności tętnic zależy od:

- rozmiaru niedrożnej tętnicy,

- szybkości powstawania niedokrwienia,

- przyczyn wywołujących niedrożność,

- narządów, które w następstwie niedrożności ulegają niedokrwieniu.

Ad.1. im większe naczynie jest niedrożne, tym lepsze jest krążenie oboczne i mniejsze niebezpieczeństwo martwicy.

Objawy: nagły silny ból, brak tętna poniżej miejsca zatoru, zaburzenia czucia, zmiana zabarwienia skóry, spadek ciepłoty danej kończyny, osłabienie siły mięśniowej.

Postępowanie doraźne: heparyna i.v. 5000j.; angioplastyka (balonikowanie), fibrynolityki (streptokinaza).

Ad.3. miażdżyca - najczęstsza przyczyna, łagodniejszy przebieg, martwica rzadsza; zakrzepowo- zarostowe zapalenie naczyń (choroba Buergera) - obejmuje najpierw małe tętniczki i przebiega od samego początku z ostrym niedokrwieniem obwodowych części kończyn; częściej występuje u mężczyzn.

Ad.4. niedrożność tętnic kończyny powoduje jej niedokrwienie, martwicę; niedrożność tętnic mózgowych - udar mózgu, niedrożność tętnic wieńcowych - zawał, niedrożność tętnic nerkowych - nadciśnienie tętnicze.

Przyczyny całkowitej ostrej niedrożności tętnic obwodowych:

- przerwanie tętnicy,

- zator,

- utworzenie się skrzepliny urazowej,

- ostateczne zamknięcie przez skrzeplinę miażdżycową zmienionej tętnicy,

- tętniak rozwarstwiający.

Zaburzenia gospodarki lipidowej, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, otyłość, zaburzenia krzepliwości, mała aktywność ruchowa.

Chromanie przestankowe: objaw polegający na tym, że przy chodzeniu dochodzi do silnego bólu mięśni łydek.

Obraz kliniczny narastającej niedrożności tętnic obwodowych kończyn:

- zmiany zabarwienia i ucieplenia,

- bóle powstające przy większym wysiłku ruchowym,

- bóle spoczynkowe,

- martwica obwodowych części kończyny palców, stopy, dłoni.

Diagnostyka:

- badanie tętna - na jakim poziomie tętno zanika,

- arteriografia - pozwala na uwidocznienie miejsca zamknięcia tętnicy oraz drogi rozległości krążenia obocznego,

- USG,

- klirens izotopowy przepływu tętniczego,

- techniki dopplerowskie - obraz naczyń i szybkość przepływów naczyniowych,

- TK i MR,

- badanie ogólne (zanik mięśni, owłosienia, zmiany skórne, zmiany martwicze skóry).

Postępowanie pooperacyjne:

- higiena kończyny: dokładne mycie, osuszanie, likwidacja ognisk zakażeń, unikanie otarć, zranień,

- nie należy kończyny oziębiać ani przegrzewać,

- zakaz palenia papierosów,

- leki p- bólowe (kwas acetylosalicylowy, morfina, Dolargan etc.),

- szeroka antybiotykoterapia profilaktyczna,

- obserwacja opatrunku,

- badanie tętna na obwodzie kończyny,

- ciśnienie krwi - pomiar,

- obserwacja wyglądu kończyny,

- uzupełnianie płynów,

- diureza godzinowa,

- obserwacja pod kątem powikłań płucnych (jakość oddechów).

Postępowanie poszpitalne:

- leki zwiększające przepływ obwodowy (Bametan, Cardilan, Polokaina, Ksylokaina),

- zakaz palenia papierosów,

- chory powinien należeć do poradni naczyniowej.

Chorzy na oddziale torakochirurgii

Zestaw butli do czynnego ssania opłucnej:

- drenów nie zakładamy przy amputacji całego płuca,

- sprawdzić miejsce założenia drenu i jego szczelność,

- zestaw ssący umieścić poniżej klatki piersiowej pacjenta, zabezpieczając przed zagięciem, ściśnięciem, odłączeniem,

- zachęcać pacjenta do głębokich wdechów oraz kaszlu,

- sprawdzać drożność drenażu i ewentualnie udrażniać (w pierwszej dobie co 1h, później co 4h,

- masować dreny w kierunku od pacjenta do butli,

- obserwować i notować na karcie kolor, przejrzystość, ilość wydzieliny - nie powinna przekraczać 200ml/h,

- należy mieć przygotowany dodatkowy, awaryjny zestaw butli drenażowych.

Chorzy na oddziale torakochirurgii.

Urazy klatki piersiowej:

Zamknięte: złamania żeber - pojedyncze, mnogie; obrażenia narządów wewnętrznych; otwarte - rany klatki piersiowej, płuca, serca.

Krwiak opłucnej, odma zamknięta, otwarta, z nadciśnieniem, tamponada serca.

Urazy klatki piersiowej do zaburzeń ze strony układu oddechowego oraz układu krążenia. Przyczyny niedomóg oddechowych:

1. ruchy opaczne,

2. stłuczenie płuca (krwawienie płuca),

3. zapad płuca (krwiak, odma),

4. niedrożność dróg oddechowych,

5. pęknięta przepona,

6. reakcje odruchowe,

7. niedokrwienie mózgu.

Najczęściej występujące objawy to duszność, sinica.

Przyczyny zaburzeń krążeniowych:

1. niedomoga oddechowa, zawał krwotoczny,

2. ogólny uraz tkanek,

3. uszkodzenie mięśnia sercowego,

4. tamponada serca - krwawienie do worka osierdziowego (uniemożliwia pracę serca).

Zaburzenia naczyniowo- oddechowe powodują niedotlenienie, wzrost Co2 we krwi, kwasicę (anoxia, hyperkapnia, acidosis).

Objawy: bladość, niepokój, skóra chłodna, wilgotna, spadek RR, ostra niewydolność krążeniowa, śpiączka kwasicowa.

Istotne jest pierwotne rozpoznanie i opanowanie niedomogi oddechowej, a następnie niedomogi serca.

Wstępne badanie powinno iść w kierunku ustalenia drożności dróg oddechowych, odmy z nadciśnieniem, krwawienia do opłucnej i tamponady serca.

Leczenie zamkniętych urazów klatki piersiowej w większości przypadków jest zachowawcze: ucisk uszkodzonego segmentu lub ułożenie na stronie uszkodzonej, środki przeciwbólowe, blokada nerwów międzyżebrowych, utrzymanie drożności dróg oddechowych, ew. tracheotomia.

W urazach rozległych, w złamaniach mnogich żeber, mostka, może dojść do wytworzenia się tzw. okna kostnego, co prowadzi do zmiany warunków ciśnienia w klatce piersiowej.

Objawy towarzyszące: niemożność wytworzenia ujemnego ciśnienia w jamie opłucnej, ruchy opaczne klatki piersiowej, wahadłowe ruchy zalegającego powietrza, hipoksja, hiperkapnia, tachypnoe.

Ból utrudnia oddychanie i odkrztuszanie, co może prowadzić do zespołu mokrego płuca i niedodmy.

Metody stabilizacji klatki piersiowej:

1. leczenie zachowawcze - opatrunki uciskowe, przylepowe,

2. wyciągi bezpośrednie - spinacze Beckhama, płytka metalowa przyśrubowana do mostka, haki wyciągowe - wyciągi te zakłada się w znieczuleniu, bez otwarcia jamy opłucnowej,

3. stabilizacja bierna - oddech kontrolowany,

4. stabilizacja czynna - operacja.

Odma:

Przyczyny:

- urazy klatki piersiowej,

- samoistne pęknięcia pęcherza rozedmowego,

- powikłanie zabiegów np. blokady mm międzyżebrowych, blokady splotu barkowego, nakłucia żyły podobojczykowej. Bezpośrednim zagrożeniem jest odma z nadciśnieniem (wentylowa). Prowadzi ona do zapadnięcia uszkodzonego płuca, przesunięcia śródpiersia, ucisku płuca zdrowego, utrudnienia wypływu krwi żylnej do serca.

Leczenie odmy: nakłucie igłą, założenie stałego ssania, przy braku rozprężonego płuca - torakotomia.

Krwiak opłucnej: drenaż, dekortykacja (usunięcie błony łącznotkankowej opłucnej trzewnej, co pozwala na rozprężenie płuca).

Opieka przedoperacyjna:

- przygotowanie rutynowe,

- ćwiczenia głębokiego oddychania i efektywnego kaszlu,

- zakaz palenia papierosów,

- podaż leków rozszerzających oskrzela - euphillina w czopkach, aerosol z adrenaliną (Isuprel), wziewnie kilka razy dziennie,

- upłynnienie wydzieliny w drogach oddechowych - mieszanka wykrztuśna, mikroklimat - chłodne, nawilżone powietrze, chory powinien wypijać co najmniej 2l płynów/doba,

- tlenoterapia,

- fizykoterapia - gimnastyka oddechowa, ucisk klatki piersiowej podczas wydechu, czynności pomagające odkrztusić wydzielinę,

- drenaż ułożeniowy.

Chirurgia przełyku. Schorzenia leczone operacyjnie:

1. oparzenia przełyku,

2. urazy przełyku,

3. uchyłki przełyku,

4. kurcz przełyku,

5. nowotwory przełyku,

6. żylaki przełyku,

7. przepuklina rozworu przełykowego.

1. oparzenia - po spożyciu substancji żrących, prowadzą do powstania blizn, zwężęń, niedrożności. W okresie ostrym stosuje się leczenie zachowawcze, stosując środki zobojętniające. W oparzeniach kwasem - rozcieńczony roztwór Natrium Bicarbonicum; w oparzeniach ługiem - ocet, mleko, kwas cytrynowy; leczenie p- zapalne, p- obrzękowe, antybiotyki, poszerzanie przełyku za pomocą specjalnych zgłębników. Leczenie operacyjne, tzw. plastyka przełyku: do plastyki używa się żołądka, jelita cienkiego lub okrężnicy. Błona śluzowa okrężnicy jest odporna na działanie kwasu żołądkowego; wyniki leczenia bardzo dobre. Plastykę przełyku poprzedza czasowe założenie odżywczej przetoki żołądka.

2. urazy - przyczyny: połknięcie ciała obcego, rany zadane od zewnątrz, obrażenia pośrednie przy gwałtownym zgnieceniu klatki piersiowej lub jamy brzusznej, przy ezofagoskopii, usuwaniu ciał obcych, podczas poszerzania przełyku rozwieraczami. Najczęściej dotyczą odcinka szyjnego i górnego piersiowego. Objawy - ostry ból w głębi klatki piersiowej, na szyi, w plecach, ból przy połykaniu (dysfagia), uczucie lęku, wymioty z krwią, odma podskórna na szyi, w RTG powietrze w śródpiersiu, zapalenie opłucnej, śródpiersia. Leczenie operacyjne - zaszycie rany.

3. uchyłki - występują najczęściej u ludzi starszych; jest to uwypuklenie się ściany przełyku, tworzy się kieszeń, w której zalega pokarm. Objawy: trudności w połykaniu, bóle za mostkiem, wymioty niestrawionym pokarmem, wyniszczenie, brzydki zapach z ust, owrzodzenie przełyku na wskutek podrażnień, przebicie przełyku do tchawicy lub oskrzela, pęknięcie uchyłka. Leczenie - wycięcie uchyłka i zaszycie ściany przełyku.

4. kurcz wpustu, achalasia, cardiospasmus; przyczyną jest nadpobudliwość układu nerwowego, prowadząca do uszkodzeń prawidłowego mechanizmu nerwowo - mięśniowego, kierującego czynnością przełyku. Występuje brak ruchów robaczkowych przełyku, brak rozluźnienia się dolnego zwieracza przełyku w momencie przełykania. Objawy: trudności w połykaniu, ślinotok, wymioty,, odbijania, uczucie pełności, ból, pieczenie za mostkiem, spadek masy ciała, awitaminoza, zwracanie pokarmów podczas snu. Leczenie: zachowawcze - środki farmakologiczne, rozkurczowe, uspokajające, psychoterapia, miękkie, półpłynne pokarmy, spanie w ułożeniu wysokim, mechaniczne rozszerzanie wpustu przy użyciu rozwieraczy pneumatycznych. Operacyjne - plastyka warstwy mięśniowej okolicy wpustu żołądka.

5. nowotwory przełyku złośliwe - najczęściej u mężczyzn po 50r. ż, guz rozwija się względnie powoli miejscowo, ale daje wczesne przerzuty do dróg chłonnych, oskrzeli, płuc, dużych naczyń. Objawy: trudności w połykaniu, ślinotok, bóle za mostkiem, zwracanie pokarmów, utrata masy ciała, niedokrwistość, ogólne osłabienie, chrypka, zaleganie pokarmów powyżej przeszkody. Leczenie: wycięcie przełyku z następowym odtworzeniem z żołądka lub jelita grubego; paliatywne - założenie rurki z tworzywa sztucznego; przy bardzo zaawansowanej chorobie - gastrostomia, mikrogastro- lub mikrojejunostomia; chemia i naświetlanie nie dają zbyt dobrych efektów. Diagnostyka - wywiad - czas wystąpienia, charakter, czynniki drażniące (alkohol, papierosy, gorące potrawy), czynniki dziedziczne, stan odżywienia, urazy, oparzenia etc., badanie przedmiotowe - ogólne, badanie węzłów chłonnych, badanie guza; RTG z papką barytową, badanie izotopowe - Technet 99, USG, TK, wziernikowanie przełyku, histopatologia; leczenie operacyjne - jest trudne technicznie, najczęściej wymaga otwarcia jamy brzusznej i jamy klatki piersiowej; górny i środkowy odcinek przełyku - prawostronna torakotomia lub torakolaparotomia, dolny odcinek - lewa torakotomia lub torakolaparotomia. Przygotowanie przedoperacyjne: poprawa stanu ogólnego, uzupełnienie niedoborów pokarmowych, zapewnienie równowagi wodno- elektrolitowej, bilans płynów, przygotowanie do drenażu klatki piersiowej, nauka efektywnego kaszlu, założenie sondy do żołądka w kurczu wpustu; w przygotowaniu do plastyki - przygotowanie jelita grubego do zabiegu resekcyjnego, kontrola parametrów życiowych. Postępowanie pooperacyjne - intensywny nadzór, stała obserwacja, kontrola jakości i ilości wydzielin w drenażach, obserwacja zgłębnika założonego w miejscu zespolenia, RTG z uropoliną lun rzadką papką barytową. Powikłania pooperacyjne - rozejście się zespolenia - powoduje zakażenie, a jego następstwie zapalenie śródpiersia i/lub ropniak opłucnej; objawy - duszność, ból za mostkiem, wzrost temp. i tętna, pogorszenie się stanu ogólnego, uwidocznienie miejsca przecieku na zdjęciu RTG z kontrastem, leczenie - wyłączenie przełyku z pasażu pokarmowego, antybiotyki; zaburzenia krążenia, oddechowe, niewydolność oddechowa, zator płuc.

6. żylaki przełyku - nadciśnienie w układzie żyły wrotnej powoduje patologiczny odpływ krwi przez krążenie oboczne (połączenia układu wrotnego z ż główną dolną), występuje wzrost ciśnienia w krążeniu obocznym, którego głównym elementem są sploty żylne okolicy wpustu i obwodowej części przełyku. Naczynia żylne uwypuklają się od światła przełyku, mogą ulec nadtrawieniu przez enzymy trawienne. Najczęściej pierwszym objawem żylaków przełyku jest masywny krwotok. 40-60%chorych umiera podczas pierwszego krwotoku. Leczenie - zahamowanie krwawienia: tamponada dolnego odcina przełyku, sonda Blackemore'a (do dwóch dób), przetaczanie krwi środki p- krwotoczne, zwiększające krzepliwość krwi (wit. K, kwas epsiaminokapronowy), środki obniżające ciśnienie w układzie żyły wrotnej - wazopresyna we wlewie dożylnym, endoskopowe ostrzykiwanie miejsca krwawienia.

Profilaktyka zakażeń szpitalnych.

Rękawice sterylne powinny być używane przy procedurach aseptycznych, manipulowaniu sprzętem sterylnym.

Rękawice niesterylne - pobieranie materiału do badań, iniekcjach, przy usuwaniu wydalin, wydzielin, krwi, postępowaniu z pacjentem.

Mycie rąk ma na celu: usunięcie widocznych zabrudzeń, znaczne usunięcie flory przejściowej.

Stosowane metody mycia rąk: zwykłe mycie rąk, chirurgiczne mycie rąk, higieniczne mycie rąk, pielęgnacja rąk.

Zwykłe: przed rozpoczęciem pracy, po wyjściu z toalety…

Higieniczne: przed i po procedurach inwazyjnych, przy pracy ze sprzętem sterylnym, przed i po kontakcie z pacjentem.

Ochrona pacjentów przed zakażeniami: skracanie czasu hospitalizacji, profilaktyczna antybiotykoterapia, uodpornienie swoiste, leczenie miejscowych źródeł zakażenia.

Najczęstsze zakażenia na oddziale chirurgicznym: drogi moczowe, miejsce operowane, układ oddechowy, skóra i tkanki miękkie, krew i szpik (sepsa).

Ból - subiektywne przykre wrażenie zmysłowe i emocjonalne, następujące wskutek uszkodzenia tkanki. Bólowi towarzyszy pobudzenie układu nerwowego współczulnego. Ból nowotworowy - najczęściej przełyk, trzustka, kości, płuca, żołądek, drogi żółciowe, sutek, prostata, jajnik, krtań, jelito grube, układ moczowy, mózg.

Ból nowotworowy różni się od innych bólów. Objawy fizyczne - skutki uboczne leczenia, problemy psychologiczne - niekorzystna zmiana wyglądu, okaleczenie, depresja, złość.

Rodzaje bólu nowotworowego:

- ostry, przewlekły i przebijający,

Ostry - szybko narasta, o dużym natężeniu,

Przewlekły - od dłuższego czasu (ponad pół roku), doprowadza do zmiany osobowości,

Przebijający - ostry, napadowy, przemijający, jest znacznie silniejszy od bólu podstawowego. Najczęściej wywołany przez ruch ciała.

Leczenie bólu:

Farmakologia: proste analgetyki: NLPZ, Paracetamol, proste analgetyki + słabe opioidy: kodeina, tramadol, proste analgetyki + silne opioidy: morfina, opioidy, fentanyl etc.

Rozpoznanie bólu: wywiad (początek, okres trwania, czynniki nasilające, czynniki pomagające, stosowane leki), lokalizacja, przyczyna bólu, określenie patomechanizmu bólu, ocena innych objawów postępującej choroby nowotworowej.

Markery nowotworowe: wiele komórek rakowych charakteryzuje się obecnością antygenów.

Ból końca dawki - pojawia się wraz z ustępowaniem działania leków,

Ból incydentalny - przy wykonywaniu określonych czynności (zabiegi pielęgnacyjne, kaszel, wypróżnienie, ruch).

Ocena natężenia bólu: skala VAS, słowna, numeryczna.

Najważniejsze czynniki rakotwórcze: dym papierosowy, spaliny, wyziewy, promieniowanie jonizujące, wirusy…

Zespół wyniszczenia nowotworowego: rodzaj niedożywienia, utrata masy ciała, osłabienie, brak apetytu; najczęściej w raku trzustki, żołądka, przełyku.

---