, dnia

(miejscowość i data)

Sąd Rejonowy

w

(siedziba sądu)

Wydział

Powód:

(imię i nazwisko, adres)

Pozwany:

(imię i nazwisko, adres)

sygn. akt

WNIOSEK

O SPROSTOWANIE PROTOKOŁU ROZPRAWY z dnia r.

Wnoszę o sprostowanie protokołu rozprawy z dnia (data) r. przez zamieszczenie w nim zapisu, że zamiast zapisu, że .

(podpis wnioskodawcy)

Załącznik:

1) odpis wniosku

---