2.5 ASTMA
Opis
Astma jest chorobą układu oddechowego, która charakteryzuje się nadwrażliwością oskrzeli na różne bodźce (wdychane alergeny, drażniące czynniki środowiskowe, zakażenia układu oddechowego, aspiryna, zimne powietrze, wysiłek, stany emocjonalne) i przejawia się obturacją dróg oddechowych. Do zwężenia oskrzeli prowadzi wiele mechanizmów, w tym skurcz mięśni gładkich oskrzeli, obecność czopów śluzowych i obrzęk błony śluzowej dróg oddechowych. W ciągu ostatnich 20 lat w Stanach Zjednoczonych i innych krajach uprzemysłowionych znacznie wzrosła zachorowalność, chorobowość i śmiertelność z powodu astmy (patrz tabela 2.5-l).
Wywiad
Klasyczną triadę objawów astmy stanowią świsty, kasze! i duszność. Chorzy często skarżą się również na ucisk w klatce piersiowej. Należy jednak pamiętać, że nie zawsze świsty świadczą o astmie i nie zawsze w astmie obserwuje się świsty (kaszel i duszność mogą wystąpić bez świstów). Trzeba brać pod uwagę również inne stany, w których głównym objawem są świsty (przewlekła niewydolność krążenia, zator tętnicy płucnej, reakcje uczuleniowe, obturacja spowodowana przez ciało obce), zwłaszcza gdy świsty pojawiły się nagle, a wcześniej nie występowały objawy astmy. Objawy zwykle nasilają się w nocy. Od chorych, u których rozpoczyna się leczenie, należy zebrać wywiad dotyczący chorób dróg oddechowych, zezwalając na udzielanie odpowiedzi w formie skinięć głową. Pytania powinny obejmować następujące zagadnienia:
Przebyte intubacje;
Stosowanie glikokortykosteroidów lub uzależnienie od nich;
Obecnie stosowane leki i systematyczność leczenia;
Początek i czas trwania obecnego napadu;
Porównanie z poprzednimi napadami (czy obecny napad przypomina najcięższy napad w życiu pacjenta?);
Przebieg poprzednich wizyt na oddziale ratunkowym i pobytów w szpitalu;
Czynniki wyzwalające dolegliwości, objawy ze strony górnych dróg oddechowych, gorączka, kaszel, narażenie na dym lub czynniki chemiczne, zmiany pogody (zwłaszcza gwałtowne zmiany temperatury powietrza i wilgotności);
Najlepszy lub prawidłowy przepływ szczytowy u chorego;
Inne dane (stan układu krążenia, układu nerwowego, układu odpornościowego), a także wywiad dotyczący alergii.
Tabela 2.5.1 Wskaźniki ciężkiej postaci astmy u dorosłych stosowane na oddziale ratunkowym |
|
Dolegliwości i objawy |
Znaczna duszność; trudność w przejściu > 30 m; mowa przerywana z powodu przyspieszonego oddechu; omdlenie lub stan bliski omdlenia
|
Badanie fizykalne |
Praca dodatkowych mięśni oddechowych; pocenie się; niemożność leżenia na plecach; akcja serca > 130/min; częstość oddechu > 30/min
|
PEFR |
< 30% wartości należnej lub największej uzyskiwanej przez chorego; brak przyrostu o co najmniej 15% po leczeniu początkowym
|
Tlen |
PaO2 < 60 mmHg, SaO2 < 90% |
Wentylacja |
PaCO2 około 40 mmHg
|
Badanie fizykalne
Stan ogólny. Ocenić stan ogólny i zachowanie pacjenta (chory przytomny, pobudzony, w stanie skrajnie ciężkim). Stwierdzić, czy chory jest w stanie mówić (zdania, fragmenty zdań, słowa, niezdolność do mówienia). Pocenie się wskazuje na ciężkie zaburzenia.
Ocena czynności życiowych. Zbadać wszystkie czynności życiowe, w tym także temperaturę (najlepiej w odbytnicy) i zwrócić uwagę na możliwość występowania tętna paradoksalnego. Świsty mogą być poprzedzone przyspieszeniem oddechu. Tachykardia (> 130/min) u dorosłych wskazuje na ciężki napad astmy. W umiarkowanym i ciężkim napadzie astmy może przemijająco wzrastać ciśnienie tętnicze krwi (spadek ciśnienia tętniczego jest złym objawem prognostycznym).
Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Ocenić, czy w środkowej części gardła lub w zatokach nie ma cech infekcji.
Szyja. Osłuchać, czy nie ma stridoru, i obserwować pracę dodatkowych mięśni oddechowych (nadobojczykowe, mostkowo-obojczykowo-sutkowe). Ustalić pozycję tchawicy i stwierdzić, czy nie występuje poszerzenie żył szyjnych. Palpacyjnie zbadać szyję w celu wykrycia trzeszczeń.
Płuca. Ocenić rytm i wysiłek oddechowy ze zwróceniem szczególnej uwagi na paradoksalne ruchy oddechowe mięśni brzucha (charakteryzujące się przeciwstawnym rytmem oddechowym klatki piersiowej i brzucha), częstość oddechu, ilość wprowadzanego powietrza, stosunek wdechu do wydechu i pracę dodatkowych mięśni oddechowych. Stwierdzić, czy nie ma asymetrii szmerów oddechowych (niedodma, odma opłucnowa). Ocenić, czy występują świsty, gdzie są zlokalizowane i jak bardzo nasilone. Należy przy tym pamiętać, że w ciężkim napadzie astmy chory może być niezdolny do wprowadzenia do płuc wystarczającej ilości powietrza, aby mogły być słyszalne świsty („ciche płuca").
Serce. Ocenić zmiany częstości i rytmu. Zbadać, czy nie ma szmerów i galopu.
Jama brzuszna. Zwrócić uwagę na pracę mięśni brzucha.
Kończyny. Ocenić, czy nie występuje sinica, palce pałeczkowate lub obrzęki.
Badania diagnostyczne
Pulsoksymetria. Wartości poniżej 94% oznaczają konieczność podania tlenu i wykonania badania gazometrycznego.
EKG. Należy wykonać u osób starszych i u tych, u których częstość akcji serca przekracza 130/min lub akcja jest nieregularna, pojawił się ból w klatce piersiowej lub w przeszłości występowały choroby serca.
Stan astmatyczny
Pogarszający się stan ogólny chorego na astmę (załamanie się stanu psyclicznego, sinica, bezdech, wyczerpanie) mimo stosowanego intensywnego leczenia i stwierdzony wzrost PaCO2 (50 mmHg) stanowią wskazanie do intubacji i mechanicznej wentylacji. Należy być świadomym problemów powstających przy próbach intubacji i wentylacji takich pacjentów. Polecana jest intubacja ustno-tchawicza (umożliwia zastosowanie szerszej rurki wewnątrztchawiczej); wcześniej należy przygotować środki farmakologiczne, aby móc w razie potrzeby przeprowadzić szybką indukcję sekwencyjną (patrz podrozdział 21.8). Nie należy jednak podawać leków uspokąjających ani nasennych w czasie ostrego napadu astmy u chorych niezaintubowanych. Niektórzy specjaliści polecają ketaminę (1-2 mg/kg) jako czynnik indukcyjny w czasie intubacji, ponieważ ma ona działanie bronchodylatacyjne i nie wpływa na ciśnienie tętnicze krwi. U chorych zaintubowanych może wystąpić pobudzenie i niezdolność do współpracy w czasie wspomaganej wentylacji, wymagające podania leków zwiotczających (sukcynylocholina 1,5 mg/ /kg, pankuronium 0,10 mg/kg lub wekuronium 0,08-0,1 mg/kg). Konieczny może być ciągły wlew wekuronium (1 ug/kg/min) lub pankuronium (1 ug/ lkg/min).
Mechanicznie wentylowani chorzy na astmę są podatni na uraz ciśnieniowy (barotrauma, wysokie ciśnienia szczytowe w drogach oddechowych) oraz na powstanie zjawiska auto-PEEP (pułapka powietrzna). Należy przyjąć zasadę „mechanicznie kontrolowanej hipowentylacji" (dozwolona biperkapnia), stosując respirator objętościowozmienny i mniejszą niż zwykle częstość oddechu (6-l0 wentylacji/min), mniejszą objętość oddechową, dłuższy czas wydechu i szczytowe ciśnienia w drogach oddechowych < 50 cm H2O. Celem wentylacji mechanicznej nie jest szybkie przywrócenie prawidłowego PaCO2, ale przyzwolenie na stopniowe obniżanie się PaCO2 wraz z ustępowaniem obturacji oskrzeli. W razie konieczności można podać dożylnie dwuwęglan sodu w celu skompensowania kwasicy. Można przeprowadzić nebulizację β-agonisty i wprowadzić lek do obwodu wdechowego respiratora. U zaintubowanych chorych na astmę konieczne jest ścisłe monitorowanie (akcja serca, ciśnienie tętnicze krwi, utlenowanie).
Leczenie
Duże ryzyko ciężkiej dekompensacji występuje w przypadku wcześniej przebytych intubacji, uzależnienia od glikokortykosteroidów, chwiejnej postaci astmy oraz utrzymujących się napadów pomimo stosowania leków; niedawne zwiększenie częstości wizyt na oddziałach ratunkowych to również czynnik ryzyka. W takich sytuacjach chorzy powinni być intensywnie leczeni, dokładnie obserwowani i wcześnie przyjmowani do szpitala. Celem leczenia ostrego napadu astmy jest zwalczenie skurczu oskrzeli, usunięcie obturacji oskrzeli, poprawa przepływu powietrza i zmniejszenie hipoksji. Kompleksowa terapia wymaga zastosowania różnych leków, w zależności od ciężkości astmy i odpowiedzi na początkowe leczenie. Ponadto konieczne jest szybkie rozpoznanie i intensywne leczenie powikłań (odma opłucnowa, odma śródpiersiowa, odma podskórna, zaburzenia elektrolitowe, odwodnienie, zaburzenia rytmu serca, toksyczne działanie teofiliny).
Do głównych czynników terapeutycznych lub środków leczniczych pierwszego rzutu w przypadku astmy należą tlen, β-agoniści do stosowania wziewnie i kortykosteroidy. W leczeniu uzupełniającym podaje się parenteralnie leki działające na β-receptory, metyloksantyny, magnez, leki antycholinergiczne oraz wykonuje się intubację.
Tlen
Największe znaczenie w leczeniu astmy ma utrzymanie odpowiedniego utlenowania. W ciężkiej postaci astmy tlen ma działanie korzystne, ponieważ chorobie
tej często towarzyszy hipoksja, którą mogą dodatkowo nasilać leki pobudzające β-receptory poprzez zwiększenie zaburzeń stosunku V/Q.
Β-agoniści do stosowania wziewnie
Zastosowanie leków z tej grupy jest metodą z wyboru w leczeniu zaostrzeń astmy. Początek działania następuje zwykle w ciągu 5 min. Można stosować ciągłe leczenie w nebulizacji aż do uzyskania odpowiedzi klinicznej lub wzrostu przepływu szczytowego. Jeżeli występują poważne objawy uboczne ze strony serca (tachykardia, zaburzenia rytmu), przewodu pokarmowego (nudności, wymioty) lub układu nerwowego (drżenie), leki można podawać w większym rozcieńczeniu lub z dłuższymi przerwami. Typowo stosuje się albuterol (w dawce 2,5 mg lub 0,5 ml w 2,5 ml soli fizjologicznej) lub metaproterenol (w dawce 15 mg lub 0,3 ml w 2,5 ml soli fizjologicznej co 20 min). Stosowanie - po udzieleniu odpowiednich instrukcji inhalatora z dozownikiem zaopatrzonego w komorę powietrzną (1 dmuchnięcie co 1-5 min) może być równie skuteczne jak podawanie leków w nebulizacji.
Glikokortykosteroidy
Według najnowszych wytycznych dopuszcza się szersze stosowanie glikokortykosteroidów - silnych środków leczniczych w terapii astmy (zwłaszcza u chorych, u których objawy utrzymywały się długo przed zgłoszeniem się do lekarza, u chorych przewlekle leczonych steroidami, u tych, którzy niedawno przerwali kortykosteroidoterapię, w przypadku częstych wizyt na oddziale ratunkowym lub po przebytej intubacji). Steroidy w aerozolu są wprawdzie skuteczne u chorych leczonych ambulatoryjnie, jednak w zaostrzeniach powinny być podawane dożylnie lub doustnie. W ciężkiej postaci astmy należy stosować metyloprednizolon w dawce początkowej 125 mg j i.v., a następnie 60-80 mg co 6 godz. i.v. Pacjentom, u których objawy są mniej nasilone, należy podać prednizon w dawce 60 mg p.o.; leczenie takie kontynuuje się przez 7-10 dni.
Β-agoniści do stosowania pozajelitowo
Można podawać epinefrynę podskórnie w dawce 0,3 ml roztworu 1:1000, co 20 minut, łącznie maksymalnie 3 dawki, stale monitorując ciśnienie tętnicze i rytm serca. Chociaż metoda ta jest uznawana za bezpieczną, to jednak epinefrynę podskórnie należy stosować ostrożnie u osób starszych i z chorobą wieńcową w wywiadzie. Terbutulioę podskórnie podaje się w dawce 0,25 mg, co 45 min.
Wziewne leki antycholinergiczne
Wprawdzie. u chorych na astmę leki te nie są tak skuteczne jak u chorych na COPD, mogą jednak - w połączeniu z β-agonistami w nebulizacji -spowodować dodatkowy efekt broncbodylatacyjny. Polecanym lekiem antycholinergicznym jest ipratropium (500 pg w nebulizacji lub 2 wdechy z inhalatora z dozownikiem); alternatywnie można zastosować atropinę (l mg w nebulizacji) lub bromek glikopironium (0,2 mg w nebulizacji).
Metyloksantyny
Dawniej stanowiły podstawę leczenia astmy, obecnie jednak trwają dyskusje nad zastosowaniem metyloksantyn (aminofilina, teofilina) w ostrym napadzie astmy - nie są one już uważane za lek pierwszego rzutu. Dawka nasycająca wynosi 6 mg/kg i.v. lub p.o. w przeliczeniu na beztłuszczową masę ciała, a dawka podtrzymująca 0,5-0,9 ug/kg/godz. we wlewie. Należy dążyć do utrzymania w surowicy stężeń w zakresie od 10 do 20 mg/ml.
Magnez
Przemijające, dodatkowe działanie bronchodylatacyjne, zwłaszcza w ciężkim napadzie astmy, może mieć magnez podawany w postaci aerozolu (100200 mg w nebulizacji) lub dożylnie (2 g w ciągu 20 min). Głównymi objawami ubocznymi są spadek ciśnienia tętniczego, złe samopoczucie i uczucie gorąca.
Płyny podawane dożylnie
Rutynowe dożylne podawanie płynów nie jest wskazane, o ile nie ma cech odwodnienia i chory może przyjmować płyny doustnie. Nadmierne nawodnienie może być szkodliwe.
Kryteria hospitalizacji
Decyzja dotycząca postępowania w przypadku astmy musi być podejmowana indywidualnie dla każdego pacjenta, w zależności od jego stanu i odpowiedzi na leczenie. Lekarz w izbie przyjęć nie powinien stwarzać trudności w przyjęciu do szpitala chorych na astmę kobiet w ciąży, chorych przewlekle leczonych glikokortykosteroidami, chorych, którzy przebyli intubację lub retencję, CO2, a także chorych w wieku podeszłym. Do przyjęcia pacjenta do szpitala obligują następujące sytuacje:
Intensywne leczenie przez 4 godz. nie prowadzące do poprawy klinicznej;
Niemożność zwiększenia PEFR do 70% wartości należnej lub wyjściowej wartości zwykle stwierdzanej u chorego;
Utrzymywanie się PaCO2 > 40 mmHg u chorych, u których nie występowała przewlekła retencja dwutlenku węgla;
Zwiększona w ostatnim czasie częstość wizyt na oddziale ratunkowym z powodu astmy;
Niedawny pobyt w szpitalu z powodu astmy;
Bóle wieńcowe, zaburzenia rytmu serca lub cechy niedokrwienia w EKG;
Toksyczne działanie teofiliny;
Powikłania, takie jak zapalenie płuc, odma opłucnowa, niedodma.